Strat

1
Stratégie de prise en chargedu sujet âgé en
perte dautonomie
A. Gary avec la collaboration de J. Casali,D.
Balas, P. Pras J. Saos, Pôle de
Gérontologie Hôpital de Cimiez, C.H.U. Nice
2
Du projet de soins au projet de vie

• prenant pour référence les notions
• dautonomie, de perte dautonomie et de dépendance

3
Le projet de soins
Définition
le projet de soins est une stratégie qui
développe une démarche diagnostique et une
démarche thérapeutique qui, à partir de
lidentification dune cible globale (perte
dautonomie) se donne pour objectif global
(idéal) le retour le retour à une autonomie
antérieure
4
Le projet de soins

• Cible la perte dautonomie
• Objectif idéal le retour à lautonomie
  antérieure
• Bénéficiaire la personne âgée, sujet de soins
• Promoteur léquipe soignante
• Acteurs léquipe soignante - la personne âgée
• Stratégie en cinq étapes

5
La cible
Le projet de soins

• cest la perte dautonomie
• ce symptôme majeur
• quil faut identifier
• pour lequel il faut rechercher les facteurs qui
  contribuent à sa genèse

6
Objectif
Le projet de soins

• Lobjectif idéal est le retour à lautonomie
  antérieure, quil faut identifier.
• Il faut pondérer cette ambition en fonction du
  pronostic de lun ou lautre facteur en cause.

7
Bénéficiaire
Le projet de soins

• Cest la personne âgée
• qui ne doit pas être objet de soins, pour la
  satisfaction des soignants,
• mais être sujet de soins pour sa propre
  satisfaction.

8
Promoteur
Le projet de soins

• Cest léquipe soignante dans sa totalité et non
  pas le seul médecin du haut de son savoir.
• Seul un travail en équipe permet une évaluation
  précise, exhaustive et objective, et délaborer
  un projet de soins cohérent dont lapplication
  permettra datteindre un objectif commun.

9
Acteurs
Le projet de soins

• Cest chaque membre de léquipe soignante.
• Une équipe soignante au sens large du terme.

10
Stratégie
Le projet de soins

• 1 - Identifier la cible en évaluant lautonomie
  initiale, et la comparer à lautonomie antérieure
  pour se donner un objectif idéal.

11
Stratégie
Le projet de soins

• 2 - Faire une enquête diagnostique par une
  exploration systématique des quatre groupes de
  facteurs et faire la part de ce qui relève des
  pathologies, de la non utilisation ou de
  lenvironnement avec le vieillissement
  physiologique.

12
Stratégie
Le projet de soins

• 3 - Mettre au point le projet de soins dans ses
  trois axes, avec une définition affinée de
  lobjectif à atteindre en terme de gain
  dautonomie en fonction du pronostic de tel ou
  tel facteur en cause.

13
Stratégie
Le projet de soins

• 4 - Appliquer le projet de soins en mobilisant un
  certain nombre de moyens. Cest la démarche de
  soins.

14
Stratégie
Le projet de soins

• 5 - Valider les résultats par une réévaluation de
  lautonomie, laquelle doit correspondre à
  lobjectif défini précédemment.

15
La stratégie en image
Le projet de soins
1- Evaluation
2- Identification des facteurs en cause
Environnement
Pathologies
Non utilisation
Vieillissement
3- Analyse des données et mise au point du
Préventif
Curatif
Palliatif
Pathologies Non utilisation
Environnement
16
(No Transcript)
17
Le projet de soins Le sens des démarches
Environnement actuel
Démarche thérapeutique
Batterie doutils dévaluation dossier patient
E.G.S.
Démarche diagnostique
18
Le projet de soins cible(s) et objectif(s)
Environnement actuel
guérison objectif
objectif
objectif consolidation
structurel fonctionnel
comportemental
cible cible
cible
cible étiologique structurelle
fonctionnelle
comportementale
19
Le projet de soins La démarche diagnostique
données mesurables
données mesurables
données non mesurables
données mesurables
Environnement actuel

20
Le projet de soins La démarche diagnostique
Devant le constat dune déficience, quelle est
la part prise par lun ou lautre facteur ?
déficience
Vieillissement
Non utilisation
?
Pathologies
?
Environnement
?
21
Le projet de soins Domaines dapplication des
trois axes
x
22
Le projet de soins Domaines dapplication des
trois axes
x
23
Le projet de soins Domaines dapplication des
trois axes
24
Le projet de soins Domaines dapplication des
trois axes
Efficience
Capacité
Autonomie
Avantage
X
X
Déficience
Incapacité
Perte dautonomie
Désavantage
25
Le projet de soins La démarche thérapeutique
Environnement actuel

Objectif global
objectif
objectif
objectif
Autonomie
TRAITEMENT REEDUCATION
READAPTATION
REINSERTION ETIOLOGIQUE
Perte dautonomie
cible
cible
cible
Cible globale
26
Le projet de soins La démarche thérapeutique
Rééducations Traitements Symptomatiques
Réinsertion
Réhabilitation
Traitements Étiologiques
Objectif global
objectif
objectif
objectif
cible
cible
cible
Cible globale
27
Le projet de soins les lieux de soin
C.S. spé
C.S. gér
S.S.R.
EHPAD
Conval
Domicile
Environnement actuel
TRAITEMENT REEDUCATION
REHABILITATION
REINSERTION ETIOLOGIQUE
28
Le projet de soins plages privilégiées
dintervention des professionnels
Diagnostics médical, kiné, infirmier, social
Soins médical, kiné, infirmier, social
Efficience
Capacité
Autonomie
Avantage
Le signe clinique
Le symptôme la plainte
Le super symptôme
Déficience
Incapacité
Perte dautonomie
Désavantage


I.D.E.
Rééduc.
Médecin
A.S.E.
Confrontation avec un environnement
29
Le projet de soins plages privilégiées
dintervention des professionnels
Médecins
Kiné Orthophonistes Diététiciens
I.D.E. A.S. . Ergothérapeute Psychol
ogue
A.S.E.
A.S.E. I.D.E. A.S. .
Ergothérapeute Psychologue Kiné Orthophonistes Dié
téticiens Médecins
Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins
I.D.E. A.S. . Ergothérapeute Psychol
ogue Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins
Environnement
Efficience
Capacité
Autonomie
Avantage
Déficience
Incapacité
Perte dautonomie
Désavantage


30
Le projet de soins
Définition

• le projet de soins est une stratégie qui
  développe une démarche diagnostique et une
  démarche thérapeutique qui, à partir de
  lidentification dune cible globale (perte
  dautonomie) via des cibles focalisées (que sont
  les incapacités et les déficiences) se donne pour
  objectif global (idéal) le retour à une autonomie
  antérieure, via bien sûr des objectifs
  intermédiaires (les efficiences et les capacités
  antérieures).

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Le projet de soins
Lobjectif global en images
Axe préventif
Axe curatif
Autonomie
Perte dautonomie
Axe palliatif
Dépendance
Autonomie antérieure
Autonomie initiale
Objectif idéal
Résultat obtenu
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Le projet de soins

• Lamélioration de lautonomie
• est en gériatrie
• un des meilleurs critères
• de la qualité des soins

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La stratégie en image
Le projet de soins
Démarche médicale classique
1- Evaluation
2- Identification des facteurs en cause
Environnement
Pathologies
Non utilisation
Vieillissement
Environnement
Non utilisation
3- Analyse des données et mise au point du
Préventif
Préventif
Curatif
Palliatif
Curatif
Palliatif
Pathologies Non utilisation
Environnement
Pathologies Non utilisation
Environnement
5- Résultats
Plus de perte dautonomie
34
Le projet de soins
Le projet de soins un travail déquipe
Qui évalue ? Autonomie ASH, AS, IDE,
Famille.. M.M.S. Psychologue, Médecin etc. un
travail déquipe !
Qui identifie les facteurs ? Pathologies
Médecins Non utilisation IDE, Kiné,
Médecins Environnement Kiné, AS, ASH, IDE un
travail déquipe !
Qui analyse les données ? Seule une réunion de
synthèse - permet de confronter lensemble des
données - de mettre au point le projet de
soins un travail déquipe !
Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux de toute
une équipe !
35
Le projet de vie
Définition
le projet de vie est une stratégie qui développe
des actions visant à respecter lautonomie dune
personne et à satisfaire lensemble de ses
besoins ( dépendance), donc avec pour objectif
la qualité de vie de cette personne.
36
Le projet de vie

• Objectif la qualité de vie
• Bénéficiaire la personne âgée
• Promoteur la personne âgée
• Acteurs la personne âgée - léquipe soignante
• Stratégie en cinq étapes

37
Objectif
Le projet de vie

• Cest la qualité de vie,
• cela passe
• par le respect de lautonomie de la personne
• par la satisfaction de lensemble de ses besoins
  lui permettre dêtre dépendante.

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Bénéficiaire
Le projet de vie

• Cest la personne âgée
• et elle en premier
• en tenant compte de son entourage.

39
Promoteur
Le projet de vie

• Cest la personne âgée
• Cest sa vie
• Cest donc elle qui définit les grandes lignes de
  son projet
• Léquipe gérontologique est là pour laider dans
  cette définition.

40
Acteurs
Le projet de vie

• Cest bien sûr la personne âgée.
• Aidée en cela par léquipe gérontologique qui va
  lui donner les moyens de concrétiser son projet
  de vie.

41
Stratégie
Le projet de vie

• 1 - Une évaluation initiale
• Évaluation de lautonomie et de la perte
  dautonomie
• Évaluation de lenvironnement matériel (habitat,
  ressources financières) et de lenvironnement
  humain (réseau naturel, réseau professionnel)

42
Stratégie
Le projet de vie

• 2 - Une analyse de lensemble des données
  précédemment recueillies afin délaborer un
  projet de vie dans les détails

43
Stratégie
Le projet de vie

• 3 - Une mobilisations de moyens dans
  lenvironnement de la personne âgée
• Aménagement de son cadre de vie.
• Constitution de dossiers (A.M.D., A.P.A)
• Activation des réseaux.
• Mise en place et planification dun système
  daides.

44
Stratégie
Le projet de vie

• 4 - Une validation du projet ainsi concrétisé,
  par une vérification des trois principaux
  critères de qualité suivants
• Les choix de la personne sont ils respectés ?
• Son environnement est-il adapté ?
• Ses besoins sont-ils satisfaits ?

45
Stratégie
Le projet de vie

• 5 - Une réévaluation
• Immédiate si au moins un des critères de qualité
  nest pas rempli.
• A distance et régulièrement afin de faire évoluer
  le système daides en fonction de lévolution de
  lautonomie.

46
La stratégie en image
Le projet de soins
Dans son environnement -
Aménagement du cadre de vie - Activation des
réseaux - Mise en place dun système daides
47
Le projet de vie
Les objectifs en images
Autonomie initiale
Objectif idéal
Résultat obtenu
48
Le projet de vie un travail déquipe
Qui évalue ? Autonomie ASE, AMD, IDE,
Famille.. Environnement mat. Kiné, Ergonome.
Environnement humain ASE etc. un travail
déquipe !
Qui analyse les données ? Seule une réunion de
synthèse - permet de confronter lensemble des
données - de mettre au point le projet de vie un
travail déquipe !
Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux dune
équipe élargie, de tout un réseau!
Mais une coordination de proximité est
indispensable - Feu G.U. - Le couple ASE-MG -
Les CLIC
49
du projet de soins au projet de vie
Le projet de soins a pour référence la perte
dautonomie quil prend pour cible. Le projet de
vie a pour référence lautonomie et la
dépendance qui en déterminent la qualité.
50
Prise en charge globaledu sujet âgé en perte
dautonomie
AUTONOMIE
PERTE DAUTONOMIE
fait seule
ne fait plus
mais
pourra faire
Pôle soins de la P.E.C.
Préventif
Curatif
Léquipe gérontologique

• Les principes généraux
• en image

un environnement donné ...
Palliatif
Pôle vie de la P.E.C.
Projet de vie
doit permettre à la personne de
Ces principes sont valables quelque soit
lenvironnement - un lieu de soins, - comme un
lieu de vie.
DEPENDANCE
51
De lautonomie à la dépendance
en soins
vieillissement Physiologique (a)
non utilisation (b)
AUTONOMIE  faire seul 
PERTE DAUTONOMIE  ne plus faire 
poly-pathologie (c)
Fact. environnemental défavorable pérenne (d)
pour les A.V.Q.
4 facteurs influencent lévolution de la personne
permettant la satisfaction des besoins
Le soin nest-il pas une dépendance ?
La dépendance nest-elle pas soins au sens large
du terme ?
52
du projet de soins au projet de vie
Cest la prise en charge financière par la
Sécurité Sociale qui définit le soin.
Ce qui reste, définit la dépendance
éventuellement prise en charge par les aides
sociales (APA, Aide sociale).
53
Du projet de soins au projet de vie, une
continuité.
Spécialiste
Gériatre
Gérontologue
54
De lautonomie à la dépendance
Les trois axes du projet de soins
tertiaire
55
Court Séjour diagnostic et traitement initial
des facteurs de perte dautonomie
S.S.R. suite de soins des facteurs de perte
dautonomie P.E.C. de la perte dautonomie au
service dun projet de vie
S.L.D. lieu de vie, P.E.C. palliative de la
perte dautonomie
E.H.P.A.D.