PERITON DIYALIZI

1
PERITON DIYALIZI

• Prof. Dr. Kenan ATES
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi
• Nefroloji Bilim Dali

2
Periton Diyalizi
Periton diyalizi periton boslugu ve
zari araciligiyla gerçeklestirilen bir
diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller
kan ile periton bosluguna doldurulan diyaliz
solüsyonu arasinda yari geçirgen bir membran olan
periton araciligiyla solüt ve sivi degisimi
saglanmasidir.
3
Peritonun Anatomisi
PERITON
PARIETAL PERITON
VISSERAL PERITON
Yüzey alani 1-2 m2
4
Peritonun Fizyolojisi

• Peritonun esas islevi, karin içi organlarla
  karin duvari arasinda sarsintisiz bir temas
  yüzeyi saglamaktir.
• Mezotel tabakasindaki mikrovilluslarin su
  yakalama ve yüzeyi yaglama özellikleri sürtünmeyi
  önler.
• Ayrica, omentumun karin içi enfeksiyonlari
  lokalize etme fonksiyonu vardir.

5
Solüt ve Sivi Transportuna Direnç Alanlari
Periton boslugu
R1 ? Kapillerdeki duragan sivi
tabakasi R2 ? Kapiller endotel R3 ? Bazal
membran R4 ? Interstisyum R5 ? Mezotel R6 ?
Peritondaki duragan sivi tabakasi
Kapiller
R3
R2
R1
R4
R5
R6
6
Solüt ve Su Transportu Için Porlar
Çok küçük por 2-6 Å
SU
Küçük por 40-60 Å
Küçük solütler
Büyük por 100-200 Å
Makromoleküller
7
Solüt Transport Mekanizmalari
DIFFÜZYON
KONVEKSIYON
Konsantrasyon gradienti ile dogru orantili
Ultrafiltrasyon ile dogru orantili
Solütün büyüklügü ile ters orantili
Refleksiyon katsayisi ile ters orantili
8
Su Transportunun Bilesenleri
Net UF Transkapiller UF Lenfatik absorpsiyon
Membran yüzey alani
Membranin hidrolik geçirgenligi
Transkapiller UF
Transmembranöz basinç
Hidrostatik basinç gradienti
Kolloid ozmotik basinç gradienti
Kristaloid ozmotik basinç gradienti
9
Ozmotik Ajanlar
1.36 ve 3.86 gr glukoz içeren solüsyonlarin
UF profilleri
Glukoz
Icodextrin
Amino asit
Gliserol
Polipeptid
Dekstran
10
Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasinda Solüt
ve Su Transportundaki Farkliliklar

• Küçük molekül agirlikli üremik toksinler
  hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir.
• Orta ve büyük molekül agirlikli üremik toksinler
  periton diyalizi ile daha iyi temizlenir.
• UF hemodiyalizde hidrostatik basinç gradienti,
  periton diyalizinde ozmotik basinç gradienti ile
  saglanir.
• Fazla miktarda sivinin kisa sürede
  uzaklastirilmasinda hemodiyaliz periton
  diyalizinden daha etkindir.

11
Periton Diyalizi Teknigi
Infüzyon
DEGISIM ISLEMI
Bekletme
Drenaj
12
Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD SAPD)
PD
Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD)

• Degisim islemlerinin yapilma sekli farkli
• Diyaliz süresi farkli
• Degisim süresi farkli

13
Periton Diyalizinde Standart Modalite
SAPD
2
1
0
07
12
22
17
14
Aletli Periton Diyalizi
CCPD
2
1
0
07
12
21
17
15
Aletli Periton Diyalizi
NIPD
3
2
1
0
21
07
16
Aletli Periton Diyalizi
TPD
3
2
1
0
22
07
17
Hibrid Periton Diyalizi Semalari
CCPD Manuel Degisim
2
1
0
07
12
21
17
18
Hibrid Periton Diyalizi Semalari
SAPD Gece Degisimleri
2
1
0
07
12
22
17
19
APDnin Avantajlari ve Dezavantajlari

• AVANTAJLARI
• Daha iyi ultrafiltrasyon
• Daha az karin içi basinç artisina bagli
  komplikasyon sikligi
• Daha düsük peritonit sikligi
• Daha aktif yasam
• Daha iyi üre klirensi (?)

• DEZAVANTAJLARI
• Makine, set ve siklikla daha fazla diyalizat
  gerektirmesi nedeniyle tedavi
• maliyeti daha fazladir.
• Özellikle RRFnu olmayan, vücut kitlesi fazla
  olan ve düsük peritoneal
• geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine
  ulasmak güç olabilir.
• Klirensleri bekletme süresi ile dogru orantili
  olan orta ve büyük molekül
• agirlikli üremik toksinlerin klirensi azalir.
• Makine alarmlari uykuyu bozabilir.

20
APD Endikasyonlari
Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Ultrafiltrasyon yetersizligi olan hastalar
Karin içi basinç artisina bagli
komplikasyon gelisen hastalar
Sik peritonit geçiren hastalar
Çalisan ve okuyan hastalar
Yardimciya gereksinim duyan hastalar
21
HASTA SEÇIMI
22
Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajlari

• Tedavinin sürekli dogasi nedeniyle biyokimyasal
  degerler ve
• volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme
  bagli
• hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
• 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sivi alim
  olanagi sunar.
• 3. Merkeze bagli olmadigindan hastaya daha aktif
  ve kaliteli
• bir yasam olanagi sunar.
• 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.
• 5. Aneminin kontrolü daha kolaydir.
• 6. Orta ve büyük molekül agirlikli üremik
  toksinlere bagli
• komplikasyonlar daha az görülür.

23
Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajlari

• Peritonit ataklari ve biyo-uyumsuz diyaliz
  solüsyonunun
• periton zarinda yol açtigi fonksiyonel ve
  yapisal degisiklikler
• nedeniyle, teknik kullanim süresi düsüktür.
• Özellikle peritoneal protein kaybi nedeniyle
  malnütrisyon
• sikligi artabilir.
• Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine
  ulasmak mümkün
• olmayabilir.
• Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle,
  hiperlipidemi
• ve obezite sikligi yüksektir.
• 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi
  gastrointestinal
• komplikasyonlarin sikligi yüksektir.

24
Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
ÖNCELIKLE PD DÜSÜNÜLEN HASTALAR
PD IÇIN UYGUN HASTALAR
Dolasim dengesizligi Vasküler giris yeri
sorunu Transfüzyon zorlugu Kanama diyatezi
Kalp-damar hastaliklari Diyabetes mellitus
(?) HIV pozitifligi Hepatit Kontrolü güç anemi
0-5 yas grubu HD merkezine uzaklik Hastanin yogun
istegi Serbest kalma istegi
Aktif yasam biçimi Sürekli seyahat
zorunlulugu Igne korkusu Serbest diyet istemi
25
Periton Diyalizinin Kontrendikasyonlari
MUTLAK KONTRENDIKASYONLAR
KISMI KONTRENDIKASYONLAR
Aktif inflamatuvar barsak hastaliklari Akut
iskemik barsak hastaligi Akut divertikülit Karin
içi abseler Kolostomi 3. trimestr gebelik
Karin içi yapisikliklar Herniler Semptomatik
KOAH Malnütrisyon Siddetli hipertrigliseridemi
Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik
aliskanliklar Demans Uyumsuzluk
Aktif depresyon Psikoz Düsük entelektüel düzey
26
Periton Diyalizi Için Temel Gereksinimler
1. Periton bosluguna kalici olarak erisim 2.
Kateter ile diyaliz solüsyonu arasinda baglanti
sistemi 3. Uygun bilesimde diyaliz solüsyonu
27
Kalici Periton Diyaliz Kateterleri
28
Kateter Yerlestirme Teknikleri
1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar
teknigi - Kilavuz tel teknigi 2. Açik cerrahi
teknik 3. Laparoskopik teknik 4. Minitrokar ile
peritoneskopik teknik 5. Modifiye teknikler -
Moncrief-Popovich teknigi - Presternal teknik
Her teknigin kendine özgü avantaj ve
dezavantajlari olmakla beraber çikis
yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçagi
gibi komplikasyonlari önleme bakimindan hiçbir
teknigin digerlerine açik üstünlügü
gösterilememistir. Komplikasyonsuz olgularda
herhangi bir teknik kullanilabilir. Komplike
olgularda laparoskopik tekniklerin tercih
edilmesi avantajli olabilir.
29
Kateter Yerlestirilmesi

• Hastanin bilgilendirilmeli
• Hasta hazirlanmali
• Kateter çikis yeri belirlenmeli
• Antibiyotik profilaksisi yapilmali
• Dikkatli teknik kullanilmali
• Kateterin ucu distale yönlendirilmeli
• Cilt alti tünel olusturulmali
• Çikis yeri asagi veya yana dogru
• yönlendirilmeli

30
Baglanti Sistemleri
Baglanti sistemi diyaliz torbasi ile kateteri
birlestiren transfer seti ve bunlar arasindaki
baglantilari saglayan adaptörlerden olusur.

• BAGLANTI SISTEMLERI
• Ilkel PD sistemi
• Tasinabilir torba sistemi
• Y-set sistemleri
• Çiftli torba sistemi
• Titanyum adaptör
• Ara set

31
Standart Diyaliz Solüsyonlarinin Bilesimi

• HD PD
• Sodyum 135-145 132-134 mEq/L
• Potasyum 1-2 0 mEq/L
• Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L
• Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L
• Klor 98-124 95-107 mEq/L
• Tampon Bikarbonat Laktat
• 30-40 35-40 mEq/L
• Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

32
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERITON DIYALIZ SOLÜSYONLARI
BIYO-UYUMLU DEGILDIR

• Yüksek glukoz konsantrasyonu
• Glukoz yikim ürünleri
• Yüksek ozmolalite
• Asidik pH ve laktat içerigi

• Fizyolojik pH
• Fizyolojik tampon sistemi
• Düsük glukoz yikim ürünleri

AMAÇ
33
Alternatif Ozmotik Ajan Için Gereksinimler
GLUKOZ IDEAL BIR OZMOTIK AJAN DEGILDIR !!!
Metabolik yan etkiler
Peritonda yapisal degisiklikler

• Glukoz yikim ürünleri
• AGE olusumu
• Peritoneal neovaskülarizasyon
• Peritoneal kollajen artisi

• Glukoz intoleransi
• Hiperlipidemi
• Obezite
• Istahsizlik

Membran yetersizligi
34
Ozmotik ajanlar
Glukoz
Icodextrin
Amino asit
Gliserol
Polipeptid
Dekstran
35
Icodekstrin (Extraneal)
Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum
1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96
mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5
gr/dl pH 5.0-6.0 Ozmolalite 282 mOsm
Molekül agirligi yaklasik 20.000 dalton olan
suda eriyen glukoz polimeridir
Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid
ozmotik basinç gradienti ile UF saglar
36
Icodekstrin
8-12 saatlik bekletmede yaklasik 20si absorbe
olur
Yavas ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon
saglar
Daha az glukoz yikim ürünleri içerdiginden
ve ozmolalitesi düsük oldugundan periton
membrani için daha biyo-uyumludur
37
Extranealin UltrafiltrasyonÜzerine Etkisi
UF (ml/degisim)
38
Icodekstrinin Kullanim Endikasyonlari
Uzun bekletmeli diyaliz
SAPDde gece degisiminde
APDde gün içi degisimde
Ultrafiltrasyon yetersizligi
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Tip I membran yetersizligi
Aquaporinlerin kaybi
Peritonit
39
Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal)

• Glisin 510 mg/L
• L-alanin 951 mg/L
• L-arginin 1071 mg/L
• L-histidin 714 mg/L
• L-izolösin 850 mg/L
• L-lösin 1020 mg/L
• L-lizin 955 mg/L
• L-metionin 850 mg/L
• L-fenilalanin 570 mg/L
• L-prolin 595 mg/L
• L-serin 510 mg/L
• L-tireonin 646 mg/L
• L-triptofan 270 mg/L
• L-tirozin 300 mg/L
• L-valin 1393 mg/L

Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum
1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105
mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87
mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm
40
Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerir
Glukoz içermez
DAHA BIYO-UYUMLU
Ozmolalitesi 1.36lik glukoza esdegerdir
pHsi daha fizyolojiktir
Diyaliz isleminde degisiklik gerektirmez
UF ve klirens etkileri 1.36lik glukoza
esdegerdir
Molekül agirligi 100-200 dalton oldugundan amino
asitlerin büyük kismi kolayca emilir
41
Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonlari
Serum albümin ?
Malnütrisyonlu hastalar
PCR ?
Diyabetik hastalar
Antropometrik göstergeler ?
Sik peritonit geçiren hastalar
Uzun süreli etki ?
42
Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajlari
Kanda nitrojen yikim ürünlerinde artis
Asidoz
Maliyet artisi
43
Nötral pHli Diyaliz Solüsyonlari (Bikarbonatli
veya Laktatli)
Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat
Glukoz 1.36-3.86 gr/dl Sodyum 132
mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25
mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25
mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite
344-483 mOsm
44
Nötral pHli Diyaliz Solüsyonlarinin Avantajlari
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü saglar
pHsinin fizyolojik olmasi ve daha az glukoz
yikim ürünlerine yol açmasi nedeniyle periton
membrani için daha biyo-uyumludur
Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasini
saglar
Daha az infüzyon agrisina neden olur
45
Peritoneal Geçirgenligin DegerlendirilmesiPeriton
eal Esitlenme Testi (PET)
Periton membran fonksiyonlarinin yari
kantitatif degerlendirilmesini saglayan bir
testtir
2.27lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik degisim

• 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örnegi
• 2. saatte kan örnegi
• Örneklerde kreatinin ve glukoz
• tayin edilir

D/P kreatinin
D4/D0 glukoz
46
Peritoneal Esitlenme Testi (PET)
PET
D/Pkre
lt0.50
0.50-0.65
0.66-0.81
gt0.81
Düsük
Düsük-Orta
Yüksek-Orta
Yüksek
47
Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi
DÜSÜK TRANSPORTER
Uzun bekletmeli degisim
YÜKSEK TRANSPORTER
Kisa bekletmeli degisim
48
PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi
PET
Düsük
Düsük-Orta
Yüksek-Orta
Yüksek
VYA
RRF
NIPD DAPD CCPD
CAPD CCPD NIPD TPD
gt2 m2
lt2 m2
lt2 ml/dk
gt2 ml/dk
Yüksek doz CAPD
PD?
CAPD CCPD
49
Diyaliz Yeterliliginin DegerlendirilmesiKlinik
Degerlendirme
Hastanin yansitma derecesi
Halsizlik Istahsizlik Bulanti-kusma Uykusuzluk Kas
inti Parestezi Huzursuz ayak Perikardit
Co-morbid durumlar
Eritropoetin tedavisi
Yetersiz diyalizin geç göstergesi
50
Diyaliz Yeterliliginin DegerlendirilmesiBiyokimya
sal Degerlendirme
ÜRE
lt70 (90) mg/dl
KREATININ
lt15 (18) mg/dl
YETERLI DIYALIZ MI, YETERSIZ BESLENME MI?
YÜKSEK DÜZEY MI IYI, DÜSÜK DÜZEY MI?
51
Diyaliz Yeterliliginin DegerlendirilmesiKinetik
Degerlendirme Kt/Vüre
Üre dagilim volümüne göre normalize
edilen fraksiyonel üre klirensi
(D/Püre) x Drenaj volümü
(L) Kt/Vüre
Total vücut suyu
Haftalik total Kt/Vüre (Diyalitik Kt/Vüre
Renal Kt/Vüre) x 7
Yeterli diyaliz için haftalik Kt/Vüre degeri
1.7nin üzerinde olmali
52
YETERSIZ DIYALIZ
Idrar miktari
AZALMIS
DEGISMEMIS
PET
RRF kaybi
D/P kreatinin
AZALMIS
DEGISMEMIS
Peritoneal permeabilite azalmasi (Tip II membran
yetersizligi)
Hasta uyumsuzlugu
Uygunsuz diyaliz reçetesi
53
Diyaliz Dozunu Arttirma Yollari
Degisim volümünü arttirmak
Degisim sayisini arttirmak
Degisik APD kombinasyonlari
Glukoz konsantrasyonunu arttirmak
54
Degisim Sayisinin Arttirilmasi

• Endikasyonlari
• Özellikle yüksek ve yüksek-orta peritoneal
  geçirgenlikli olgularda
• Beraberinde UF yetersizligi olan olgularda
• Karin içi basinç artisina bagli komplikasyonlar
  olan olgularda

3-5
SAPD
3-10
APD

• Dezavantajlari
• Hasta uyumsuzlugu
• Yetersiz kreatinin klirens
• Yetersiz orta ve büyük molekül
• agirlikli solüt klirensi

55
Degisim Volümünün Arttirilmasi

• APDde daha yüksek volümler kullanilabilir
• Dezavantajlari
• Vücut kitlesi
• Karin içi basinç artisi
• Hasta uyumsuzlugu
• UF azalmasi (?)

• Endikasyonlari
• Yetersiz diyaliz olan tüm olgular
• Özellikle düsük ve düsük-orta peritoneal
  geçirgenlikli olgular
• Vücut kitlesi büyük olgular
• Volümün 1 litreden 2 litreye çikarilmasi ile
  klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler
  arasindaki klirens artisi ise sadece 10-20
  civarindadir

1-3 L
56
Volüm Yüklenmesinin Nedenleri
Kalp yetmezligi
Co-morbid hastalik veya olaylar
Hipoalbüminemi
Asiri tuz ve sivi alimi
RRF kaybi
Uygunsuz diyaliz reçetesi
Hasta uyumsuzlugu
Yetersiz sivi atilmasi
Mekanik veya anatomik sorunlar
Ultrafiltrasyon yetersizligi
57
Ultrafiltrasyon Yetersizligi
Hastalarin 10-30unda ortaya çikar
Sikligi zamanla artar
Hastalarin 10-20sinde fazlasinda UF
yetersizligi nedeniyle PDnin sonlandirilmasi
gerekir
Sivi dengesini korumak için günde ikiden fazla
3.86lik diyalizat kullanilmasi gereken olgularda
UF yetersizliginden süphelenilmelidir
3.86lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik
degisimde drenaj volümünün 2400 mlden az olmasi
UF yetersizligini gösterir
58
SIVI YÜKLENMESI
Anamnez ve fizik muayene
Hizli doldurma-bosaltma Direkt grafi
2 L 3.86 - 4 saat Drenaj volümü
NORMAL
ANORMAL
Kateter malfonksiyonu
NORMAL
AZALMIS
Gerçek UF kaybi
Sivi ve tuz alimina uyumsuzluk Diyaliz reçetesine
uyumsuzluk RRF kaybi
59
UF YETERSIZLIGI
PET - D/P kreatinin
ARTMIS
AZALMIS
DEGISMEMIS
Peritonit
Tip II membran yetersizligi
Drenaj volümü
Tip I membran yetersizligi
IYI
KÖTÜ
Kateter malfonksiyonu
RRF kaybi
Diyalizat kaçagi
Asiri tuz-sivi alimi
Lenfatik absorpsiyon artisi
60
PERITON DIYALIZININ KOMPLIKASYONLARI
61
Katetere Bagli Komplikasyonlar
Özellikle erken dönemde sik görülür

• Kateterin fibrin ile tikanmasi
• Kateter ucuna omentum veya barsak anslarinin
  yapismasi
• Kateterin yukari dogru dönmesi
• Kateterin bükülmesi
• Dis keçenin çikmasi

62
Karin Içi Basinç Artisina Bagli Komplikasyonlar
ÖNLEMLER

• Karin agrisi
• Bel agrisi
• Fitik
• Gastroözofageal reflü
• Konstipasyon
• Istahsizlik
• Diyalizat sizintisi
• Abdominal ödem
• Genital ödem
• Hidrotoraks

• Diyalizat volümünün azaltilmasi
• PDne geçici olarak ara verilmesi
• APDye geçilmesi

63
Infeksiyöz Komplikasyonlar

• Kateter çikis yeri infeksiyonu
• Tünel infeksiyonu
• Peritonit

64
Peritonit

• GIRIS YOLLARI
• Intralüminal
• Perilüminal
• Enterik
• Assendan
• Hematojen

• ETKENLER
• Gram () m.o. 60-70
• Staf. epidermidis
• Staf. aureus
• Gram (-) m.o. 20-30
• E. coli
• Psödomonas
• Mantarlar 5-10
• Candida

• RISK FAKTÖRLERI
• Nazal Staf. aureus tasiyiciligi
• Düsük sosyo-ekonomik düzey
• Malnütrisyon
• Immünsüpresyon
• Madde bagimliligi

65
Peritonit

• TEDAVI
• 2-3 kez peritoneal lavaj
• Intraperitoneal heparin
• Ampirik antibiyotik tedavisi
• ANTIBIYOTIK TEDAVISI
• Hem gram (-), hem de gram ()
• spektrumu kapsamali
• Gram pozitifler için
• Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin
• Gram negatifler için
• Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,
• Aminoglikozidler, Aztreonam
• Intraperitoneal yol tercih edilmeli
• Tedavi süresi en az 2 hafta olmali

• Belirti ve bulgular
• Ates
• Bulanti, kusma
• Karin agrisi
• Karinda hassasiyet
• Rebound
• Müsküler defans
• Bulanik diyalizat
• Laboratuvar
• Diyalizatta hücre sayisi gt100/mm3
• Hücrelerin 50den fazlasi parçali
• Gram boyamasi
• Kültür

66
Metabolik Komplikasyonlar

• Diyalizatla Kayiplar
• Potasyum
• Vitamin
• Amino asit
• Protein

PROTEIN MALNÜTRISYONU
5-15 gr/gün
Diyetle protein alimi gt1.4 gr/kg/gün
67
Metabolik Komplikasyonlar
GLUKOZ ABSORPSIYONU
( 40 50-200 gr/gün)
Hiperglisemi
Istahsizlik
Hiperlipidemi
Obezite