Strat

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Stratégie thérapeutique dans lulcère de jambe
veineux

• Dr Bruno LECLERCQ
• Angéiologue
• 59 - DENAIN

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Pourquoi parler de lulcère de jambe veineux ?

• il représente 70 à 80 des ulcères de jambe
• sa prévalence augmente avec lâge
• il nécessite des soins prolongés
• il est invalidant
• cest un problème de santé publique
• HAS recommandations novembre 2006

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Nos objectifs

• connaître les spécificités de lulcère de jambe
  veineux
• identifier les causes de retard de cicatrisation
• obtenir la cicatrisation dans des délais
  raisonnables
• éviter la récidive

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Définition de lulcère de jambe veineux

• cest une plaie cutanée située sous le genou qui
  na pas cicatrisé 6 semaines après sa
  constitution
• et qui vient compliquer lévolution dune
  insuffisance veineuse superficielle ou profonde
• les autres composantes étiologiques ayant été
  éliminées

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(No Transcript)
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Physiopathologie de lUJV

• il est le témoin de léchec ou de la non prise en
  charge correcte de linsuffisance veineuse et de
  lhypertension veineuse distale

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Quest-ce que lhypertension veineuse distale ?

• 2 types
• superficielle (varices)
• profonde (post-thrombotique)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Physiopathologie

• hypertension veineuse superficielle ou profonde
  distale
• distension des capillaires
• manchon de fibrine péri-capillaire
• diminution des échanges
• anoxie cutanée accumulation de déchets
  agrégats monocytes -plaquettes inflammation
• ulcération cutanée

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Diagnostic positif de lulcère veineux

• le diagnostic des formes simples est clinique
• lécho-doppler est le seul examen complémentaire
  nécessaire et indispensable dans les formes
  isolées (pas de prélèvement, pas de biopsie)

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Présentation clinique

• distal et péri-malléolaire int/ext
• superficiel ou peu creusant
• modérément douloureux en dehors des phases
  dextension/infection
• maladie variqueuse ou antécédent de maladie
  thrombo-embolique veineuse
• pouls perçus et IPS gt 1

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Lexamen écho-doppler

• est le seul examen à pratiquer systématiquement
• est indispensable dans le bilan initial
• a un très bon rapport coût/bénéfice
• précise la nature de la maladie veineuse causale,
  renseigne sur la perméabilité artérielle et pose
  lindication chirurgicale

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Evolution dun ulcère veineux

• extension en surface centrifuge avec confluence
  et possible forme circonférentielle
• guérison spontanément lente (6-9 mois) voir
  autonomisation (15-20) évolution gt 2 ans
• récidives fréquentes (65 à 70)
• complications tjs possibles

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Complications dun ulcère veineux

• complications infectieuses infection locale ou
  loco-régionale (lymphangite, érésipèle,
  ténosynovite, ostéo-arthrite) voire sepsis avec
  greffe infectieuse métastatique organique ou
  prothétique (rares)
• dégénérescence locale rare (lt1)

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Quest-ce que la colonisation dun ulcère?

• présence dune flore bactérienne naturelle non
  pathologique
• sécrétions purulentes
• si odeurs colonisation importante (pullulation
  microbienne) ou pyocyanique (verdâtre) ou
  anaérobies gtgtgt changement de pansement

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Quand suspecter la transformation maligne de
lulcère ?

• bourgeonnement excessif et saignement anormal de
  la plaie ou de ses berges indurées
• gtgtgt biopsie (carcinome spinocellulaire,
  basocellulaire, lymphome, angiosarcome)

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Reconnaître linfection de lulcère

• extension brutale et douloureuse avec bordure
  nécrotique et peau périphérique inflammatoire,
  syndrome infectieux
• gtgtgt traitement infectieux général

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Reconnaître lautonomisation de lulcère

• Ulcère ancien (gt 2 ans), atone, névoluant plus
  et réfractaire aux traitements, à socle fibreux
  (fond blanc)
• gtgtgt excision large de l ulcère et de son socle

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Identifier les causes déchec de cicatrisation

• ulcère non bilanté
• maladie veineuse non prise en charge
• patient non compliant (repos, contention,
  traitement)
• mauvaises conditions socio-économiques
• pansements et soins inadaptés

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Identifier les facteurs de mauvais pronostic
1- liés à l UJV

• ancien gt 2 ans
• grande taille gt 10 cm
• atteinte du derme profond
• peau péri-ulcéreuse / berges
• situation distale ou face post.
• circulaire, multiple et confluent
• colonisation poly-bactérienne
• réponse (-) après 4 sem. de tt

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Identifier les facteurs de mauvais pronostic
2- liés au patient

• grand âge, dénutrition
• diabète sucré, polynévrite
• corticothérapie au long cours
• insuffisance cardio-respiratoire, artérite
• défaut dhygiène
• sédentarité, troubles de la marche, ankylose de
  cheville

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Indice de Skene (1992)

• 4 items
• surface de lulcère
• ancienneté
• âge du patient
• antécédent de thrombose veineuse profonde
  (maladie
  post-thrombotique)

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Autres critères

• Critères de Kantor (2000)
• âge
• profondeur
• réponse au traitement
• discipline du patient
• Critères de Margolis (2004)
• surface de lulcère
• évolution (ancienneté)

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Indice des berges de la plaie

• bords minces, rosés, en pente douce vers le
  centre favorable
• bords épais, inflammatoires, éversés défavorable

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Principes généraux du traitement

• le patient doit être compliant
• lHTV doit être corrigée
• les pansements doivent être effectués par une IDE
  et adaptés à létat local de la plaie
• détersion rigoureuse gage de cicatrisation
• lhygiène doit être rigoureuse (VAT), les bains
  de pieds évités

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Principes généraux du traitement

• la cicatrisation est plus rapide en milieu humide
• utiliser les produits les plus neutres
• respecter la colonisation naturelle de la plaie
• adapter les soins à la phase de cicatrisation

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• détersion gage de cicatrisation

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Comment corriger lhypertension veineuse?

• repos déclive (éviter la position assise jambes
  pendantes)
• contention forte par bandes amovibles ou standard
  en classe 3 avec interposition de mousse
• gymnastique anti-stase
• cure chirurgicale de varices (sauf si MPT)

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Recommandations HAS (novembre 2006)

• traiter par compression à haut niveau de pression
  en labsence dAOMI
• favoriser les compressions multi-couches
• vérifier lobservance de la compression
• opérer les insuffisances veineuses superficielles
  sinon prescrire une compression au long cours
  pour prévenir les récidives

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Traitements adjuvants

• acide acétylsalicylique 300 mg/j (action
  anti-inflammatoire)
• pentoxifylline LP 400 mg 3 fois/j (action
  fibrinolytique)
• flavonoïdes ? zinc ?
• auto-greffes cutanées en pastilles répétées

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Autres traitements adjuvants

• facteurs de croissance (Régranex)
• collagène (poudre Catrix, éponge Intégra)
• acide hyaluronique (compresses et crèmes Ialuset
  et Effidia)
• living equivalent skin (Dermagraft, Apligraf)

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Autres traitements adjuvants

• autohémothérapie (facteurs de croissance)
• occlusion sous vide  vacuum sealing  (drainage)
• biochirurgie - lucilia sericata - (détersion)
   maggot therapy 

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• bloc de mousse, pst occlusif transparent, redon,
  aspiration
• 50-75 mmHg en continu 48 h puis par intermittence

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Quand penser à lhospitalisation ?

• nécessité dun geste chirurgical (décapage,
  éveinage variqueux)
• ulcère très ancien étendu atone
• ulcère compliqué notamment très infecté
  (érésipèle aigu sévère)
• très mauvaises conditions socio-économiques
  (soins impossibles au domicile)
• non observance du traitement manifeste (repos,
  contention)
• polypathologies difficiles à gérer au domicile

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Les bénéfices dune hospitalisation

• surveillance quotidienne et prise en charge
  globale
• respect du repos, observance des traitements
• hygiène et qualité des soins
• éducation et rééducation du patient
• avis spécialisés et traitements spécifiques
  (vacuum sealing, chirurgie, ATB parentérale...)
• bilans complémentaires
• organisation du retour au domicile

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En conclusion

• tout ulcère de jambe doit être bilanté par
  écho-doppler (au moins une fois)
• ne pas attendre, pas de fatalité
• beaucoup de pansements techniques quil est
  nécessaire de bien connaître pour bien les
  utiliser au bon moment
• la compression est primordiale dans la prise en
  charge pour lutter contre lhyperpression
  veineuse qui fait le lit de lulcère
• rôle de linfirmière fondamental (éducation,
  suivi et détersion)

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Références

• http//www.has-sante.fr
• http//www.ulcere-de-jambe.com

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Bibliographie
41
Merci de votre attention...