Epidemiology

1
OSTEOPOROZAW CHOROBACH REUMATYCZNYCH
2

• Osteoporoza jest ukladowa choroba szkieletu,
  charakteryzujaca sie niska masa kosci,
  uposledzona mikroarchitektura tkanki kostnej i w
  konsekwencji zwiekszona jej lamliwoscia i
  podatnoscia na zlamania
• W Polsce okolo 20-30 z 9 mln mezczyzn i kobiet w
  wieku powyzej 50 lat moze byc potencjalnie
  zagrozonych osteoporoza.
• W USA, gdzie osteoporoza dotknietych jest okolo
  25 mln osób, odnotowuje sie do 500 tys. (2)
  zlaman trzonów kregów rocznie

3
Co to jest SILA KOSCI?
BMD
SILA KOSCI
OBRÓT KOSTNY
JAKOSC KOSCI
Na podstawie NIH Consensus Development Panel,
JAMA. 2001285(6)785-795.
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6

• UTRATA MASY KOSTNEJ POSTEPUJACA WRAZ Z WIEKIEM
  ZARÓWNO U MEZCZYZN JAK I KOBIET WYNOSI
• 5-10 / DEKADE
• UTRATA MASY KOSTNEJ PO 20 ROKU ZYCIA DOTYCZY
• 5-15 KOSCI ZBITEJ
• 15-45 KOSCI GABCZASTEJ
• RYZYKO WYSTAPIENIA ZLAMAN SPOWODOWANYCH
  OSTEOPOROZA PO 50-TYM ROKU ZYCIA DOTYCZY
• 5 MEZCZYZN
• 15 KOBIET

7

• W GRUPIE MLODYCH CHORYCH Z OSTEOPOROZA
  NIEZALEZNIE OD PLCI CZYNNIKI RYZYKA I CZESTOSC
  WYSTEPOWANIA OSTEOPOROZY SA ZBLIZONE
• W 1990 R. 30 Z 1,66 MLN ZLAMAN SZYJKI KOSCI
  UDOWEJ WYSTAPILO U MEZCZYZN
• PRZEWIDUJE SIE, ZE LICZBA ZLAMAN SZYJKI KOSCI
  UDOWEJ WZROSNIE DO 6,26 MLN W ROKU 2050

8
IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA OSTEOPOROZY

• 1. Zaawansowany wiek (powyzej 65 roku zycia).
• 2. Watla budowa i niska masa ciala.
• 3. Osteoporoza u matki (zlamania szyjki k.
  udowej),
• 4. Uprzednio przebyte zlamanie po niskim urazie
  po 40 roku zycia.
• 5. Niska masa kostna odpowiadajaca kryteriom
  osteopenii" lub osteoporozy
• 6. Menopauza naturalna lub indukowana
  chirurgicznie ponizej 45 roku zycia lub
  dlugotrwaly (powyzej 6 miesiecy) brak miesiaczki.
• 7. Dlugotrwala kortykosteroidoterapia (gt 6 m-cy i
  gt 6 mg prednizonu/dz).
• 8. Czynniki srodowiskowe niska podaz wapnia,
  zmniejszona ekspozycja skóry na swiatlo sloneczne
  (niedobory wit. D), nieruchliwy tryb zycia
  (dluzsze okresy immobilizacji), palenie tytoniu,
  alkoholizm, nadmierne spozycie kawy,
  niedozywienie.
• 9. Zaburzenia widzenia i równowagi ze sklonnoscia
  do czestych upadków.
• 10.Choroby predysponujace do rozwoju osteoporozy
  wtórnej.

9
Liczba zlaman kosci udowej na 100.000 kobiet z
osteoporoza
Na podstawie Gullberg B i wsp. World-wide
projections for hip fracture. Osteoporosis Int
19977407-413.
10
Smiertelnosc kobiet w pierwszym roku po zlamaniu
kosci udowej
Na podstawie Forsen L i wsp. Survival after hip
fracture short and long term excess mortality
according to age and gender. Osteoporosis Int
19991073-78.
11
Zaleznosc pomiedzy gestoscia mineralna kosci
(BMD) a ryzykiem zlaman
Na podstawie Wasnich RD i wsp. Bone mass
measurements in diagnosis and assessment of
therapy. Am J Med 199191(suppl. 5B)54-58.
Cummings SR i wsp. Bone
density at various sites for prediction of hip
fractures. Lancet 199334172-75.
12
Czynniki odpowiadajace za rozwój osteoporozy w RZS

• PGE2 - wytwarzana przez synowium i neutrofile
  in vivo hamowana przez NLPZ. Wzrost sekrecji
  pod wplywem IL-1, TNF-?
• IL-1 - uwalniana przez makrofagi i limfocyty,
  aktywuje fosfolipaze A2 - wzrost produkcji PGE2
• TNF-? - indukuje produkcje IL-1, stymuluje
  proliferacje osteoblastów
• ?-INF - aktywuje makrofagi, wzrost produkcji
  IL-1 i TNF-?
• produkty kom. tucznych - stymuluja produkcje
  PGE2 przez kom. synowiocytów

13
Czynniki ryzyka osteoporozy u chorych na RZS

• Dlugi czas trwania choroby
• Wysoka aktywnosc zapalna choroby
• Unieruchomienie
• Stosowne leczenieglikokortykosteroidymethotrexa
  tecyclosporyna
• Menopauza

14
Czynniki ryzyka osteoporozy u chorych na ZZSK

• wysoka aktywnosc zapalna choroby
• zesztywnienie

15
Czynniki ryzyka osteoporozy w innych chorobach
reumatycznych

• Toczen rumieniowaty ukladowy
• osteopenia wiaze sie z kortykoterapia, dotyczy
  okolo 25-30 chorych
• znamienna utrata masy kostnej w stosunku do grupy
  odniesienia, ale bez róznic miedzy chorymi
  leczonymi i nieleczonymi kosrtykosterydami
• Sklerodermia
• stwierdzono zmniejszenie BMD w miejscach zajetych
  procesem chorobowym
• wczesniejsze wystepowanie menopauzy u kobiet
• ujemna korelacja masy kostnej z czasem trwania
  choroby, najwieksze rozrzedzenia struktury
  kostnej w okolicach zajetej twardzina skóry

16
Patogeneza osteoporozy posteroidowej

• 1) wplyw na homeostaze wapnia
• zmniejszenie wchlaniania wapnia i fosforanów w
  jelicie
• wzrost wydalania wapnia przez nerki
• wtórna nadczynnosc przytarczyc
• 2) wplyw na hormony plciowe
• zmniejszenie syntezy posrednio poprzez
  zmniejszenie stezenia endogennych hormonów
  przysadkowych i syntezy androgenów w korze
  nadnerczy
• bezposrednio zmniejszenie wydzielania hormonów z
  gonad

17
Patogeneza osteoporozy posteroidowej II

• 3) hamowanie tworzenia tkanki kostnej
• hamowanie proliferacji osteoblastów i ich
  przylegania do macierzy kostnej
• hamowanie syntezy kolagenu typu I i bialek
  niekolagenowych przez osteoblasty
• 4) inne mechanizmy
• miopatia posteroidowa
• oslabienie miesni

18
Znieksztalcenia kregoslupa spowodowane
osteoporoza a dolegliwosci bólowe

• Bóle dolnego odcinka pleców moga wyprzedzac
  wystapienie deformacji trzonu kregów lub pojawiac
  sie w okresie pózniejszym nasilone przez inne
  przyczyny np. dyskopatie
• Znieksztalcenia odcinka ledzwiowego kregoslupa
  czesciej daja dolegliwosci niz zmiany w jego
  odcinku piersiowym

19
BADANIE MASY KOSTNEJ OBLIGATORYJNIE

• u kobiet powyzej 65 roku zycia bez wzgledu na
  obecnosc czynników ryzyka i u mezczyzn z
  czynnikami ryzyka OP
• u kobiet po menopauzie z jednym lub wieloma
  czynnikami ryzyka
• u wszystkich kobiet po menopauzie lub u mezczyzn
  ze zlamaniem po niewielkim urazie.

20
REKOMENDACJE MIEDZYNARODOWEJ FUNDACJI
OSTEOPOROZY (IOF), 2000

• Zalecamy, aby zastosowanie diagnostyczne
  T-score" bylo zarezerwowane jedynie do pomiarów
  BMD biodra, wykonanych metoda DEXA.
• Decyzja o leczeniu powinna opierac sie na
  obszernej, wszechstronnej ocenie ryzyka zlamania,
  a nie tylko na zgodnosci z pojedynczym,
  densytometrycznym kryterium diagnostycznym.

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
WSKAZNIK ZLAMAN'' wg Blacka i wsp.

• 1. Wiek ponizej 65. roku zycia - O punktów
  (pkt), 6569 lat - 1 pkt, 7074 - 2 punkty, 7579
  - 3 punkty, 80 -84 -4 punkty, 85 i powyzej - 5
  punktów.
• 2. Przebyte zlamania kosci po 50. roku zycia
  tak - 1 pkt. nie - 0 pkt.
• 3. Zlamanie b.n.k.u. u matki po 50. roku zycia
  tak - 1 pkt. nie - 0 pkt.
• 4. Waga ponizej 57 kg tak - 1 pkt, nie 0 pkt.
• 5. Nikotynizm aktualny tak - 1 pkt, nie - 0 pkt.
• 6. Mozliwosc wstania z fotela bez pomocy rak
  tak - 0 pkt. nic - 2 pkty.
• 7. Aktualne BMD-Total Hip T-score wieksze od
  -1,0 - 0 punktów, pomiedzy -1,0 i -2,0 - 2
  punkty, pomiedzy 2,0 i 2,5 - 3 punkty, mniejsze
  od -2,5 - 4 punkty.

31
LECZENIA WYMAGAJA

• wszystkie osoby ze zlamaniami po niewielkim
  urazie, szczególnie kregów, kosci promieniowej
  czy blizszego konca k. Udowej
• osoby bez zlaman, obciazone jednym lub kilkoma
  czynnikami ryzyka z masa kostna (BMD met. DEXA)
  ponizej minus 2. 5 T-score w odcinku ledzwiowym
  kregoslupa (L1-L4 lub L2- L4 i/lub w nasadzie
  blizszej kosci udowej BMD szyjki i/lub BMD
  calkowite).

32
LECZENIE

• Ograniczenie wplywu czynników ryzyka,
  optymalizacje diety i stylu zycia, suple-mentacje
  wapnia i witaminy D, wzmozenie aktywnosci
  fizycznej, rezygnacje z nalogów.
• Leczenie przeciwresorpcyjne bisfosfo-nianami
  alendronianem, risendronianem i etydronianem,

33
O DOBORZE LEKU DECYDUJA

• bezpieczenstwo - primum non nocere"
• skutecznosc przeciwzlamaniowa, spektrum
  dzialania, cena (lepszy lek mniej skuteczny, ale
  tanszy, który pacjent moze wykupic, niz
  skuteczniejszy, ale drogi, bez mozliwosci jego
  zastosowania w konkretnym przypadku)
• akceptacja pacjenta - bez oporów psychicznych,
  bez zlych doswiadczen, dobra tolerancja leku,
  poprzedzona dobra reputacja" leku
• pytania kliniczne co chce osiagnac?", kiedy?",
  któremu pacjentowi?", pierwszy wybór -
  kontynuacja - ratunek?, przewidywanie dyscypliny
  przyjmowania leku, cena.

34
PRAWIDLOWE WYKONYWANIE CODZIENNYCH CZYNNOSCI

• prawidlowa postawa
• prawidlowe siedzenie
• nie zginac tulowia
• duza ostroznosc podczas sklonów w bok i obrotów
• nie wykonywac zbyt czesto prac zwiazanych z
  unoszeniem rak ponad glowe
• unikanie gwaltownych ruchów i sklonów
• unikanie sytuacji z narazeniem na drgania
• ochrona przed upadkiem

35
STYL ZYCIA

• mozna cwiczyc w domu
• najlepiej cwiczyc w grupie
• gimnastyka dla osób starszych lub z chorobami
  kregoslupa
• zalecane dyscypliny sportowe- piesze wedrówki-
  taniec - poprawia postawe i koordynacje- plywanie

36
Profilaktyka i leczenie osteoporozy w rzs

• redukcja bólu
• wzrost aktywnosci fizycznej
• stosowanie najmniejszych skutecznych dawek
  glikokortykosteroidów lt5mg/dz
• suplementacja wapnia i vit. D3 u chorych
  otrzymujacych glokokortykosteroidy
• HRT u kobiet po menopauzie
• suplementacja testosteronu u mezczyzn z niskim
  stezeniem testosteronu w surowicy krwi
• kontrolne badania densytometryczne
• ocena tempa przebudowy kostnej
• leczenie kalcytonina lub bisfosfonianami w
  wybranych grupach chorych

37
SOLE WAPNIA

• Wskazania do stosowania soli wapnia
• Profilaktyka osteoporozy
• Leczenie osteoporozy pierwotnej i wtórnej
• Uzupelnienie niedoborów w ciazy i w okresie
  szybkiego wzrostu
• Krzywica i osteomalacja
• Inne
• niedoczynnosc przytarczyc
• niewydolnosc nerek
• zespoly zlego wchlaniania

38
SOLE WAPNIA

• Objawy uboczne stosowania soli wapnia
• Objawy nietolerancji z przewodu pokarmowego
  (zaparcia, wzdecia, bóle brzucha)
• Hiperkalcemia
• Hiperkalciuria
• Skladniki pokarmowe zawierajace wapn
• Mleko i jego przetwory (sery podpuszczkowe i
  topione, produkty na bazie mleka fermentowanego
  jogurty, kefiry, mleko acidofilne). Sery
  twarogowe zawieraja mniej wapnia niz mleko wapn
  przechodzi do serwatki
• Ryby i konserwy rybne (sardynki, losos)
• Niektóre warzywa kapusta, brukselka, brokuly
  (obecnosc kwasów fitynowych, szczawianów i
  wlóknika obniza biodostepnosc wapnia)

39
WITAMINA D

• Wskazania do stosowania witaminy D
• Profilaktyka i leczenie osteoporozy zwlaszcza
  u osób starszych
• Osteomalacja
• Niewydolnosc nerek
• Niedoczynnosc przytarczyc
• Przeciwwskazania do stosowania witaminy D
• Hiperkalcemia
• Hiperkalciuria
• Kamica nerkowa
• Objawy uboczne
• Hiperkalcemia z wtórna hiperkalciuria

40
Schematy podawania witaminy D

• Osteoporoza 600-1000j/dz cholecalciferol
• Niewydolnosc nerek1?- hydroksycholecalciferol
  0,25-0,5 ?g/dz
• Niewydolnosc watroby 25- hydroksycholecalciferol
  5-30 ?g/dz
• Pokarmy zawierajace witamine D
• Zwierzece (wit. D3), roslinne (wit.D2)
• Tran, tluste ryby morskie (np. makrela,
  sledz,
• sardynka), zóltko jaj, watroba, mleko)

41
BISFOSFONIANY

• bezposrednie dzialanie na osteoklasty
• wplyw na dojrzewanie prekursorów osteoklastów,
  uczynnienie ich apoptozy
• wplyw na metabolizm wewnatrzkomórkowy
  osteoklastów
• hamuja metabolizm bialek wiazacych GTP
• posredni efekt dzialania za posrednictwem
  osteoblasta przez indukcje syntezy inhibitora
  rekrutacji osteoklastów

42
BISFOSFONIANY

• Powoduja przyrost masy kostnej we wszystkich
  lokalizacjach i obnizenie ryzyka zlaman zarówno
  kregoslupa jak i szyjki kosci udowej zarówno w
  przebiegu osteoporozy pomenopauzalnej jak i
  starczej
• Inne wskazania do stosowania
• hiperkalcemie nowotworowe
• hiperkalcemie samoistne
• choroba Pageta

43
SILA KOSCI Gestosc mineralna kosci (BMD)
Wplyw stosowanych obecnie preparatów na wzrost
BMD kosci udowej
Srednia wazona róznica () obliczona przy
uzyciu modelu losowego.
Na podstawie Cranney A, Guyatt G, Griffith L i
wsp. Summary of meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews
200223(4)570-578.
44
Skutecznosc leczenia osteoporozy
Wplyw stosowanych obecnie preparatów na
zmniejszenie ryzyka zlaman pozakregowych
Metaanaliza obejmowala zastosowanie
alendronianu w dawce 10-40 mg.
Na podstawie Cranney A, Guyatt G, Griffith L i
wsp. Summary of meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews
200223(4)570-578.
45
SILA KOSCI Gestosc mineralna kosci (BMD)
Wplyw stosowanych obecnie preparatów na wzrost
BMD kregów
Srednia wazona róznica () obliczona przy
uzyciu modelu losowego.
Na podstawie Cranney A, Guyatt G, Griffith L i
wsp. Summary of meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews
200223(4)570-578.
46
Skutecznosc leczenia osteoporozy
Wplyw stosowanych obecnie preparatów na
zmniejszenie ryzyka zlaman kregowych
Metaanaliza obejmowala zastosowanie
alendronianu w dawce 5-40 mg.
Na podstawie Cranney A, Guyatt G, Griffith L i
wsp. Summary of meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews
200223(4)570-578.
47
SILA KOSCI Obrót kostny
Frakcja kostna fosfatazy zasadowej
0
Placebo FOSAMAX 5 mg FOSAMAX 10 mg FOSAMAX 20
mg/FOSAMAX 5 mg/Placebo
-10
-20
-30
? ( SE)
-40
-50
-60
-70
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Miesiace
Prezentowane przez Bone III HG podczas 24th
Annual Meeting of The American Society for Bone
and Mineral Research, San Antonio, wrzesien 2002
48
SILA KOSCI Obrót kostny
NTx w moczu
Placebo FOSAMAX 5 mg FOSAMAX 10 mg FOSAMAX 20
mg/FOSAMAX 5 mg/Placebo
? ( SE)
Miesiace
Prezentowane przez Bone III HG podczas 24th
Annual Meeting of The American Society for Bone
and Mineral Research, San Antonio, wrzesien 2002
49
SILA KOSCI Jakosc kosci (mikrostruktura)
Kosc 37-letniej kobiety bez zaburzen kostnych
Kosc 73-letniej kobiety z osteoporoza
Na podstawie Müller R. Bone microarchitecture
assessment current and future trends.
Osteoporosis Int Opublikowane online 29/08/2003.
50
SILA KOSCI Jakosc kosci (mikrostruktura)
Kosc pacjentki leczonej placebo
Kosc pacjentki leczonej preparatem FOSAMAX
Na podstawie Roschger P i wsp. Alendronate
increases degree and uniformity of mineralization
in cancellous bone and decreases the porosity in
cortical bone of osteoporotic woman. Bone
200129(2)185-191.