Smiologie: Insuffisance cardiaque

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Sémiologie Insuffisance cardiaque

• Donald Echenberg
• Service de médecine interne
• 2006-04-06

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Définition

• Anomalie de la fonction cardiaque
• Le cur ne peut plus délivrer du sang aux tissus
  pour fournir leurs besoins métaboliques
• Ou il le fait avec pression de remplissage élevé

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Définition

• Fraction déjection abaissée avec pression de
  remplissage normal
• FE abaissée avec pression élevée
• FE normal avec pression élevée

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Insuffisance cardiaque

• Le seul maladie cardiaque dont l incidence et la
  prévalence augmentent
• Prévalence 15 x 106 en Amérique de nord
• Incidence 1.5 x 106 nouveaux cas par année
• Dyspnée 2.5 x 106 visites aux médecins par année
  aux E.U.

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Dyspnée

• Maladie cardiaque
• Maladie pulmonaire
• Anémie
• Acidose métabolique
• Faiblesse neuromusculaire
• Anxiété

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Cas 1

• Homme de 84 ans, fumeur 50 paquets-années, FAP,
  CMP hypertrophique, HTA
• Dyspnée x 3 semaines à leffort et au repos
• OTP, DPN, toux
• Jugulaires distendus crépitants et sibilances
• RXP petit épanchement à droit connu, pas
  ddème I.S.
• ECG  electro-entraîné

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Cas 2

• Homme de 81 ans avec ancien IM
• Dyspnée aigu x 3 heures
• Pression jugulaire ?, crépitants, pas dOMI
• RXP OI
• ECG ancien IM inférieur, sous-décalage du ST en
  latéral

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Physiologie de la dyspnée

• Augmentation de la stimulation respiratoire
• Augmentation de la pression télédiastolique
  stimulation des récepteurs pulmonaire J
• Discordance V/Q hypoxémie, stimulation des
  chimiorécepteurs centrale et périphérique
• Augmentation du travail respiratoire
• Diminution de la compliance respiratoire,
  augmentation résistance des voies aériennes

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Physiologie

• Faiblesse des muscles respiratoires
• Myopathie, anomalie des muscles squelettiques,
  discordance entre information afférente et
  signales efférents des muscles respiratoires
• Psychologique Hyperventilation, altération de la
  perception centrale

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(No Transcript)
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Valeur de lévaluation clinique dans le
diagnostic dinsuffisance cardiaque
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Évaluation initiale

• Histoire
• Examen physique
• RXP, ECG, BNP

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Antécédents symptômes et signes

• Insuffisance cardiaque
• IM
• MCAS
• DPN
• Orthopnée
• Dyspnée à leffort

• Distension jugulaire
• RHJ
• Crépitants
• Sibilances
• B3
• Souffle
• OMI
• Valsalva

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Test abdomino-jugulaire

• Déplacement du sang dans les veines abdominales
  vers lO.D.
• Patient relaxé, respiration normale avec la
  bouche ouverte (éviter Valsalva)
• Pression ferme (20-35 mm Hg) mi-abdominale
  pendant 15-30 s

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• Positif augmentation soutenue de la pression
  jugulaire de 4 cm H20 (3 mm Hg) pendant au moins
  10 s
• Associé avec élévation de la pression capillaire
  pulmonaire 15 mm Hg
• Peut être positive si infarctus récent de la V.D.

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Manuvre Valsalva

• Inflation du brassard du sphygmo. 15 mm Hg en
  haut de la pression systolique
• Valsalva (expiration forcé contre glotte fermé)
  pendant gt10s

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Réponse normale ou sinusoïdale

• Hausse 30-40 mm Hg pendant 1 3s (phase 1
  apparition des bruits de Korotkoff)
• Diminution de la pression veineuse baisse de la
  TAS (phase 2 disparition des bruits)
• Relâche ce Valsalva baisse davantage de TAS
  (phase 3 absence des bruits)
• Après 3 15 s Hausse de TAS de 15 mm Hg (phase
  4 réapparition des bruits)

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Réponses anormales

• Réaction émoussée
• Phases 1 à 3 normales
• Pas de réapparition des bruits (absence de phase
  4)

• Réaction onde carrée
• Phase 1 normale
• Bruits persistent en phase 2 et 3
• Disparition en phase 4

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Tests de laboratoires simples demandés rapidement
à lurgence

• ECG, RXP, BNP

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BNP

• Peptides natriurétiques type B (Brain natriuretic
  peptide et N-terminal pro-brain natriuretic
  peptide)
• Neurohormones sécrétés par des myocytes des
  ventricules en réponse dun surcharge de pression
  ou de volume
• Produit natriurèse, diurèse, relaxation de muscle
  lisse
• Diagnostique et pronostique

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Est-ce que ce patient, qui se présente à
lurgence avec dyspnée, souffre de linsuffisance
cardiaque?
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JAMA 29 octobre 2005
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Méthodologie

• Recherche sur Medline 1996-2005
• Précision et valeur diagnostique de ces éléments
  dans lévaluation des malades avec dyspnée

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Stratégie de recherche

• dyspnea
• physical examination
• medical history taking
• professional competence
• sensitivity and specificity

• reproducibility of results
• observer variation
• decision support techniques
• Bayes theorem

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Stratégie de recherche

• BNP
• Valsalva
• Hépatojugulaire
• Abdominojugulaire

• Anglais
• Sujets humaines

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Méthodologie

• Valeur diagnostique des éléments dans lhistoire,
  examen, tests diagnostiques facilement
  disponibles chez ladule qui se présente à
  lurgence avec dyspnée indifférencié

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Standard de référence

• Révision du dossier par un panel dexperts
  utilisant une évaluation des symptômes, signes et
  tests disponibles (qui pouvait varier d un étude
  à une autre).
• Échocardiogramme, VGI, cathétérisme cardiaque,
  TFR...

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Évaluation de la qualité

• 5 niveaux
• Niveau 1
• Étude prospective
• Valeur diagnostique ou précision du test
• Comparaison des signes clinique avec un standard
  de référence
• N suffisante pour réduire les intervalles de
  confiance
• Patients consécutifs ou au hasard

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Définitions

• Sensibilité proportion des patients avec
  insuffisance cardiaque dont le signe est
• Spécificité proportion des patients sans
  insuffisance cardiaque dont le signe est
• RV changement de la cote davoir la maladie
  lorsque
• RV- changement de la cote davoir la maladie
  lorsque -

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Utilité des RV

• RV gt 5 ou lt 0,2 génèrent des changements
  significatifs dans la probabilité de maladie
• RV 2 5 ou 0,5 0,2 génèrent des petits
  changements

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Précision

• Kappa accord au-delà de lhasard
• -1 désaccord parfait
• 0 accord par hasard
• 1 accord parfait

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Kappa

• 0.0-0.2 léger
• 0.2-0.4 raisonnable (fair)
• 0.4-0.6 modéré
• 0.6-0.8 considérable
• 0.8-1.0 presque parfait
• (Pour pectoriloquie aphone kappa 0.11)

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• 815 articles
• 682 exclus après révision des titres et résumés
• 133 études révisés en détail
• 22 sélectionnées
• 18 inclus dans les tableaux (études de niveaux 1
  à 3)

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Tableaux 1 et 2
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Précision

• Variation interobservateur
• Kappa
• Distension jugulaire 0.31 à 0.69
• Apex déplacé 0.53 à 0.3
• B3 0.14 à 0.60
• Crépitants 0.12 à 0.65
• dème 0.27 à 0.65

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RXP

• Kappa
• Cardiomégalie 0.48
• Redistribution 0.38 à 0.50
• OI 0.56 à 0.83

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Exactitude
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Jugement clinique

• Sensibilité 0.61
• Spécificité 0.86
• RV 4.4 (2-10)
• RV- 0.45 (0.3-0.7)

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Exactitude antécédents
40
Exactitude symptômes
41
Exactitude examen physique
42
Examen physique
43
Exactitude RXP
44
ECG
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(No Transcript)
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Si MPOC
47
Si MPOC
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Limitations de cette approche

• Standard de référence décision dun panel
  dexperts utilisant toutes les paramètres
  disponibles
• Non-généralisable aux patients dans dautres
  contextes soins ambulatoire
• Subjectivité de tous les éléments

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Pour confirmer le diagnostic (RV gt 3.5)

• Jugement clinique (gestalt)
• Antécédent dinsuffisance cardiaque
• B3
• Distension jugulaire
• Congestion veineuse ou OI au RXP
• FA

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Pour éliminer le diagnostic RV lt0.60

• Jugement clinique
• Pas dantécédent dinsuffisance cardiaque
• Pas de dyspnée à leffort
• Pas de crépitants
• Absence congestion veineuse ou de cardiomégalie

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Éliminer le diagnostic

• BNP lt 100 pg/mL si TFG normal
• lt201 pg/mL si TFG 15 à 60 mL/min

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Si MPOC

• Confirmer
• Gestalt
• B3
• Oedème sur RXP
• Cardiomégalie
• FA

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Si MPOC

• Éliminer
• RXP normal
• BNP normal (lt100 pg/mL)

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À retenir

• Aucun élément n est assez puissant tout seul
  pour confirmer ou éliminer le diagnostic
• Donc utilisation du jugement clinique (ou
  impression globale) basé sur toute l information
  disponible.
• Le BNP pourrait être utile dans certains
  situations surtout pour éliminer le dx.

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Références

• Série sur lexamen clinique dans JAMA
• 4 juin 1997
• 19 octobre 2005
• Evidence-Based Physical Diagnosis Steven McGee
  2001