Ocena ryzyka pr

1
Ocena ryzyka próby samobójczej w wieku rozwojowym

• dr hab. n. med. Maciej Pilecki
• Klinika Psychiatrii Dzieci i Mlodziezy UJ CM
• Oddzial Kliniczny Psychiatrii Doroslych, Dzieci i
  Mlodziezy SU

2

• Globalnie, wsród nastolatków samobójstwa stanowia
  druga najczestsza przyczyne smierci po wypadkach
  drogowych.
• Hawton, K., Saunders, K. E., O'Connor, R. C.
  (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The
  Lancet, 379(9834), 2373-2382.

3

• Samobójstwa stanowia w Polsce druga zaraz po
  wypadkach przodujaca przyczyne zgonów wsród
  dzieci (powyzej 13 lat), mlodziezy i mlodych
  doroslych.
• Wskazniki umieralnosci z powodu samobójstw nie
  ulegaja poprawie.
• Napieralska, E., Kulaga, Z., Gurzkowska, B.,
  Grajda, A. (2010). Epidemiologia zgonów dzieci i
  mlodziezy z powodu samobójstw w Polsce w latach
  1999-2006. Problemy Higieny i Epidemiologii, 91(1)
  , 92-98.

4

• Okolo 10 nastolatków prezentuje zachowania
  autoagresywne, w tym w czesci z powodów
  samobójczych.
• Tylko jeden na osmiu prezentujacych zachowania
  autoagresywne nastolatków uzyskuje pomoc
  lekarska.
• Zachowania autoagresywne nasilaja sie w wieku
  powyzej 12 roku zycia.
• Pomiedzy 12 a 15 rokiem zycia na szesc
  autoagresynych dziewczat przypada jeden
  autoagresywny chlopiec.
• Hawton, K., Saunders, K. E., O'Connor, R. C.
  (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The
  Lancet, 379(9834), 2373-2382.

5

• Hepp, U., Stulz, N., Unger-Köppel, J.,
  Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of suicide used
  by children and adolescents. European child
  adolescent psychiatry, 21(2), 67-73.

6

• W badaniu Szwajcarskim w latach 1997-2007 na
  12226 samobójstw 333 zostaly popelnione przez
  dzieci i mlodziez (226 chlopców i 107 dziewczat).
  
• W grupie dzieci i mlodziezy czesciej do czynienia
  miano z podwieszeniami, skokami z wysokosci i
  skokami pod pociag, zatruciami (dziewczeta),
  bronia palna (chlopcy).
• Skoki pod pociag byly istotnie czestsze w grupie
  dzieci i mlodziezy w porównaniu z doroslymi.
• Hepp, U., Stulz, N., Unger-Köppel, J.,
  Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of suicide used
  by children and adolescents. European child
  adolescent psychiatry, 21(2), 67-73.

7

• Dzieci po 10 roku zycia wydaja sie rozumiec czym
  jest smierc.
• Do doroslosci wlasna smierc jest bardziej
  abstrakcyjna niz realna.

8

• Czynniki ryzyka autoagresji i samobójstw u
  mlodziezy
• Plec zenska dla autoagresji, meska dla
  samobójstw
• Niski status socjoekonomiczny
• Lesbijki, geje, biseksualisci, transseksualisci
• Problemy szkolne
• Negatywne wydarzenia zyciowe i trudnosci dla
  rodziny
• Separacja rodziców lub rozwód
• Smierc rodzica
• Niekorzystne doswiadczenia z dziecinstwa
• Historia przemocy fizycznej lub seksualnej
• Choroba psychiczna rodziców
• Historia zachowan samobójczych w rodzinie
• Malzenskie lub rodzinne konflikty
• Bycie ofiara znecania sie w grupie rówiesniczej
• Trudnosci interpersonalne
• Zaburzenia psychiczne , zwlaszcza depresja, lek,
  nadpobudliwosc ruchowa z deficytem uwagi
• Naduzywania alkoholu i narkotyków
• Impulsywnosc

9
Istotne czynniki ryzyka próby samobójczej

• Zachowania samobójcze w przeszlosci i mysli
  samobójcze
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D.
  A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., ... Mann,
  J. J. (2011). The ColumbiaSuicide Severity
  Rating Scale initial validity and internal
  consistency findings from three multisite studies
  with adolescents and adults. American Journal of
  Psychiatry, 168(12), 1266-1277.

10

• Badania nad samobójstwami w okresie
  prepubertalnym wskazuja z jednej strony na
  czestsze wystepowanie w tej grupie zaburzen
  psychicznych w tym zwlaszcza zaburzen nastroju.
• Z drugiej strony im mlodsze dziecko tym rzadziej
  obserwowane sa jakiekolwiek zaburzenia
  psychiczne.
• Freuchen, A., Kjelsberg, E., Lundervold, A. J.,
  Groholt, B. (2012). Differences between children
  and adolescents who commit suicide and their
  peers A psychological autopsy of suicide victims
  compared to accident victims and a community
  sample. Child Adolesc Psychiatry Ment
  Health, 6(1).

11

• Porównanie trzech grup w USA
• ponizej 12 roku zycia (97),
• miedzy 12-14 rokiem zycia (572),
• miedzy 15-18 rokiem zycia (2092).
• W najmlodszej grupie wystapil najwyzszy wskaznik
  historii naduzywania substancji psychoaktywnych
  przez rodziców (11/6/7), historia
  maltretowania (jako sprawca)(16/10/8),
  korzystanie z pomocy spolecznej w okresie
  ostatniego roku (14/6/5).
• 80 dzieci z grupy najmlodszych powiesilo sie w
  porównaniu z 58 dzieci w wieku 12-14 lat i 47
  dzieci najstarszych.
• Klótnie z rodzicami przed smiercia
  charakteryzowaly 36 najmlodszych, 30 srednich i
  17 najstarszych.
• Grupy praktycznie nie róznily sie nasileniem
  wczesniejszej niepelnosprawnosci (w tym choroby
  psychicznej lub przewleklej) i wynosily kolejno
  24, 22 i 22.
• Dykstra, H. K. "Suicide in Prepubescent Children
  in the United States A Descriptive Analysis of
  Major Characteristics and Risk Factors." Internati
  onal Journal of Epidemiology 44.suppl 1 (2015)
  i285-i286.

12

• W Norwegii w latach 1993-2004 zbadana 41
  przypadków samobójstw dzieci w wieku do 15 roku
  zycia i porównano ich profile psychologiczne z
  dziecmi bedacymi ofiarami wypadków oraz z grupa
  kontrolna dzieci ze spolecznosci lokalnych.
• Wsród samobójców 25 mialo diagnoze
  psychiatryczna, 30 mialo objawy depresyjne, 60
  doswiadczalo stresujacych wydarzen przed smiercia
  (w porównaniu z 12 z grupy ofiar wypadków)
• Freuchen, A., Kjelsberg, E., Lundervold, A. J.,
  Groholt, B. (2012). Differences between children
  and adolescents who commit suicide and their
  peers A psychological autopsy of suicide victims
  compared to accident victims and a community
  sample. Child Adolesc Psychiatry Ment
  Health, 6(1).

13

• Nadpobudliwosc z deficytem uwagi zwlaszcza gdy
  towarzysza jej zaburzenia opozycyjno buntownicze
  i smutek stanowi czynnik ryzyka mysli i zachowan
  samobójczych u mlodszych dzieci.
• Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Baweja, R.,
  Feldman, L., Syed, E., Gorman, A. A., ...
  Siddiqui, F. (2015). Suicide ideation and
  attempts are associated with co-occurring
  oppositional defiant disorder and sadness in
  children and adolescents with ADHD. Journal of
  psychopathology and behavioral assessment, 37(2),
  274-282.

14

• Przemoc fizyczna w okresie przedszkolnym zwieksza
  ryzyko depresji u mlodych doroslych o 77 a
  naduzycie seksualne we wczesnym dziecinstwie
  zwieksza ryzyko samobójcze w okresie wczesnej
  doroslosci o 146
• Dunn, E. C., McLaughlin, K. A., Slopen, N.,
  Rosand, J., Smoller, J. W. (2013).
  Developmental timing of child maltreatment and
  symptoms of depression and suicidal ideation in
  young adulthood results from the National
  Longitudinal Study of Adolescent
  Health. Depression and anxiety, 30(10), 955-964.

15

• Autoagresja (Self-harm) intencjonalne trucie
  sie lub samo-uszkadzanie bez wzgledu na motyw lub
  nasilenie intencji samobójczych
• Samouszkodzenia niesamobójcze (Non-suicidal
  self-injury) - zamierzone uszkodzenia powlok
  ciala, bez intencji samobójczych.
• Próba samobójcza intencjonalna próba zadania
  sobie smierci lub sprowokowania swojej smierci.

16
Samouszkodzenia niesamobójcze wg DSM 5 (NSSI)

• Piec lub wiecej w roku dni w których wystepuja
  zamierzone uszkodzenia powlok ciala, bez intencji
  samobójczych.
• Powodem zachowan sa szukanie ulgi w negatywnych
  uczuciach lub stanach poznawczych, rozwiazanie
  trudnosci interpersonalnych, wywolanie pozadanego
  stanu psychicznego.
• Ponadto wystepuje przynajmniej jedno z
  ponizszych trudnosci interpersonalne, negatywne
  stany psychiczne (depresja, lek), rozmyslania i
  ruminacje o podjeciu zachowan.
• Zachowania usankcjonowane kulturowo takie jak np.
  piercing, tatuaze, nie sa podstawa do
  rozpoznania.
• Podstawa do rozpoznania nie sa zdzieranie strupów
  lub obgryzanie paznokci.
• Wyklucza sie pacjentów, którzy prezentowali
  zachowania samobójcze w ostatnich 24 miesiacach.
• DSM 2013

17

• Mysli rezygnacyjne chce zasnac i sie nie
  obudzic
• Mysli samobójcze (bez planu) móglbym sie
  powiesic
• Plany samobójcze w garazu jest sznur a rodzice
  jutro wróca dopiero wieczorem
• Tendencje samobójcze zawiazalem juz petle i
  sznur trzymam w pokoju
• Próba samobójcza wczoraj sie wieszalem ale
  galaz sie urwala
• Fantazje samobójcze fantazje wokól smierci,
  sposobu zabicia sie, reakcji bliskich, pogrzebu,
  itp.

18
Inne wazne wymiary

• Czestotliwosc mysli samobójczych, czas trwania
  mysli, mozliwosc kontroli mysli, mysli
  zniechecajace do próby, swiadome powody dla
  których chce sie podjac samobójstwo.
• Plan samobójczy w chwili obecnej, plan porzucony,
  plan przerwany, podjete przygotowania,
  niesamobójcze zachowania autoagresywne.
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D.
  A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., ... Mann,
  J. J. (2011). The ColumbiaSuicide Severity
  Rating Scale initial validity and internal
  consistency findings from three multisite studies
  with adolescents and adults. American Journal of
  Psychiatry, 168(12), 1266-1277.

19
Inne wazne wymiary - cd

• Potencjalnie smiertelna próba samobójcza próba
  samobójcza z uzyciem metody, stwarzajacej wysokie
  ryzyko skutecznosci (z uzyciem broni palnej, skok
  z wysokosci, skok pod pojazd, powieszenie, uzycie
  substancji o wysokim stopniu toksycznosci)
• Próba samobójcza z jednoznacznym zamiarem smierci
  próba samobójcza podjeta w swiadomy sposób z
  uzyciem metody o wysokim stopniu skutecznosci lub
  w poczuciu jej wysokiej skutecznosci i w sposób
  zapewniajacy powodzenie próby.

20

• Samobójstwo rozszerzone towarzyszace
  samobójstwu zabójstwo innych osób stanowiace
  intencjonalnie fragment wlasnej próby samobójczej
  (zabilem ich by ich uchronic od takiego zycia)
• Klika samobójcza dwie lub wiecej osób
  wspierajacych sie wzajemnie w podjeciu próby
  samobójczej.

21

• Kto namowa lub przez udzielenie pomocy doprowadza
  czlowieka do targniecia sie na wlasne zycie,
  podlega karze pozbawienia wolnosci od 3 miesiecy
  do lat 5.
• Art. 151 Kodeksu Karnego
• Kto czlowiekowi znajdujacemu sie w polozeniu
  grozacym bezposrednim niebezpieczenstwem utraty
  zycia albo ciezkiego uszczerbku na zdrowiu nie
  udziela pomocy, mogac jej udzielic bez narazenia
  siebie lub innej osoby na niebezpieczenstwo
  utraty zycia albo ciezkiego uszczerbku na
  zdrowiu,podlega karze pozbawienia wolnosci do
  lat 3.
• Art. 162 par. 1 Kodeksu Karnego

22
Ocena ryzyka samobójstwa

• Ocena ryzyka wystapienia zachowan samobójczych.
• Ocena ryzyka letalnosci zachowan samobójczych.
• Ocena wplywu planu leczenia na ryzyko wystapienia
  zachowan samobójczych.

23
The Adapted-SAD PERSONS Scale for Children and
Adolescents (Juhnke, 1996).

• S Sex (male)
• A Age (older than 15 years)
• D Depression or affective disorder
• P Previous suicide attempt
• E Ethanol or drug abuse
• R Rational thinking loss (i.e., psychosis) from
  physical or psychological disorder
• S Social supports lacking
• O Organized plan for suicide
• N Negligent parenting, significant family
  stressors, or suicide-related behavior modeling
  by parents or siblings
• S School problems (aggressive behaviors or
  experiencing humiliation)

24
Postepowanie cd (Triage)

• A. Natychmiast zawezwac pogotowia.
• B. Skierowac z opiekunem do najblizszego
  SOR/Oddzialu Psychiatrycznego.
• C. Wizyta psychiatryczna 72 godziny.
• D. Wizyta psychiatryczna 2 tygodnie.
• E. Wizyta psychiatryczna bez priorytetu czasowego
  (okolo 6 tygodni).
• F. Opieka psychologiczna, bez koniecznosci
  wizyty psychiatrycznej.