Strat

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Stratégie thérapeutique des infections liées aux
cathéters veineux centraux (ILC)

• Desebbe Olivier
• DESC réanimation médicale 1ème année
• CHU Lyon
• St-Etienne juin 2005

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Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face
aux ILC?

• ¾ des CVC sont retirés abusivement
• Les signes inflammatoires locaux (érythème,
  douleur locale) nont pas de valeur prédictive
  SADFAR N., MAKI DG. CCM 2002
• coûts
• complications mécaniques (autre site dinsertion)
• complications infectieuses (changement sur guide)
• Changement systématique de CVC Survenue dILC
  précoce selon certaines études et incidence
  constante dans le temps Souweine CCM 1999
• Mais ILC3ième pourvoyeur dinfection
  nosocomiale, augmentation du risque de décès de 4
  à 20 en réanimation

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Pourquoi définir une stratégie thérapeutique face
aux ILC?

• Objectifs
• Mieux définir les ILC
• Pour diminuer le nombre de pose de CVC

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Modes de contaminations

• 3 modes de contaminations des CVC
• extraluminale la plus fréquente en réa (survient
  dans les 14 premiers jours), contamination lors
  de la pose (asepsie)

Voie extraluminale
Voie endoluminale
Voie hématogène
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Définition dune ILC

• présence de microorganismes à la surface interne
  et/ou externe du cathéter, responsable dune
  infection locale et/ou générale.
• XIIème Conférence de Consensus de la SRLF
• BLEICHNER G. et al. Réan Urg 1994 3 (3 bis)
  321-330

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Définition dune ILC

• Infection locale
• Culture de CVCgt 1000 UFC/ml (nécessite denlever
  le CVC) et
• Régression des signes infectieux ds les 48h
  suivant lablation ou
• présence de pus à lorifice dentrée ou
  tunnellite/cellulite

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Définition dune ILC

• Infection bactériémique
• Bactériémie dans les 48 h encadrant le retrait du
  CVC et
• Culture du site dinsertion au même germe ou
• Culture de CVCgt 1000 UFC/ml ou
• Rapport hémoc quantitative centrale/ périphgt5 ou
• Temps différentiel de positivité des
  hémocultures gt2h
• Infection non liée au CVC si
• Souche CVC différente de celle isolée dans le
  sang

Peu coûteux CVC laissé en place
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Stratégie de PEC (1)

• Ablation immédiate du CVC
• Hémoculture simultanées (CVC, périph KT Art) pour
  compte quantitatif ou TDP
• Intérêt potentiel de lED au gram ou
  acridine/orange du CVC et/ou du sang (Kite,
  Lancet 99)

• Signes locaux francs (tunnelite)
• Choc septique sans autre cause
• Sd infectieux et Terrain débilité
  immunodépression, prothèse endovasculaire, valve
  cardiaque.
• Notion dune EI, dune thrombophlébite

• ATBpie probabiliste en urgence contre
• Staph aureus, SCN
• Entérobactéries si
• immunodépression ou neutropénie

Si Staph aureus ETO et doppler veineux
systématique (EI, thrombophlébite) Durée ttt 10
à 14 j
9
Mermel CID 2001
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Stratégie de PEC (2)
Sd infectieux sans étiologie, /- signes locaux
discrets
Changement de CVC sur guide
CVC enlevé
Culture du CVC
Négative CVC laissé en place
ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée
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Stratégie de PEC (3)
Sd infectieux sans étiologie, /- signes locaux
discrets
Écouvillonnage cutané
positif
Négatif forte VPN stop
Hémoc périph et centrale
CVC laissé en place
Et si Hémoc CVC avec Hémoc périph -?
TDPgt 2h
ablation CVC ATBpie si bactériémie confirmée
S.A., Pyo, Candida ablation CVC ?
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Mermel CID 2001
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Stratégie de PEC (4)

• Eliminer une ILC sans enlever le CVC 1 hémoc sur
  CVC
• 135 suspicions dont 7 ILC prouvées,
• VPP 28, VPN 98 mais incidence faible des ILC
  (Tanguy ICM 2005)
• TDP peu coûteux, très spécifique (95)
• si aspiration impossible, brossage endo-luminal
  (Catton, CCM 2005)

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Mermel CID 2001
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(No Transcript)
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Résultats?
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Etude contrôlée randomisée Objectif MEE une
diminution de fréquence de pose de CVC
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Diminution des inclusions au cours du protocole
20 dILC
-33
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Conclusion

• Pas dindication de changements systématiques de
  CVC (sur guide ou autre site)
• Les signes inflammatoires locaux bénins ne
  doivent pas faire enlever systématiquement le CVC
• Démarche diagnostique et protocole de PEC
• Ne pas oublier les mesures de prévention

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Bibliographie

• Infections liées aux cathéters veineux centraux
  en réanimation, actualisation 2002 de la 12ième
  conférence de Consensus en réanimation et
  médecine dUrgenc (Paris 1994)
• Mc Gee, NEJM 2003 Preventing Complications of
  Central Venous Catheterization
• Safdar, CCM 2002 Inflammation at the insertion
  site is not predictive of catheter-related
  bloodstream infection with short-term, noncuffed
  central venous catheters
• Cook, CCM 1997 Central venous catheter
  replacement strategies A systematic review of
  the literature,
• Mermel,CID 2001 Guidelines for the Management
  of Intravascular CatheterRelated Infections
• Rijnders, ICM 2004 Watchful waiting versus
  immediate catheter removal in ICU patients with
  suspected catheter-related infection a
  randomized trial