Monitorowanie i diagnostyka chorego w anestezjologii

1
Monitorowanie i diagnostyka chorego w
anestezjologii
Akademia Techniczno-Humanistyczna w
Bielsku-Bialej Kurs specjalizacyjny z zakresu
pielegniarstwa anestezjologicznego

• lek. Rafal Kraus - OAiIT Szpitala
  Wojewódzkiego w Bielsku-Bialej

2
Definicja znieczulenia ogólnego Jest to stan
jatrogennego /wywolanego przez lekarza, celowego/
zatrucia organizmu - calkowicie
odwracalnego, - sterownego i kontrolowanego
w czasie - umozliwiajacego przeprowadzenie
zabiegów terapeutycznych i
diagnostycznych
3

• Podstawowe cechy znieczulenia ogólnego
• Sen, zanik kontaktu z otoczeniem Hypnosis
• Amnezja niepamiec okresu operacji
• Arefleksja stan postepujacego zaniku odruchów
  rdzeniowych
• pierwszy zanika
  odruch rzeskowy, ostatni odruch z
• rozdwojenia tchawicy.
  Stan tolerancji chirurgicznej.
• Analgezja zniesienie bólu
• Zwiotczenie miesni - Relaxatio
• Jest to wiec stan calkowitej
  bezbronnosci, odebrania wszelkich
• mozliwosci protestu, calkowite uzaleznienie od
  drugiego czlowieka.

4

• Obecnie stopien bezpieczenstwa podczas anestezji
  jest porównywalny
• z bezpieczenstwem lotu miedzykontynentalnym
  odrzutowcem.
• W USA wskaznik smiertelnosci 1 250 000
  znieczulen
• lata 70-te
  1 10 000
• lata 40-te
  1 1000
• Powiklania w czasie znieczulenia
  wystepuja najczesciej z powodu bledu
• ludzkiego. Okolo 70 powiklan wynika z
  nastepujacych powodów
• 1. Nierozpoznanej intubacji przelyku
• 2. Rozlaczenia ukladu oddechowego
• 3. Zbyt niskiego stezenia tlenu w mieszaninie
  oddechowej
• Niedostateczny nadzór jest jedna z
  najczestszych przyczyn smiertelnych powiklan
• podczas znieczulenia.

5

• Okolooperacyjny nadzór nad znieczulanym
  pacjentem obejmuje
• 1. Monitorowanie kliniczne obserwacja chorego
  oraz badanie fizykalne
• ocena koloru, cieploty i wilgotnosci skóry i
  sluzówek,
• galek ocznych, zrenic, ocena odruchu
  rogówkowego, lzawienia
• obserwacja klatki piersiowej /ruchy oddechowe/,
  rytm i czestosc oddechów
• poruszanie sie pacjenta
• osluchiwanie klatki piersiowej
• 
  - z jednoczesna ocena poprawnosci
  pracy aparatury anestezjologicznej.
• 2. Monitorowanie kliniczne i przyrzadowe
  

6

• Do lat 60-tych XX wieku
  monitorowanie pacjenta prowadzono wylacznie
  metodami klinicznymi /ocena koloru skóry i
  sluzówek,
• badania napiecia i czestosci tetna, RR
  metoda osluchowa/.
• W 1980r. w Holandii wprowadzono
  obowiazujace wyposazenie stanowiska znieczulenia
  /z koniecznoscia monitorowania EKG/,
• W 1986r. w USA wprowadzono standardy
  /Harvard Monitoring Standards/ - uznane przez
  towarzystwa ubezpieczeniowe.
• ciagla obecnosc wykwalifikowanego personelu
  anestezjologicznego podczas znieczulenia,
• stala ocena stezenia tlenu w gazach wdechowych i
  utlenowania krwi,
• stala ocena wentylacji,
• staly pomiar cieploty ciala,
• Stale monitorowanie EKG i pomiar cisnienia
  tetniczego co 5 min.

7

• Standard podstawowy obowiazkowo
  prowadzony podczas kazdego znieczulenia obejmuje
  monitorowanie nastepujacych parametrów
• glebokosci znieczulenia i stopnia zwiotczenia
• czynnosci ukladu krazenia EKG, NIBP
  /nieinwazyjny pomiar RR/,
• czynnosci ukladu oddechowego - osluchiwanie,
  pulsoksymetria i kapnografia/
• stezenie tlenu w mieszaninie oddechowej
• pomiar stezenia par i gazów anestetycznych
• pomiar temperatury ciala
• Standard rozszerzony podczas duzych
  zabiegów operacyjnych, z otwarciem jam ciala,
  przewidywana wieksza utrata krwi /gt 500ml/, w
  kardiochirurgii, neurochirurgii, chirurgii
  transplantacyjnej w zaleznosci od rodzaju
  operacji obejmuje
• pomiar OCZ,
• ciagly, bezposredni /inwazyjny/ pomiar cisnienia
  tetniczego,
• kontrola diurezy cewnik Foleya,
• dwukanalowy pomiar temperatury ciala,
• kontrola wybranych parametrów biochemicznych
  /np.jonogram, APTT, INR, glikemia/,
• specjalistyczne pomiary hemodynamiczne /cisn. w
  t.plucnej, rzut serca, PCWP/ cewnik S-G,
  pomiary oparte o kontur przeplywu w tetnicy
  obwodowej /PICCO, Vigileo/
• Przezprzelykowa sonda dopplerowska,
• monitorowanie czynnosci oun /EEG, indeks
  bispektralny, entropia/
• monitorowanie cisnienia sródczaszkowego.

8
ROZPORZADZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10
listopada 2006 r. /fragment/

8. Stanowisko znieczulenia powinno byc
wyposazone w - fonendoskop lub dla dzieci
stetoskop przedsercowy - aparat do pomiaru
cisnienia krwi - termometr -
pulsoksymetr - monitor stezenia tlenu w
ukladzie anestetycznym z alarmem wartosci
granicznych - kardiomonitor -
kapnograf - monitor zwiotczenia miesniowego
- 1 na 2 stanowiska znieczulenia - monitor
gazów anestetycznych - 1 na kazde stanowisko
znieczulenia wraz z dodatkowym
wyposazeniem stanowiska znieczulenia -
sprzet do inwazyjnego pomiaru cisnienia krwi - 1
na 4 stanowiska znieczulenia - monitor
glebokosci znieczulenia - 1 na 2 stanowiska. 9.
Aparatura anestezjologiczna stanowiska
znieczulenia ogólnego z zastosowaniem
sztucznej wentylacji pluc powinna byc wyposazona
ponadto w - alarm nadmiernego cisnienia
w ukladzie oddechowym - alarm rozlaczenia w
ukladzie oddechowym - urzadzenie ciaglego
pomiaru czestosci oddychania - urzadzenie
ciaglego pomiaru objetosci oddechowych.
9

• Osluchiwanie
  stetoskopem
• polozenie rurki dotchawiczej,
• powietrznosc pluc, symetrycznosc szmeru
  pecherzykowego
• zalegania wydzieliny w drogach oddechowych,
• ocena zmian osluchowych o charakterze
  spastycznym oskrzeli
• - swisty i furczenia,
• ocena zmian osluchowych o etiologii kardiogennej
• - zmiany zastoinowe , obrzekowe -
  rzezenia
• - ocena wad serca

10

• MONITOROWANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
• Stanowi jeden z podstawowych i
  najstarszych standardów monitorowania
• anestezjologicznego.
• Umozliwia prosta i nieprzerwana
  kontrole rytmu serca i czestosci akcji
• serca oraz wszelkich zaburzen czynnosci
  bioelektrycznej.

11

• Monitor EKG umozliwia obserwacje
• Czestosci akcji serca nagle bradykardie i
  tachykardie,
• Rytmu serca /np. wskutek dzialania anestetyków
  wziewnych, odruchów z nerwu blednego zabiegi
  okulistyczne!/
• Zaburzen akcji serca
• Niedokrwienia miesnia sercowego lub zawalu
• wplywu leków na miesien sercowy /naparstnica/
• wplywu zaburzen elektrolitowych na miesien
  sercowy
• i diagnostyke zatrzymania krazenia /asystolia,
  migotanie komór,
• PEA czynnosc elektryczna bez tetna/.
• Najczesciej uzywane kable III i
  V-odprowadzeniowe. Wade stanowi
• mozliwosc stosowania tylko okreslonych
  odprowadzen /II - do diagnostyki
• zaburzen rytmu oraz V1,V5 do diagnostyki
  zmian niedokrwiennych/, oraz czeste artefakty.

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15

• Pulsoksymetria
• Nieinwazyjna metoda ciaglego pomiaru wysycenia
  tlenem krwi tetniczej
• Dziala na zasadzie spektrofotometrii absorbcyjnej
  hemoglobina utlenowana absorbuje mniej swiatla
  w widmie czerwonym niz hemoglobina zredukowana
  latwiej przepuszcza wiec swiatlo o tej dlugosci
  fali.
• Rozróznia 2 rodzaje hemoglobiny oksyhemoglobine
  i hemoglobine zredukowana detektor mierzy
  absorbcje swiatla o dwóch róznych dlugosciach fal
  emitowanego przez dwie diody.
• Oksyhemoglobina absorbuje mniej swiatla w
  zakresie czerwonym, a wiecej w zakresie
  podczerwonym niz hemoglobina zredukowana
• Mierzone swiatlo dociera do detektora poprzez
  pulsujace lozysko naczyniowe absorbcja fali
  danej dlugosci zmienia sie z pulsem
• stad na monitorze pojawia sie krzywa
  pletyzmograficzna
• dajac dodatkowo infomacje o czestosci i
  jakosci pulsu.

16

• Pulsoksymetria
• Wartosci prawidlowe 96 98
• Podstawe pomiaru stanowi dostateczny przeplyw
  krwi przez skóre
• wszystkie czynniki zaburzajace ten przeplyw
  zaburzaja lub uniemozliwiaja pomiar
• - hipotermia
• - hypotensja, wysoki
  obwodowy opór naczyniowy skurcz naczyn
• - ucisk tetnic
• - podwyzszone stezenia
  karboksy- i methemoglobiny /zatrucie
• CO, nikotynizm/ -
  powoduje wyniki falszywie zawyzone
• - anemia i hemodilucja
• - artefakty ruchowe
• - lakier do paznokci.

17

• Pomiary cisnienia tetniczego
• Stanowia nieodlaczna skladowa kazdego
  monitorowania
• Cisnienie tetnicze stanowi istotny, ale bardzo
  ogólny wskaznik przeplywu krwi przez narzady
  /perfuzji narzadowej/
• MAP srednie cisnienie tetnicze, zalezy od rzutu
  serca /pojemnosci minutowej/ i calkowitego oporu
  obwodowego.
• MAP CO x
  TPR
• Cisnienie krwi moze byc wiec prawidlowe przy
  wzroscie oporu obwodowego, kiedy rzut serca jest
  niski, a przez to niski równiez przeplyw krwi
  przez narzady.
• Metoda inwazyjna /IBP/ daje mozliwosc
  dokladnych, ciaglych pomiarów /szcz. istotne
  podczas niektórych operacji na duzych naczyniach
  , operacji neurochirurgicznych oraz znieczulenia
  chorych niestabilnych krazeniowo. Dodatkowo
  obecnosc kaniuli dotetniczej daje mozliwosc
  czestej kontroli gazometrycznej. Fala tetna jest
  zamieniana na impuls elektryczny w przetworniku.
  Prawidlowy pomiar wymaga wczesniejszej
  kalibracji.

18

• Pomiary osrodkowego cisnienia zylnego /OCZ/
• Cisnienie w zyle glównej górnej w miejscu
  jej ujscia do prawego przedsionka umozliwia
  posrednio ocene objetosci krwi krazacej oraz
  czynnosci prawej komory serca - szczególne
  zastosowanie w neurochirurgii i chirurgii
  naczyniowej, u pacjentów wstrzasowych, pacjentów
  z urazami wielonarzadowymi.
• Norma 5 10 mmHg, czyli ok. 7 14 cm H2O
• - ulozenie chorego plasko na plecach /wyj.
  neurochirurgia/
• - punkt zerowy manometru na wysokosci
  srodka klatki piersiowej
• - podstawa manometru polaczona z cewnikiem
  w zyle centralnej poprzez kranik
  trójdrozny
• - calkowite wypelnienie manometru plynem
  infuzyjnym i otwarcie kranika w kierunku
  pacjenta
• - wahania poziomu plynu z rytmem oddechowy
  pacjenta

19
Monitorowanie hemodynamiczne cewnikiem Swana
Ganza
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22

• Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
• za pomoca cewnika SWAN- GANZA

• Cisnienie mierzone podczas zaklinowania
  odzwierciedla wartosci cisnien w kapilarach
  plucnych ( PCWP )
• PCWP PVP LAP LVEDP
• 2. Pomiar cisnienia zaklinowania PCPW moze sluzyc
  do oceny wypelnienia lozyska naczyniowego ( norma
  6-12 mmHg).
• 3. Ocena cisnien w tetnicy plucnej,
• - skurczowe SPAP (norma
  20-30 mmHg)
• - rozkurczowe DPAP (norma
  8-12 mmHg)
• - srednie MPAP (norma 12- 20
  mmHg)

23

• Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
• za pomoca cewnika SWAN- GANZA

4. Ksztalt krzywej zaklinowania moze sluzyc jako
pomoc diagnostyczna w ocenie zastawki
dwudzielnej. 5. Inne mozliwosci diagnostyczne
np. pekniecie przegrody miedzykomorowej. 6.
Okreslenie rozmiarów nadcisnienia plucnego i
róznicy PAEDP i PCWP. 7. Mozliwosc pobierania
krwi z tetnicy plucnej ( tak zwanej
prawdziwej krwi zylnej mieszanej)
Okreslenie tetniczo - zylnej róznicy zawartosci
tlenu (CaO2- CvO2), oraz procentu przecieku
plucnego ( Qs/Qt).
24

• Znaczenie kliniczne pomiarów uzyskiwanych
• za pomoca cewnika SWAN- GANZA

8. Mozliwosc pomiaru rzutu serca metoda
termodilucji w sposób ciagly (CCO) lub na
zadanie (bolus) 9. Mozliwosc pomiaru frakcji
wyrzutowej prawej komory. Okresla procentowo
ilosc krwi wyrzuconej z komory w trakcie kazdego
skurczu. Norma RVEF40-60 EF SV/EDV
10. Mozliwosc pomiaru RVEDV i RVEDVI. Okresla
objetosc krwi w komorze na koncu rozkurczu jest
miara preload prawej komory. Norma RVEDV
-100-160 ml RVEDVI 60-100ml/m²
25

• Monitorowanie hemodynamiczne metoda PICCO
• System laczacy metode termodylucji przezplucnej i
  analize konturu krzywej cisnienia tetnadylu
• Dostarcza informacji o rzucie serca, obciazenia
  wstepnego serca, tzw.pozanaczyniowej wody plucnej
  oraz obwodowego oporu naczyniowego.
• Termodylucja przezplucna przez cewnik do
  pomiaru CVP podaje sie bolus zimnego plynu, który
  po przejsciu przez prawe serce, pluca i lewe
  serce wywoluje zmiane temperatury krwi w tetnicy
  udowej gdzie jest umieszczony czujnik na
  specjalnym cewniku tetniczym.
• Tetnicza analiza ksztaltu krzywej tetna
  okreslenie krzywej tetna tetnicy lezacej blisko
  serca. Zmierzony rzut serca jest porównywany z
  jednoczesnym wykresem pulsu
• Wskazania monitorowanie hemodynamiczne
  wstrzasu o róznej etiologii
• monitorowanie
  leczenia aminami katecholowymi
• ostra niewydolnosc
  oddechowa
• operacje wysokiego
  ryzyka /przeszczep watroby, kardiochirurgia/
• Metoda mniej inwazyjna niz cewnik S G.

26

• Kapnografia
• Ciagly pomiar koncowowydechowego stezenia
  CO2 za pomoca spektrofotometrii w podczerwieni
• Parametr o niezwykle istotnym znaczeniu !!!
• Informuje o - nieprawidlowym polozeniu
  rurki intubacyjnej,
• - nieprawidlowej
  wentylacji pacjenta,
• - zwezeniu oskrzeli,
• - pojawieniu sie
  wlasnego oddechu pacjenta
• /niewystarczajace
  zwiotczenie/,
• - wystapieniu zatoru
  pluc lub zatoru powietrznego
• /przy jednoczesnych
  pomiarach gazometrii
• pCO2 gt
  etCO2/,
• - hypertermii
  zlosliwej / nagly wzrost etCO2/,
• - posrednio o spadku
  rzutu serca.

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• Pomiar stezenia wdechowego i wydechowego O2 i
  CO2
• pozwala uniknac niezamierzonej hipoksji,
• niezbedny element wyposazenia kazdego
  wspólczesnego aparatu do znieczulenia !!!
• Pomiar stezenia gazów anestetycznych
• Podtlenek azotu, etery halogenowe
  /Vol./
• Pomiar temperatury najlepiej w dwóch okolicach
  ciala /obowiazkowo u dzieci oraz przy dluzej
  trwajacych operacjach.
• Hipotermia i hipertermia !!!

32

• Monitorowanie zwiotczenia -
  relaksometria
• Dwie elektrody na przedramieniu nad nerwem
  lokciowym pobudzenia pradem od 30 80mA, po
  wyznaczeniu bodzca supromaksymalnego
• Rózne formy pobudzenia TW, TOF / T1/T4 /,
  DBS, TET
• Obserwacja wzrokowa palców dloni chorego lub
  przy uzyciu akcelerometru /histogram/

33

• Ocena glebokosci znieczulenia monitorowanie
  czynnosci mózgu

• Co roku przeprowadza sie ok. 50 mln operacji
  chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym.
• U okolo 25 pacjentów dochodzi do pewnego,
  najczesciej subtelnego uszkodzenia OUN. U czesci
  chorych zmiany te sa bardziej nasilone.
• Uszkodzenie mózgu (w tym obrazenia mózgu, udar i
  nieprzytomnosc) wystepuje w ok. 17 przypadków
  zwiazanych z bledami w sztuce.
• USA - ok. 6 przypadków uszkodzenia mózgu ma
  zwiazek z rewaluskaryzacja naczyn wiencowych u
  pacjentów gt 60 rz.

34

• Pooperacyjne uszkodzenie mózgu (u pacjentów nie
  operowanych w obrebie mózgu) ma zwiazek z
  niewlasciwie prowadzonym znieczuleniem.
• Hipoksja mózgu, pomimo utrzymywania normotensji?
  - TAK.
• Zaburzenia miejscowego przeplywu krwi u pacjentów
  poddanych znieczuleniu, pomimo, ze i SpO2
  systemowe i BP systemowe mieszcza sie w granicach
  normy (zwiazek z waskimi naczyniami mózgowymi o
  ograniczonej podatnosci Moody).
• Obserwacje te sugeruja, aby u pacjentów w
  podeszlym wieku nalezy monitorowac utlenowanie
  czynnosc mózgowia, poniewaz epizody mózgowej
  desaturacji nie maja zwiazku z utlenowaniem
  systemowym i z saturacja mieszanej krwi zylnej.

35
Monitorowanie ukladu nerwowego
elektroencefalografia (EEG)
Elektroencefalografia - monitorowanie czynnosci
bioelektrycznej mózgu ocena prawidlowej
czynnosci mózgu oraz jego stanów patologicznych,
spowodowanych urazem, guzami, chorobami
(padaczka).

• Richard Caton 1875 r.
• Hans Berger 1929 r.
• Gibbs 1939 r.

Fale eeg

• Beta (?)- 14 - 30 Hz, lt 20 ?V czuwanie, otwarte
  oczy, pochodza z kory przedruchowej barbiturany,
  phenytoina, beznodwuazepiny, alkohol.

• Alfa (?)- 8 - 13 Hz, 20 - 50 ?V odprezenie stanu
  czuwania, zamkniete oczy, okolica potyliczna
  znieczulenie.

36
Elektroencefalografia

• Theta - 4 - 7 Hz, 20 - 50 ?V prawidlowe w wieku
  dzieciecym w wieku dojrzalym w czasie snu
  hipotermia przy zaburzeniach neuronalnych.

• Delta 1 - 4 Hz, gt 50 ?V normalnie podczas snu i
  glebokiego znieczulenia zwykle wykladnik
  zaburzenia neuronalnego.

• Gamma 30-40 Hz powstajace w mózgu
• w stanie czuwania,
• w czasie intensywnych procesów myslowych,
  intensywnie przezywanych emocji,
• podczas komunikowania sie komórek nerwowych
  miedzy soba i wymieniania informacji na temat
  bodzców odbieranych ze srodowiska.

37
Elektroencefalografia

• Wady
• Zlozonosc obrazu EEG i jego interpretacja.
• Brak korelacji miedzy objawami klinicznymi, a
  obrazem EEG w czasie znieczulenia.

38
BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu
Zasada dzialania analizy BISpektralnej

• BIS jest pomiarem opracowanym empirycznie, na
  podstawie analiz statystycznych.
• Celem badan bylo zidentyfikowanie cech eeg
  pozostajacych w korelacji ze stopniem sedacji/
  uspienia.
• Na podstawie wielowariantowej analizy
  statystycznej opracowano zespól najbardziej
  charakterystycznych cech obserwowanych w zapisie
  eeg typowych dla stanu uspienia i niezaleznych od
  rodzaju podanego leku (poza ketamina).

39
BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu
Czemu nie mozna oznaczac glebokosci snu w
czasie znieczulenia ketamina i podtlenkiem
azotu???

• Ketamina i podtlenek azotu nie wylaczaja fal
  gamma.
• Fale gamma sa identyfikowane przez monitor BIS i
  obrazowane, jako stan swiadomosci.

40
Entropia

• Na wartosc liczby BIS wplywa czynnosc miesni
  (EMG).
• W jaki sposób oddzielic aktywnosc kory mózgowej
  (EEG) od aktywnosci miesni (EMG)???
• ENTROPIA
• Entropia jest jednym z pojec fizycznych entropia
  ukladu jest logarytmiczna miara liczby stanów
  dozwolonych danego ukladu
• Entropia stanowi miare logarytmiczna stopnia
  przypadkowosci (nieuporzadkowania) ukladu.

41
Entropia

• Zawiera dwie komponenty EEG oraz EMG.
• Komponenta sygnalu EEG dominuje w niskich
  czestotliwosciach (do 32 Hz) - SE.
• W wyzszych czestotliwosciach wartosc EEG
  reprezentatywnie zmniejsza sie (gt32 Hz).
• Odpowiedz entropii (RE) jest odczytywana w
  zakresie czestotliwosci od 0.8 Hz do 47 Hz.
• Nagle pojawienie sie danych sygnalu EMG czesto
  wskazuje, ze pacjent reaguje na stymulacje
  zewnetrzna (ból).

42
Entropia

• Jesli stymulacja bólowa
• trwa dalej i nie sa podawane
• analgetyki jest prawie pewne,
• ze poziom znieczulenia
• ostatecznie zacznie sie zmniejszac (EMG szybko
  informuje o niewystarczajacym znieczuleniu
  zwiotczeniu pacjenta).
• Z powodu wyzszej czestotliwosci danych sygnalu
  EMG przykladowy czas odczytu jest znacznie
  krótszy w porównaniu z potrzebnym do odczytu
  sygnalem EEG.

43
Oksymetria mózgowa
44

• Monitorowanie diurezy wskazane podczas operacji
  trwajacych powyzej 2 -3 godzin, u ciezko
  obciazonych pacjentów, w przypadku zabiegów z
  istotnymi przesunieciami plynów ustrojowych
  /politrauma,
• operacje kardiochirurgiczne
• Przezprzelykowa sonda ultradzwiekowa umozliwia
  pomiary hemodynamiczne - zastosowanie w
  kardiochirurgii, w Nch w zabiegach w pozycji
  siedzacej /diagnostyka zatoru powietrznego/

45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50

• DZIEKUJE
• ZA UWAGE !!!