INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• Virginie Gaume
• Interne de médecine générale
• Cours IFSI avril 2008

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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• LES GRANDS PRINCIPES

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GENERALITES

• LOMS infections sexuellement transmissibles
  (IST) au lieu de MST car formes asymptomatiques
  fréquentes.
• 250 millions de cas / an dans le monde
• Changement de visage formes subaigües gt
  fréquence et gravité des complications
• fonctionnelles (stérilité tubaire)
• ou vitales (SIDA)
• Nombreux micro-organismes
• 2 groupes
• Maladies vénériennes syphilis, gonococcie,
  chlamydioses
• Maladies non vénériennes infections à germes
  banals ou mycoses

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FACTEURS DE RISQUE

• Sexe féminin
• Précocité du 1er rapport sexuel
• Les 2 1ères décennies de la vie sexuelle
• Multiplicité des partenaires sexuels
• Antécédent dIST
• Infection par le VIH
• Niveau socio-économique faible

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SIGNES REVELATEURS (1)

• Signes dinfection génitale basse
• gt homme
• Écoulement urétral, brûlures urétrales,
• Balanite, balanoposthite
• gt femme
• Leucorrhée, prurit, douleur spontanée, cervicite
• gt chez les 2
• Ulcération génitale, adénopathies inguinales,
  végétations vénériennes

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SIGNES REVELATEURS (2)

• Signes associés parfois trompeurs
• gt homme
• Hématospermie, phimosis, complication
  loco-régionale (prostatite, épididymite, orchite)
• gt femme
• Dyspareunie, œdème vulvaire, complication
  loco-régionale (endométrite, salpingite,
  pelvipéritonite)
• gt chez les 2
• Syndrome urétral (brûlure mictionnelle, dysurie,
  pollakiurie, leucocyturie entre 10³ et 10.5/ml),
• gt attention
• Lésions buccales ou ano-rectales

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TRAITEMENT

• Spécifique adapté au micro-organisme
• Non spécifique
• Prélèvement avant toute thérapeutique
  anti-infectieuse (génital, bucco-pharyngé et
  anal)
• Traitement du ou des partenaires
• Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés
  jusquà vérification de la guérison
• Recherche dIST associées par sérologies
  syphilis, hépatite B et infection à VIH.

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PREVENTION

• PRIMAIRE
• Abstinence, diminution du nombre des partenaires
• Fidélité réciproque
• Préservatif (protection la plus efficace mais non
  fiable à 100)
• SECONDAIRE
• Dépistage et traitement précoce des sujets
  infectés et partenaires
• Prise en compte des IST associées
• Dialogue entre le praticien et le patient sur les
  partenaires sexuels pour remonter la chaîne de
  contamination.
• gtLa prise en charge correcte des IST diminue la
  transmission sexuelle du VIH.

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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• LES VIRUS

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HERPES GENITAL (1)

• VIROLOGIE
• due à herpes simplex de type 2 ( ou 1)
• CLINIQUE
• Incubation 3 à 7 jours (mais parfois très
  tardive)
• transmission par contact direct cutanéo-muqueux
  (baiser, salive, relations sexuelles, passage de
  lenfant dans la filière génitale), possible à
  partir dun sujet asymptomatique
• Primo-infection dure 2 à 6 semaines, survient à
  lâge des 1ers rapports sexuels, symptomatique 1
  fois sur 3.
• Signes généraux (fièvre, myalgies)
• vésicules cutanées groupées en bouquet sur fond
  érythémateux au niveau du col, de la vulve ou du
  vagin chez la femme, au niveau du fourreau ou du
  gland chez lhomme,évoluant vers des ulcérations
  puis croûtes, cicatrisation en plusieurs semaines
• Prurit, brûlures
• Adénopathies inguinales
• Peut se compliquer de dysurie voire rétention
  aigüe durine.
• Contagion 14 jours
• Récurrence dure 6 à 7 jours
• Facteurs favorisants fièvre, menstruations,
  soleil, infections, fatigue, stress
• Prodromes 24 à 48 h avant paresthésies,
  brûlures, prurit
• Contagion 7 jours
• Formes cliniques graves
• Encéphalite herpétique

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HERPES GENITAL (2)

• DIAGNOSTIC
• Clinique essentiellement mais
• Prélèvement systématique le précoce possible,
  sur lésions ulcérées acheminé rapidement au labo
  (1 jour à 4C)
• Techniques isolement de lADN viral par PCR,
  méthodes dimmunofluorescence
• TRAITEMENT
• Valaciclovir per os 2 cp à 500 mg en 1 ou 2
  prises pendant 10 jours en cas de primo-infection
  et 5 jours en cas de récurrence
• /-ttt local par crème dermique 5 applications
  par jour pendant 10 jours.

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HERPES GENITAL
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HERPES GENITAL
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HERPES GENITAL

• Primo-infection

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PAPILLOMAVIRUS (1)

• VIROLOGIE ET PATHOGENIE
• Papillomavirus humains (HPV) gt verrues,
  condylomes et certains cancers
• gt100 types, dont 1 douzaine infectant la sphère
  génitale (types 16 et 18 gt cancer du col utérin)
  
• HPV 6 et 11 gt condylomes , IST les fréquentes,
  2 fois que herpès génital
• Incubation 1 mois à 1 an
• Souvent asymptomatique
• Pic de prévalence 20-30 ans, dans les 2 1eres
  années dactivité sexuelle
• Facteurs favorisants tabac, précocité des
  rapports sexuels, multiplicité des partenaires,
  et contraception orale
• Guérison spontanée en 1 à 3 ans fréquente
• 3 à 10 évolution pré-cancéreuse puis
  cancéreuse (lente, environ 15 ans)
• DIAGNOSTIC
• Clinique si condylomes
• Frottis cervico-vaginaux (FCV) de dépistage
• Colposcopie avec biopsie si nécessaire

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PAPILLOMAVIRUS (2)

• TRAITEMENT du condylome ou lésions
  pré-cancéreuses
• Local par cryothérapie, laser, électrocoagulation,
  excision chirurgicale
• VACCINATION
• 2 vaccins
• Vaccin HPV à 4 valences (6,11,16,18) gardasil
  (3 injections IM à 0-2-6 mois)
• Vaccin HPV à 2 valences (16, 18) cervarix
  (0-1-6 mois)
• recommandations
• aux jeunes filles de 14 ans
• jeunes femmes de 15 à 23 ans qui nont pas eu de
  rapport sexuel
• celles dont lactivité sexuelle date de moins
  dun an
• Poursuivre FCV de dépistage tous les 3 ans

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CONDYLOME
Crètes de coq
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CONDYLOME

• Condylome vulvo-périnéal

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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• LES BACTERIES

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LES URETRITES (1)

• CLINIQUE
• Écoulement purulent, balanite, syndrome urétral
  chez lhomme
• Cervicite, leucorrhées chez la femme voire
  asymptomatique
• Complications
• chez lhomme rétrécissement urétral, prostatite,
  épididymite
• chez la femme infections génitales hautes gt
  risque de stérilité et de GEU
• MICRO-ORGANISMES
• Mycoplasme
• Gonocoque
• Chlamydia

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LES URETRITES (2)

• Gonococcie ( blennorragie) grave par sa
  contagiosité et ses complications mais rarissime
  en France
• épidémiologie touche plus les hommes, 2ème cause
  durétrite
• Bactériologie Neisseiria gonorrhoae
• Incubation 2 à 7 jours
• Formes cliniques conjonctivite du nouveau-né,
  arthrites, septicémie
• Diagnostic prélèvement au niveau du méat et de
  lurètre chez lhomme le matin avant émission
  durine et toilette, de lendocol et des glandes
  de Skène et Bartholin chez la femme
  prélèvements extra-génitaux
• Traitement
• ceftriaxone 250 mg en IM en dose unique associé
  au ttt de chlamydiose
• Informer des complications
• Et autres mesures associées

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LES URETRITES (3)

• Chlamydiose
• Épidémiologie la fréquente (50 à 60 des
  urétrites)
• Transmission quasi-exclusivement sexuelle, très
  contagieuse
• Bactériologie chlamydia trachomatis
• Incubation 10 à 15 jours
• Diagnostic PCR sur urines du 1er jet et sur
  prélèvement urétral
• Traitement azithromycine 1 g PO en dose unique
  ou doxocycline 100 mg x2/j PO pdt 7 jours et
  autres mesures associées
• Mycoplasme
• Bactériologie ureaplasma urealyticum
• Diagnostic culture quantitative des
  prélèvements génitaux
• Traitement azithromycine 1 g en dose unique ou
  fluoroquinolones ou cyclines PO pdt 2 semaines

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LE CHANCRE MOU

• BACTERIOLOGIE haemophilus ducreyi
• EPIDEMIOLOGIE plutôt dans les régions
  tropicales
• INCUBATION 3 à 7 jours
• CLINIQUE
• Ulcération typique à bords nets, douloureuse, non
  indurée, à fond sale
• Souvent multiples
• Adénite inguinale
• DIAGNOSTIC culture dun prélèvement par
  grattage des berges de la lésion
• TRAITEMENT
• azithromycine 1 g PO ou ceftriaxone 250 mg IM en
  dose unique
• Repos au lit
• Ponctions du ganglion

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Chancre mou
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SYPHILIS (1)

• Épidémiologie
• Transmission vénérienne (95 des cas)
• Recrudescence importante depuis 2000 chez sujets
  infectés par le VIH
• Formes latentes à cause de lutilisation des
  antibiotiques
• Rechercher une syphilis latente chez la femme
  enceinte au 1er trimestre
• Y penser devant toute ulcération génitale ou
  éruption cutanée de ladulte surtout au niveau
  des paumes et plantes des pieds
• Bactériologie
• Treponema pallidum
• Contagion pendant la 1ere année dévolution

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SYPHILIS (2)

• Clinique évolution chronique en 3 phases
• Syphilis primaire
• Incubation 3 semaines
• chancre ulcération superficielle sans relief au
  point dinoculation, à contours réguliers, à base
  indurée, indolore, à fond propre, lisse, rosé,
  unique.
• Adénopathie satellite indolore unique
• Cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines, en 1 à
  3 semaines si ttt
• Syphilis secondaire dissémination septicémique
  6 semaines après le chancre si non traité
• Éruption cutanée polymorphe
• 1ères lésions roséole, prédominant sur le tronc,
  non prurigineuse
• 2èmes lésions syphilides, papules squameuses,
  rouges-sombres sur le tronc et paumes et plantes
  des pieds
• Évolution persistance pendant 6 mois et
  récurrences possibles pdt un an
• Syphilis tertiaire manifestations viscérales
  diverses, peut apparaître 30 ans après le contage

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SYPHILIS (3)

• Formes cliniques
• Syphilis congénitale fœtus contaminé dans la
  2ème moitié de la grossesse par voie
  transplacentaire, responsable de malformations et
  mort in utero.
• Diagnostic
• Prélèvement de sérosités du chancre
• Sérologies TPHA-VDRL
• Traitement
• Pénicilline G en IM 1 injection si syphilis
  primaire, 3 injections à 1 semaine dintervalle
  si syphilis secondaire
• Dépistage et traitement des partenaires

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SYPHILIS

• Chancre de petite lèvre

Chancre de grande lèvre
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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• LES INFECTIONS NON VENERIENNES

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TRICHOMONASE

• PARASITOLOGIE
• Trichomonas vaginalis
• Transmission directe vénérienne et indirecte par
  lintermédiaire dun linge de toilette
• CLINIQUE
• Chez la femme
• Vaginite subaigüe (leucorrhées blanchâtres
  spumeuses ou verdâtres, prurit vulvaire ou
  sensation de brûlure, dyspareunie), œdème de la
  muqueuse vaginale, examen très douloureux
• Cystites, salpingites.
• Chez lhomme urétrite subaigüe
• DIAGNOSTIC prélèvement vaginal et urétral
• TRAITEMENT
• Métronidazole ou tinidazole per os 2 g en dose
  unique ou ovule de métronidazole matin et soir
  pendant 14 jours chez la femme enceinte.
• Acidifier le milieu vaginal

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CANDIDOSE GENITALE

• GENERALITES
• 75 des femmes présenteront au cours de la vie 1
  ou plusieurs épisodes de candidose génitale
• Formes récidivantes 25 des femmes, gt4
  épisodes/an
• Facteurs favorisants contraception, grossesse,
  diabète, antibiothérapie
• CLINIQUE
• Chez la femme
• Vulve érythémateuse et oedémateuse, leucorrhées
  blanchâtres, caillebotées, brûlures, dyspareunie,
  prurit tenace
• Chez lhomme
• Balanite ou balanoposthite, prurigineuse.
• DIAGNOSTIC prélèvement local
• TRAITEMENT
• Gynopévaryl LP 1 ovule et traitement local par
  éconazole crème 2 applications par jour pendant
  5 jours
• Alcaliniser le milieu vaginal
• Traiter les facteurs favorisants
• Traitement des partenaires inutile sauf si
  symptomatiques

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INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

• Et les hépatites B, C et linfection à VIH

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HEPATITE B (1)

• AGENT CAUSAL
• Virus de lhépatite B
• Ag Hbs porteurs chroniques,Ac anti Hbs sujets
  ayant eu linfection ou vaccinés
• EPIDEMIOLOGIE
• zones
• Basse endémie Europe de lOuest, Amérique du
  Nord, Australie (3 à 5 Ac anti-Hbs,0,1 à à,5 Ag
  Hbs)
• Moyenne endémie Europe de lEst, bassin
  méditerranéen, Amérique du Sud (20 à 50 Ac
  anti-Hbs, 2 à 7 Ag Hbs)
• Forte endémie Chine, Asie, Afrique Noire (70 à
  95 Ac anti-Hbs, 8 à 15 Ag Hbs)
• TRANSMISSION
• Par voie parentérale (sang et dérivés,
  toxicomanes) forte contagiosité
• Par voie sexuelle et salivaire (brosse à dent)
• Mère-enfant (sérovaccination à la naissance du
  nouveau-né de mère infectée)
• gt Maladie professionnelle chez le personnel
  soignant et vaccination obligatoire

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HEPATITE B (2)

• CLINIQUE
• Dépend de la réaction immunitaire de lhôte
• Forme aigüe asymptomatique
• Hépatite fulminante
• Formes chroniques
• Incubation 4 à 28 semaines
• Complications cirrhose, cancer primitif du foie
• PREVENTION
• Vaccination (injections à 0-1-6 mois)
  obligatoire pour le personnel de santé, fortement
  conseillée chez le nourrisson à M2 ou M3,
  nouveau-né de mère infectée dès la naissance

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HEPATITE C (1)

• AGENT CAUSAL
• Virus de lhépatite C
• EPIDEMIOLOGIE
• En France, lt1 de sujets infectés dont 1/3
  lignorant
• Même mode de contamination que lhépatite B (mais
  contagiosité forte) et surtout par voie
  sanguine
• chez toxicomanes
• DIAGNOSTIC
• Sérologie à confirmer par un 2ème test si 1er

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HEPATITE C (2)

• CLINIQUE
• Incubation de 15 à 90 jours
• Souvent asymptomatique donc inaperçue
• Hépatite aigüe guérie dans 15 à 35 des cas
• Évolution vers hépatite chronique 65 à 85 des
  cas
• Mêmes complications que hépatite B
• PREVENTION
• Pas de vaccination disponible
• Pas partager matériel de toilette
• Rapports sexuels protégés
• Désinfections des endoscopes
• Seringues à usage unique
• Dépistage du VHC chez les donneurs de sang

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VIH (1)

• AGENT CAUSAL
• Virus de limmunodéficience humaine (VIH 1
  mondial, VIH 2 ouest africain, dévolution
  lente)
• Diagnostic sérologique
• EPIDEMIOLOGIE
• grande pandémie humaine, mortelle en labsence
  de ttt
• En France 100 à 130000 personnes infectées, 7000
  nouveaux cas / an
• Mode principal de contamination voie sexuelle
  mais aussi sanguine et materno-foetale
• Sex ratio 2 hommes pour 1 femme
• 80 reçoivent un ttt antirétroviral

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VIH

• CLINIQUE
• Incubation 2 à 6 semaines
• Primo-infection syndrome grippal avec parfois
  ulcérations génitales ou buccales, adénopathies
  et manifestations neurologiques
• Phase chronique la longue, manifestations
  cutanéo-muqueuses, hématologiques, générales
• SIDA (syndrome dimmunodéficience acquise)
  infections opportunistes
• PREVENTION
• Dépistage dans toute situation à risque
• Rapports sexuels protégés
• Matériel à usage unique
• Dépistage des donneurs de sang
• Prévention secondaire traitement durgence en
  cas dAES

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CONCLUSION

• Hétérogénéité des IST micro-organismes,
  clinique, thérapeutique et complications
  diverses et vairées
• Savoir repérer les lésions
• Prélever toute lésion ou écoulement génital
  anormal
• Intérêt de la prévention
• Mesures associées au traitement spécifique
• gt La découverte dune IST impose la recherche
  des autres

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REFERENCES BIBLIIOGRAPHIQUES

• Traité de lEMC, gynécologie
• Maladies infectieuses et tropicales, E. Pilly
  2008, 21ème édition
• Cahier de linfirmier, maladies infectieuses
• Gynécologie, pour le praticien, J. Lansac
• Gynécologie et Obstétrique, 7ème édition Masson

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Merci de votre attention