Diagn

1
Diagnóstico de la Aspergilosis invasiva en el
paciente con profilaxis antifúngica

• Dra. Carlota Gudiol
• Enfermedades Infecciosas
• IDIBELL- Hospital Universitari de Bellvitge
• Hospital Duran i Reynals, ICO
• Barcelona

Bellvitge Hospital
2

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

3

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

4
Estrategia de tratamiento anticipado

• Reducción del uso de antifúngico empírico de un
  35 a un 7.7

Maertens J, Clin Infect Dis 2005
5
Tratamiento empírico vs tratamiento anticipado
Cordonnier C, Clin Infect Dis 2009
6
Manejo actual de la infección fúngica en
pacientes hematológicos de alto riesgo

• Profilaxis con azoles (posaconazol) muy extendida
• Infecciones fúngicas de brecha infrecuentes pero
  existen
• Monitorización de los niveles plasmáticos de
  posaconazol
• Asegurar el cumplimiento y la correcta absorción
  (EICH intestinal..)
• Controversia en la correlación de los niveles
  plasmáticos con la eficacia terapéutica Relación
  con la concentración en la membrana celular?
• El tratamiento anticipado se basa en la
  realización de nuevas técnicas dx como son el GM,
  TACAR, ß-D-glucano y la PCR
• Dudas en la fiabilidad de estas técnicas durante
  la profilaxis antifúngica

7

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

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Breakthrough invasive fungal diseases in AML
during posaconazole prophylaxis
Aspergilosis 2, Molds 1 C. glabrata 2, C.
tropicalis 1 P. jirovecii 1
Aspergilosis
Pagano L, Haematologica, 2012
9
Berakthrough fungal infections in hematological
patients receiving posaconazole prophylaxis
Objectivo describir las infecciones fúngicas de
brecha en pacientes en profilaxis con posaconazol
Análisis retrospectivo de 227 episodios
Infección fúngica de brecha 7 pts (3).
Patient Sex, Age years Underlying diseases Cause of infection Site of infection Days to BFI Posaconazol levels mg/L MIC posaconazole mg/L Empirical treatment 30-Day outcome
1 Male, 29 AML on chemotherapy Candida tropicalis Fungemia 14 NA 0.015 Caspofungin Recovered
2 Male, 67 AML stem cell transplant recipient C. glabrata Fungemia 23 0.27 4 Caspofungin Recovered
3 Male,54 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis Lung 11 NA - Amphotericin B lipid complex Recovered
4 Male,55 AML on chemotherapy C. tropicalis and C. albicans Mouth ulcer and fungemia 11 NA 4 and 4 Caspofungin Recovered
5 Female,67 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis Lung 21 0.46 - Amphotericin B lipid complex Recovered
6 Female,66 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis Lung and CNS 20 0.34 - Amphotericin B lipid complex Expired
7 Female,48 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis Lung 13 0.30 - Amphotericin B lipid complex Expired
ICAAC 2011 Garcia-Vidal C, et al
10
Breakthrough invasive fungal diseases during
voriconazole prophylaxis
Wingard JR, Blood 2010
Marks D, BJ Hematol, 2011
11

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

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Galactomanano

• En pacientes hematológicos
• de alto riesgo
• Sensibilidad 70
• Especificidad 90

Marchetti O, Bone Marrow Tranplant 2012 Pfeiffer
CD, Clin Infect Dis 2006
13
GM y exposición a antifúngicos

• Posaconazol reduce el índice del GM circulante y
  retrasa el tiempo a la
• positividad en modelos animales

Petraitiene R, AAC 2001, Mc Culloch E J Clin
Patol 2011

• Reducción de la positividad del test en un 30

Marr K, Clinical Infect Dis 2004
14

• Profilaxis con posaconazol en 121 pacientes y 262
  episodios de alto riesgo
• 2972 tests realizados
• (mediana 11/episodio)
• 97 (3.3) fueron positivos en 43 episodios
  (16.4)

15

• 26/30 episodios (86.7) durante la vigilancia
  35 TACAR
• 4/30 episodios (13.3) durante diagnóstico
  dirigido
• En 4/9 episodios con sospecha clínica VPP ? al
  89.6

16
Conclusiones del estudio

1. En pacientes hematológicos en profilaxis con
   posaconazol la incidencia de AI es baja (lt2)
2. La monitorización del GM en pacientes
   asintomáticos en profilaxis no es útil, ya que se
   obtienen resultados negativos o falsamente
   positivos, que conllevan a pruebas diagnósticas
   innecesarias
3. Limitar la determinación del GM a aquéllos
   pacientes en los que existe una sospecha clínica

17
Clin Infect Dis, 2009

• Sensibilidad de 91.3 con un cutoff 1 (VPP 76
  VPN 96)
• Menor sensibilidad si profilaxis antifúngica
• Sensibilidad del Triple test 98.2

Am J Respir Crit Care Med, 2014

• Sensibilidad de 50, especificidad 73 (VPP 16
  VPN 93)
• gt50 de los pacientes con profilaxis antifúngica

18

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

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ß-D-Glucano

• Sensible pero poco específico
• Controversia en los puntos de corte,
• nº muestras, utilidad clínica
• (monitorización, tipo de pacientes,
• tipo de infecciones, tipo de muestras,
• seguimiento)
• Utilidad en el BAL
• Estudio de 132 LBA de pacientes con neumonía, y
  diferentes enfermedades de base
• La mayoría en tratamiento o profilaxis
  antifúngica
• 10 infecciones por P. jirovecii, 34 IFIs (14 AI)
• Sensibilidad GM 100 sensibilidad para P.
  jirovecii
• Poca especificidad y poca reproducibilidad

Rose SR, J Infect 2014
20

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

21
RT-PCR for early detection of IA in febrile
neutropenic patients

• 2.244 muestras de 83 pacientes 12 casos (14.4)

• Diagnóstico 21 días antes que el TACAR y 68 días
  antes que el GM

• Con TACAR y GM S 100 y VPP 75.1

Cuenca-Estrella M, J Clin Microbiol 2009
22
Utilidad de la PCR en el LBA comparado con el GM
revisión sistemática
Avni T, J Clin Microbiol 2012
23
(No Transcript)
24

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

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• Anticuerpo monoclonal frente a una glicoproteína
  extracelular
• Sólo lo detecta en fase de crecimiento
• No reacción cruzada con otros hongos
  clínicamente relevantes
• Test rápido (15 min) y barato
• Test cualitativo/subjetivo

26

• Consideraciones generales
• Infecciones fúngicas de brecha en pacientes con
  profilaxis antifúngica
• Galactomanano
• ß-D-glucano
• PCR
• Lateral Flow Device
• Combinación de pruebas

27

• 2 ramas GM PCR vs sólo GM
• Disminución del 68.1 del RR de AI probada o
  probable en el grupo GM/PCR
• ? del tiempo desde la monitorización al dx de AI
  (mediana 7d)
• ? del uso de tto antifúngico empírico y dirigido
• Supervivencia libre de enfermedad fue superior en
  el grupo GM/PCR
• No deferencias en mortalidad global ni atribuible
  a la AI

Clin Infect Dis 2015
28
Evaluation of RT-PCR, GM and LFD in for diagnosis
of Invasive Aspergillosis

• Análisis retrospectivo de muestras de suero de 22
  casos de AI
• frente a 59 controles

• Con la combinación de LFD y PCR se obtuvo un
  100 de sensibilidad y un 100 de especificidad
• La combinación de PCR y GM fue menos rentable, y
  la combinación de GM y LFD fue similar a la de
  los 2 test por separado

White PL, J Clin Microbiol 2013
29
Performance of GM, ß-D-glucan, LFD, conventional
culture and PCR in BAL for diagnosis of invasive
Aspergillosis

• 78 LBA de 78 pacientes (60 hematológicos)
• AI probada 3
• AI probable 14
• AI posible 17
• No AI 44
• Mejores OR diagnósticas con GM, PCR y LFD
  (sensibilidades entre el 70 y 88)
• La combinación de pruebas mejoró la sensibilidad
• GM y PCR 100
• GM y LFD 94

Hoenigl M, J Clin Microbiol 2014
30
Conclusiones

• El manejo óptimo de la neutropenia febril en el
  contexto de profilaxis antifúngica sigue siendo
  un problema clínico
• La estrategia de tratamiento empírico sigue
  siendo una estrategia válida y segura, aunque con
  un riesgo aumentado de tratamiento antifúngico
  innecesario, con aumento de los costes económicos
  y la toxicidad
• La estrategia de tratamiento anticipado debe
  utilizarse con cautela en los pacientes con
  profilaxis antifúngica

31
Conclusiones

• Las nuevas técnicas diagnósticas son útiles para
  el dx precoz de la infección fúngica en pacientes
  hematológicos de alto riesgo, aunque la
  profilaxis antifúngica influye en su rentabilidad
• El resultado del GM se afecta especialmente en
  los pacientes con profilaxis, con una baja
  sensibilidad y VPP. Su uso debe limitarse a los
  pacientes con sospecha clínica de AI
• La combinación de pruebas aumenta la rentabilidad
  diagnóstica (PCR GM?)
• Aprender a utilizarlas de forma óptima

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• Muchas gracias por vuestra atención!!