Diagn

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Diagnóstico Clínico e Tratamento das Intoxicações
Agudas por Cocaína
Adriana Mello Barotto Centro de Informações
Toxicológicas de Santa Catarina E-mail
adrianambarotto_at_hotmail.com
2
COCAÍNA CRACK - CINÉTICA
Cocaína é um alcalóide derivado das folhas de
Erythroxylon coca.
Fonte UpToDate
3
COCAÍNA E CRACK MECANISMOS DE AÇÃO

• Bloqueio da recaptação e promoção da liberação de
  NT
• (NA, adrenalina, DA), nos SNC e SNP. Há grande
  número de concentração de catecolaminas nas
  sinapses adrenérgicas.
• 1- Bloq. Recaptação de aminas biogênicas. Efeitos
  descritos em neurônios contendo serotonina e
  catecolaminas (DA, NA, A).
• 2- Bloq. Canais de sódio (efeito anestésico) em
  overdoses QRS largo.
• 3- Estimulação de AA excitatórios (glutamato e
  aspartato) no SNC.
  Fonte UpToDate

4
COCAÍNA E CRACK MECANISMOS DE AÇÃO

• Estimulação B1 adrenérgica taquicardia,
  hipertensão e arritmia
• Estimulação B2 adrenérgica hipotensão após
  vasodilatação.
• Estimulação Alfa adrenérgica hipertensão com
  bradicardia reflexa
• Estimulação do SNC leva a ansiedade, psicose e
  convulsões
• Aumento da taxa metabólica e hiperatividade
  induz a hipertermia e rabdomiólise

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Cocaína espectro de efeitos tóxicos (1)?
Facilmente percebidos no usuário habitual

• Euforia
• Loquacidade
• Ansiedade
• Insônia
• Agitação
• Movimentos estereotipados

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Cocaína espectro de efeitos tóxicos (2)?
Levam à procura do profissional de saúde

• Disforia
• Ansiedade
• Insônia
• Delírios paranóides
• Psicose (usuários crônicos)?
• Tremores
• Distonia
• Crises epilépticas

Intoxicações por drogas de abuso
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Cocaína espectro de efeitos tóxicos (3)?
Efeitos graves e que ameaçam a vida

• IAM
• Parada cardio-respiratória
• Estimulação do SNC estado de mal epiléptico
• AVE
• TEP
• Hipertermia
• Distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básicos
• Insuficiência renal aguda choque, espasmo
  artérias renais, rabdomiólise mioglobinúria
• Coma efeito anestésico, estado pós-ictal,
  hemorragia intracraniana

Intoxicações por drogas de abuso
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COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO
9
COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO

• Hipertermia Aumento da atividade psicomotora,
  aumento produção e diminuição da dissipação do
  calor (pela vasoconstrição). Efeito no centro
  termorregulatório (?). Estimulo da atividade
  calorigênica hepática.
• Efeitos no músculo esquelético Rabdomiólise,
  insuficiência renal aguda, hipotensão,
  hipertermia.
• Provavelmente causa isquemia do músculo
  esquelético
• Insuficiência renal, secundária a mioglobinúria e
  isquemia renal.

FonteGoldfranks
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COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO

• Efeitos Neurológicos Hemorragia subaracnoídea,
  hemorragia intracerebral, infarto cerebral,
  ataque isquêmico transitório, reações distônicas,
  leucoencefalopatia tóxica, convulsões, vasculite
  cerebral e várias manifestações psiquiátricas.
• Efeitos na vasculatura gastrointestinal,
  esplênica e hepática Isquemia aguda da mucosa
  GI, colite, perfuração intestinal
• Hepatotoxicidade (isquemia, depleção de
  glutation, metabólito reativo-nitróxido
  norcocaína camundongos)?

Fonte Goldfranks
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COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO

• Efeitos Cardíacos
• Isquemia ou Infarto do Miocárdio
• Agudo VC Art. Coronárias, taquicardia, HAS,
  aumento da demanda miocárdica de oxigênio,
  agregação plaquetária e formação de trombo in
  situ.
• Crônico Aterosclerose e hipertrofia VE.
• Baixas doses podem resultar em bradicardias.
• Altas doses estão associadas a qualquer tipo de
  taquiarritmia.
• Cardiomiopatia (isquemia alteração da
  contratilidade)?
• Dissecção de aorta (HAS, VC,dano vascular)?
• Endocardite e lesão endotelial usuários EV
  
  

Fonte Goldfranks
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COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO

• Efeitos nos pulmões e vias aéreas superiores
  exacerbação de asma, pneumotórax,
  pneumomediastino, injúria pulmonar aguda,
  hemorragia alveolar difusa, infiltrado pulmonar
  recorrente com eosinofilia, anormalidades
  vasculares pulmonares, edema pulmonar.
• Usuários de crack Broncoconstrição (corpos
  estranhos)?
• Crack-lung
• Efeitos uteroplacentários e perinatais aborto
  espontâneo, prematuridade fetal e retardo no
  crescimento intra-uterino. Síndrome de
  abstinência no bebê.
• Cocaína e cocaetileno são excretados no leite
  materno.
  
  

FonteGoldfranks
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COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS USO DE CRACK
ACHADOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA
RESOLUÇÃO DO TÓRAX
Em relação aos estudos radiológicos, alguns
autores(8) avaliaram 71 radiografias de tórax em
usuários de crack e encontraram anormalidades em
nove atelectasias ou consolidações focais em
quatro, pneumomediastino em dois, pneumotórax em
um e hemotórax em um. Mançano,A. et al.Jornal
Brasileiro de Pneumologia Ano 2008Volume 34 -
Edição 5 Maio .
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COCAÍNA CRACK - QUADRO CLÍNICO

• Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos Tolerância
  física e psíquica. Estudos em animais mostram
  tolerância reversa para as reações
  comportamentais.
• Depressão, psicose, desordens do pânico, deficit
  de atenção, desordens alimentares, agitação,
  dist. ansiedade, delírios persecutórios,
  alucinações auditivas e táteis.

FonteGoldfranks Poisindex
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COCAÍNA CRACK - EXAMES

• Análise toxicológica
• Exames laboratoriais Hemograma com plaquetas,
  uréia, creatinina, CK, CKMB, troponina, TAP, TGO,
  TGP, Gasometria arterial, colinesterase, parcial
  de urina.
• ECG e monitorização cardíaca
• RX tórax e abdome
• Outros TC crânio, Ecocardiograma,...

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COCAÍNA CRACK - TRATAMENTO

• Critérios de internação alterações persistentes
  do estado mental, hipertermia significativa ou
  rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica,
  hipertensão severa, dor torácica sugestiva de
  isquemia do miocárdio, falência renal ou
  hepática. 
• Todos os pacientes que ingeriram pacotes (mesmos
  os assintomáticos), devem ser hospitalizados para
  exames diagnósticos e evacuação dos pacotes
  ingeridos.  

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COCAÍNA CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

• - paciente com agitação, taquicardia moderada ou
  hipertensão que são solucionados mediante
  observação ou intervenção médica mínima e sem
  alterações laboratoriais.
• Pacientes que evoluíram com complicações, que
  reverteram após tratamento, e com exames
  laboratorias normais.
• quando todos os pacotes contendo cocaína forem
  eliminados. Este processo pode levar vários dias
  e pode requerer várias radiografias abdominais ou
  cintilografias para acompanhar a eliminação.
•  

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COCAÍNA CRACK - TRATAMENTO

• Ingestão oral recente de pó de cocaína (sem
  invólucro) lavagem gástrica e carvão ativado.
• Body packers assintomáticos carvão ativado,
  catárticos (manitol), irrigação intestinal total
• Body packers sintomáticos cirurgia
• Body stuffers, Body pushers.
• 
  
  

Schaper A, et al Int. J. Colorectal Dis (2007)
221531-35 Madrazo González, Z. et al Ver Esp
Enferm Dig (2007)99-10
19
COCAÍNA EM PÓ
20
PEDRAS DE CRACK
21
BODY PACKER
Int J Colorectal Dis (2007) 2215311535
22
BODY PACKER
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
BODY PUSHER
Int J Colorectal Dis (2007) 2215311535
27
SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS AND
BODY PUSHERS
Int J Colorectal Dis (2007) 2215311535

• Pesquisa realizada em aeroportos
• 1985 a 2002
• 4660 body packers e 312 body pushers
• 1,4 (64) dos body packers desenvolveram
  sintomas 20 submetidos a cirurgia e
  sobreviveram 44 foram a óbito antes da cirurgia.
• 1 body pusher desenvolveu íleo e necessitou
  remoção via endoscopia retal

28
COCAÍNA CRACK - TRATAMENTO

• CONVULSÕES administrar diazepam EV em bolus. Se
  após 30 mg (adultos) persiste convulsão -
  barbitúricos
• AGITAÇÃO administrar diazepam EV em bolus
  (repetir SN). Evitar antipsicóticos.
• HIPOTENSÃO Soro Fisiológico, Noradrenalina ou
  Dopamina
• HIPERTERMIA controlar a agitação com
  benzodiazepínicos EV. Aumentar a perda de calor
  borrifando a pele com água e colocando
  ventiladores no local, compressas frias, gelo.
  Hidratação.

29
COCAÍNA CRACK- TRATAMENTO

• HIPERTENSÃO A maioria responde bem ao uso de
  benzodiazepínicos.
• Hipertensão severa não responsiva aos BZD
  fentolamina 5 a 10 mg EV (pode-se repetir em 5
  minutos)?
• Nitroprussiato (titular conforme efeito)- Iniciar
  com 0,3mcg/kg/min. Usual 3 mcg/kg/min. Máx 10
  mcg/kg/min.
• Alternativas de segunda linha diltiazen,
  verapamil (TOXBASE)?
• Não administrar Beta bloqueadores
  
  
  

Goldfranks, Poisindex, Toxbase
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COCAÍNA CRACK - TRATAMENTO

• Isquemia Miocárdica
• - Oxigênio
• - Benzodiazepínicos
• - AAS 325 mg (se não há suspeita de
  dissecção de aorta)?
• - Nitratos - Nitroglicerina
• Obs se QRS largo- Bicarbonato de sódio
• 
  
  Fonte UpToDate
• 
  
  Bhangoo P, Parfitt A, Wu T Emerg Med J. 2006
  Jul23(7)568-9
• 
  
  McCord J, et al. JAmeric Heart Assoc.117. 2008
  1897-907.

31
COCAÍNA CRACK TRATAMENTO

• NÃO ADMINISTRAR BETA BLOQUEADORES
• - Podem criar uma estimulação alfa
  adrenérgica, associada a vasoconstrição
  coronariana e isquemia de órgãos alvo.
• A proscrição inclui o labetalol.
• 
  
  Fonte UpToDate
• 
  
  Sen A, et al.Emerg. Med. J.
  200623401-402

32
MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED
CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONCIRCULATION
,APRIL 8, 2008
33
MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED
CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONCIRCULATION
,APRIL 8, 2008
Taquiarritmias ventriculares o tratamento
depende do tempo de uso da cocaína e ínicio da
arritmia. Arritmias que ocorrem imediatamente
após o uso da cocaína resultam do efeito
anestésico (bloqueio dos canais de sódio) no
miocárdio Podem responder ao BICARBONATO DE
SÓDIO. Lidocaína (em modelo animal) pode
exacerbar convulsões e arritmias pelos efeitos
similares nos canais de sódio. Arritmias que
ocorrem várias horas após o uso da cocaína são
usualmente secundárias a isquemia. O tratamento
deve ser direcionado a isquemia. Pode ser usado
lidocaína para arritmias persistentes ou
recorrentes. Não existem dados em relação a
eficácia da amiodarona. .
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MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

• Cessação do uso deve ser o objetivo primário
• Nos pacientes com dor torácica associada a
  cocaína 60 tem recidiva no próximo ano.
• Os pacientes com dor torácia associada a cocaína,
  devem controlar fatores de risco, incluindo
  parar de fumar, controle de hipertensão, diabetes
  e dislipidemia.
• Pacientes com evidência de IAM ou aterosclerose
  devem receber AAS. Pode ser associado o
  clopidogrel, principalmente naqueles tratados
  medicamentosamente (sem intervenção coronária
  percutânea).
• Risco do uso de betabloqueadores em virtude da
  alta recorrência do uso.

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MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

• Não há tratamento medicamentoso estabelecido para
  a dependência de cocaína.
• Várias opções de intervenção psicossocial existem
  ( psicoterapia individual e de grupo, terapia
  cognitivo comportamental)?
• Dados preliminares sugerem que a combinação de
  terapia de grupo e individual tem um maior
  impacto na recorrência do uso da cocaína.

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OBRIGADA!