CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CR

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(No Transcript)
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DEFINICIÓN

• Enfermedad obstructiva bronquial poco reversible,
  de carácter crónico
• Asociada a una reacción inflamatoria anómala
  (pulmonar y extrapulmonar)
• Causada principalmente por el humo del tabaco
• Imprescindible la espirometría FEV1/FVC lt 70
  (post-BD)
• Alteraciones histopatológicas
• irreversibles

• Bronquitis
• Inflamación de otras estructuras
• Destrucción alveolar

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EPIDEMIOLOGÍA

• BRONQUITIS CRÓNICA
• Aprox. 50 de fumadores importantes
• EPOC
• Aprox. 20 de los fumadores
• IBERPOC

9,1 entre 40-70 años 40 en varones gt60 años
con gt30 paq/año
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CAUSAS

• CONSUMO ACTIVO Y PROLONGADO DE TABACO
• La gran mayoría de pacientes con EPOC han sido, o
  son, fumadores.
• El déficit de alfa-1 antitripsina
• Los fenotipos SZ, los ZZ y Null
• 1 a 2 de los enfisemas.
• La inhalación de humo de combustión de biomasa
• Al menos 10 horas al día y en ambientes cerrados.
• Menos importantes
• La exposición ocupacional a compuestos
  inorgánicos o químicos
• Polución aérea
• Humo de tabaco ambiental (tabaquismo pasivo).

En la práctica, si una persona nunca ha fumado es
poco probable que sufra EPOC
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SÍNTOMAS

• DISNEA
• El síntoma principal
• Aparece en las fases más avanzadas de la
  enfermedad
• Progresiva (habitualmente en gt 50 años)
• Escala modificada del British Medical Research
  Council
• Tos crónica
• Expectoración
• Hallazgos sistémicos (pacientes graves)
• Caquexia, atrofia muscular, osteoporosis,
  depresión, anemia o patología cardiovascular
• Exploración física
• Disminución del murmullo vesicular, roncus,
  sibilancias, espiración alargada, cianosis
  central y edemas periféricos.

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Escala modificada del British Medical Research
Council
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COMORBILIDAD

• Los efectos sistémicos de la enfermedad
• Caquexia, depresión, osteoporosis o anemia.
• Tabaco, causa común
• Tumores (vías aéreas, cabeza y cuello)
• Cardiopatía isquémica.
• Procesos prevalentes en la edad avanzada
• Artritis, diabetes, fallo cardíaco, hipertensión
  arterial o dislipemia.
• Efectos 2os del tratamiento
• Taquiarritmias, reflujo gastroesofágico,
  cataratas y osteoporosis.
• Causa frecuente de ingresos hospitalarios y, en
  buena medida, de la mortalidad de los enfermos.

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DIAGNÓSTICO PRECOZ

• 75 de los pacientes con EPOC sin diagnosticar.
• Hacer un diagnóstico precoz y evitar la causa
  consigue disminuir la pérdida acelerada de la
  función pulmonar

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

• Indicador de gravedad el FEV1
• Mejor valorar otros parámetros clínico-funcionales
  
• Atrapamiento aéreo, intercambio gaseoso, calidad
  de vida, exacerbaciones y alteraciones
  nutricionales
• Índices combinados el BODE

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Índice BODE
Predice mejor el pronóstico y riesgo de
hospitalización
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EXPLORACIONES ADICIONALES

• Radiografía de tórax
• Normal o hiperinsuflación, atenuación vascular,
  bullas o signos de hipertensión pulmonar
• Hemograma
• Anemia o poliglobulia
• Electrocardiograma
• Comorbilidad o hipertensión pulmonar.
• SaO2
• Gasometría arterial
• FEV1 lt 50 o datos clínicos de insuficiencia
  respiratoria
• Alfa-1 antitripsina
• Para pacientes jóvenes o con historia familiar de
  EPOC
• Cultivo de esputo

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Déficit de a1 Antitripsina. TRATAMIENTO

• Neumólogo, en base a

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Deshabituación tabáquica TRATAMIENTO

• Desde la primera visita, consejo médico
• Terapia conductual
• Manuales de autoayuda, consejo por parte de
  sanitarios e intervenciones psicológicas
  intensivas.
• Terapia farmacológica
• TSN, bupropión y vareniclina
• Mejores resultados combinando terapias (30-50)
• Administrar
• Guía para dejar de fumar
• Test de motivación de Richmond
• Test de Fagerström

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Motivación baja 0 a 4 puntos. Motivación
moderada 5 a 7 puntos. Motivación alta 8 a 10
puntos.
Dependencia baja 1 a 3 puntos. Dependencia
media 4 a 6 puntos. Dependencia alta 7 a 10
puntos
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Deshabituación tabáquica TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Dependencia baja-moderada
• Chicles de nicotina de 2 mg o comprimidos de 1mg,
  cada 90-120 min.
• Parches de nicotina de 16 ó 24 horas
• Bupropión o Vareniclina (tabla 10).
• Dependencia alta
• Uso combinado de tratamientos que incluyen
  bupropion, vareniclina, chicles de 4mg o
  comprimidos de 2 mg, estos dos cada 60-90 min.
• TERAPIA REDUCIR HASTA DEJARLO
• - Algunos fumadores reducen el consumo
  sustituyendo cigarrillos por chicles de nicotina

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Deshabituación tabáquica TRATAMIENTO
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BroncodilatadoresTRATAMIENTO

• ß2-adrenérgicos
• Acción corta
• Salbutamol y terbutalina
• Para síntomas ocasionales
• Acción larga
• Salmeterol y formoterol
• Para síntomas permanentes
• Metilxantinas
• Condicionado a eficacia y ausencia de efectos
  secundarios

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BroncodilatadoresTRATAMIENTO

• Anticolinérgicos
• Bromuro de ipratropio
• Mejora síntomas y tolerancia a ejercicio
• A demanda y síntomas persistentes (agudizaciones)
• Bromuro de tiotropio
• Previene exacerbaciones, mejora función pulmonar,
  disnea, tolerancia a ejercicio y calidad de vida.
• Para enfermos con síntomas permanentes

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Glucocorticoides TRATAMIENTO

• Glucocorticoides inhalados
• Potencian acción de los ß-2 y ? respuesta
  broncoconstrictora.
• ? exacerbaciones, ? del FEV1 y mejoran calidad de
  vida.
• Indicaciones
• EPOC con FEV1 lt 50 (grave-muy grave)
• gt1 exacerbación al año
• Si su retirada produce deterioro clínico
• No está justificado el uso a largo plazo de los
  corticoides orales en el tratamiento de la EPOC
  estable
• Terapia combinada
• Facilita cumplimiento y manejo de los
  dispositivos
• Menores dosis de principio activo

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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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Oxigenoterapia TRATAMIENTO

• Beneficios
• Disminución de mortalidad
• ? HAP, poliglobulia, arritmias y disnea
• Indicaciones
• GAB en paciente estable y con tto óptimo
• Duración mínima de 16-18 horas

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EXACERBACIÓN

• Evento caracterizado por un cambio en los
  síntomas del paciente, fuera de las variaciones
  diarias de la enfermedad, de comienzo agudo y que
  requiere un cambio en la medicación habitual.
• CAUSAS
• Primarias
• Infecciosas (50-70) bacterianas (45-50),
  víricas (20-30) y polimicrobianas (20)
• No infecciosas (25-50)
• Secundarias a otras enfermedades

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EXACERBACIÓN
Diagnóstico y valoración

• Diagnóstico clínico
• Aumento de la disnea
• Aumento de expectoración
• Purulencia en el esputo
• Aumento de tos, fiebre, dolor torácico
• Historia de la enfermedad
• Gravedad
• Tratamiento
• Exacerbaciones y hospitalización
• Exploración física
• Nivel de conciencia, tiraje y edemas en MMII
• Auscultación pulmonar
• Auscultación cardiaca

Criterios Anthonisen
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EXACERBACIÓN
Diagnóstico y valoración
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EXACERBACIÓN
Tratamiento

• Broncodilatadores
• ß-2 agonistas de acción corta a altas dosis
  bromuro de ipratropio
• En medio extrahospitalario, inhalador con cámara
• Corticosteroides
• Sistémicos, indicados
• Dar si hay criterios de gravedad o con FEV1 lt 50.

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EXACERBACIÓN
Tratamiento
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EXACERBACIÓN
Tratamiento

• Antibióticos
• Si dos o tres síntomas de Anthonisen
• La purulencia del esputo mejor indicador

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EXACERBACIÓN
Tratamiento
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EXACERBACIÓN
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Ventilación mecánica
EXACERBACIÓN

• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
• pH 7.25-7.35
• Tras 1h de tratamiento adecuado
• Reduce mortalidad y necesidad de IOT
• Ventilación mecánica invasiva

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EXACERBACIÓN
Oxigenoterapia

• Sat O2 lt 87 hipoxemia severa
• Mascarilla con O2 al 24-28
• Requieren flujos de O2 de 2-4 l/min
• Basta para lograr Pa O2 gt60 mmHg
• No suele ? Pa CO2
• Evitar gafas nasales
• Evitar nebulizados con oxígeno
• Hipercapnia conocida
• Antecedentes en agudizaciones previas
• Sospecha actual de hipercapnia (obesidad,
  agitación o somnolencia)

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ESPIROMETRÍA EN LA EPOC

• Mide el volumen de aire movilizado por los
  pulmones en función del tiempo (flujo) y permite
  determinar la obstrucción al flujo aéreo
• Utilidad
• Diagnóstico
• Clasificación de la gravedad EPOC
• Seguimiento de EPOC
• 2 tipos de curvas

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ESPIROMETRÍA EN LA EPOC
Análisis

• Validez
• Aceptabilidad
• Inicio brusco y rápido
• Final suave, asintótica
• Morfología continua gt 6 seg.
• Reproductibilidad
• 3 curvas aceptables
• Variabilidad de FVC lt 5 ó 100 ml
• FVC mayor volumen de aire expulsado en una
  maniobra de espiración forzada partiendo de una
  inspiración máxima
• FEV1 volumen de aire que el sujeto es capaz de
  movilizar en el primer segundo de la espiración
  forzada
• Relación FEV1/FVC

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ESPIROMETRÍA EN LA EPOC
Interpretación
Prueba broncodilatadora administrar un BD de
acción rápida. Es positiva si aumenta el FEV1 al
menos un 12 y 200 ml con respecto al FEV1 de la
espirometría basal.
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ESPIROMETRÍA EN LA EPOC
Valoración
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ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO
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EDUCACIÓN SANITARIA

• Inicio EVITAR TABAQUISMO
• Información y apoyo psicológico al paciente
• Ayudar al paciente a dejar de fumar.
• Evitar depresión y aislamiento
• Instrucción de tratamiento
• Instrucción reagudizaciones
• Nutrición
• Consecución y mantenimiento del peso ideal
• Especialmente si IMC lt 21, pérdida de peso gt 10
  en los últimos 6 meses o pérdida del 5 en un mes

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

• ES COSTE EFECTIVA
• Mejora síntomas
• ? tolerancia al esfuerzo físico
• Mejora la calidad de vida
• Disminuye el número de exacerbaciones
• Para EPOC moderada-grave con
• 1. Síntomas significativos
• 2. Ingresos o visitas urgencias reiterados.
• 3. Limitaciones vida diaria.
• 4. Deterioro calidad de vida

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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

• Entrenamiento muscular
• Extremidades inferiores
• Caminar
• Bicicleta estática
• Subir escaleras
• Extremidades superiores
• Pequeños pesos
• Bicicleta de brazos
• Barras
• Músculos respiratorios

30-45 min/día 3 a 5 días/semana
30 min/día 3 días/semana
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

• Fisioterapia respiratoria especifica
• Aclaramiento mucociliar
• Relajación
• Reeducación respiratoria
• Función de Atención Primaria
• Asesorar sobre el entrenamiento muscular
  (extremidades superiores e inferiores)
• Derivar a fisioterapia respiratoria para el resto

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VACUNACIONES

• Vacuna antigripal
• Todos, anual
• ?mortalidad
• ?nº de ingresos
• ?reagudizaciones graves
• Vacuna antineumocócica
• Todos sin tener en cuenta la edad
• ? neumonías en menores de 65 años FEV1 lt 40
• Una sola vez
• Otras vacunas
• No existen evidencias

Hasta 50
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SITUACIONES ESPECIALES
Viajes

• No aconsejable viajar a altitud gt 1500m
• Si OCD Solicitar O2 en destino y/o compañía
  aérea
• Si coche Descansos y pasear
• Llevar medicación e informe médico
• VUELOS
• ?1,5 a 2 veces el flujo de O2
• En enf moderada o grave aporte extra 1 a 2
  litros/m
• No viajar si
• Bullas
• Neumotórax
• Embolia reciente
• Reagudización reciente
• FEV1 lt 50

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SITUACIONES ESPECIALES
Cirugía

• RIESGO QUIRÚRGICO
• ? 2.7 y 4.7 veces si FEV1 lt 50
• Similar si FEV1 gt 50
• Medidas especiales
• Abandono tabaquismo
• Correcta valoración preoperatoria
• Movilización precoz
• Fisioterapia respiratoria pre y post cirugía
• Evitar sedantes

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SITUACIONES ESPECIALES
Paciente en situación terminal

• EPOC grave
• Disnea de reposo incapacitante
• Progresión de la enfermedad
• Hipoxemia en reposo o hipercapnia
• Cor pulmonale
• Pérdida de peso del 10 en 6 meses
• Taquicardia en reposo gt 100 ppm
• Fundamental informar al paciente y la familia
• Documento de Instrucciones Previas

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INFORMACIÓN AL PACIENTE
Qué es la EPOC?

• Definición
• Bronquios inflamados y estrechados
• Secundaria a tabaquismo
• Crónica
• Se puede controlar y mejorar
• Síntomas
• Fatiga
• Tos con moco
• Pitos, opresión, hinchazón en piernas
• No es contagiosa
• Rara vez se hereda
• Prevención
• No fumar
• Aconséjeselo usted a las personas de su entorno

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INFORMACIÓN AL PACIENTE
Qué debe hacer?

• No fumar
• No debe fumar nadie en su casa
• Evite ambientes con humos
• Ejercicio regular
• Caminar 20-30 minutos/día
• Aumentando progresivamente
• Mejor después de los inhaladores
• Dieta equilibrada y evitar el sobrepeso
• Beber 1 litro de agua al día
• En cualquier caso salga de casa, no se aísle

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INFORMACIÓN AL PACIENTE
Qué tratamiento?

• Depende de la afectación que tenga
• Indicación Inhaladores
• Pida que le expliquen como se usa
• Vacunación anual de la gripe
• Vacunación única del neumococo
• Oxígeno
• Al menos 16 h/día
• Durante el sueño
• Tras las comidas
• Con esfuerzos
• No quema los bronquios
• Si viaja solicite oxigeno en destino

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Rehabilitación funcional

• Ejercicios respiratorios
• Respiración diafragmática
• Favorece uso correcto diafragma
• Varias veces al día y aumentando progresivamente
• Ejercicios de expansión torácica
• Perfeccionan movimientos torácicos y movilizan
  secreciones
• Espirómetro de incentivo"
• Espiración forzada
• Facilita vaciamiento de alvéolos
• Tos efectiva
• Expulsar secreciones

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Rehabilitación funcional
EDUCACIÓN PARA LA SALUD

• Drenaje postural
• La gravedad para favorecer el drenaje de
  secreciones
• Técnicas de percusión y vibración
• Despegamiento del moco de paredes bronquiales
• Ejercicios corporales
• Inclinación lateral
• Reforzar musculatura costal
• Inclinación lateral con flexión de piernas
• Reforzar la musculatura abdominal

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD

• Actividad física
• Ejercicio aeróbico, baja intensidad
• 2 a 3 veces por semana
• 20-30 minutos
• Caminar
• Hábitos alimenticios
• Dieta
• Evitar el sobrepeso
• Completa y equilibrada
• Limitar la ingesta de sal
• Ingesta de líquidos
• 1-1 ½ litros/día
• Evitar el consumo de alcohol

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD

• Patrón de sueño
• Postura cómoda que facilite trabajo respiratorio
• Higiene del sueño
• Sexualidad
• Técnicas para reducir consumo de oxígeno
• Interrumpir si disnea
• Factores ambientales
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Agentes irritantes

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MANEJO DE INHALADORES

• Cartucho presurizado
• Dosis controlada
• Activados por la inspiración
• Inhaladores de polvo seco
• Sistemas unidosis
• Aerolizer
• Handihaler
• Sistemas multidosis
• Turbuhaler
• Accuhaler
• Novolizer
• Easyhaler

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CUIDADOS EN LA OXIGENOTERAPIA C. D.

• Educación para la salud
• No provoca adicción ni efectos secundarios
• El oxígeno no disminuye la fatiga
• La concentración será la indicada por su médico
• Mínimo 16 h diarias, incluyendo la noche
• El sistema de elección las gafas nasales

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Medidas generales
CUIDADOS EN LA O.C.D.

• Casa bien ventilada
• Teléfono de la suministradora a mano
• Gafas nasales de repuesto
• No almacenar el oxígeno en lugares cerrados
• Mínimo a 2 m de fuentes de calor
• QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDO FUMAR EN LA
  HABITACIÓN
• Lavado de gafas a diario
• Semanalmente lavar con clorhexidina al 2
• Flujos bajos de O2 no precisan humidificación
• Alargaderas para deambulación hasta 17 m
• Oxígeno en posición vertical
• Si viaja, avise a la suministradora

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Precauciones de equipos
CUIDADOS EN LA O.C.D.

• Bombonas de oxígeno
• Alejar de las fuentes de calor. No lugares
  cerrados
• Bombona de repuesto.
• Concentrador de oxígeno
• Nunca debe taparse
• Disponer de un cilindro de gas comprimido
• Limpieza de los filtros exteriores
• Oxígeno líquido
• Recarga en lugar ventilado
• Si contacto con los ojos, lavarse con agua acudir
  al médico
• Empresa suministradora
• Realiza mantenimiento
• Servicio de urgencia 24 horas del día

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