Strat

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Stratégie thérapeutique des démences

• Cours du mercredi 28 janvier 2009
• IFSI 3ième année
• AL.DEBRUYNE
• Interne pharmacie

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Généralités - 1

• Démence syndrome clinique défini
  conventionnellement qui ne correspond pas à une
  entité naturelle. 1
• DSM-III, DSM-IV, CIM-10
• Démence de type Alzheimer (DTA), démence
  vasculaire, démence mixte, démence
  fronto-temporale, démence à corps de Lewy,
  démence survenant sur une maladie de Parkinson,
  ...
• Maladie d'Alzheimer affection neurodégénérative
  du SNC caractérisée par
• une détérioration durable et progressive des
  fonctions cognitives
• des lésions neuropathologiques spécifiques
  (dégénérescences neurofibrillaires et plaques
  séniles). 2

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Généralités - 2

• Physiopathologie
• Baisse de la C tissulaire et des capacités de
  synthèse de lAch dans certaines régions du
  cerveau
• Hippocampe
• Cortex temporal, pariétal et frontal
• Récepteurs NMDA seraient stimulés par des C
  anormalement élevées de Glutamate
• Épidémiologie
• 4,4 de la pop européenne de de 65 ans
• En Fr, 600 000 personnes touchées
• 130 000 nouveaux cas / an (1 cas/ 2 diagnostiqué
  et 1cas/ 3 traité)

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Diagnostic

• Bilan initial
• effectué dans 1 centre spécialisé ou par 1
  spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre
• Comprend
• Un entretien avec le patient en présence d un
  accompagnant
• Un examen clinique approfondi
• Tests psychométriques
• IRM cérébrale
• Examens paracliniques pour éliminer une cause
  curable des troubles

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Évaluation des patients

• Évaluation cognitive par la passation de tests
  psychométriques (MMSE, 5 mots de Dubois, Horloge,
  Grober et Buschke).
• Réalisation des activités essentielles de la vie
  quotidienne ADL / IADL.
• Imagerie cérébrale (éliminer les  pseudo
  démences  comme les tumeurs, hydrocéphalies,
  dysthyroidies, carence en B12 et folates) et
  bilan biologique.
• Après instauration du ttt, patients revus à 2 / 3
  mois puis tous les 6 mois.

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Outils de suivi pour évaluer lefficacité du
traitement 3

• MMSE
• Mini examen standardisé et composite des
  fonctions cognitives, mis au point en 1975, pour
  un dépistage rapide des fonctions cognitives. Il
  comprend 30 items auxquels il faut répondre par
   oui  ou  non .
• MMSgt26 pas de troubles
• 20ltMMSlt26 forme légère
• 10ltMMSlt20 forme modérée
• MMMlt10 forme sévère
• ADL (Échelle dautonomie de Katz pour les
  activités de la vie quotidienne) IADL

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Outils utilisés pour le suivi des patients

• NPI (Inventaire neuropsychiatrique)
• Échelle dhétéro-évaluation ayant pour but de
  recueillir des informations sur les troubles du
  comportement du patient souffrant de pathologies
  cérébrales, apparus depuis la maladie, ou pdt les
  4 semaines qui ont suivi la dernière évaluation.
  Elle recueille les informations données par un
   informant  de létat du patient.
• SIB (Severe Impairment Battery)
• Batterie dévaluation cognitive , au sens large,
  des malades ayant une démence à un stade sévère
  (MMSlt10) et incapables de réaliser les tests
  standards.

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Pour les aidants

• Une échelle spécifique est utilisée  Echelle du
  fardeau de Zarit 
• Outil (de type auto-questionnaire de 22 questions
  et 5 modalités de réponses) destiné à évaluer le
  fardeau représenté par la prise en charge
  familiale d un parent dément vivant à domicile.
• Elle permet de mettre en évidence le degré
  dépuisement ou dusure psychologique des aidants
  familiaux. 4
• Une autre échelle, inspirée de la première, de 7
  items, existe également échelle EXISTE 5

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Objectifs de la prise en charge

• Ralentissement de lévolution de la maladie
• Amélioration de la qualité de vie, maintien de la
  dignité, de lautonomie et du lien social
• La prise en charge sadresse à la fois au patient
  et à laidant

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Stratégie thérapeutique MA
Prise en charge non médicamenteuse
psychologique, sociale et environnementale
Évaluation de la sévérité de la maladie
Forme légère à modérée
Forme sévère
Inhibiteurs de la cholinestérase
Mémantine
Évaluation tolérance et efficacité du ttt
4 semaines
7 jours
Optimisation de la posologie
Évaluation du rapport efficacité/tolérance du ttt
discussion de sa poursuite
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Remarques

• Mise en route du ttt
• Réalisée par un neurologue, gériatre ou
  psychiatre
• Ordonnance initiale, valable 1 an, peut être
  renouvelée par MT
• Un aidant, professionnel ou non, doit contrôler
  la régularité des prises

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Inhibiteurs de la cholinestérase - 1
TTT Indications CI EI PE IM
ARICEPT Donepezil MA HS Troubles digestifs Insomnie Fatigue Examen cardio avec ECG Prudence chez patients avec BAV ou BSA, ATCD dasthme ou de BPCO, ulcères GD, rétention urinaire Inhibiteurs et inducteurs S, médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques
REMINYL Galantamine MA (Démence survenant sur MP)(DM) (DV) HS IH sévère IR sévère Troubles digestifs Anorexie Fatigue Somnolence Examen cardio avec ECG Prudence chez patients avec BAV ou BSA, ATCD dasthme ou de BPCO, ulcères GD, rétention urinaire Inhibiteurs et inducteurs S, médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques
EXELON Rivastigmine MA Démence survenant sur MP (maladie à Corps de Lewy) HS IH sévère Troubles digestifs Somnolence Examen cardio avec ECG Prudence chez patients avec BAV ou BSA, ATCD dasthme ou de BPCO, ulcères GD, rétention urinaire médicaments bradycardisants, cholinergiques ou anticholinergiques (pas de métabolisme par CYP 450)
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Inhibiteurs de la cholinestérase - 2
TTT Posologie Prise Adaptation
ARICEPT Donepezil 5 mg/j (1 mois) PE 10 mg/j 1 seule prise le soir au coucher (ou matin si cauchemars et/ou agitation nocturne ) Fonction de la tolérance
REMINYL Galantamine Formes LI 4 mg x 2 pendant 1 mois PE 8 mg x 2 Forme LP 8 mg /j pendant 1 mois puis PE 16 mg/j Forme LI 2 prises quotidiennes (matin et soir) au cours des repas Forme LP 1 prise le matin avec une boisson Fonction de la tolérance
EXELON Rivastigmine 1,5 mg x 2 pendant au moins 15j Augmentation par paliers de 2 semaines au moins à 3 mg x 2 /j , puis 4,5 mg x 2 et enfin 6 mg x 2 /j PE 3 à 6 mg x 2 /j 2 prises quotidiennes (matin et soir) au cours des repas Fonction de la tolérance
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Antagoniste des récepteurs NMDA - 1

• Spécialité
• Mémantine EBIXA
• Indications
• Formes modérées à sévères MA
• En association avec les anticholinestérasiques?!
• EI - Neuropsy !!!!
• Sensations vertigineuses
• Insomnie
• Céphalées
• Hallucinations
• PE
• ECG préalable et examen cardio
• Prudence si
• Épilepsie
• HTA non contrôlée
• ATCD cardiovasculaires

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Antagoniste des récepteurs NMDA - 2

• CI
• HS
• IR sévère
• IM à surveiller car inhibiteur des CYP 2B6 et 2D6
• Posologie
• 5 mg/j en 1 prise pdt 1 semaine
• Augmentation par paliers de 5 mg chaque semaine
  jusquà la dose maximale de 20 mg/j en 2 prises à
  partir de la 4ième semaine
• Adaptation posologique à la fonction rénale
• 40 lt Cl créat lt 60 ml/mn ne pas dépasser 10
  mg/j
• Cl lt 40 ml/mn ..pas de données .

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Bibliographie

• 1 C.Derouesné, Université Paris VI, Faculté de
  Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris.
• Quest-ce que la démence ? Un concept flou
• Psychologie NeuroPsychiatrie du viellissement.
  Mars 2003vol 1, n1 15-24
• 2 P.Gallois, J-P.Vallée, Y.le Noc
• Diagnostic précoce de la maladie dAlzheimer
  comment et pourquoi ?
• Méd. Mars 2007 Vol 3, n3 118-22
• 3 Document proposé par Lunbeck Dr
  L.Hugonot-Diener, Hôpital Rothschild, Paris
• Présentation des échelles dévaluation.
• 4 Site Internet de la faculté de Lyon
• Présentation de J.Gaucher, Laboratoire de
  Psychologie de la santé du développement EA
  3729 Université Lumière-Lyon 2
• 5 I.Haritchabalet, V.Revel,C.Helmer, F. de la
  Fourniere, J-F.Dartigues
• Léchelle EXISTE Une échelle rapide de
  détection du fardeau de laidant
• Journal du Réseau DEMENCES n9 juin 2006