A SZ

1
A SZÉNHIDRÁT-ANYAGCSERE ZAVARAINAK LABORATÓRIUMI
VIZSGÁLATA

• Dr. Seres Erika
• SZTE ÁOK Klinikai Kémia Intézet

2
7,5
9,7
3
711 ezer fo
29 millió fo
4
A cukorbetegségben szenvedo felnottek
száma(millió fo) a világ e téren vezeto tíz
országában
Sorrend Ország 1995 2025
1. India 19,4 57,2
2. Kína 16,0 37,2
3. Egyesült Államok 13,9 21,9
4. Oroszország 8,9 14,5
5. Japán 6,3 12,4
6. Brazíla 4,9 12,2
7. Indonézia 4,5 11,7
8. Pakisztán 4,3 11,6
9. Mexikó 3,8 8,8
10. Ukrajna 3,6 8,5
Az összes többi ország 49,7 103,6
Összesen 135,3 300,0
King H, Aubert Re, Herman WH. Global burden if
diabetes 1995-2025 prevalence, numerical
estimates and projections. Diabetes Care,
1998211414-31
5
Hogyan osztályozzuk a diabetes mellitust?
6
Diabetes mellitus (DM) klasszifikációja

• 1. típusú diabetes (korábban IDDM, effektíve
  nincs inzulinszekr.)
• a. immun-mediált (autoimmun, Coxsackie vírus)
• b. idiopathiás
• Jellemzo klasszikus tünetek polyuria,
  polydipsia, fogyás
• 35 év elott, akut kezdet, glukózuria, ketosis
• 2. típusú diabetes (korábban NIDDM, elégtelen
  inzulinszekr.)
• Jellemzo klasszikus tünetek hiánya, családi
  hajlam
• 35 év felett, fokozatosan, obesitas
  (visceralis, intraabdom.)
• Gesztációs DM terhesség alatt kezdodo vagy
  terhesség kapcsán felismert, terhességek
  1-2-ában alakul ki, foleg a harmadik
  trimeszterben, szülés után meg is szunhet vagy
  manifeszt DM-ba megy át.
• (OGTT 100g glukóz terhelés, és késobbi 3
  órás- idopontban is VC-mérés!)

7
Diabetes mellitus (DM) klasszifikációja

• Szekunder DM
• pancreatogen diabetes fibrocalculosus
  pancreopathia, pancreatitis, trauma,
  pancreatectomia, neoplasia, fibrosis cysticus,
  haemochromatosis,
• hormonális eredetu diabetes Cushing sy,
  acromegalia, pheochromocytoma, glukagonoma,
  hyperthyreodizmus, somatostatinoma
• gyógyszer okozta diabetes pl. szteroid,
  diureticum, nicotin acid
• Ritkább DM (ß-sejt funkció genetikus defektusa
  Chr.20, HNF4? (MODY1), Chr.7, glukokinase
  (MODY2), Chr.12, HNF1? (MODY3), Chr.13, IPF-1
  (MODY4) és inzulinhatás genetikus hibája A-és
  B-típusú inzulin rezisztencia sy,
  lipoatrophiás DM,

8
DM diagnosztikus algoritmusa
Random vércukor
Klasszikus diabetes tünetek
? 11,1
Diabetes kizárt
? 5,5
I
N
5,6-11,0
? 6,1 (WHO 1999) ? 5,6 (ADA 2003)
Éhomi vércukor
? 7,0
Diabetes kizárt
6,1-6,9 5,6-6,9
IFG (Impaired Fasting Glucose)
OGTT (Oralis Glukóz Tolarencia Teszt)
2 h glukóz
2 h glukóz
Nem IGT
Diabetes mellitus
? 7,8
? 11,1
2 h glukóz 7,8-11,0
IGT (Impaired Glucose Tolerance)
9
Diagnosztikus glukóz cc. a vérben (mmol/L)
Diagnózis Mintavétel ideje Vénás teljes vér Capillaris teljes vér Vénás plazma
Nem diabetes Éhomi ? 5,6 (4,4) ? 5,6 (4,6) ? 6,1 (5,6)
Diabetes Mellitus Éhomi 2 órával terhelés után 6,1 vagy 10,0 6,1 vagy 11,1 7,0 vagy 11,1
Impaired Glucose Tolerance Éhomi 2 órával terhelés után 6,1 ? 6,7-? 10,0 6,1 ? 7,8-? 11,1 7,0 ? 7,8-? 11,1
Impaired Fasting Glucose Éhomi 2 órával terhelés után 5,6 ? 6,1 ? 6,7 5,6 ? 6,1 ? 7,8 6,1 ? 7,0 ? 7,8
10
Az OGTT helyes kivitelezésének kritériumai

• A vizsgálatot reggel, éhomra kell elvégezni,
  elozetes
• (min. 10 órán át) koplalást követoen.
• A terhelést megelozo 3 napon át korlátozás
  nélküli, de legalább 150 g szénhidrátot
  tartalmazó étrend tartása szükséges.
• A vizsgálatot megelozo napokban a terhelendo
  személynek átlagos fizikai tevékenységet kell
  folytatni.
• A vizsgálat eredményét és értékelését esetleg
  befolyásoló tényezok (infectio, gyógyszer)
  figyelembevétele.
• A teszt elvégzése 75 g vízmentes glukóz 250-300
  ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell
  elfogyasztani. (Gyermek 1,75 g/testtömeg kg,
  max 75 g)
• A szénhidrát anyagcsere kategorizálásához
  elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120.
  percben mért értékeit figyelembe venni.

11
Klinikai eset 1.

• Anamnézis 56 éves üzletember hasi fájdalomra,
  boka duzzadásra, ízületi fájdalmakra panaszkodik.
  A nagybátyja cirrhosisban szenved.
• Fizikális vizsg. napbarnított, mellkason csillag
  naevus, palmaris erythema, ascites, 2 boka
  körüli oedema, máj, lép norm., hereatrophia
• Feltételezett klinikai diagnózis?
• Milyen laboratóriumi vizsgálatokat
  kérnénk?

12
Laboratóriumi vizsgálatok

• Glukóz ? 8,2 mmol/L (?6,1)
• Bilirubin ? 22 umol/L (?20)
• GOT ? 62 U/L (?40)
• GPT ? 71 U/L (?42)
• ALP 82 U/L (?250)
• GGT 27 U/L (?45)
• Albumin ? 29 g/L (?35-50)

Laboratóriumi diagnózis? További vizsgálatok?
13
További vizsgálatok

• Vírus szerológia negatív
• Anti-nuklearis antitest negatív
• Anti-simaizom antitest negatív
• Alfa1-antitripszin 1,3 g/L (0,8-2,0)
• Coerulopasmin 300 mg/L (180-450)
• Vas ? 57 umol/L (12-30)
• Vasköto kapacitás ? 98 (20-50)
• Ferritin ? 2657 ug/L (17-270)

Diagnózis?
14
Haemochromatosis

• Leggyakoribb formája a primer haemochromatosis,
• 3-8/1000 személyt érint, autoszomalis recesszív
  (6p-rövid kar) öröklodésu, középkorúak
  megbetegedése,
• Tipikus megjelenése májcirrhosis, bronzszínu
  borpigmentáció, diabetes mellitus (a betegek
  50-60-át érinti) és cardiomegalia,
  szívelégtelenség, arrhytmia jellemzi, gyakori a
  hypophysis elégtelenség hereatrophia, libidó
  vesztés. Hasi fájdalom, arthritis
  condhrocalcinosis is elofordul.
• Mindezekért az elváltozásokért a parenchymalis
  vaslerakódás a felelos, a DM családi gyakoriságra
  utal, családi szurés!
• Th phlebotomia és deferoxamin (20-40
  mg/tskg/die)

15
DM kezelés és terápia monitorozása

• Klinikai (a beteg tüneteit ellenorizzük) és
  laboratóriumi (objektív mérések)
• 1. Vércukor meghatározása
• 2. Vizelet glukóz kimutatása
• 3. Vizelet ketonok kimutatása (ketoacidózis)
• 4. HbA1c mérése (vvt élettartam!)
• 5. Microalbuminuria (kezdodo nephropathia)
• 6. Szérum kreatinin (vesebetegség)
• 7. Szérum lipidek (atherosclerosis)

16
Melyek a glukózuriák okai?
17
A glukózuriák okai

• Hyperglykaemia (DM) (VC?9-10mmol/L)
• VC norm.
• veseküszöb csökken (renalis glukózuria)
• Izolált primer tubularis glukózuria
• Glukózuria többszörös tubularis defektussal
  (primer-Fanconi sy, secunder-nehézfémsó mérgezés,
  myeloma, Wilson kór)

• Postprandialis hyperglikaemia (nagymennyiségu
  CH-fogyasztás, dumping sy, hyperthyreosis
• Stress-glukózuria
• Szteroid (exogen, Cushing sy)
• Akut betegség (trauma, AMI, pancreatitis)
• Chr. betegség (májcirrhosis, cc.)
• KIR betegsége (meningitis, tu, cerebrovascularis
  kórkép)
• Phaeochromocytoma (adrenalin)
• Akromegalia (STH)
• Glukagon túlsúly (?-sejt adenoma)
• Asphyxia
• Éhezéses glukózuria vagy csökkent táplálkozást
  követo hirtelen glukózbevitel okozta glukózuria

18
Laboratóriumi diagnózis vizelet és vérvizsgálat

• Glukóz kimutatása és/vagy meghatározása
  vizeletbol
• Redukciós próbák (Fehling, Nylander)
• Enzimatikus (glukózoxidáz tesztcsík)
• Polarimetriás
• Kondenzációs
• Enzimatikus
• Ketontestek kimutatása vizeletbol (Legal próba)
  (Nem ß-OH-vajsav!)

• Vércukorszint meghatározása
• Redukciós
• Kondenzációs
• Enzimatikus
• -hexokináz (referencia módszer)
• glukózATP---glukóz-6-PADP
• glukóz-6-PNADP---6-P-glukonát NADPHH
  (340-366 nm fotomet.)
• -GOD-POD
• glukózH2O---glukonsavH2O2
• H2O2---Oszíntelen kromogénszínes kromogén
• (papírtesztcsík 8-os eltérés!)

19
HbA1c meghatározása

• Hb - chromoprotein, globulinvastartalmú hem
• HbA (95-97) - 2a és 2ß lánc (N-termin.
  végükön valin), nonglikált
• HbA1 (5-7) - a HbA glikált formái
• (cukorrész kapcsolódik a ß lánc
  N-terminális valinjához)
• HbA1a1 - fruktóz-1,6-bifoszfát
• HbA1a2 glukóz-6-foszfát
• HbA1b egyéb CH származék
• HbA1c (75-80.a HbA1-nek) - glukóz
• HbA2 (? 3) és HbAF (? 1)
• A glukóz aldehid csoportja és a Hb szabad amino
  csoportja, egy labilis aldimint képeznek
  (Schiff-bázis)
• Újra rendezodés során, stabil ketoamin jön létre
  ? HbA1c
• NÉ ? 6, Rosszul beállított DM 9-12
• Frekvencia 3 havonta

20
Képzodött HbA1c mennyisége függ vvt-ket
körülvevo plazma glukóz cc., homérséklet, pH,
ionkoncentráció, vvt élettartam Interferáló
tényezok hemoglobin variánsok, magas HbF, urea
jelenléte renális inszufficienciában,
acetil-szalicilsav, acetaldehid, egyes
gyógyszerek- a kromatogramon látható
elváltozásokat okoznak, eredmény nem adható ki.
Lipémia és icterus az eredményt nem befolyásolja.
21
Microalbuminuria

• (nem kicsi, hanem kevés) A vesekárosodás
  legkorábbi markere,
• 2. típ. DM dg-felállításakor, 1x/év 1. típ. DM
  dg-felállítása után 5. év
• hagyományos tesztcsíkkal nem mutatható ki!
• 1 - meghatározott periódusban gyujtött vizelet
• 2 - 24 órás gyujtött vizelet
• 3 elso reggeli vizelet
• 4 második reggeli vizelet
• klinikai proteinuria

ug/min (1) mg/24 h (2) mg/L (3) mg/g kreatinin (4)
Normál ? 20 ? 30 ? 20 ? 24
Microalbuminuria 20-200 30-300 20-200 24-200
Macroalbuminuria ? 200 ? 300 ? 200 ? 200
22
Melyek a diabetes anyagcsere szövodményei?
23
Diabetes anyagcsere komplikációi

• AKUT
• Diabeteses ketoacidosis
• Hyperozmolaris nemketoticus diabetes
• Hypoglykaemia diabeteses betegben
• KRÓNIKUS
• Neuropathia
• Retinopathia
• Nephropathia
• Vascularis (atheroscleroticus)
• betegségek

24
Klinikai eset 2.

• Egy 18 éves lány felkereste a családorvosát.
  Fáradtságról panaszkodott és az elmúlt idoszakban
  fogyott. Kérdésre bevallotta, hogy gyakran
  szomjas és észrevette, hogy több vizeletet ürít,
  mint normálisan. Az orvos megvizsgálta a
  vizeletét és glukózuriát talált. Következo napra
  berendelte a diabetes szakrendelésre. Ekkora a
  beteg annyira rosszul érezte magát, hogy ágyban
  maradt. Hányás és nagyfokú álmosság jelentkezett.
  A háziorvos sürgosen kórházi felvételre utalta.
• Vérnyomás 95/60 Hgmm, pulzus 112/perc, végtagok
  hidegek voltak. A légzése sóhajszeru
  (Kussmaul-légzés) és a leheletének aceton szaga
  volt.

25
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kérnénk?
26
Klinikai eset 2.

• Vizsgálati eredmények
• Szérum Nátrium 130mmol/L ?
• Kálium 5,8 mmol/L ?
• Bikarbonát 5 mmol/L ?
• Urea 18 mmol/L ?
• Kreatinin 140 µmol/L ?
• Glukóz 32 mmol/L ?
• Artériás vér H 89nmol/L (pH7,05) ?
• PCO2 2,0 kPa (15 Hgmm) ?
• Diagnózis?

27
Ketoacidosis

• Elofordulása és oka
• 1. típusú DM elso tünete
• újonnan diagnosztizált betegek az esetek
  20-25-át teszik ki
• átlagos mortalitás 7 (USA)
• ismert DM-s betegeknél (kihagyták az inzulint
  vagy az inzulin adag elégtelenné vált a
  megnövekedett igénybevétel miatt pl. infekció,
  trauma, AMI, emocionalis zavar stb.)

28
?szöveti glukóz felvétel
?glikogenolízis
?glukoneogenezis
?proteolízis
?lipolízis
?máj glukóz- kibocsátás
?plazma szabad zsírsavak
hyperglykaemia
?plazma AS-k
glukózuria
?plazma ozmolalitás
?urea szintézis
?ketogenezis
ozmotikus diuresis
szomjúság
Na-, K- és vízveszteség
hányás
ketonaemia
hypovolaemia
hyperventilatio
acidosis
?GFR
?vese H- kiválasztás
Prerenalis uraemia
29
Klinikai eset 3.

• Egy egyedül élo középkorú özvegyet vettek fel a
  kórházba, miután fia félig öntudatlanul találta
  otthonában. Egy hete nem találkoztak, de akkor
  úgy látszott, hogy jól van. Vizsgálatkor a beteg
  jelentosen dehydrált volt, de nem volt ketoticus.
  Légzése normális volt.

30
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kérnénk?
31
Klinikai eset 3.

• Vizsgálati eredmények
• Szérum Nátrium 149 mmol/L ?
• Kálium 4,7 mmol/L
• Bikarbonát 18 mmol/L ?
• Urea 35 mmol/L ?
• Kreatinin 180 µmol/L ?
• Glukóz 54 mmol/L ?
• Összfehérje 90 g/L ?
• Ozmomalitás 370 mmol/kg ?
• Diagnózis?

32
Hyperozmolaris nemketoticus diabetes

• Elofordulása és oka
• 2. típusú DM, de nem minden kontrollálatlan
  esetben
• mortalitása 14-17
• súlyos hyperglykaemia (VCgt50mmol/L)
• extrém dehydratio, plazmaozmomalitás???
• ketosis nélkül, minimális acidosis

33
Diab.ketoacidosis diff. diagn.
Vizsgálat Diabeteses ketoacidosis HHNS Alkoholos ketoacidosis Laktát acidosis
Vércukor (mmol/L) ? 16,7 ? 33,3 ? 11,1 ? 11,1
Glukózuria pozitív pozitív negatív negatív
Anion gap (mmol/L) ? 16 ? 16 ? 16 ? 16
Ketonuria pozitív negatív pozitív negatív
Se ozmolalitás ? 320 ? 330 ? 320 ? 320
Bikarbonát (mmol/L) ? 15 ? 20 ? 15 ? 15
pH ? 7,35 7,35-7,45 ? 7,35 ? 7,25
pCO2 (Hgmm) ? 35 35-45 ? 35 ? 35
Laktát (mmol/L) ? 3,9 ? 3,9 ? 3,9 ? 5,0
C peptid (mmol/L) ? 0,2 ? 0,5 ? 0,5 ? 0,5
34
Klinikai eset 4.

• Egy 42 éves no, akinek inzulindependens
  diabetesét már gyermekkorában diagnosztizálták,
  gyakori hypoglykaemiás epizódokról panaszkodott,
  amelyek akkor is folytatódtak, ha csökkentette
  inzulin adagját. Amenorrhoeás is lett. Régebben a
  HbA1c 8-9 volt. Elozményeit áttekintve kiderült,
  hogy inzulinigénye 48E-rol 28E-re esett le az
  utóbbi 12 hónapban.

35
Laboratóriumi eredmények

• HbA1c 6,5
• Szérum LH 1,2 U/L
• Szérum FSH 1,0 U/L

Diagnózis?
36
Melyek a hypoglykaemia okai és klinikai tünetei?
37
Hypoglykaemia okai

• Éhezési hypoglykaemia
• -máj- és vesebetegség
• -endokrin mellékvesekéreg elégtelenség,
  hypophysiselégtelenség,
• izolált ACTH-, v. STH-hiány
• -veleszületett acs. zavarok
• I. típ. glikogéntárolási bet.
• -hyperinsulinismus
• -nem pancreas eredetu tu.
• -alkohol ind. éhezési hypoglykaemia
• -neonatalis hypoglykaemia
• -septikaemia

• Reaktív hypoglykaemia
• -étkezés utáni gyomormutét, esszenciális
• -gyógyszer okozta inzulin, alkohol,
  szulfanilurea
• -veleszületett anyagcserezavarok galactosaemia,
  herediter fruktózintolerancia

38
Hypoglykaemia klinikai jellemzoi

• Akut neuroglykopenia fáradtság, zavartság,
  koncentrációzavar, ataxia, szédülés,
  paraesthesia, hemiparesis, görcsök, coma
• sympathicus stimuláció miatt palpitáció,
  tachycardia, profúz izzadás, arcpír, tremor,
  izgatottság
• nem specifikus éhség, gyengeség, homályos látás

• Krónikus neuroglykopenia személyiség
  megváltozása, emlékezetzavar, psychosis,
  dementia

39
Hypoglykaemia DM-ban

• Elofordulása és oka
• 1. típusú DM 90-a
• súlyos hypoglykaemia (VClt2,5mmol/L, újszülöttben
  VC lt1,95mmol/L)
• kezelés szövodménye, étkezés elmaradása vagy
  szokatlan fizikai megterhelés, neurogen reakció
• Somogyi effektus 1. típusú DM-ban éjszakai
  hypoglykaemia, mely az ellenregulációs hormonok
  kiáramlásához vezethet és reggelre a VC
  megemelkedik