Title: Strat
1Stratégie dépargne en globules rouges principe
et mise en œuvre pratique périopératoire
2Intérêts pour la maitrise de la consommation des
produits allogéniques
- Risques infectieux
- Bactériens
- Viraux
- Creutzfel-Jakob??
- Risques immunologiques
- Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL
3Prix dun culot en 2008 179 euros
4(No Transcript)
5Des donneurs en baisse
- En 2006 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par
donneur - 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000
patients en France - 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en
Normandie
6Les techniques dépargne sont dactualité mais
- Elles doivent être évaluées en terme
- Defficacité
- De risque
- De coût
71 ère étape
- Connaître la probabilité dêtre transfusée
- Connaître les pertes selon la chirurgie, le
chirurgien - Estimation individualisée de la perte sanguine
tolérable en fonction - Du volume érythrocytaire VST x Ht
- Du seuil transfusionnel décidé
8Exemple
- Femme de 60 kg
- Ht la veille 40
- Seuil transfusionnel 30
- Perte autorisée VST (60x65) x (0.4-0.3) 390
ml de GR soit 1300 ml de sang à 30
9Choix dune technique dépargne
- Si pertes prévisibles gt pertes tolérables
- Discuter la mise en place dune technique
dépargne sanguine
10Dabord respecter les règles simples
- Lutte contre LHYPOTHERMIE
- Réduit laggrégation plaquettaire et des troubles
de la coagulation
11Diminution des pertes sanguines de 16 (4-26)
12Diminution de la transfusion de 22 (3-37)
13Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
14Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
Réduction de 40 de la transfusion dans le groupe
hypotension
15(No Transcript)
16Techniques en pré opératoire
- EPO
- Transfusion autologue programée
17EPO
- AMM limitée à la chirurgie orthopédique
- Patient modérément anémique (10ltHblt13g/dl)
- Interventions avec pertes sanguines modérés
environ 1000 ml - 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines
18EPO
- Respect des contre indications
- HTA non contrôlée
- Hypersensibilité à la substance active
- Pathologie vasculaire sévère coronarienne,
carotidienne, des artères périphériques - ATCD récents dAVC ou dIDM
19EPO
- Mode daction augmentation dose dépendante de
la masse érythrocytaire en stimulant la
production et la différenciation des progéniteurs
érythroblastiques - Conditionné par les stocks de fer disponible
20Dans la chirurgie orthopédique majeure
- The journal of bone and joint surgery Faris et
coll. 1996
21En remplaçant la TAP par lEPO, pas
daugmentation de la transfusion allogénique
22EPO risques thrombotiques ???
- Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999
- Effets thrombotiques de lEPO dans la chirurgie
orthopédique majeure - Arrêt cure quand HBgt15g/dl
23Transfusion Autologue Programmée
- Prélévement du sang du malade avant
lintervention - 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines
- Prescription de fer et dEPO associés
24Contre Indication TAP
- Hblt11g/dl
- Infection latente ou patente
- Malade porteur dune sonde urinaire à demeure
- Cardiopathie
- Angor
- RA serré
25TAP Efficacité
Preoperative Autologous Donation Decreases
Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to
All Red Blood Cell Transfusion Results of a
Meta-analysis
6 études randomisées (933 patients) Réduction de
la transfusion allogénique (cinq fois moins
exposés) Augmentation de la transfusion totale
(autoallogénique)
26TAP Inconvénients
- Difficultés pratiques de mise en place
- Contraintes pour le patient
- Anémie pré opératoire
- Incidents liés aux prélévements
- Surcoût important
27(No Transcript)
28Hémodilution isovolémique pré opératoire
- Prélévement de sang total juste avant
lintervention - Compensation volémique par cristalloïdes ou
colloïdes - Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI
29(No Transcript)
30Hémodilution isovolémique pré opératoire
risques et inconvénients
- Risques ischémiques de lhémodilution extrême
- Retransfusion dagents de lanesthésie ?
- Problème des gestions des unités non transfusées
- Hémodilution extrême et troubles de lhémostase
31Récupération
- Type cell saver
- Intérêt si pertes sanguinesgt750 ml
32(No Transcript)
33Récupération controverses
- En chirurgie carcinologique
- Existe un risque in vitro
- Des études cliniques ne montrent pas de récidive
tumorale et dapparition de métastase - Effets immunosuppresseurs de la transfusion
homologue
34Récupération controverses
- En chirurgie septique ou contaminée
- Aucun système de filtre ne peut éliminer
totalement les bactéries - A considérer comme une contre indication
35Récupération post opératoire
- Récupération du sang de drainage après simple
filtration - Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou
sous garrot - permet de récupérer environ 1 CG
36Réduction pharmacologique du saignement
Aprotinine
- Mode daction
- Agit sur de nombreux systèmes biologiques
- Neutralise la plasmine, les kallicréines
plasmatiques et tissulaires - Activité inhibitrice de la thrombine
- Demi vie courte nécessité dune administration
continue - Attention aux risques danaphylaxie
37Aprotinine en transplantation hépatique -37
de transfusions
PORTE RJ ET AL Lancet 2000
38Aprotinine en chirurgie cardiaque
39(No Transcript)
40Acide Tranexamique Exacyl
- Inhibiteur dun site de fixation de la fibrine
sur la plasmine - Efficace pour réduire les besoins transfusionnel
- En chirurgie cardiaque
- Laupacis, Anesth Analg 1997
- En chirurgie orthopédique
- Cid et al , Transfusion 2005
- Sethna et al, Anesthesiology 2005
41Dans la chirurgie de scoliose chez lenfant
Sethna , Anesthesiology 2005
42Acide Tranexamique
- Pas daugmentation des complications
thrombotiques si utilisation lt 24 heures - Pas danaohylaxie
- Coût dérisoire (100 fois moins cher que
laprotinine)
43Place du Fer en post opératoire
- En post opératoire, anémie conduit à, une
stimulation de lérytropoïèse , donc une
augmentation des besoins en fer - En post opératoire, phenomènes inflammatoires
- Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer
- Baisse de labsorption digestive du fer
- Post opératoire carence martiale fonctionnelle
- Intérêt du fer intraveineux
44Fer en post opératoire
- Peu détude
- Perioperative anaemia managment consensus
statement on the role of intravenous iron BJA
2008 - Réduction de la transfusion en chirurgie
orthopédique
45Fer IV en pré opératoire ??
- Theusinger et coll, Anesthesiology 2007
- 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la
chirurgie - Augmentation de lHb de 1.0/- 0,6 g/dl
46(No Transcript)
47Quels objectifs dhématocrite???
- Normes AFSSAPS
- Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou
coronarienne sévère - Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge gt65 ans
- HB 7 g/dl si absence de comorbidités
48Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006
49Et la réhabilitation???
- Higher Hb level is associated with better early
functionnal recovery after hip fracture repair
Lawrence et coll. Transfusion 2003 - Un niveau élevé dhémoglobine améliore la
réhabilitation après une chirurgie de fracture de
col du fémur
50Lépargne transfusionnel un travail déquipe
- CHU Rouen 50 patients en 2007
- 40 dHb lt 13g/dl la veille de lintervention
- Délai consultation anesthésie-date chirurgie de
7 à 160 jours - Pas de date de chirurgie dans plus de 50 des cas
- Mise en place de protocole déquipe
51Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG,
Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire Consulta
tion de chirurgie - nom du
chirurgien - date dintervention
- prévoir consultation danesthésie 30 à
45j avant chirurgie, avec NF de base, TP,
TCA Consultation danesthésie -
si Hb entre 10 et 13 g/dl protocole EPO -
prescription systématique de Tardyféron
- injection dEPO à domicile à J
21, J 14, J 7 et J 1
- NF systématique la veille des
injections avec arrêt si Hb gt15 g/dl
- en collaboration avec le médecin
traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl
prescription de Tardyféron et Vitamine C -
si Hb gt 15 g/dl abstention Dans tous les
cas NF la veille de lintervention Post-op
ératoire - Hémocue en fin dintervention et H1
en SSPI - si PTH - Hb lt 10 g/dl Transfusion
- si
PTG ou reprise NF en SSPI à H1 - Hb lt 11
g/dl Transfusion - Hb entre 10
et 12 g/dl Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2
- Hb entre 11 et 13 g/dl Venofer J0 J2
- Hb gt 12 g/dl abstention
- Hb gt 13 g/dl abstention - NF J1, J3,
J7 - transfusion selon seuils habituels Hb lt
10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne
sévère ou mauvaise tolérance
Hb 8 g/dl si antécédents
cardiovasculaires ou âge 65 ans
Hb 7 g/dl si absence de
comorbidité -Venofer si
Hb lt 11 mais gt seuil de transfusion et non
réalisé en SSPI