1
ÜLKEMIZDE SITMANIN DURUMUTANI VE SAGALTIMDA
YENILIKLER

• Dr.Oguz Resat Sipahi

2
SITMA

• Sitma etken Plazmodium türüne göre degisen ve
  belirli araliklarla gelen ates nöbetleri,
  sekonder anemi ve splenomegali ile karakterize,
  baslangiçta akut seyirli, fakat sonradan
  kroniklesen ve kronik dönemde yinelemeler
  gösteren bir hastaliktir.
• Baslica Bakteriyel Paraziter ve Mikotik
  Enfeksiyon Hastaliklari, Demir Serter, 2000,
  s412

3
EPIDEMIYOLOJI

• Anofeller genellikle yüksekligi 2000 metrenin
  altinda olan, isinin 15Cnin altina düsmedigi ve
  sivrisineklerin barinip-çogalmalari için
  elverisli sulak yerlerin bulundugu iklim
  kosullarinda bulunurlar.
• 45 kuzey - 40 güney enlemleri arasi
• DSÖ verilerine göre 250 - 400 milyon sitma olgusu
  saptanmakta, 1 - 4 milyon kisi sitmadan
  ölmektedir.
• Baslica Bakteriyel Paraziter ve Mikotik
  Enfeksiyon Hastaliklari, Demir Serter, 2000,
  s412

4
Lancet Inf. Dis. 2209, 2002
5
(No Transcript)
6
Il 1997 1998 1999 2000 2001
Izmir 171 118 180 70 20
Manisa 198 344 913 104 25
Aydin 99 150 41 41 41
Balikesir 19 7 12 5 0
Mugla 66 33 10 5 0
Denizli 13 41 7 3 4
Türkiye Toplami 35456 36842 20963 11432 10812
Sitma Savas Kurumu verileri, 2001
7
SITMA OLGULARININ PARAZIT CINSINE GÖRE DAGILIMI
(1995-1999)
Tür 1995 1996 1997 1998 1999
P.vivax 82076 60863 35443 36824 20950
P.falciparum 13 20 10 14 13
P.malaria 0 0 0 2 0
P.ovale 0 0 0 0 0
Karisik 7 1 3 2 0
Sitma Savas Kurumu verileri, 1999
8
SITMA OLGULARIMIZIN RETROSPEKTIF DEGERLENDIRILMESI

• 45 hasta, 20si kadin, 25i erkek
• 24 hastada endemik bölgeye seyahat
• 44 hastada periferik kandan, 1 hastada kemik
  iliginden
• 39 hasta P.vivax, 6 hasta P.falciparum
• Ates(100), titreme (84,4), bulanti-kusma
  (46,6), basagrisi (31,1), karin agrisi (15,5),
  bilinç degisikligi (6,6)
• Dalakta büyüme (84,4), karacigerde büyüme
  (64,4), sarilik (11,1), herpes labialis (8,8),
  petesi(4,4)
• Iki hastada pansitopeni, bir hastada burun
  kanamasi
• Bir hasta septik soktan kaybedilmis.
• Göksel S ve arkadaslari, CMI, 7345, 2001

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Evre Paraziter protein Hücresel protein
Sporozoitlerin hepatositlere girisi Sirkumsporozoit protein Heparansülfat içeren proteoglikanlar, LDL-r
P.vivax eritrosite giris Pv 135 Duffy faktör
P.falciparum eritrosite giris Eritrosit baglayici antijen (EBA)175 Glikoforin A
P.falciparum ile enfekte hücrelerin rozetlesmesi PfEMP 1 Kompleman reseptörü 1
P.falciparum ile enfekte hücrelerin diger hücrelere yapismasi PfEMP 1 Trombospondin, CD 36, ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1, E-selectin
Principles and Practice of Infectious Diseaases,
Mandell, 2001, 2817
12
PATOGENEZ

• Duffy a ve b determinanlari içermeyen kisiler
  Plasmodium vivax enfeksiyonlarina dirençlidir.
• P.vivax ve P. ovale türleri genç eritrositleri,
  P. malaria yasli eritrositleri, P.falciparum ise
  her yastan eritrositleri enfekte eder.
• P. vivaxin yüzeyinde bulunan RBP (retikülosit
  baglayici protein) bu parazitin genç
  eritrositleri enfekte etmesini saglamaktadir.
• 
  Baslica Bakteriyel Paraziter ve Mikotik
  Enfeksiyon Hastaliklari, Demir Serter, 2000,
  s412

13
ÜREME ÖZELLIKLERI
Tür Eseyli üreme süresi (27C de sivrisinek) Preeritrositer dönem (insanda) Eseysiz üreme süresi (insanda)
P.vivax 8-9 gün 8 gün 48 saat
P.malariae 15-20 gün 15-16 gün 72 saat
P.falciparum 9-10 gün 5-7 gün 36-48 saat
P.ovale 14 gün 9 gün 48 saat
Baslica Bakteriyel
Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastaliklari,
Demir Serter, 2000, s412
14
BELIRTILER-BULGULAR

• Ates
• Sitma nöbeti
• Uçuk
• Dalakta ve karacigerde büyüme
• Sarilik
• Ürtiker
• Petesiyal döküntüler
• Skleral ikter
• Retinal vazospazm

• Anemi
• Poikilositoz
• Anizositoz
• Nöbet esnasinda lökositoz, nöbet aralarinda
  lökopeni
• Transaminazlarda yükselme

Baslica Bakteriyel Paraziter ve Mikotik
Enfeksiyon Hastaliklari, Demir Serter, 2000,
s412
15
KOMPLIKASYONLAR

• Derin anemi, karasu hummasi, dalakta yirtilma
• P.falciparum olgularinda
• Akut böbrek yetmezligi
• Malabsorbsiyon
• Enterokolit
• Serebral malarya
• Akciger ödemi
• P.malaria olgularinda
• Ödem-oligüri-proteinüri-silendirüri,
  hipoproteinemi, üre ve kreatinin degerlerinde
  yükselme, daha çok sekonder gelisen nefrotik
  sendrom.

Baslica Bakteriyel Paraziter ve Mikotik
Enfeksiyon Hastaliklari, Demir Serter, 2000,
s412
16
TANI

• Kalin-ince yayma
• P.falciparum için
• histidinden zengin antijene yönelik ELISA
• türe özel laktat dehidrojenaz enziminin aranmasi
• DNA ya da RNA hibridizasyonu.
• 
  Principles and Practice of Infectious
  Diseaases, Mandell, 2001, 2817

17
P.falciparum
18
P.vivax
19
P.ovale
20
P.malaria
21
P. vivax ve P.ovalenin Ülkemizdeki Standart
Sagaltimi

• Klorokin sülfat baslangiçta 1 g4 tb (600 mg
  baz), 6 saat sonra 0,5 g2 tb, 24. saat, 48.
  saat, 7. ve 14. günlerde 0,5 g
• Primakin sülfat sagaltimin 4. gününden itibaren
  14 gün süre ile günde 26,3 mg
• (15 mg baz)2 tb
• Baslica
  Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon
  Hastaliklari, Demir Serter, 2000, s412

22
ANTIMALARYELLER

• Artemisininler
• Atoquavone
• Benflumetol
• Klorokin-amodiakin
• Halofantrin
• Meflokin
• Primakin-tafenokin

• Proguanil-klorproguanil
• Primetamin kombinasyonlari
• Pironaridin
• Kinin
• Lancet Inf. Dis., 1 242,
  2001

23
ILAÇ Kullanima giris Direnç gelisimi Fark
Kinin 1632 1910 278
Klorokin 1945 1957 12
Proguanil 1948 1949 1
Primetamin-sülfadoksin 1967 1967 0
Meflokin 1977 1982 5
Atovakon 1996 1996 0
Lancet Inf. Dis. 2209, 2002
24
Lancet Inf. Dis. 2209, 2002
25
KLOROKIN

• Ferriprotoporfirin IXe baglanip, polimerizasyonu
  engelleyerek hemozoin olusumunu önler
• Klorokine duyarlilik
• S iyilesme
• RIParaziteminin kaybolup - 28 gün içinde tekrar
  ortaya çikmasi
• RIIParazitemide tamamen yokolmadan, azalma
• RIIIParazitemide degisiklik yok.
• Direnç mekanizmasi
• P.falciparumda ilaci disari atan pompalar
  vasitasiyla,
• P.vivax (?)
• 
  
  Lancet Inf. Dis., 1
  242, 2001
• 
  Principles and Practice of
  Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817

26
KLOROKINE DIRENÇLI P.falciparum TEDAVISI

• Kinin 650 mg x 3 (7gün)
• doksisiklin 100 mg x 2 (7gün)
• veya primetamin (25 mg) / sülfadoksin (500 mg) x
  3 (son gün)
• veya klindamisin 900 mg x 3 (5 gün)
• 1250 mg meflokin
• Halofantrin 500 mg 6 saat ara ile 3 doz (1 hafta
  sonra tekrar)
• Atovakon 1000 mgx1proguanil 400 mgx1 (3gün)
• Atovakon 1000 mgx1doksisiklinl 100 mgx2 (3gün)
• Artesuanat 4 mg/kg/günmeflokin 1250 mg (750 mg,
  12 s ardindan 500 mg)
• 
  Principles and Practice of
  Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817

27
AGIR P.falciparum SITMASINDA TEDAVI ESASLARI

• Yerel direnç durumuna uygun ilaç
• Doz hastanin kesin agirligina göre ayarlanmalidir
  - gerekirse hergün ölçülmelidir
• Ilaç parenteral baslanmalidir - durumu düzelirse
  orale geçilebilir
• Klinik yanit - günlük yayma ile parazitemi izlemi
  -hemogram - kan sekeri - tansiyon - ates - nabiz
  takibi
• Destek tedavisi - beslenme - hemoglobin - renal
  fonksiyon idamesi
• 
  
  Lancet Inf. Dis. 1242, 2001

28
KLOROKINE DIRENÇLI P.falciparum TEDAVISI

• Kinidin glukonat 10 mgtuz/kg (yükleme dozu
  maksimum 600 mg) SF içinde 2 saatte gidecek
  sekilde, ardindan hasta oral alabilene dek
• 0,02 mg/kg/dk
• Kinin dihidroklorit 20 mg tuz/kg (5lik dekstroz
  içinde 4 saatte), ardindan günde 3 defa 10 mg/kg
  (4 saatte gidecek sekilde-günlük doz maksimum
  1800 mg)
• Artemeter 3,2 mg/kg IM yükleme dozu 1,6
  mg/kg/gün IM (3gün)
• 
  Principles and
  Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001,
  2817

29
Ülke Amodiakin (10 mg/kg/gün 3gün süre ile) artesunate (4 mg/kg/gün - 3 gün süre ile) Amodiakin placebo (3gün süre ile) p degeri
Kenya 123/180 (68) 75/183 (41) (95 GA175372, plt00001)
Senegal 130/159 (82) 123/156(79) (95 GA -59- 117, p05)
Gabon 80/94 (85) 70/98 (71) ((95 GA 22252, p002)
Lancet, 2002 359 136572
30

• Dirençli P.falciparum olgularinda arteneter ile
  kinini karsilastiran 2000 olguluk meta analiz
• ölüm orani-koma düzelme süresi-atesin düzelme
  süresi-nörolojik sekel olusumunda pgt0.05
• ölüm ya da sekelde artemeter lehine plt0.05
• 
  Lancet Inf. Dis. 1242, 2001
• Klorokine dirençli P.falciparumun endemik oldugu
  bir bölgede 1991-2000 arasinda 169 hasta
• 8 mg/kg/gün halofantrin 3 gün
• 24. saatte 65, 72. saate 99 basari .
• 
  CMI, 7345, 2001

31
KORUNMA

• Uygun dozda-uygun sürede-düzenli tedavi
• Riskli bölgelere seyahat edenlere profilaksi
• Ulasilabilir tedavi
• Permetrinli cibinlik-topikal solüsyonlar
• Asi?
• Isinlanmis sporozoitlerle 9 ay korunma
• Susa-türe ve evreye bagli
• Uygun epitoplarin bulunsa bile epitopun
  korunmasi, HLA problemi, uygun tasiyici sorunu
• SP166 (MSP-12 eritrosite baglayici
  proteinsirkumsporozoit proteini (Faz 3)
• 
  
  Lancet3501696-1701, 1997

32
SITMA KEMOPROFILAKSISI
Tür Ilaç Dozu
P.vivax, P.ovale, P. malaria, klorokine duyarli P. falciparum Klorokin 300 mg baz (500 mg klorokin fosfat) PO/hafta
Klorokine dirençli P. falciparum Meflokin 250 mg PO/hafta
Klorokine dirençli P. falciparum veya doksisiklin PO 100 mg/gün
Klorokine dirençli P. falciparum veya Primakin 0,5 mg/kg/gün
Klorokine dirençli P. falciparum veya Klorokinproguanil 300 mg baz (500 mg klorokin fosfat) PO/hafta 200 mg proguanil

Principles and Practice of Infectious Diseaases,
Mandell, 2001, 2817