YBܒde Ates Sorunu - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation
Title:

YBܒde Ates Sorunu

Description:

YB de Ate Sorunu Prof. Dr. Mehmet BAKIR – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:65
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 49
Provided by: PERF78
Category:
Tags: ates | herpes | labialis | sorunu

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: YBܒde Ates Sorunu


1
YBÜde Ates Sorunu
  • Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2
Ates
  • Vücut sicakliginin patolojik nedenlerle normal
    degerlerin üzerinde olmasi
  • Nedenleri
  • Infeksiyonlar
  • infeksiyon disi sebepler
  • Ates artisi sonucu
  • Nabiz ve solunum sayisinda artis
  • Proteinüri
  • Herpes labialis
  • Febril konvülzyon görülebilir

3
Diskordans nabiz ve nedenleri
  • Atesin artmasi ile birlikte nabizin orantili
    olarak yükselmemesi
  • Nedenleri
  • Tifo
  • Brusella
  • Tularemi
  • Atipik pnömoni
  • Ilaç atesi
  • Temaruz atesi
  • KIBAS
  • Kalp ileti bozuklugu

4
Hipotermi nedenleri
  • Isinin 350C ve altina düsmesi
  • Gram negatif sepsis
  • Adrenal yetmezlik
  • Hipotiroidi
  • Hipoglisemi
  • Siroz
  • Pankreatit

5
Ates
  • Ates tanimlayan hastalar
  • Iyi bir öykü,
  • Tam fizik muayene
  • Laboratuvar incelemeler yapilmalidir
  • Infeksiyon düsünülüyorsa primer odak arastirilmali

6
Ates
  • Atesin zamani ve süresi sorgulanmali
  • Titreme, terleme
  • Organomegali
  • Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati
  • Ikter
  • Döküntü
  • Seyahat öyküsü
  • Kilo kaybi

7
Ates ölçümü
  • Koltuk alti
  • Oral yol
  • Rektal yol
  • Cilt, alin yolu
  • Dis kulak yolu
  • Civali cam termometreler
  • Elektronik dijital termometreler
  • Dispozbl, plastik termometreler
  • Infrared, Timpanik membran termometreleri

8
Ates
Eksojen pirojenler Mikroorganizma, Ag-Ab
komplexi, Yabanci protein, toksinler, ilaçlar,
pirojenik steroidler...
  • Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal
    hücre
  • Endojen pirojenler IL1?-?, IL6, TNF/Kasektin,
    IFN,
  • Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör
  • PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artis
  • TRM etkilenmesi

Isi üretiminde artis, isi kaybinda azalma
Ates
9
Subfebril Ates
Tbc Fokal infeksiyon Kronik infeksiyon Kanser
10
Kontinue Ates
Tifo Brusella IE Psittakoz Ilaç atesi
11
Intermittan Ates
Tüberküloz Sitma
12
Remittan Ates
Miliyer tbc Kalaazar JRA
13
Ondülan Ates
Brusella Hodgkin lenfoma
14
Rekürren Ates
Borrelia infeksiyonu Sari humma Fare isirigi hast
Bifazik ates Ates 2-3 gün var, 1 gün yok.
Tekrar ates LCM, kolarado kene atesi, dengue..
15
Kritik hastalikli hastalarda
  • Siklikla tedavi edilmeksizin normale dönen tek
    çikisli ates yükselmesi görülür
  • Klinik olarak çok kez önemsizdir
  • endotrakeal aspirasyon,
  • üriner kateter yerlestirilmesi ve kan ürünleri
    gibi farkli uygulamalarla iliskilidir
  • Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada
    olmasin
  • araçlarin maniplasyonu veya yerlestirilmesiyle
    iliskili olan ates spontan olarak iyilesir

16
Kritik hastalikli hastalarda
Kronik hastalik, Mevcut tibbi hastalik Komplikasy
onu veya Ilaç tedavisini takip eden
reaksiyonlarda
  • ates devam edebilir

17
Kritik hastalarda
  • YBÜ deki ateslerin yarisi noninfeksiyöz
    orijinlidir (genel olarak ates 38.3 geçmez)
  • ilave tanisal islemler gerekir
  • Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene
    ayirici tanida hekime yardimci olur
  • YBÜ
  • tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi,
    yanik hastalari)
  • Hastalarin özellikleri
  • yasli, immünospressif
  • Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate
    alinmali

18
Kardiyoloji YBÜ
  • Noninfeksiyöz atesin ana nedenleri
  • Miyokard infarktüsü
  • Perikardit ile Dressler sendromu
  • Tromboemboli
  • Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi
  • Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)
  • Derin ven trombozu
  • Balon pompa sendromu
  • Post-perikardiyaktomi sendromu

19
Beyin Cerrahi YBÜ
  • Posteriör fossa sendromu
  • BOSa kanin girmesi sonucu atesle birlikte
  • Ense sertligi,
  • Düsük glikoz, artan protein seviyesi,
  • BOSta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder
  • Bakteriyel menenjitten ayirici tanisi
  • Negatif kültür,
  • Menengial semptomlarin dereceli olarak azalmasi,
  • BOSta zamanla eritrositlerin sayisinin
    azalmasinin görülmesiyle yapilir

20
Beyin Cerrahi YBÜ
  • Intra kraniyal lezyonlar
  • Antipiretiklere dirençli olan beyin veya
    hipotalamusu etkileyen travma sonucu ates
  • 390C asar ve terlemenin olmamasi ile
    karakterizdir
  • Antiepileptik ilaçlarin kullanimi
  • Travmali hastalarda yag embolilerini de içeren
    derin ven trombozu
  • Kafa travmasinin akut safhasi
  • Intrakraniyal basinç artmasi ve serebral
    perfüzyonun bozulmasi nedeniyle

21
GIS
  • Akalkulöz kolesistit,
  • Siklikla tanimlanamamaktadir,
  • safra kesesi iskemisi sonucu ve 1.5 tahmini
    oranla safra stazi( özellikle septik hastalarda
    veya abdominal sepsis tanimlanan hastalarda)
    sonucudur.
  • Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar
    çalismasi (sag üst kadran agrisi, bulanti, kusma
    ve ates)
  • US ile radyolojik inceleme (gt3 mm duvar
    kalinligi, intraluminal berraklik, safra kesesi
    distansiyonu, perikolesistik sivi, intra lüminal
    çamur)
  • BT
  • Hepatobiliyer sintigrafi

22
Ilaç ile ilgili ates-1
  • Insidansi bilinmemekte
  • Febril ataklarin 3-7 si ilaca atfedilmektedir
    fakat çogu olguda tanimlanmaz kalir
  • Ates 38.8-400C arasinda degisir
  • Tanisi güçtür ( spesifik olmayan belirti ve
    laboratuvar testleriyle)
  • Üsüme titreme ve pik yapan atesler
  • Makulopapüler döküntü (5-10 olguda)

23
Ilaç ile ilgili ates
  • Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile),
  • Serum transaminazlarinda orta derecede yükselme,
  • Eosinofili,
  • Belirgin olarak yükselmis sedimentasyon
    (gt100mm/saat)
  • Ilaç atesiyle birlikte olan belirtiler
  • intirinsik iletim defekti veya kalp blokaji
    yoklugunda uygun nabiz cevabinin olmamasi ve
    bradikardi

24
Ilaç ile ilgili ates
  • Uygulama alaninda inflamasyonla
  • flebit, steril apse, yumusak doku reaksiyonu
  • uygulama sisteminden dolayi
  • intravasküler sivi yada uygulanan sistem
  • herhangi bir ilaç tek basina hipersensiviteye
    neden olarak ates yapabilir

25
Ilaç ile ilgili ates
  • Ilaç atesi için yüksek riskli ajanlar
  • Bütün antibiyotikler
  • Özellikle beta laktamlar,
  • Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin),
  • Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid),
  • Antihipertansifler (a-methyldopa),
  • Diuretikler,
  • Anti-konvulsifler ve
  • Diski yumusaticilari
  • Ilaç atesi için düsük riskli antibiyotikler
  • klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam,
    doksisiklin, eritromisin, imipenem, kinolon ve
    aminoglikozid

26
Ilaç ile ilgili ates
  • Ilaç baslanmasi ve ates görünmesi arasindaki
    zaman
  • 21 gün ( ortalama 8 gün)
  • Suçlanan ilaç kesildikten sonra
  • genel olarak ates 72 saatte düzelir
  • Ras görüldügü zaman
  • günler ve haftalarca devam edebilir
  • .

27
YBÜ de ilaç atesinin genel manzarasi
  • Baslangiçta tanimlanan infeksiyon iyilesir ve
    ates düser
  • Bu hastada
  • Atesin tekrarladiginin belirlenmesi
  • Baska tespit edilen enfeksiyon alani tespit
    edilmemisse
  • antibiyotikler kesilmeli
  • Hasta stabil fakat enfeksiyon iyilesmemisse ,
  • o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir

28
Ilaç ile ilgili ates
  • Posoperatif ates
  • genel olarak kana endojen pirojenlerin
    salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
    saat içinde siktir
  • Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
    muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
    febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
    alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
    dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
    torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
    yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
    sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
    için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder

29
Ilaç ile ilgili ates
  • Posoperatif ates
  • genel olarak kana endojen pirojenlerin
    salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
    saat içinde siktir
  • Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
    muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
    febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
    alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
    dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
    torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
    yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
    sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
    için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder,
  • Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ates tek
    bulgu ise, gögüs grafisi ve idrar kültürü
    gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve
    obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde
    süphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven
    trombuzu, yüzeyel tromboflebit)

30
Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom
  • Özellikle ates yüksek oldugu zaman kritik
    hastalikli hastalikli hastalarda akilda
    bulundurulmali
  • Malign hipertermi YBÜ den daha çok operasyon
    odasinda daha siktir ve sarkoplazmik retikulumun
    kalsiyum kanalinda mutasyonu içeren depolarize
    eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelisir
  • Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin
    (özellikle haloten)uygulanmasindan sonra neden
    olunabilir
  • Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanlarin
    (fenotiyazin,tiyoksantin, butirofneon) dopamin
    reseptörlerinin blokaji sonucudur

31
  • Her iki durumda da yüksek ates, kas rijitidesi ve
    artmis kreatin fosfokinaz konsantrasyonlarini
    olusturan hipotalamik isi koruyucu mekanizmalar
    inhibe olur
  • Bu iki klinik olay arasindaki ana fark baslangiç
    kas kasilmasidir ( MNS de santral)
  • linezolidin es zamanli kullanimi ile tekrarlayan
  • Seratonin sendromu ile iliskili (bazi psikiyatrik
    bozukluklar tarafindan 5- HTIA reseptörünün asiri
    uyarilmasi ile ilgili)
  • Her iki durumda da tedavi ilgili ilacin kesilmesi
    ve doku hasarinin önlenmesi için dantrolene ve ya
    dopamine agonistlerinin (bromokriptin)
    uygulanmasi

32
Kritik hastalikli hastalarda noninfeksiyöz atesin
diger nedenleri
  • Sicak çarpmasi ( ilacin kesilmesi ve vucudun
    disina soguk uygulama gerektiren psikotropik veya
    antikolinerjik tedavisi alan hastalarda )
  • Çok kez tasikardi, diaforez ve hiperrefleksi ile
    ilgili olan Belli ilaçlarin kesilmesinde
    (alcohol, opiates,barbiturates, benzodiazepines),
  • Atelektazi veya akut respiratory distress
    sendromu
  • (ARDS) (bir inflamatuvar preces ile sonuçlanan
    pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksizin)

33
YBÜ de atesin infeksiyöz nedenleri
  • YBÜ kazanilan infeksiyonlar 10 (NNIS) ve 20.6
    (EPIC çalismasi) arasinda görülmektedir
  • En sik ventilasyonla ilgili pnömonidir
  • Sinüzit
  • Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar
  • Nozokomiyal diyare
  • Yara infeksiyonlari

34
Solunum yolu infeksiyonlari
  • Mekanik olarak ventile hastalarin 25inde
    gelisir
  • Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciger
    grafisinde yeni veya kötülesen infiltrasyon
  • Immün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid
    organ transplantasyonu alanlarda
  • VAP yukaridaki klinik bulgular olmaksizin
    gelisebilir
  • Ayirici tanida,
  • ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen
    akciger infiltrasyonunun ayni patreni nedeniyel
    trakeobronsit

35
  • ARDS Agresif, esas olarakta diüretik, tedavisi
    uygulanmasindan sonra pumoner infiltrasyonun ani
    ve daimi gelismesinden sol ventrikül yetmezligi
    ve akciger grafisinde düsük akciger völümü ile
    karakterizedir
  • Baslangiç degerlendirme
  • Akciger grafisi, BT
  • Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum
    yollarindan elde edilen sekresyonlardan kültür
    (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon,
    BAL)
  • Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sividan
    sitoloji, gram boyamasi ve kültür
  • Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize
    edilmemesine ragmen, kullanisli bilgi saglar
  • Kan kültürü ve diger testler (PCR, CMV antijeni,
    Galaktomannan, Beta glukan) taniya yardimci
    olabilir

36
Kateter iliskili infeksiyonlar
  • Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar
    tarafindan neden olunur
  • YBÜ yatirilan hastalarin büyük çogunlugu en az
    bir katetere sahiptir
  • Kateter iliskili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000
    kateter günü insidansinda görünür
  • Görünme için rolatif risk kateterin kalis süresi,
    port sayisi, manuplasyon sayisi, aracin tipi,
    hasta popülasyonu, yerlestirmede kullanilan
    teknik
  • Tani klinik bulgulara baglidir
  • Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorlugu
  • Yerlestirme alaninda inflamasyon
  • Kan kültüründe mikroorganizmanin tespit edilmesi

37
  • Bu bulgulari degerlendirmek için
  • Iki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan
    olarak ve bir tane kateter içinden alinmalidir,
    intravasküler araçtan alinan kan kültürü mükemmel
    duyarlilik saglarken
  • Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farkli
    metodlar önerilmistir
  • antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarinin
    topikal uygulanmasi
  • Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanmasi
  • Gümüs emdirilmis subkütan kaflar
  • Tani ve tedavi için altin standart kateterin
    kaldirilmasi ve kültürü (kateter ucundan semi
    kantitatif veya kantitatif)

38
Sinüzit
  • Beyin cerrahi islemleri sonucu ve travma ile YBÜ
    de yatan hastalarda nozokomiyal infeksiyonlarin
    5 ine sahiptir
  • Lökositoz ve ates ile karakterizedir
  • Pürülan nazal akinti çok kez bulunmamaktadir
    (kanitlanmis olgularin sadece 25inde vardir)
  • Sinüzit gelismesi için hazirlayici faktörler
  • Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerlestirilmesi,
    nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid
    uygulanmasi
  • Tani düz radyografi, BT, MR ile imaging of the
    sinus.
  • Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi
    taninin güvenirliligini artirir

39
Nozokomiyal diyare
  • Kritik hastalarda ishal siklikla görülür (enteral
    beslenme veya infeksiyöz nedenlerden)
  • En sik etken C.difficiledir (antibiyotikle
    ilgili ishallerin 10-25i)
  • Ishalin baslangicindan önceki 60 gün içinde
    kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ates ve
    lökositozu olan herhangi bir hastada
    düsünülmelidir
  • Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir
    fakat en sik klindamisin, sefalosporin ve
    florokinolonlar sorumludur
  • Tani için altin standart doku kültür testidir
    fakat pahali ve zaman alicidir
  • En sik kullanilan ise Enzim Immüno Assay dir
    toksinA veya B aranir, dakikalar ve saatler
    içinde sonuç alinir
  • Siddetli hastaligi olan ve negatif sonuçlu
    hastalarda fleksible sigmoidoskop islemi güvenli
    bir yöntemdir

40
Intraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonlari
  • Intraabdominal infeksiyonlar YBÜne kabulün ana
    nedeni veya abdominal cerrahiden sonra ikincil
    bir neden olabilir
  • Apse olusumu, biliyer sepsis
  • Tani Abdomen BT, US, nükleer tip teknikleri ile
    (gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi).
  • BT ve US fokal bulgularin arastirilmasi için
    kullanilmaktadir (BT esas olarak alt abdomen,
    peritoniyal kavite de kullanilir, USG ise pelvis
    ve sag üst kadran abdomeninfeksiyonlari için
    kullanilir
  • Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanin
    tibbi komorbit durumuna bagli cerrahi insizyon
    kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan
    önce antimikrobiyal profilaksi uygulanip
    uygulanmamasina baglidir

41
Fungal infeksiyonlar
  • Mantarlar (ana olarak Candida türleri)
    infeksiyonun ana nedenidir
  • Kritik hastalikli hastalarda gelisir
  • Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir
  • Infeksiyonu kolonizasyondan ayirt edebilecek tani
    araçlarinin olmamasindan dolayi tani güçtür
  • Ayrica, epidemiyolojik non-albicans suslarina
    kayisi tespit etmek güç
  • Kesin tani histolojik veya elde edilen steril
    örneklerden mantarlarin identifikasyonu ile
    yapilir

42
ÜSI
  • Kritik hastalarda ÜSI
  • Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya
    akndidüri seklinde kolonizasyon
  • Nadirende semptomatiktir In critically ill
    patients, urinary tract infections (UTIs) (mainly
  • Mortalite yada mortalite için önemli bir neden
    olarak düsünülmemektedir
  • Hastalarda geleneksel klinik belirti ve
    semptomlar nadiren rapor edilmistir

43
CMV antijenemisi
  • Açiklanamayan uzun süren atesli siddetli
    hastalikli hastalarda tespit edilmektedir fakat
    önemi bilinmemektedir
  • Ancak, arastirilabilir CMVli hastalar bunlarin
    arastirilmadigi hastalara göre daha yüksek
    mortalite ve morbiditeye sahiptir

44
YBÜ de atesli hastaya yaklasim
  • Ates (38.3 0C)

Iki set kan kültürü, idrar kültürürüü, balgam
kült
Infeksiyn Alani Tanisal testler Ampirik
antibiyotik
Infeksiyon alani Asikar degil
Non infeksiyöz nedenleri düsününüz
48 saat gözle
48 saat gözle
Ates devam ediyor
Ates devam ediyorsa
Anti fungal Venografi Intraabdominal ineksiyon
görüntüleme
Sanral line (gt48 Saat) çikar ve kültür al Nazal
tüp kaldir ve BT Ishal kültür antibiyotik
tedavisi
45
  • Febril hastaya baslangiç yaklasim
  • Tibbi kayitlarin gözden geçirilmesi
  • Fizik muayene
  • Atesin özelliklerinin degerlendirilmesi (atesin
    yüksekligi, süresi, nabizla iliskisi, tani ve
    tadvi ile geçici iliskisi)
  • Herhangi bir tedavi baslamadan önce en az iki kan
    kültürü ayri igne ve farkli bölgelerden alinmali
  • Diger uygun kültürler alinmali
  • Klinisyen daima mikroorganizmanin kanda
    göründükten 1-2 saat sonra üsüme ve titremenin
    oldugunu düsünmeli
  • Açiklanamayan lökositoz, anyon gap asidoz,
    hipotansiyon, persistan tasikardi ve takipne ile
    ilgili olan açiklanamayan veya nednei bilinmeyen
    ates olgularinda, baslangiç degerlendirmede ÜSI,
    VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara
    infeksiyonundan orijinini alarak gelisen sepsis
    vaya bakteriyemiye odaklanmali

46
  • Atesli nötropenik hastalarda ve siddetli sepsisin
    progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler
    alindiktan hemen sonra genis spektrumlu
    antimkrobiyal tedavi baslanilmalidir
  • gt48 saati geçmis santral kateterler ve nazal
    tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif
    kültür alinmali
  • Ishalli hastalarda C.difficile için diski
    kültürü, lökosit ve toksin bakilmali
  • Intraabdominal enfeksiyon veya sepsis düsünülen
    hastalarda BT yapilmali
  • Antimikrobiyal tedavi basladiktan 48-96 saat
    sonra ates devam ediyor ve beliirlenmis bir
    enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için
    yeniden degerlendirilmelidir (ampirik antifungal
    baslama endikasyonu bulunmaktadir)
  • Ek tani testleri, venografi, eosinofili, tam kan
    sayimi, abdominal BT endikedir

47
  • Son yillarda, belirli biyomarkerlar atesin
    degerlendirilmesinde yardimci olarak
    önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz
    ayriminda)
  • Serum prokalsitonin
  • C-reaktif protein,
  • Tumor nekroz faktor-a
  • Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince
    bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken
    arastirilmasinda onaylanmistir

48
  • YBÜ de atesin süpresyonu için antipiretik
    ajanlarin (asetamninofen, metamizol ve
    propacetamol) ve sogutma teknikleri
    önerilmektedir
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com