Title: YBܒde Ates Sorunu
1YBÜde Ates Sorunu
2Ates
- Vücut sicakliginin patolojik nedenlerle normal
degerlerin üzerinde olmasi - Nedenleri
- Infeksiyonlar
- infeksiyon disi sebepler
- Ates artisi sonucu
- Nabiz ve solunum sayisinda artis
- Proteinüri
- Herpes labialis
- Febril konvülzyon görülebilir
3Diskordans nabiz ve nedenleri
- Atesin artmasi ile birlikte nabizin orantili
olarak yükselmemesi - Nedenleri
- Tifo
- Brusella
- Tularemi
- Atipik pnömoni
- Ilaç atesi
- Temaruz atesi
- KIBAS
- Kalp ileti bozuklugu
4Hipotermi nedenleri
- Isinin 350C ve altina düsmesi
- Gram negatif sepsis
- Adrenal yetmezlik
- Hipotiroidi
- Hipoglisemi
- Siroz
- Pankreatit
5Ates
- Ates tanimlayan hastalar
- Iyi bir öykü,
- Tam fizik muayene
- Laboratuvar incelemeler yapilmalidir
- Infeksiyon düsünülüyorsa primer odak arastirilmali
6Ates
- Atesin zamani ve süresi sorgulanmali
- Titreme, terleme
- Organomegali
- Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati
- Ikter
- Döküntü
- Seyahat öyküsü
- Kilo kaybi
7Ates ölçümü
- Koltuk alti
- Oral yol
- Rektal yol
- Cilt, alin yolu
- Dis kulak yolu
- Civali cam termometreler
- Elektronik dijital termometreler
- Dispozbl, plastik termometreler
- Infrared, Timpanik membran termometreleri
8Ates
Eksojen pirojenler Mikroorganizma, Ag-Ab
komplexi, Yabanci protein, toksinler, ilaçlar,
pirojenik steroidler...
- Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal
hücre
- Endojen pirojenler IL1?-?, IL6, TNF/Kasektin,
IFN, - Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör
- PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artis
Isi üretiminde artis, isi kaybinda azalma
Ates
9Subfebril Ates
Tbc Fokal infeksiyon Kronik infeksiyon Kanser
10Kontinue Ates
Tifo Brusella IE Psittakoz Ilaç atesi
11Intermittan Ates
Tüberküloz Sitma
12Remittan Ates
Miliyer tbc Kalaazar JRA
13Ondülan Ates
Brusella Hodgkin lenfoma
14Rekürren Ates
Borrelia infeksiyonu Sari humma Fare isirigi hast
Bifazik ates Ates 2-3 gün var, 1 gün yok.
Tekrar ates LCM, kolarado kene atesi, dengue..
15Kritik hastalikli hastalarda
- Siklikla tedavi edilmeksizin normale dönen tek
çikisli ates yükselmesi görülür - Klinik olarak çok kez önemsizdir
- endotrakeal aspirasyon,
- üriner kateter yerlestirilmesi ve kan ürünleri
gibi farkli uygulamalarla iliskilidir - Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada
olmasin - araçlarin maniplasyonu veya yerlestirilmesiyle
iliskili olan ates spontan olarak iyilesir
16Kritik hastalikli hastalarda
Kronik hastalik, Mevcut tibbi hastalik Komplikasy
onu veya Ilaç tedavisini takip eden
reaksiyonlarda
17Kritik hastalarda
- YBÜ deki ateslerin yarisi noninfeksiyöz
orijinlidir (genel olarak ates 38.3 geçmez) - ilave tanisal islemler gerekir
- Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene
ayirici tanida hekime yardimci olur - YBÜ
- tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi,
yanik hastalari) - Hastalarin özellikleri
- yasli, immünospressif
- Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate
alinmali
18Kardiyoloji YBÜ
- Noninfeksiyöz atesin ana nedenleri
- Miyokard infarktüsü
- Perikardit ile Dressler sendromu
- Tromboemboli
- Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi
- Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)
- Derin ven trombozu
- Balon pompa sendromu
- Post-perikardiyaktomi sendromu
19Beyin Cerrahi YBÜ
- Posteriör fossa sendromu
- BOSa kanin girmesi sonucu atesle birlikte
- Ense sertligi,
- Düsük glikoz, artan protein seviyesi,
- BOSta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder
- Bakteriyel menenjitten ayirici tanisi
- Negatif kültür,
- Menengial semptomlarin dereceli olarak azalmasi,
- BOSta zamanla eritrositlerin sayisinin
azalmasinin görülmesiyle yapilir
20Beyin Cerrahi YBÜ
- Intra kraniyal lezyonlar
- Antipiretiklere dirençli olan beyin veya
hipotalamusu etkileyen travma sonucu ates - 390C asar ve terlemenin olmamasi ile
karakterizdir - Antiepileptik ilaçlarin kullanimi
- Travmali hastalarda yag embolilerini de içeren
derin ven trombozu - Kafa travmasinin akut safhasi
- Intrakraniyal basinç artmasi ve serebral
perfüzyonun bozulmasi nedeniyle
21GIS
- Akalkulöz kolesistit,
- Siklikla tanimlanamamaktadir,
- safra kesesi iskemisi sonucu ve 1.5 tahmini
oranla safra stazi( özellikle septik hastalarda
veya abdominal sepsis tanimlanan hastalarda)
sonucudur. - Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar
çalismasi (sag üst kadran agrisi, bulanti, kusma
ve ates) - US ile radyolojik inceleme (gt3 mm duvar
kalinligi, intraluminal berraklik, safra kesesi
distansiyonu, perikolesistik sivi, intra lüminal
çamur) - BT
- Hepatobiliyer sintigrafi
22Ilaç ile ilgili ates-1
- Insidansi bilinmemekte
- Febril ataklarin 3-7 si ilaca atfedilmektedir
fakat çogu olguda tanimlanmaz kalir - Ates 38.8-400C arasinda degisir
- Tanisi güçtür ( spesifik olmayan belirti ve
laboratuvar testleriyle) - Üsüme titreme ve pik yapan atesler
- Makulopapüler döküntü (5-10 olguda)
23Ilaç ile ilgili ates
- Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile),
- Serum transaminazlarinda orta derecede yükselme,
- Eosinofili,
- Belirgin olarak yükselmis sedimentasyon
(gt100mm/saat) - Ilaç atesiyle birlikte olan belirtiler
- intirinsik iletim defekti veya kalp blokaji
yoklugunda uygun nabiz cevabinin olmamasi ve
bradikardi
24Ilaç ile ilgili ates
- Uygulama alaninda inflamasyonla
- flebit, steril apse, yumusak doku reaksiyonu
- uygulama sisteminden dolayi
- intravasküler sivi yada uygulanan sistem
- herhangi bir ilaç tek basina hipersensiviteye
neden olarak ates yapabilir
25Ilaç ile ilgili ates
- Ilaç atesi için yüksek riskli ajanlar
- Bütün antibiyotikler
- Özellikle beta laktamlar,
- Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin),
- Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid),
- Antihipertansifler (a-methyldopa),
- Diuretikler,
- Anti-konvulsifler ve
- Diski yumusaticilari
- Ilaç atesi için düsük riskli antibiyotikler
- klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam,
doksisiklin, eritromisin, imipenem, kinolon ve
aminoglikozid
26Ilaç ile ilgili ates
- Ilaç baslanmasi ve ates görünmesi arasindaki
zaman - 21 gün ( ortalama 8 gün)
- Suçlanan ilaç kesildikten sonra
- genel olarak ates 72 saatte düzelir
- Ras görüldügü zaman
- günler ve haftalarca devam edebilir
- .
27YBÜ de ilaç atesinin genel manzarasi
- Baslangiçta tanimlanan infeksiyon iyilesir ve
ates düser - Bu hastada
- Atesin tekrarladiginin belirlenmesi
- Baska tespit edilen enfeksiyon alani tespit
edilmemisse - antibiyotikler kesilmeli
- Hasta stabil fakat enfeksiyon iyilesmemisse ,
- o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir
28Ilaç ile ilgili ates
- Posoperatif ates
- genel olarak kana endojen pirojenlerin
salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
saat içinde siktir - Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder
29Ilaç ile ilgili ates
- Posoperatif ates
- genel olarak kana endojen pirojenlerin
salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
saat içinde siktir - Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder, - Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ates tek
bulgu ise, gögüs grafisi ve idrar kültürü
gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve
obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde
süphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven
trombuzu, yüzeyel tromboflebit)
30Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom
- Özellikle ates yüksek oldugu zaman kritik
hastalikli hastalikli hastalarda akilda
bulundurulmali - Malign hipertermi YBÜ den daha çok operasyon
odasinda daha siktir ve sarkoplazmik retikulumun
kalsiyum kanalinda mutasyonu içeren depolarize
eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelisir - Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin
(özellikle haloten)uygulanmasindan sonra neden
olunabilir - Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanlarin
(fenotiyazin,tiyoksantin, butirofneon) dopamin
reseptörlerinin blokaji sonucudur
31- Her iki durumda da yüksek ates, kas rijitidesi ve
artmis kreatin fosfokinaz konsantrasyonlarini
olusturan hipotalamik isi koruyucu mekanizmalar
inhibe olur - Bu iki klinik olay arasindaki ana fark baslangiç
kas kasilmasidir ( MNS de santral) - linezolidin es zamanli kullanimi ile tekrarlayan
- Seratonin sendromu ile iliskili (bazi psikiyatrik
bozukluklar tarafindan 5- HTIA reseptörünün asiri
uyarilmasi ile ilgili) - Her iki durumda da tedavi ilgili ilacin kesilmesi
ve doku hasarinin önlenmesi için dantrolene ve ya
dopamine agonistlerinin (bromokriptin)
uygulanmasi
32Kritik hastalikli hastalarda noninfeksiyöz atesin
diger nedenleri
- Sicak çarpmasi ( ilacin kesilmesi ve vucudun
disina soguk uygulama gerektiren psikotropik veya
antikolinerjik tedavisi alan hastalarda ) - Çok kez tasikardi, diaforez ve hiperrefleksi ile
ilgili olan Belli ilaçlarin kesilmesinde
(alcohol, opiates,barbiturates, benzodiazepines),
- Atelektazi veya akut respiratory distress
sendromu - (ARDS) (bir inflamatuvar preces ile sonuçlanan
pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksizin)
33YBÜ de atesin infeksiyöz nedenleri
- YBÜ kazanilan infeksiyonlar 10 (NNIS) ve 20.6
(EPIC çalismasi) arasinda görülmektedir - En sik ventilasyonla ilgili pnömonidir
- Sinüzit
- Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar
- Nozokomiyal diyare
- Yara infeksiyonlari
34Solunum yolu infeksiyonlari
- Mekanik olarak ventile hastalarin 25inde
gelisir - Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciger
grafisinde yeni veya kötülesen infiltrasyon - Immün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid
organ transplantasyonu alanlarda - VAP yukaridaki klinik bulgular olmaksizin
gelisebilir - Ayirici tanida,
- ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen
akciger infiltrasyonunun ayni patreni nedeniyel
trakeobronsit
35- ARDS Agresif, esas olarakta diüretik, tedavisi
uygulanmasindan sonra pumoner infiltrasyonun ani
ve daimi gelismesinden sol ventrikül yetmezligi
ve akciger grafisinde düsük akciger völümü ile
karakterizedir - Baslangiç degerlendirme
- Akciger grafisi, BT
- Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum
yollarindan elde edilen sekresyonlardan kültür
(ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon,
BAL) - Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sividan
sitoloji, gram boyamasi ve kültür - Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize
edilmemesine ragmen, kullanisli bilgi saglar - Kan kültürü ve diger testler (PCR, CMV antijeni,
Galaktomannan, Beta glukan) taniya yardimci
olabilir
36Kateter iliskili infeksiyonlar
- Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar
tarafindan neden olunur - YBÜ yatirilan hastalarin büyük çogunlugu en az
bir katetere sahiptir - Kateter iliskili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000
kateter günü insidansinda görünür - Görünme için rolatif risk kateterin kalis süresi,
port sayisi, manuplasyon sayisi, aracin tipi,
hasta popülasyonu, yerlestirmede kullanilan
teknik - Tani klinik bulgulara baglidir
- Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorlugu
- Yerlestirme alaninda inflamasyon
- Kan kültüründe mikroorganizmanin tespit edilmesi
37- Bu bulgulari degerlendirmek için
- Iki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan
olarak ve bir tane kateter içinden alinmalidir,
intravasküler araçtan alinan kan kültürü mükemmel
duyarlilik saglarken - Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farkli
metodlar önerilmistir - antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarinin
topikal uygulanmasi - Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanmasi
- Gümüs emdirilmis subkütan kaflar
- Tani ve tedavi için altin standart kateterin
kaldirilmasi ve kültürü (kateter ucundan semi
kantitatif veya kantitatif)
38Sinüzit
- Beyin cerrahi islemleri sonucu ve travma ile YBÜ
de yatan hastalarda nozokomiyal infeksiyonlarin
5 ine sahiptir - Lökositoz ve ates ile karakterizedir
- Pürülan nazal akinti çok kez bulunmamaktadir
(kanitlanmis olgularin sadece 25inde vardir) - Sinüzit gelismesi için hazirlayici faktörler
- Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerlestirilmesi,
nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid
uygulanmasi - Tani düz radyografi, BT, MR ile imaging of the
sinus. - Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi
taninin güvenirliligini artirir
39Nozokomiyal diyare
- Kritik hastalarda ishal siklikla görülür (enteral
beslenme veya infeksiyöz nedenlerden) - En sik etken C.difficiledir (antibiyotikle
ilgili ishallerin 10-25i) - Ishalin baslangicindan önceki 60 gün içinde
kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ates ve
lökositozu olan herhangi bir hastada
düsünülmelidir - Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir
fakat en sik klindamisin, sefalosporin ve
florokinolonlar sorumludur - Tani için altin standart doku kültür testidir
fakat pahali ve zaman alicidir - En sik kullanilan ise Enzim Immüno Assay dir
toksinA veya B aranir, dakikalar ve saatler
içinde sonuç alinir - Siddetli hastaligi olan ve negatif sonuçlu
hastalarda fleksible sigmoidoskop islemi güvenli
bir yöntemdir
40Intraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonlari
- Intraabdominal infeksiyonlar YBÜne kabulün ana
nedeni veya abdominal cerrahiden sonra ikincil
bir neden olabilir - Apse olusumu, biliyer sepsis
- Tani Abdomen BT, US, nükleer tip teknikleri ile
(gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi). - BT ve US fokal bulgularin arastirilmasi için
kullanilmaktadir (BT esas olarak alt abdomen,
peritoniyal kavite de kullanilir, USG ise pelvis
ve sag üst kadran abdomeninfeksiyonlari için
kullanilir - Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanin
tibbi komorbit durumuna bagli cerrahi insizyon
kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan
önce antimikrobiyal profilaksi uygulanip
uygulanmamasina baglidir
41Fungal infeksiyonlar
- Mantarlar (ana olarak Candida türleri)
infeksiyonun ana nedenidir - Kritik hastalikli hastalarda gelisir
- Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir
- Infeksiyonu kolonizasyondan ayirt edebilecek tani
araçlarinin olmamasindan dolayi tani güçtür - Ayrica, epidemiyolojik non-albicans suslarina
kayisi tespit etmek güç - Kesin tani histolojik veya elde edilen steril
örneklerden mantarlarin identifikasyonu ile
yapilir
42ÜSI
- Kritik hastalarda ÜSI
- Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya
akndidüri seklinde kolonizasyon - Nadirende semptomatiktir In critically ill
patients, urinary tract infections (UTIs) (mainly - Mortalite yada mortalite için önemli bir neden
olarak düsünülmemektedir - Hastalarda geleneksel klinik belirti ve
semptomlar nadiren rapor edilmistir
43CMV antijenemisi
- Açiklanamayan uzun süren atesli siddetli
hastalikli hastalarda tespit edilmektedir fakat
önemi bilinmemektedir - Ancak, arastirilabilir CMVli hastalar bunlarin
arastirilmadigi hastalara göre daha yüksek
mortalite ve morbiditeye sahiptir
44YBÜ de atesli hastaya yaklasim
Iki set kan kültürü, idrar kültürürüü, balgam
kült
Infeksiyn Alani Tanisal testler Ampirik
antibiyotik
Infeksiyon alani Asikar degil
Non infeksiyöz nedenleri düsününüz
48 saat gözle
48 saat gözle
Ates devam ediyor
Ates devam ediyorsa
Anti fungal Venografi Intraabdominal ineksiyon
görüntüleme
Sanral line (gt48 Saat) çikar ve kültür al Nazal
tüp kaldir ve BT Ishal kültür antibiyotik
tedavisi
45- Febril hastaya baslangiç yaklasim
- Tibbi kayitlarin gözden geçirilmesi
- Fizik muayene
- Atesin özelliklerinin degerlendirilmesi (atesin
yüksekligi, süresi, nabizla iliskisi, tani ve
tadvi ile geçici iliskisi) - Herhangi bir tedavi baslamadan önce en az iki kan
kültürü ayri igne ve farkli bölgelerden alinmali - Diger uygun kültürler alinmali
- Klinisyen daima mikroorganizmanin kanda
göründükten 1-2 saat sonra üsüme ve titremenin
oldugunu düsünmeli - Açiklanamayan lökositoz, anyon gap asidoz,
hipotansiyon, persistan tasikardi ve takipne ile
ilgili olan açiklanamayan veya nednei bilinmeyen
ates olgularinda, baslangiç degerlendirmede ÜSI,
VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara
infeksiyonundan orijinini alarak gelisen sepsis
vaya bakteriyemiye odaklanmali
46- Atesli nötropenik hastalarda ve siddetli sepsisin
progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler
alindiktan hemen sonra genis spektrumlu
antimkrobiyal tedavi baslanilmalidir - gt48 saati geçmis santral kateterler ve nazal
tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif
kültür alinmali - Ishalli hastalarda C.difficile için diski
kültürü, lökosit ve toksin bakilmali - Intraabdominal enfeksiyon veya sepsis düsünülen
hastalarda BT yapilmali - Antimikrobiyal tedavi basladiktan 48-96 saat
sonra ates devam ediyor ve beliirlenmis bir
enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için
yeniden degerlendirilmelidir (ampirik antifungal
baslama endikasyonu bulunmaktadir) - Ek tani testleri, venografi, eosinofili, tam kan
sayimi, abdominal BT endikedir
47- Son yillarda, belirli biyomarkerlar atesin
degerlendirilmesinde yardimci olarak
önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz
ayriminda) - Serum prokalsitonin
- C-reaktif protein,
- Tumor nekroz faktor-a
- Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince
bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken
arastirilmasinda onaylanmistir
48- YBÜ de atesin süpresyonu için antipiretik
ajanlarin (asetamninofen, metamizol ve
propacetamol) ve sogutma teknikleri
önerilmektedir