1
ÇOGUL ORGAN YETMEZLIGI

• Dr. Yasin Bayram
• Moderatör Doç.Dr.Dinçer Yildizdas

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi
2
Tanim

• Çogul Organ Yetmezligi (Multiple Organ
  DysFunction Syndrome kisaca MODS)
• Organ fonksiyonlarinin homeostazisinin disardan
  müdahale olmadan sürdürülemeyecek derecede
  bozulmasi durumudur.
• Pediatrik MODS, ilk kez Wilkinson ve ekibi
  tarafindan 1986da insidans ve ölüm oranlari 27
  ve 54 olarak rapor edilmistir.

Wilkinson J et al Outcome of pediatric patients
with multiple organ system failure. Crit Care Med
1986 14 271-274
3
MODS

• MODS yogun bakim ve tipta olan gelismelerin
  sonucu daha sik rastlanir oldu
• Önceleri ölümcül sayilan durumdaki hastalar
  mekanik solunum, diyaliz, beslenme gibi verilen
  destekle yasatilinca daha çok MODS vakasi
  gözlenmistir.
• Pediatrik MODS tanilarinda kardiovasküler,
  pulmoner, nörolojik, hematolojik, renal, hepatik
  ve gastro-intestinal kriterler göz önüne alinir.

4
Yas, Risk Faktörleri ve Etyoloji

• Pediatrik MODS ortalama yasi 17-23 aydir
• Erkeklerde daha yaygindir
• Konjenital kalp ameliyati olan çocuklarda MODS
  ortalama 9 aylikken gözlemlenir (ameliyat yas
  grubu ile örtüsmekte)
• KID veritabanina göre en az bir organ yetmezligi
  yüzdesi 1 yas alti çocuklarda 12 den 16-18 yas
  arasinda 2.8 e düsmekte

5
ÇOYun Medikal Nedenleri

• Sepsis/septik sok (50)
• Akut asfiksi
• Dogumsal metabolik hastaliklar
• Akut solunum yetmezligi
• Akut böbrek yetmezligi
• Intrakraniyel kanama
• Dejeneratif nörolojik hastaliklar

Proulx F, et al. Crit Care Med 1994, 22 1025-1031
6
Sepsis ve MODS

• Sepsis MODSa yol açan önemli etkenlerden biri
  olsa da sepsis olmayan kritik durumdaki pediatrik
  hastalarin yaridan fazlasinda MODS gözlenmistir.
• Wilkinsonun çalismasi ABDde MODSa dayali çocuk
  ölümlerinde sepsisle bir baglanti kurmasa da
  (sepsisli MODS ölüm orani 46 sepsis olmayan MODS
  durumlarinda 47) Peruda yapilan ve bunu takiben
  diger çalismalarda sepsis ve MODS arasinda açik
  bir baglanti oldugunu göstermistir.

7
Sepsis ve MODS

• Bu tür çeliskileri ortadan kaldirmak ve de çoklu
  organ yetmezliginin sistematik çalisilmasini
  saglamak amaciyla American College of Chest
  Physicians ve Society of Critical Care Medicine
  Consensus öncülügünde 1992 de sepsis ve MODS
  tanimlama amaçli konferans düzenlenmistir

8
MODS Klavuzu

• 1992 deki American College of Chest Physicians /
  Society of Critical Care Medicine Consensus
  Konferansina göre
• Organ fonksiyon bozukluklarinin devamidir
• Erken teshis tedavide çok önemlidir.
• Nokta ölçümlerdense organ fonksiyonlarinin zamana
  karsi degisimi tanida önemlidir.
• 2 türü vardir
• Primer Bilinen bir etkenin direkt etkisinden
  dolayi olur.
• Sekonder Bir etkene vücudun verdigi tepkiden
  dolayi olur

9
MODS Istatistikler

• Amerikada 1.1 milyon veritabanli çalismada tüm
  hastaneye kaldirilan pediatrik vakalarin 4.45i
  hastane giderlerinin 19.4ü MODS baglantilidir
  (Johnston et al.J Pediatr 2004)
• Pediatrik yogun bakimdaki ölümlerin 92-100 ü
  MODS ile baglantilidir.
• Pediatrik yogun bakimdaki ölüm orani 6-8 iken
  MODS vaka orani 10-53.5.

10
MODS Istatistikler

• MODS e bagli ölümlerin 88.4ü teshisten itibaren
  7 gün içinde gerçeklesmektedir.
• Pediatrik yogun bakima alinan hastalarin
  87sinde maksimum sayida organ yetmezligi ilk 3
  günde 86sinda da MODS kriterleri ilk günde
  saglanmistir ve sirali MODS çocuklarda az
  rastlanir (1)
• Bu istatistik çocuklarda MODSa neden olan
  tetiklemenin yogun bakima alinmadan önce meydana
  geldigine isaret ediyor.

11
MODS Tanisinda Standardlasma

• MODS tanisi için homeostazin kirildigi noktayi
  bulmak pediatrik hastalarda oldukça zordur
• Ölçülecek fizyolojik degerler yasla degisim
  gösterir (bu sorun yetiskinlerde gözlenmez)
• Tanida standardizasyon amaciyla çesitli
  çalismalar yapilmistir
• 1986-2003 arasi pediatrik MODS raporlari 1986da
  sunulan sonradan da modifiye edilmis Wilkinson
  tanimini kullanir.
• Uluslararasi Pediatrik Konsensus Konferansi da
  sepsise dayali klinik arastirmalari desteklemek
  için 2005 yilinda kapsamli bir metod
  gelistirmistir.

12
Uluslararasi Pediatrik Konsensus Konferansi (2005)
MODS tanisi için her kategoriden en az
bir kriter saglanmali
KARDIYOVASKÜLER 1 saatte gt 40 cc /kg isotonik intravenöz siviya ragmen alttaki 3 kriterden en az biri Kan basincinin yasa göre lt2 SD sistolik kan basinci için 5 persantilin altina düsmesi Kan basincini normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanimi (dopamine5mcg/kg/dk, dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda) Alttaki kriterlerden en az ikisi Metabolik asidozis gt 5 mEq/L baz açigi Arter laktatta normalin 2 kati artis Oligouri lt 0.5 cc/kg/saat Uzun kapiler dolum süresi gt 5 saniye Merkezi-perifer isi farki 3 derece SOLUNUM PaO2 / FiO2 lt 300 (siyanotik kalp hastaligi yada bulunan bir akciger sorunu yoksa) yada PaCO2 gt 65 torr yada bazal PaCO2 den 20 mmHg yüksek yada gt92 O2 saturasyonu için gt50 FiO2 gerekliligi yada Mekanik ventilasyon zorunlulugu
13
Uluslararasi Pediatrik Konsensus Konferansi (2005)
MODS tanisi için her kategoriden en az
bir kriter saglanmali
NÖROLOJIK Glascow Koma Skalasi lt 11 yada Mental durumda akut degisim ve Glascow Koma Skalasinda anormal baz seviyesinden gt 3 azalis HEMATOLOJIK Trombosit lt 80000 /mm3 yada trombosit sayisinda 3 gün içindeki en yüksek degerinde 50 azalma (kronik hematoloji onkoloji hastalari) yada INR gt 2 RENAL Serum kreatininin yasa göre normalin 2 katindan fazla artisi yada baz kreatinin seviyesinde 2 kat artis HEPATIK Total bilirubin gt 4 mg/dL (yeni doganlar hariç) yada ALT yasa göre normalin 2 katindan fazla artisi
14
MODS Skorlama -I

• Çocuklarda MODS ortaya çikinca ana tanidan ziyade
  MODSin siddeti sonuç üzerinde daha etkilidir.
• Yetiskinlerde MODS tahmini için hasta verilerine
  dayanarak 3 degisik skorlama gelistirilmistir
  MODS, LODS, SOFA
• Pediatrik MODS içinse modifiye edilmis Wilkinson
  taniminina dayali skor populerdir. Bu skorlama
  yasa göre normalize edilen klinik ve laboratuvar
  ölçümleri ile diger destek terapileri kapsar.
• Pediatric Logistic Organ Dysfunctiion Score
  (PELOD) Delphi metoduyla seçilen fizyolojik
  veriye dayanir.
• NÖROLOJIK, KARDIYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM,
  HEMATOLOJIK, ve HEPATIK 6 organ sistemi ve her
  biri için maksimum 3 degisik skor derecesi
  belirlenmistir
• PELOD Fransa, Kanada, ve Isviçrede yogun bakim
  ünitelerinde denenmistir. En yüksek PELOD skorlu
  ve en çok organ yetersizligi olanlarda ölüm orani
  yüksektir

15
PELOD SKORLAMA SISTEMI
Organ Disfonksiyon ve Degiskenligi 0 1 10 20
Nörolojik GCS Pupil reaksiyonu 12-15 ve Her ikiside aktif 7-11 -- 4-6 veya Her ikiside fix 7-11 --
Kardiovasküler lt12 yas Kalp Hizi gt12yas lt 195 lt 150 -- -- gt 195 gt 150 -- --
Sistolik lt1 ay Kan Basinci 1ay 1 yas 1yas 12 yas gt12yas gt 65 gt 75 gt 85 gt 95 -- -- -- -- 35 - 65 35 - 75 45 - 85 55 - 95 lt 35 lt 35 lt 45 lt 55
Renal lt7 gün Kreatinine 7gün 1 yas 1yas 12 yas gt 12 yas lt 140 lt 55 lt 100 lt 140 -- -- -- -- gt 140 gt 55 gt 100 gt 140 -- -- -- --
Solunum PaO2 / FiO2 PaCO2 Mekanik ventilasyon gt 9.3 lt 11.7 HAYIR -- -- Ventilasyon gt 9.3 gt 11.7 HAYIR -- -- --
Hematolojik WBC Trombosit gt 4.5 gt 35 1.5 4.4 lt 35 lt 1.5 -- -- --
Hepatik AST Protrombin Zamani lt 950 gt 60 gt 950 gt 60 -- -- -- --
16
MODS Skorlama -II

• Üçüncü skorlama sistemi Pediatric Multiple Organ
  System Dysfunction Score (P-MODS) Dallas Çocuk
  Hastanesinde gelistirilmistir.
• KARDIYOVASKÜLER, RENAL, SOLUNUM, HEMATOLOJIK, ve
  HEPATIKe dayali 4 seviyeli bir skorlama
  sistemidir. Hasta kaybini tahmin etmeye yarar.
• Su ana kadar P-MODS prospektif çalismalarda
  kullanilmamistir
• Üç skorlama sistemi de en kötü skoru hasta
  kaybini tahmin etmede kullanir
• Yetiskinlerde günden güne skor degisimleri hasta
  kaybini tahmin etmede kullanilsa da pediatrik
  vakalarda bu söz konusu degildir (Leteurtre et al
  Lancet 2003192-197)

17
MODS Skorlama -III

• Su ana kadarki en büyük çalisma 52385 hasta
  üzerinde Amerikadaki Healthcare Cost and
  Utilization Project Kids Inpatient Database (KID)
  veritabanina dayali yapilmistir
• International Classification of Diseases 9th
  revision Clinical Modification (ICD-9-CM)
  metoduna dayali siniflandirma kullanilmistir
• 22 eyaletten yeni dogan-18 yas arasi 1.1 milyon
  hasta kabullerinden veri birikiminine göre
• MODSin tüm hasta kabullerine orani 0.5
• MODSin en az 1 organ yetersizligi olan çocuklara
  orani 17.8 dir
• Tüm bu çabalara ragmen MODS siklik orani farkli
  yogun bakim ünitelerinden belli stardartlara
  bagli istatiksel yeterlilige sahip veri
  toplanamadigi için hala tam bilinememektedir.

18
Epidemiyoloji 2003-2005 arasi
Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD Leclerc 05, Fransa Kanada
Calisma Tipi Prospektif kohort Veritabani Prospektif kohort
MODS Tani PELOD ICD-9 PELOD
Hasta Sayisi 1806 51386 593Topla
Toplam yogun bakim ölüm 6.4 -- 8.6
MODS siklik orani 53.4 0.5 kabul 17.8 organ yetmezligi 45
MODS ölüm orani 11 19 19
Yogun bakim MODS tan ölüm 96 -- 100
Sepsisli MODS -- -- 40
19
SEPTIK HASTALARDA MODS
Kutko 03, ABD Leclerc 05, Fransa Kanada
Çalisma Tipi Prospektif sablon Prospektif kohort
Çalisma Grubu Sepsis sok Sepsis alt grup
MODS Tani Modifiye Wilkinson PELOD
Hasta Sayisi 80 138
Enfeksiyon 50 --
Toplam sepsis ölüm 13.5 18
Septik hastada MODS 72.9 72
Septik hastada MODS mortalite 18.6 23
20
Organ Yetmezligi Dagilimi
Wilkinson 86, ABD Goh 99, Singapur Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD
En sik En nadir Solunum (88) Kardiyovasküler (44) Nörolojik (24) Hematolojik (7) Renal (5) Solunum (69) Kardiyovasküler (65) Nörolojik (36) Hematolojik (21) Hepatik (10) Renal (4) Solunum (68) Kardiyovasküler (51) Nörolojik (27) Hematolojik (18) Renal (12) Hepatik/GI (7) Kardiyovasküler (56) Solunum (55) Nörolojik (25) Hepatik (17) Hematolojik (14) Renal (13) Solunum (56) Kardiyovasküler (30) Hematolojik (18) Nörolojik (9) Renal (4) Hepatik (1)
21
Klinik Durum

• Çocuklarda MODS maksimum organ yetmezligi yogun
  bakimin erken evrelerinde olur
• Yogun bakimda MODS gözlemlenen çocuklarin
  70-80i MODSi yogun bakima alindiklari ilk gün
  yasarlar
• Prouxl et ala göre MODSli çocuklarin 87si
  maksimum organ yetmezligine kabullerinden
  itibaren 72 saatte erisirler
• Wilkinson et ala göre ortalama yogun bakim gün
  sayisi 2, 3, ve 4 organ yetmezligi için sirasiyla
  1, 1, ve 2 gündür
• Sonuç olarak çocuklarda primer MODS sekonder
  MODSten cok daha yaygindir
• Solunum ve kardiyovasküler yetersizlikler en sik
  rastlanan durumlardir

22
Organ Yetmezligi ve Ölüm
Yetersiz Organ (YO) Sayisi Wilkinson 86, ABD Wilkinson 87, ABD Goh 99, Singapur Feickert 01 Tantalean 03, Güney Amerika Leteurtre 03, Fransa Kanada Johnston 04, ABD
1 YO 1 0.6 4.1
2 YO 11 26 44 29.4 29.4 3 21.6
3 YO 50 62 62 78 38.8 10 43.8
4 YO 75 88 92 80 84.2 19 57.2
5 YO 100 43
6 YO 100 50
4 yada daha fazla organ yetmezligi durumunda
ölüm orani
23
Hastanede Kalis Süreleri ve Uzun Süreli Takip

• KID veritabani verilerine göre tek organ
  yetmezliginde kalis süresi ortalama 4 gündür
• 2, 3, ve 4 organ yetmezliginde ise bu süre 11,
  17, 22 güne uzar
• Solunum yetmezligi kalis süresini 5 kattan fazla
  arttirir
• Renal yetmezliklerde ise artis ortalama 7 kattir

24
Inflamasyon ve Sepsis

• Pediatrik MODS üstüne yapilan çalismalar
  çogunlukla sepsis ile ilgilidir
• MODS vakasi olan çocuklarin 40-47sinde ya
  sepsis vardi yada hasta kabulüden sonra ortaya
  çikmistir
• Sepsis vakasi çocuklarin 30-72.9 unda MODS
  gözlenmistir.
• Siddetli sepsis olan vakalarda yapilan arastirma
  tek organ yetmezliginde 7 olan ölüm riskinin 4
  yada daha hazla organ yetmezliginde 53
  tirmandigini göstermektedir

25
Patofizyoloji

• MODS genelde direkt etkenden ziyade vücudun
  direkt etkenlere karsi verdigi tepkinin sonucudur
• Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasinda
  komplike bir bag vardir
• Sepsisli çocuklardan MODS olanlar daha yüksek
  sitokin IL-6 degerleri gösterir.

26
Patofizyoloji

• MODS vakalarinin çogu (85-96) enflamasyon
  gösterir
• Endotel aktivasyonu sepsis tetikli MODSta önemli
  rol oynar. Sepsis yüzünden normalde anti-adhesive
  ve anti-trombotik olan endotelyum pro-adhesive
  ve pro-trombotik hale gelir.
• MODS li hastayi kurtarmak büyük olasilikla
  Sistemik Inflamator Reaksiyon ve Sepsis (SIRS) ve
  kompensatör AntiInflamatuar Reaksiyon Sendromu
  (CARS) arasinda arasindaki dengenin yeniden
  kurulmasi ile olur.

27
Patofizyoloji

• MODS yogun bakimda meydana gelen ölümlerin bas
  nedeni oldugu için MODS in komplik
  patofizyolojisini anlamak üzere bsr arastirma
  yapilmis ve birçok model/hipotez ortaya
  konmustur.
• Mediator Hipotezi makrofaj aktivasyonuna dayali
  kontrolsüz enflamasyon
• Bagirsak Orjin Hipotezi Bagirsak bariyer
  fonksiyonunun kaybolmasi sonucu bakteriyel ve
  toksin translokasyonu
• Iskemi / Reperfüzyon Hipotezi Yayilmis
  endotelopati sonucu mikro-sirkülasyonda meydana
  gelen degisimler
• Enflamasyona dayali (örnegin interlökin, IL-6,
  IL-1) protein katabolizma ve sitopatik hipoksi

28
Patofizyoloji

• Enflamasyon, koagülasyon ve MODS arasinda
  komplike bir bag vardir. Bu bagi açiklamak için
  birlestirici hipotezler ortaya atilmistir.
• Birlestirici hipotezler içinde iskemi/
  reperfüzyon ve inflamasyon kisir döngüsü ilgili
  çalismalarin çogunu kapsar

• Kisir Döngü Sonucu
• Endotelyal aktivasyon/hasar
• Artan oksidan stres
• Farklilasan apopitoz
• Düzensiz koagülasyon

kisirdöngü
29
Endotelyal Aktivasyon / Hasar

• Azalmis kardiyak output, artmis kapiller kaçak,
  konstrükte arterioller, genel vasopleji,
  hasarlanmis eritrositler, lökosit deformasyonu,
  ve aktive olmus prokoagulan endotelyal fenotip
  endotelyal durumu etkiler.
• Iskemi inflamasyonu en az iki yolla tetikler.
  Iskemide azalan gerilim ATP kanaliyla endotelyal
  plazmalemma depolarizasyonuna yol açar
• Bu da endotelyal NADPH oksidaz aktivasyonuna
  dolayisiyla nükleer transkipsiyon faktörlerinin
  aktivasyonuna yol açar.
• Hücresel depolarizasyon da voltaja bagli kalsiyum
  kanallarinin aktive olmasina ve nitrik oksit
  sentezinin baslamasina nedendir

30
Endotelyal Aktivasyon / Hasar

• Özetle iskemi/reperfüzyona endotelyal yanit 4
  aktivite ile tanimlanir vazomotor, koagülasyon,
  permeabilite ve inflamasyon
• Endoteyal agin aktivasyonu hücrelerin
  yuvarlaklasmasi, endotelyal hücreler arasi aranin
  açilmasi gibi bariyer fonksiyonlarinda degisime
  klinik bulgu olarak difuz kapiller kaçak
  olusumuna neden olur
• Düzensiz koagülasyon ve fibrinolizise bagli
  vasküler endotelyal hasar trombositopenik MODS
  ile iliskilidir

31
Artan Oksidan Stres

• Artan oksidan stres hücre membranindaki Na-K
  ATPazin inhibisyonu, hücre seklinin bozulmasi
  makromoleküllerin oksidasyonu (birçok enzim
  inaktive olur) gibi hücresel fizyoloji
  bozukluklarina , hücre nekrozunun çogalmasina ve
  apopitozise neden olur.
• Artan oksidan stres NO ile birlikte
  vasodilatasyona neden olur.
• Artan oksidan stres süperoksid anyonu ile
  birlikte NO inhibisyonundan dolayi
  vazokonstrüksiyona, protosiklin sentezinin
  inhibisyonuna, endotelyal hücrelerin oksidatif
  hasarina ve kemokin sentezine yol açar.
• Artan süperoksid üretimi inflamasyonla birlikte
  iskemiyi baslatir.

32
Artan Oksidan Stres

• Iskemide yüksek enerjili fosfat baglari ardisira
  hidrolize olur ve Adenozin, Inozin, Hipoksantin
  birikimi olusturur.
• Ayni anda hücresel Ksantin Dehidrojenaz, Ksantin
  oksidaza çevrilir.Ortaya çikan enzim oksijeni NAD
  yerine elekron alir hale getirir.Reperfüzyonda
  tekrar oksijen olusunca Hipoksantin ile birlikte
  süperoksit anyon üretimi için zengin bir ortam
  olusur.
• Sepsis gibi artan hücresel stres durumlarinda
  olusan süperoksit anyon miktari ciddi miktarda
  artarak mitekondriyal oksidan strese ve solunum
  sorunlarina yol açar.

33
Farklilasan Apopitoz

• Artan oksidan stres apopitozu tetikler
• Erken lenfosit apopitozu sepsisi agirlastirir
• Çok çözünür faz ve çözünür faz ligandlari
  yetiskin ve çocuklarda sepsis tetikli MODS ile
  ilgilidir.
• Ek olarak perforin/ granzim apopitoz yolu çalisir
  durumda görülür.
• Apopitoz sonucu artan nükleozom degerleri
  sepsiste sistemik inflamasyona yol açar.
• Deliller artan lenfosit apopitozunun MODS ile
  baglantili olduguna isaret etse de geciken
  yapisal nötrofil ve makrofaj apopitozu,
  mikrobiyal ürünler, apopitoz proteinlerinin ortak
  inhibitörleri ve farkli fizyolojik proseslerin
  ürünü olabilir.

34
Farklilasan Koagülasyon

• Aktive olmus endotel prokoagülatif bir durum
  gösterir
• MODS vakalarinda anormal koagülasyon regülasyonu
  mikrovasküler tromboz, doku iskemisi ve organ
  hipo-perfüzyonuna yol açan pro-koagülant/anti-fibr
  inolitik bir ortam yaratir.

Normal Endotel Aktive olmus
Endotel Anti-koagülatif
Pro-koagülatif Trombomodulin
Adezyon molekülleri Protein S ve C
Inflamatuar mediatörler Doku plasminojen
aktivatörü Doku faktörü Prostosiklin,
NO Proteazin
aktifledigi reseptörler Adenozin difosfatazlar
Fosfolipid mikropartiküller Anti
trombin-III
Plasminojen aktivatür inhibitör (tip1)
(PAI-1)
35
MODS Olusum/Progresyonunu Arttiran Risk
Faktörleri

• Asiri yaslilik
• Kronik hastaliklar
• Yetersiz beslenme
• Kafa travmasi
• Koma
• Immun yetmezlik
• Sebebi belirsiz ates

• Devam eden hemoraji, sok
• Sepsis
• Transfüzyon
• Yüksek hastalik siddet skoru
• Persistan laktik asidoz
• Uzamis kardiak arest
• Enfekte/nekrotik doku çikarilmasi

36
ÇOY ile beraber görülen sendromlar

• Düzelmeyen ARDS (enfeksiyon olmadan)
• Trombositopeni ile beraber görülen ÇOY
• Uzamis monosit aktivasyon bozuklugu
• Uzamis lenfopeni, süperenfeksiyon, ve düzelmeyen
  ÇOY

37
ÇOY Tedavisi

• Erken tani ve amaca yönelik tedavi
• Adrenal yetmezligin erken tedavisi
• Antibiyotikler
• Solunum destegi ve mekanik ventilatör
  stratejileri
• Böbrek fonksiyonlarinin kontrolü ve yetmezlik
  halinde destegi
• Bagisiklik sistemi destegi (immune modulation)
• Beslenme ve endokrin-metobalizma destegi

38
Sokun Erken Tedavisi

• Yetersiz
• Zamaninda yapilmayan resüsitasyon
• Çocuklarda ciddi mortalite ile sonuçlaniyor

39
Erken Amaca Yönelik Tedavi

• Erken sepsis
• Eriskinlerde (263 hasta)
• Oksijen sunumunu oksijen gereksinimine göre
  dengelemek
• Mortalite de azalma (46 30)

Rivers et al. NEJM 2001, 345 1368-1377
40
(No Transcript)
41
Mekanik Ventilatör Stratejileri
Yüksek tidal volüm (10-12 ml/kg)
Alveol distansiyonu
IL-6
? Diger organ hasari
? Mortalite
42
Mekanik Ventilatör Stratejileri

• Tidal volümleri 5-6 ml/kg civarinda tutmak,
  hiperkapniye izin vermek gerekiyor

43
Kan transfüzyonu

• Oksijen sunumunu arttirmak için kullanilabilinir
• Transfüzyonun hangi Hb seviyesinde yapilmasi
  gerektigi henüz belirlenemedi
• ÇOY ve mortaliteyi arttiran bagimsiz risk faktörü
  olarak saptandi

Silliman CC, et al. Shock 2004, 21 291-299
44
Böbrek Yetmezligi

• Iskemi (1 saat)--- böbrek yetmezligi
• Oligüri
• Akut tübüler nekroz (ATN)

45
Akut Böbrek Yetmezligi

• Perfüzyon basincini idame etmek
• (MAB-CVP veya MAB-IAB)
• Kreatinin klirensi her gün hesaplanmali
• Sivi yükünü azaltmak icin diüretikler
• Myoglobinüri ve ürik asidüri
• Mannitol
• Alkalinizasyon
• Allopurinol

46
Renal Replasman TedavisiSürekli Venö-venöz
Hemofiltrasyon (CVVH)

• Diüretiklere ragmen
• Sivi yükü artiyorsa
• Ciddi oligüri
• Anüri

47
Renal Replasman Tedavisi

• Retrospektif analiz
• 113 çocuk hasta (61 yasam)
• 109 ÇOY (57 yasam)
• Tüm hastalar için prism skoru ve sivi yükü
  bagimsiz risk faktörü olarak belirledigi halde
  ÇOY olan hastalarda 3 veya daha fazla organ
  yetersizliginde sivi yükü tek basina bir risk
  faktörüdür.

Foland JA, et al. Crit Care Med 2004
32(8)1771-1776
48
Hiperglisemi

• Hiperglisemi ve insulin direnci
• 1548 hasta
• Mortalite 8 4.6 (plt0.04)
• ÇOY hastalarinda
• 4 MORTALITE (33/783)
• 1 MORTALITE (8/765)yogun insulin tedavisi alan
  grup

Van den Berghe G, et al. NEJM, 2002
346(5)305-316
49
Terapi

• MODS i önlemenin yetiskin yada pediatrik
  hastalarda bilinen bir yolu yoktur
• Organ yetmezliklerine karsi uygulanan terapiler
  daha çok sepsisin ilk evrelerinde etkilidir
• Zamaninda yapilan hayati organlara perfuzyonu
  arttirmaya yönelik hemodinamik müdahalaler
  sepsisli pediatrik vakalarda sonucu olumlu yönde
  etkilemistir. Bunlarin MODS te etkin olup
  olmadigi ise henüz açik degildir
• Ventilatör hasarini önlemeye yönelik tedbirler ve
  kati glükoz kontrollü ile insülin yetiskinlerde
  etkili olmustur ama ikisi de pediatrik vakalarda
  denenmemistir.Insulin birçok antiinflamatuar
  aktiviteyi kontrol eder.
• Aktive edilmis protein C yetiskinlerde etkili
  olurken çocuklarda ise yaramamistir
• Ayni sekilde plasma degisimi organ yetmezligi ve
  trombositopeniye klinik denemelerde ilginç
  sonuçlar verse de bir sonuç çikarmak için çok
  erken

50
Terapi

• Steroidler hemodinamik destek, mekanik
  ventilasyon, hastanede ve yogun bakimda kalis
  süresini azaltir.
• Steroidler inflamatuar tepkinin tüm evrelerini
  etkiler.
• Belli bir delile dayanmayan, yararli olabilecegi
  düsünülen diger tavsiye edilen yöntemler
• Yeterli kardiyak outputu saglamak ve soka erken
  müdahale etmek
• Enfeksiyonlari antibiyotiklerle erken tedavi
  etmek
• Enfekte olmus nekrotik dokunun rezeksiyonu
• Metabolik asidozun engellenmesi

51
MODS Önleme Stratejileri

• Stres kanamasi proflaksisi tedavisi
• Komplikasyonlar açisindan monitorizasyon
• Agri ve anksiyeteyi minimale indirmek
• Erken enteral beslenmeyi saglamak
• Yogun baslangiç resüstasyon uygulamasi
• Altta yatan hastalik tedavisi
• Erken, uygun antimikrobiyallerin kullanimi
• Kati glisemik kontrolun devam ettirilmesi
• Iatrojenik komplikasyonlari ortadan kaldirmak
• Enfekte, nekrotik dokularin çikarilmasi
• Mekanik ventilasyonda açik akciger ve permisif
  hiperkapni metodlarini uygulamak

52
http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi