Klinikai toxikol

1
Klinikai toxikológia

• Zacher Gábor
• Erzsébet Kórház
• Toxikológia

2
A toxikológia helyzete Magyarországon

• nem önálló szakterület
• nincs külön szakvizsga
• a betegek száma évente 20-22 ezer
• 2,75 osztálynak van spec. toxikológiai feladata
• HBCS finanszírozása javult
• a betegek 30-a súlyosnak minosül

3
Sürgosségi Belgyógyászat és Klinikai Toxikológiai
Osztály

• több mint 40 éve muködik
• ágyszám 1998 01.01-tol 58 (5 ágy intenzív, 12 ágy
  szubintenzív, 2 ágy elkülöníto)
• betegforgalom évente 8500 fo, 24 fo/nap
• 16 orvos, 42 novér
• naponta 3 fo ügyeletes
• felvételi terület Budapest, Pest-megye
• speciális mérgezetteket az ország egész
  területérol felveszünk
• átlagos ápolási ido 1,9 nap
• halálozás 1,1
• gyógyszerkeret 6 MFt/hó
• betegeink 90-a toxikológiai beteg

4
Népszeruségi lista (egyéb szerek)

• kábítószerek
• CO, füstbelehelés
• marószerek
• allergia
• klórgáz
• gomba
• önakasztás
• mérges állatok marása

5
Népszeruségi lista (gyógyszerek)az összes
mérgezés 45-ban az alkohol szerepet játszik

• benzodiazepinek
• Andaxin-Noxyron
• alkohol
• antidepresszánsok
• barbiturátok
• béta blokkolók
• carbamazepin
• pirazolon
• NSAID
• Ca- antagonisták
• paracetamol

6
Hol kell ellátni a mérgezetteket ?

• a toxikológia a Sürgosségi Betegellátás része
• a betegek 60-a 24 órán belül toxikológiai
  szempontból gyógyul
• a 30-40 súlyos beteg ellátása centrumba való
• 24 órában elérheto toxikológiai laboratórium
• folyamatos és hozzáérto intenzív háttér
• elérheto antidótumok
• állandó konziliáriusi háttér
• krízisellátásban járatos pszichiáter jelenléte 24
  órában

Következtetés országosan 2-4 centrum kialakítása
a súlyos mérgezettek ellátására
7
Poison Controll Center

• 24 órában elérheto információs központ mely,
• elsosorban gyógyszerészeti és orvosi
  információkat ad de,
• elérheto legyen a lakosság számára is (?)

USA-ban több mint 50 központ, de Európa számtalan
országában is muködik már. Hazánkban muködik a
Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat, mely egy PCC
alapja lehetne.
8
A toxikológiai diagnosztika

• anamnézis, heteroanamnezis
• betegvizsgálat
• EKG
• általános labor vizsgálatok
• képalkotó diagnosztika
• endoszkópia
• speciális toxikológiai vizsgálatok

-ágy mellett végezheto vizsgálatok -labor igényu
vizsgálatok
9
Anamnezis, heteroanamnezis

• mi volt otthon ?
• szemetes, kuka, WC ellenorzése
• orvosi dokumentumok, zárójelentések
• volt-e már hasonló kísérlete
• hangoztatta-e suicid szándékát

10
Betegvizsgálat

• legfontosabb a vitális paraméterek biztosítása
• általános belgyógyászati vizsgálati forma
  követendo
• score rendszerek-beszéljünk egy nyelven
• differenciáldiagnosztikai nehézségek

(eszméletlen betegeink 5-8-a stroke-os,
kardiogen shockja van)
11
Glasgow Coma Scale
szemnyitás spontán 4 felszólításra 3
fájdalomra 2 nincs 1 motoros
válasz utasításra 6 fájdalomra
elhárító 5 normál flexiós válasz 4 abnor
mális flexiós tónus 3 extensió 2 nincs
válasz 1 szóbeli válasz orientált 5 dezo
rientált 4 csak szavak 3 csak
hang 2 nincs válasz 1
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
TÜNETORIENTÁLT DIAGNOSZTIKA

• A betegvizsgálatot semmi sem helyettesítheti
• A beteget célszeru ruházatától megfosztva
  vizsgálni
• Az alábbi tünetek és gyógyszercsoportok csak
  kiragadott példák a több mint 6000 gyógyszer és 1
  millió kémiai szer okozta elváltozásból

15
Szuk pupillák, bradypnoe

• Ópioidok
• Cholinesterase inhibitorok
• Clonidine
• Phenothiazinok

16
Ópiátok
kulcsszavak

• légzésdepresszió
• miosis (szuk pupillák)
• tudatállapot beszukülése
• klinikai válasz a naloxone-ra

heroin
17
Antidótumok

• Nalmefene
• Naltrexone
• Naloxone

25 mg heroint 1 mg naloxone semlegesít, 1
percen belül hat, 45-60 percig tart hatása
18
Nem kardiogén tüdoödéma

• hypoxia
• prekap. pulm. hypert.
• csökkent pulm.kap. perm
• folyadék kilépés

• allergiás reakció
• direkt hatás a az alveoláris membránra

Tünetek rózsaszín köpet, cyanózis, légzési
elégtelenség, beszu- kült tudatállapot Heroin
fogyasztást követoen 2 órán belül, methadone
túladagolás után 6-12 órával jelentkezik
19
Cianózis

• CNS depresszánsok
• Anilin festékek ill. methemoglobinemiát okozó
  szerek

20
Tág ill. középállású pupillák, bradypnoe

• benzodiazepinek

21
Csoportosítás

• hatékonyságuk alapján
• nagy pl. Dormicum,Xanax,Rivotril
• közepes pl.Seduxen, Rudotel
• kicsi pl.Gerodorm, Eunoctin
• felezési idejük alapján
• ultrarövid (lt5 óra) pl. Dormicum, Lendormin
• rövid (5-15 óra) pl.Xanax, Gerodorm,Signopan
• közepes (15-40 óra) pl.Rohypnol, Eunoctin
• hosszú (gt40 óra) pl.Rivotril, Seduxen, Elenium

22
Farmakokinetika

• therapiás indexük széles
• gyenge bázikus szerek, melyek a duodenum pH-ján
  szívódnak fel leginkább ? hatásuk lassabban
  alakul ki, mint a barbiturátoké
• fehérjekötodésük magas (85-90) - kivéve
  Xanax-70, megoszlási terük alacsony
• zsíroldékonyságuk különbözo
• májban metabolizálódnak (oxidatio - glucuronid
  conjugatio) - farmakológiailag aktív hosszú
  felezési ideju metabolitok
• a conjugált metabolitok vesén át ürülnek

23
A mérgezés tünetei

• CNS tünetek
• nystagmus, dysarthria, sedatio,delirium, coma
  (mély coma ritka), anterograd amnesia
• minimális cardiorespiratoricus instabilitás
• enyhe tensio, szívfrekvencia csökkenés,
  légzésdepresszio
• neuromuscularis tünetek
• meglassult mozgások, ataxia, hypotonia
• gastrointestinalis tünetek
• hányinger, hányás, hasmenés, ritkán incontinentia

24
Therapia

• döntoen supportiv, tüneti therapia
• decontaminatio - aktív szén
• antidótum therapia - flumazenil(Anexate)
• eliminatív eljárások - effektivitásuk nem
  bizonyított

25
Flumazenil használatának kontraimdikációja

• Epilepszia
• Ismert benzodiazepin érzékenység
• Tartós BZD kezelés (megvonás)
• Anesztézia esetén, ha a neuromuscularis blokk még
  fennáll
• Koponyasérülés (emeli az ICP-t)
• Amennyiben más gyógyszer fogyasztása is fennáll

26
Tág pupillák, tachycardia

• TCA (száraz nyh. meleg végtagok, görcsök)
• AMP, mAMP, COC (hallucinációk, agitáltság)
• Anticholinerg szerek (hyperreflexia, myoclonus)
• Antihisztaminok

27
Fokozott nyálelválasztás

• Organofoszfátok
• Karbamátok

28
Antikolineszterázok

• a. organofoszfátok irreverzibilis
  kolinesteráz bénitás (Bi 58, Unifosz,
  Zolone)
• b. carbamátok reversibilis kolineszteráz
  bénitás (Chinufur, Temik)

29
TOXICITÁS MECHANIZMUSA I.

• foszfát-észter kötéssel kapcsolódik a
  kolineszteráz enzimhez
• a megfelelo idegvégzodéseknél az acetilkolin
  felhalmozódik
• a kötés átlagosan 24 órán belül alakul ki
  (ageing)

30
TOXICITÁS MECHANIZMUSA II.

• az érintett receptorok
• muscarin kolinerg effektor sejtek
• nikotin vázizom neuromusculáris junkciók,
  vegetatív ganglionok
• CNS

31
TÜNETEK

• muscarinerg tünetek stenocardia, nehézlégzés,
  bronchus constrictio, fokozott bronchiális
  váladékképzés, köhögés, tüdoödéma, pneumonitis
  (CH tartalom esetén), cianózis, orrfolyásGI
  tünetek, izzadás, nyálzás, könnyezésbradycardia,
  hypotonia, PF, KTpupillaszukület
• nikotinerg tünetek izomremegés-, gyengeség,
  szimpatikus izgalmi tünetek
• CNS tünetek agitáció, görcs, kóma

32
TERÁPIA

• légút- és vénabiztosítás, szupportív terápia
• külso dekontamináció,
• antidótum adása
• gyomormosás 6-8 órán belül
• orvosi szén
• HP

33
ANTIDÓTUMOK

• atropin antagonizálja a muscarinerg és CNS
  tüneteketdozirozás a klinikum alapján 0,5-10
  mg, iv, szükség szerint ismételve, ill folyamatos
  infúzióbana dozirozás indikátora szekrétumok és
  bronchiális váladékképzodés csökkenése
• pralidoxim-klorid (PAM, Protopam) reaktiválja a
  kolineszteráz enzimet, a további enzimgátlást
  megakadályozzadozirozás 2 g telíto dózis, majd
  200-500 mg/h folyamatos infúzió 18-24 órán át,
  tünetektol függoen

34
Cerebelláris tünetek,nystagmus, ataxia

• Antikonvulzánsok (phenytoin, CBZ)
• Alkohol

35
Alkoholmérgezés

• Csökkent myocardiális kontraktilitás
• Perifériás vasodilatatio és hipotensio
• Hypoglykaemia
• Ionháztartás zavarai (hypo tünetek)
• Wernicke encephalopathia
• Légzészavarok (aspiráció, bradypnoe)

36
Terápia

• Vitális paraméterek biztosítása
• Lélegeztetés
• GD dekontamináció
• Sze. szedálás az intubációhoz!
• Vércukorszint rendezése (gyerek!)
• Kihüléstol védeni a beteget

37
Carbamazepin

• Azepal
• Carbamazepin B
• Finlepsin
• Neurotop
• Stazepine
• Tegretol
• Temporol
• Timonil

38

• 1963 óta használják
• trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen
  fájdalom, pszichiátriai megbetegedések
• a mérgezés tünetei elsosorban anticholinerg
  tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete
  hasonlít az imipramine-hoz

39
Farmakokinetika

• szérumkoncentráció csúcs 24 h is lehet
• igen hosszú eliminációs felezési ido (55 h)
• aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet
• aktív metabolittal rendelkezik
• felszívódása igen lassú
• enterohepatikus korforgás

40
Szérumszint

• Terápiás szint 4-8 mg/l
• 8-16 mg/l enyhe mérgezés
• 16-30 mg/l súlyos mérgezés
• 30 mg/l felett életveszélyes
• Legmagasabb mért vérszint 120 mg/l

41
Tünetek

• enyhe mérgezés ataxia, nystagmus, dystonia,
  sinus tachicardia
• súlyos mérgezés myoclónus, hyperthermia, coma,
  légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT
  szakasz megnyúlása (TCA )
• a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás
  elhúzódása és az enterohepatikus korforgás az oka
• igen magas az aspiráció veszélye !!

42

• igen fontos a 4-6 óránkénti szérumszint
• jelentosen különbözo szinteket mérhetünk
• mikor kezdodjön a hemoperfúzió ?
• hemoperfúziót követoen akár magasabb is lehet a
  szérumszint

43
Terápia

• tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül
  obszerválni !
• vitális paraméterek biztosítása
• intubáljam e a még jó állapotú beteget ?
• spec. antidótuma nincs
• bélmosás
• endogén és exogén hemoperfúzió
• Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

44
a toxikológus nem szereti mivel

• a retard készítmények az ellátó szempontjából a
  szert kiszámíthatatlanná teszik
• szabad piacon kapható
• ellátási költsége magas (súlyos beteg esetén
  300-400 eFt)
• igen sok aspirációs szövodmény

de szerencsére mérgezés csak olyan betegeknél
fordul elo szinte akik rendszeresen szedik a
gyógyszert.
45
Extrapiramidális jelek

• Phenothiazinok
• Haloperidol
• Metoclopramide

Th. Akineton
46
Antipszichotikumok

• Triciklikus vegyületek
• fenothiazinok
• tioxanténok
• dibenzepinek
• Butirofenonok
• Benzamidok
• Egyéb heterociklusos vegyületek

47
Néhány készítmény
Pphenothiazin, Tthioxanten, Bbuthyrophenon,
Ddibenzodiazepin, Egy.egyéb Eextrapiramidális
hatás, Aanticholinerg hatás, Hhypotensio
48
Toxicitás

• Cardiovascularis
• Központi idegrendszeri

49
Cardiovascularis

• Anticholinerg hatás-tachycardia
• ?lfa-adrenerg hatás-hypotensio
• Quinidin szeru membrándepresszív hatás

50
Központi idegrendszeri

• Anticholinerg hatás, szedatív hatás-központi
  idegrendszeri depresszió
• Alfa adrenerg blokád-szuk pupillák
• Centrális dopamin receptor blokád-extrapiramidális
  disztónikus reakciók
• ?-görcsök
• ?-horeguláció zavara

51
Farmakokinetika

• Erosen kötodik a plazmafehérjékhez (kiv.
  risperidon, benzamidszármazékok
• Eloszlási térfogatuk nagy
• Eloszlásuk gyors
• Kiürülésük lassú
• Általában a májban metabolizálódnak

52
Toxikus dózis

• Extrapiramidális reakciók, anticholinerg
  mellékhatások, hypotensió gyakorta jeletkezik
  th.-s adagok mellett
• Szedatív hatással szemben tolerancia alakulhat ki
• Toxikus dózis széles határok között mozog,
  rendszeres szedok többet bírnak
• Túladagoltak általában a rendszeres szedok közül
  kerülnek ki

53
Tünetek
Enyhe mérgezés Súlyos mérgezés

• Szedálás
• Szuk pupillák
• Szájszárazság
• Száraz bor
• Vizelet retentio
• Clozapin-hypersalivatio

• Kóma
• Görcsök
• Légzési elégtelenség
• QT, QRS szakasz megnyúlás
• Hyperthermia

54
Tünetek

• Extrapiramidális hatások
• Torticollis
• Rágóizom spazmus
• Oculogyriás krízis
• Bradykinesia

55
Terápia tüneti és szupportív

• vegetatív paraméterek biztosítása
• gyomormosás csak 1 órán belül javasolt
• hánytatás kontraindikált
• antidótuma nincs
• görcsök diazepam, phenytoin
• hypotensio volumen, dopamin
• arrhytmia lidocain, phenytoin
• QT megnyúlás bicarbonat 1-2 mEq/kg
• agranulocitózis G-CSF, agranulocytosis
  észlelését követo 48 órán belül
• extrapiramidális hatások Akineton

56
Görcsök

• TCA
• Theophyllin
• Antihisztaminok
• Antikonvulzánsok
• Phenothiazinok
• INH

Th. Tüneti INH pyridoxin megadózis Sze. narkózis
57
Hyperthermia

• AMP, mAMP, COC (hypertensio, tachycardia,
  agitáció)
• Neuroleptikus Malignus Szindróma (zavartság,
  eszmélet szintje változik, izomridgiditás,
  tremor, izzadás)
• Szerotonin szindróma (agitáció, clonus, tremor,
  hyperreflexia, izzadás, tachycardia)
• Szalicilátok (tachycardia, metabolikus acidózis,
  hyperventilláció)
• Lithium
• TCA
• Antihisztaminok

58
Neuroleptikus Malignus Szindróma

• hyperthermia
• izom merevség
• metabolikus acidózis
• zavartság

csak ezen 4 kritérium együttes megléte esetén
59
Therápia

• azonnali fizikális hutés és gyógyszeres
  lázcsillapítás
• folyadékpótlás
• lélegeztetés
• dantrolene 1,25-1,5 mg/kg
• szerencse és véletlen

60
Hypothermia

• alkoholok
• barbiturátok
• ciklikus antidepresszánsok
• hipoglikémiát okozó szerek
• ópioidok
• phenotiazinok
• colchicine
• lithium

61
(No Transcript)
62
Enyhe hypothermiaMaghomérséklet 34-36 oC között

• A hoszabályozás a hotermelést fokozza.
• Anyagcsere felgyorsul
• O2 fogyasztás no
• Pulzusszám emelkedik
• RR emelkedik
• Hyperventillatio
• Izomtónus no / izomremegés, didergés /
• Perif. vasoconstrictio
• Alacsonyabb homérsékleten új egyensúlyi állapot
  alakul ki. / Kompenzált stádium./
• A beteg tudatállapotát az amnesia, apathia
  jellemzi.

63
Közepesen súlyos hypothermiaT 34- 30 oC között

• Hoszabályozás kimerül, maghomérséklet csökken, a
  test egyre inkább a környezet homérsékletét
  veszi fel. Decompensalt stadium alakul ki.
• Tünetek -bágyadtság, fáradtság, álmosság
• tudatzavar, hallucinációk
• hyporeflexia
• myocardium kontraktilitása
• perctérfogat RR szöveti hypoperfusio
• központi légzésdepresszió, hypoventillátio

64
Súlyos hypothermia T lt 300C

• Eszméletlenség, tudatzavarok
• Szívizom kontraktilitás tovább csökken
• Sinus csomó direkt depressziója
  bradycardia,pitvari rítmuszav.
• Szöveti hypopesrfusio tovább romlik,
• szervkárosodások (vese, máj, hasnyálmirigy)
• toxikus anyagok, anyagcsere végtermékek
  felszaporodnak, metabolikus acidózis alakul ki

65

• Vér viszkozítása növekszik
• Hypoventilláció, apnoe, következményes resp.acid.
• Hyporeflexia
• Izomrigiditás, neur.status nehezen vizsgálható
• Pupillák tágak
• Coagulopathia az enzimreakciók gátlása miatt

66
(No Transcript)
67
Hasi görcsök, hasmenés, tacycardia, hallucinációk

• Alkohol
• BZD
• Ópiát

megvonási szindróma
68
Alkoholmegvonási tünetegyüttes

• Agitáció, zavartság, hallucinációk
• Hipertonia
• Dehidráció
• Ionzavarok
• Rhabdomiolízis
• Instabil hemodinamika
• Hiperpirexia

69
Terápia

• Szedálás (benzodiazepinek)
• Folyadékpótlás
• Lázcsillapítás
• Nootropikumok
• Görcsgátlás (bzd., carbamazepin)

70
Bronchospazmus

• Béta blokkolók
• Füst inhaláció
• Hydrocarbon aspiráció
• Organofoszfátok
• Irritáns gázok inhalációja

71
Terápia

• Légzési elégtelenség esetén narkózisban
  intubálás, lélegeztetés
• Béta2 mimetikumok adása
• Theophyllin származékok
• Szteroid(?)
• Surfactant

72
Megnyúlt QRS

• Béta blokkolók
• Digitálisz
• Hyperkalaemia
• TCA
• Phenothiazinok
• Quinidin

73
Szívglikozidok

• Digitális, egyes növények alkaloidjai
• Támadáspontok
• Na-K-pumpa
• autonóm idegrendszer
• AV-csomó
• központi idegrendszeri struktúrák

74
Szívglikozidok

• Fobb tünetek
• gastrointestinalis (hányás, egyéb)
• idegrendszeri (perifériás, központi)
• ritmuszavarok (bradycardiák, tachyaerrhythmiák,
  ES)

75
Szívglikozidok

• Therapiás lehetoségek, alapelvek
• decontaminatio
• ismételt carbo medicinalis
• K, Mg, nitrát, oxigén
• antiarrhythmiás kezelés (phenytoin, atropin,
  pacemaker)
• digitalis-antitest

76
Cyclikus antidepresszánsok
77
Néhány készítmény
78
Farmakokinetikai tulajdonságok

• terapiás tartományuk szuk
• jól, gyorsan felszívódnak - lipofil vegyületek
• májban metabolizálódnak - aktív metabolitok
• first pass metabolizmusuk - 50-60
• enterohepatikus recirkulációjuk jelentos
• fehérjekötodésük magas gt 90
• megoszlási térfogatuk (Vd 10-50 L/kg) nagy
• felezési idejük hosszú (8-92 óra)
• renális excretio alacsony - 3-10

79
Hatásmechanizmus

• reuptake gátlás
• antikolinerg (antimuszkarin)
• antihisztamin
• ?-receptor bénító
• GABA- receptor gátló
• membránstabilizáló (kinidinszeru) hatás

80

• ? - receptor blokkoló hatás
• ?1 (?2 )receptor affinitás
• szisztémás vazodilatáció ? hipotenzió

81

• Membránstabilizáló (chinidinszeru hatás)
• gyors Na-csatorna gátlás ? depolarizáció nyúlik
• K-csatorna gátlás ? repolarizáció nyúlik
• Ca2 gátlás ?
• QRS, QT, PR megnyúlás, ST-T eltérések ?
  ritmuszavarok, vezetési zavarok

82
Antidepressant Overdose Risk Assessment (ADORA)

• QRS ? 0,1 s
• arritmiák vagy vezetési zavarok
• alterált mentális status (GCSlt 14)
• görcs
• légzésdepresszió (lt 8/min vagy asszisztált
  ventilláció)
• hipotenzió (szisztólés RR lt 90 Hgmm)
• ADORA klasszifikáció
• Low Risk egyik kritérium sincs meg
• High Risk egy v. több kritérium jelenléte az
  elso 6 órában

Fulke GE, Identifying Toxicity Risk Early After
Antidepressant Overdose, Am J of Emerg Med
199513123-126.
83
Terápia

• szupportív, tüneti terapia
• dekontaminácio (gt10 mg/kg, 6 órán belül)
• aktív szén adása-1 g/kg (ismételten is ?)
• alkalizálás NaHCO3, hyperventillatio
• TCA elleni antitestek
• plazmaferezis ?

84
Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• arrithmiák
• Cave I/A, I/c, Ca-antagonista!
• sinus tahikardia
• SVPT
• alkalizálás
• szinkronizált kardioverzio
• refrakter tahikardia,
• ineffektiv alkalizálás,
• hemodinamikai zavar

85
Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• VT
• alkalizálás
• lidocain (1 mg/ kg bolus, majd 2-4 mg/perc)
• ineffektivitás esetén kardioverzió
• Torsades de pointes - magnesium, isoprenalin
  infusio, pacemaker
• VF
• defibrillálás
• bikarbonát korai használata, hyperventillácio
• adrenalin
• lidocain
• ineffektivitás esetén ?-blokkolók

86
Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• bradikardia, AV blokk
• alkalizálás
• isoprenalin (0,5-5 ?g/ perc)
• pacemaker
• refrakter szívmegállás
• CPR minimum 1 órán át
• alkalizálás
• légzési elégtelenség
• intubácio, lélegeztetés
• hypertermia -
• fizikális hutés

87
NaHCO3 - alkalizálás

• 1-2 mEq/kg NaHCO3 bólusban, majd folyamatos
  infúzió
• artériás pH 7,45- 7,5 között legyen
• indikációi
• QRS gt 0,1 s
• ritmuszavarok, vezetési zavarok
• volumen refrakter hipotenzió
• acidózis

88
Tachycardia

• AMP, mAMP
• COC
• PCP
• Theophyllin
• Atropin
• Antihisztaminok
• Pajzsmirigy hormonok

89
Theophyllin

• ?2-izgalom, katekolamin-release,
  adenozin-antagonizmus
• A szérumszint és a klinikai tünetek szorosan
  korrelálnak
• PR esetleg ?, QRS, QTc nem változik
• következmény
• tachycard ritmuszavarok ST, SVT, VT, VF,
  pitvarfibrillatio felgyorsulása
• extrasystolék SVES, VES
• th propranolol, esmolol, adenozin, hemoperfúzió

90
Bradycardia

• antiarrhythmias szerek (1a, 1c)
• béta-blokkolók
• kálcium csatorna blokkolók
• carbamatok
• clonidine
• ciklikus antidepresszánsok
• digoxin
• lithium
• metoclopramide
• ópiátok, ópioidok
• organofoszfátok
• physostigmin
• propoxyphene
• quinidin