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Title: Strat gie d pargne en globules rouges : principe et mise en uvre pratique p riop ratoire Author: CHU de Rouen Last modified by: CHU de Rouen – PowerPoint PPT presentation

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Title: Strat


1
Stratégie dépargne en globules rouges principe
et mise en œuvre pratique périopératoire
  • Olivier Baert
  • DAR Rouen

2
Intérêts pour la maitrise de la consommation des
produits allogéniques
  • Risques infectieux
  • Bactériens
  • Viraux
  • Creutzfel-Jakob??
  • Risques immunologiques
  • Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

3
Prix dun culot en 2008 179 euros
4
(No Transcript)
5
Des donneurs en baisse
  • En 2006 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par
    donneur
  • 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000
    patients en France
  • 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en
    Normandie

6
Les techniques dépargne sont dactualité mais
  • Elles doivent être évaluées en terme
  • Defficacité
  • De risque
  • De coût

7
1 ère étape
  • Connaître la probabilité dêtre transfusée
  • Connaître les pertes selon la chirurgie, le
    chirurgien
  • Estimation individualisée de la perte sanguine
    tolérable en fonction
  • Du volume érythrocytaire VST x Ht
  • Du seuil transfusionnel décidé

8
Exemple
  • Femme de 60 kg
  • Ht la veille 40
  • Seuil transfusionnel 30
  • Perte autorisée VST (60x65) x (0.4-0.3) 390
    ml de GR soit 1300 ml de sang à 30

9
Choix dune technique dépargne
  • Si pertes prévisibles gt pertes tolérables
  • Discuter la mise en place dune technique
    dépargne sanguine

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Dabord respecter les règles simples
  • Lutte contre LHYPOTHERMIE
  • Réduit laggrégation plaquettaire et des troubles
    de la coagulation

11
  • Méta analyse 36 vs 34

Diminution des pertes sanguines de 16 (4-26)
12
Diminution de la transfusion de 22 (3-37)
13
Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
14
Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à
50mmHg PAM
Réduction de 40 de la transfusion dans le groupe
hypotension
15
(No Transcript)
16
Techniques en pré opératoire
  • EPO
  • Transfusion autologue programée

17
EPO
  • AMM limitée à la chirurgie orthopédique
  • Patient modérément anémique (10ltHblt13g/dl)
  • Interventions avec pertes sanguines modérés
    environ 1000 ml
  • 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

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EPO
  • Respect des contre indications
  • HTA non contrôlée
  • Hypersensibilité à la substance active
  • Pathologie vasculaire sévère coronarienne,
    carotidienne, des artères périphériques
  • ATCD récents dAVC ou dIDM

19
EPO
  • Mode daction augmentation dose dépendante de
    la masse érythrocytaire en stimulant la
    production et la différenciation des progéniteurs
    érythroblastiques
  • Conditionné par les stocks de fer disponible

20
Dans la chirurgie orthopédique majeure
  • The journal of bone and joint surgery Faris et
    coll. 1996

21
En remplaçant la TAP par lEPO, pas
daugmentation de la transfusion allogénique
22
EPO risques thrombotiques ???
  • Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999
  • Effets thrombotiques de lEPO dans la chirurgie
    orthopédique majeure
  • Arrêt cure quand HBgt15g/dl

23
Transfusion Autologue Programmée
  • Prélévement du sang du malade avant
    lintervention
  • 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines
  • Prescription de fer et dEPO associés

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Contre Indication TAP
  • Hblt11g/dl
  • Infection latente ou patente
  • Malade porteur dune sonde urinaire à demeure
  • Cardiopathie
  • Angor
  • RA serré

25
TAP Efficacité

Preoperative Autologous Donation Decreases
Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to
All Red Blood Cell Transfusion Results of a
Meta-analysis
6 études randomisées (933 patients) Réduction de
la transfusion allogénique (cinq fois moins
exposés) Augmentation de la transfusion totale
(autoallogénique)
26
TAP Inconvénients
  • Difficultés pratiques de mise en place
  • Contraintes pour le patient
  • Anémie pré opératoire
  • Incidents liés aux prélévements
  • Surcoût important

27
(No Transcript)
28
Hémodilution isovolémique pré opératoire
  • Prélévement de sang total juste avant
    lintervention
  • Compensation volémique par cristalloïdes ou
    colloïdes
  • Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

29
(No Transcript)
30
Hémodilution isovolémique pré opératoire
risques et inconvénients
  • Risques ischémiques de lhémodilution extrême
  • Retransfusion dagents de lanesthésie ?
  • Problème des gestions des unités non transfusées
  • Hémodilution extrême et troubles de lhémostase

31
Récupération
  • Type cell saver
  • Intérêt si pertes sanguinesgt750 ml

32
(No Transcript)
33
Récupération controverses
  • En chirurgie carcinologique
  • Existe un risque in vitro
  • Des études cliniques ne montrent pas de récidive
    tumorale et dapparition de métastase
  • Effets immunosuppresseurs de la transfusion
    homologue

34
Récupération controverses
  • En chirurgie septique ou contaminée
  • Aucun système de filtre ne peut éliminer
    totalement les bactéries
  • A considérer comme une contre indication

35
Récupération post opératoire
  • Récupération du sang de drainage après simple
    filtration
  • Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou
    sous garrot
  • permet de récupérer environ 1 CG

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Réduction pharmacologique du saignement
Aprotinine
  • Mode daction
  • Agit sur de nombreux systèmes biologiques
  • Neutralise la plasmine, les kallicréines
    plasmatiques et tissulaires
  • Activité inhibitrice de la thrombine
  • Demi vie courte nécessité dune administration
    continue
  • Attention aux risques danaphylaxie

37
Aprotinine en transplantation hépatique -37
de transfusions
PORTE RJ ET AL Lancet 2000
38
Aprotinine en chirurgie cardiaque
39
(No Transcript)
40
Acide Tranexamique Exacyl
  • Inhibiteur dun site de fixation de la fibrine
    sur la plasmine
  • Efficace pour réduire les besoins transfusionnel
  • En chirurgie cardiaque
  • Laupacis, Anesth Analg 1997
  • En chirurgie orthopédique
  • Cid et al , Transfusion 2005
  • Sethna et al, Anesthesiology 2005

41
Dans la chirurgie de scoliose chez lenfant
Sethna , Anesthesiology 2005
42
Acide Tranexamique
  • Pas daugmentation des complications
    thrombotiques si utilisation lt 24 heures
  • Pas danaohylaxie
  • Coût dérisoire (100 fois moins cher que
    laprotinine)

43
Place du Fer en post opératoire
  • En post opératoire, anémie conduit à, une
    stimulation de lérytropoïèse , donc une
    augmentation des besoins en fer
  • En post opératoire, phenomènes inflammatoires
  • Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer
  • Baisse de labsorption digestive du fer
  • Post opératoire carence martiale fonctionnelle
  • Intérêt du fer intraveineux

44
Fer en post opératoire
  • Peu détude
  • Perioperative anaemia managment consensus
    statement on the role of intravenous iron BJA
    2008
  • Réduction de la transfusion en chirurgie
    orthopédique

45
Fer IV en pré opératoire ??
  • Theusinger et coll, Anesthesiology 2007
  • 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la
    chirurgie
  • Augmentation de lHb de 1.0/- 0,6 g/dl

46
(No Transcript)
47
Quels objectifs dhématocrite???
  • Normes AFSSAPS
  • Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou
    coronarienne sévère
  • Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge gt65 ans
  • HB 7 g/dl si absence de comorbidités

48
Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006
49
Et la réhabilitation???
  • Higher Hb level is associated with better early
    functionnal recovery after hip fracture repair
    Lawrence et coll. Transfusion 2003
  • Un niveau élevé dhémoglobine améliore la
    réhabilitation après une chirurgie de fracture de
    col du fémur

50
Lépargne transfusionnel un travail déquipe
  • CHU Rouen 50 patients en 2007
  • 40 dHb lt 13g/dl la veille de lintervention
  • Délai consultation anesthésie-date chirurgie de
    7 à 160 jours
  • Pas de date de chirurgie dans plus de 50 des cas
  • Mise en place de protocole déquipe

51
Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG,
Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire     Consulta
tion de chirurgie  - nom du
chirurgien  - date dintervention
- prévoir consultation danesthésie 30 à
45j avant chirurgie, avec NF de base, TP,
TCA     Consultation danesthésie  -         
si Hb entre 10 et 13 g/dl  protocole EPO  -
prescription systématique de Tardyféron

- injection dEPO à domicile à J
21, J 14, J 7 et J 1

- NF systématique la veille des
injections avec arrêt si Hb gt15 g/dl

- en collaboration avec le médecin
traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl 
prescription de Tardyféron et Vitamine C -
si Hb gt 15 g/dl  abstention     Dans tous les
cas  NF la veille de lintervention       Post-op
ératoire   - Hémocue en fin dintervention et H1
en SSPI - si PTH  - Hb lt 10 g/dl  Transfusion
- si
PTG ou reprise  NF en SSPI à H1 - Hb lt 11
g/dl  Transfusion - Hb entre 10
et 12 g/dl  Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2

- Hb entre 11 et 13 g/dl  Venofer J0 J2
- Hb gt 12 g/dl  abstention


- Hb gt 13 g/dl  abstention   - NF J1, J3,
J7 - transfusion selon seuils habituels  Hb lt
10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne
sévère ou mauvaise tolérance

Hb 8 g/dl si antécédents
cardiovasculaires ou âge 65 ans

Hb 7 g/dl si absence de
comorbidité -Venofer si
Hb lt 11 mais gt seuil de transfusion et non
réalisé en SSPI
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