Psychiatrie Vor 2

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PsychiatrieVor 2
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• Affektive Störungen
• Definition Affektive Störungen sind
  hauptsächlich durch eine krankhafte Veränderung
  der Stimmung (Affektivität) meist zur Depression
  oder gehobenen Stimmung (Manie) hin
  charakterisiert.
• Historisches Im Corpus hippocraticum (5. Jh. v.
  Chr.) wird im Rahmen der Vier-Säfte-Lehre mit
  Melancholie ein mutlos-trauriger Geistesund
  Gemütszustand beschrieben.
• Manie bezeichnete ursprünglich einen Zustand
  des Außer-sich-Seins". Im Mittelalter hielt man
  Melancholie und Manie für gegensätzliche
  Gemütszustände, die durch körperliche
  Erkrankungen verursacht werden.
• Kraepelin (1913) ordnete depressive Zustände
  in die Rubrik des manisch-depressiven Irreseins"
  ein. Tellenbach (1961) beschrieb eine für die
  Entwicklung einer Melancholie prädisponierende
  Persönlichkeitsstruktur (Typus melancholicus).
• Depression bezeichnete ursprünglich einen
  unspezifischen Zustand (allgemeiner Abbau und
  Beeinträchtigung psychischer Funktionen). Im 20.
  Jahrhundert setzte sich zunehmend die Bezeichnung
  manisch-depressive Psychose durch. Synonym wurde
  der Begriff Zyklothymie verwendet (K. Schneider).
  
• In jüngerer Zeit wird der Begriff affektive
  Psychosen verwendet, mit Einteilung in bipolare
  (zyklische) versus uni/monopolare Verlaufsformen.
  

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• Klassifikation
• Nach herkömmlicher Terminologie zählen zu den
  affektiven Störungen affektive Psychosen und
  psychogene Depressionen. Depressionen werden
  traditionell nach ihrer Ursache unterschieden
  (psychogen, endogen, somatogen).
• Unterschiedliche Modellvorstellungen legten lange
  Zeit kontroverse Therapiekonzepte für affektive
  Störungen nahe.
• Heute geht man von einer multifaktoriellen
  Bedingtheit psychischer Störungen aus. Die
  Einteilung erfolgt deshalb heute primär nach
  klinischen und psychosozialen Kriterien
  (Schweregrad, Verlauf, Auslöser).
• So sind Antidepressiva oft auch bei schwereren
  psychogenen Depressionen wirksam. In jüngerer
  Zeit werden zum Teil auch Angsterkrankungen zu
  den affektiven Störungen gezählt.

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• Epidemiologie
• Die Häufigkeitsrate von Depressionen beträgt
  5-10 (Punktprävalenz), das Lebenszeitrisiko an
  einer Depression zu erkranken ca. 15-17. 10 der
  Patienten einer Allgemeinarztpraxis leiden an
  einer behandlungsbedürftigen Depression.
• Etwa 50 der Depressiven konsultieren keinen
  Arzt, etwa 50 werden nicht als depressiv
  erkannt.
• Das Morbiditätsrisiko bipolarer affektiver
  Psychosen (Bipolar I) wird auf ca. 1 geschätzt.
  2/3 der affektiven Psychosen verlaufen unipolar,
  1/3 bipolar (depressive und manische Phasen).
• Frauen erkranken etwa zweimal häufiger an
  Depressionen.
• Durchschnittliches Ersterkrankungsalter
• unipolare Depression 30-45 Jahre, bipolare
  Erkrankung 20-35 Jahre.
• Die Häufigkeit der Dysthymia beträgt ca. 2-10.
• Die Altersdepression ist die häufigste psychische
  Erkrankung bei über 65-Jährigen.

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• Aetiopathogenese
• Die Entstehung ist im Sinne des
  Vulnerabilitätskonzepts (anlagebedingte
  Verletzlichkeit) multifaktoriell bedingt.
• Genetische Faktoren
• Eine genetische Disposition konnte vor allem
  bei der bipolaren Form der affektiven Psychosen
  nachgewiesen werden. Die Konkordanzrate
  affektiver Psychosen liegt für eineiige Zwillinge
  bei ca. 65, für zweieiige Zwillinge bei ca. 20.
• Neurobiologische Faktoren
• Neurochemische Korrelate Die
  Amindefizit-Hypothese stellt einen Zusammenhang
  zwischen depressiver Erkrankung und einer
  Verminderung der Neurotransmitter Noradrenalin
  und Serotonin her. Diese Hypothese wird durch den
  Wirkungsmechanismus der Antidepressiva
  (Steigerung der Aminkonzentration im synaptischen
  Spalt) erhärtet.
• Heute steht das Konzept der Dysbalance
  verschiedener Neurotransmitter im Vordergrund.
  Wichtig sind wohl auch Veränderungen der Dichte
  und Empfindlichkeit von Rezeptoren.
• Bei Manien findet sich ein gesteigerter
  Katecholaminstoffwechsel.

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• Neuroendokrinologische Befunde
• weisen auf eine Störung der Regulation der
  Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- bzw.
  Schilddrüsen-Achse hin (Hyperkortisolismus,
  erniedrigte TSH-Freisetzung).
• Hirnmorphologische Untersuchungen und bildgebende
  Verfahren
• zeigen eine Reduktion der grauen Substanz im
  präfrontalen Cortex und im Hippocampus. In der
  funktionellen Bildgebung zeigen sich bei
  unbehandelten Depressiven u.a. Minderungen der
  zerebralen Durchblutung und Glukoseverwertung.
• Chronobiologische Faktoren
• Es besteht teilweise eine saisonale
  Rhythmik, insbesondere bei sog. saisonaler
  (Herbst-Winter-) Depression". Tagesschwankungen
  bei Depressiven sowie die typischen
  Durchschlafstörungen mit morgendlichem
  Früherwachen bei endogener" Depression sind
  Ausdruck einer zirkadianen Rhythmusstörung. Die
  REM-Latenz ist verkürzt.
• Psychophysiologische Untersuchungen konnten
  zeigen, dass bei Depressiven ein mangelhaftes
  Ansprechen auf Umweltreize besteht.
• Somatische Erkrankungen und Pharmaka können
  Ursachen, Kofaktorenoder Auslöser von
  Depressionen und Manien sein.

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• Psychologische Faktoren
• Kritische (negative) Lebensereignisse(Life
  events") finden sich gehäuft im Vorfeld von
  Depressionen (psychoreaktive Auslösung,
  Stressreaktion). Es handelt sich wohl um eine
  unspezifische Stressreaktion. In Krisenzeiten
  steigt die Prävalenz affektiver Psychosen bzw.
  endogener" Depressionen nicht an.
• Psychodynamisch-psychoanalytische
  Modellvorstellungen
• Eine Störung der Mutter-Kind-Beziehung bzw.
  eine Ich-Schwäche kann entscheidend für die
  Entwicklung einer depressiven Persönlichkeitsstruk
  tur sein.
• Kognitions- und lerntheoretische
  Modellvorstellungen
• Der Depressive ist durch negative Wahrnehmung
  der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft
  gekennzeichnet (sog. kognitive Triade"). Stress
  führt zur Aktivierung dieser depressionstypischen
  Kognitionen (Denkmuster). Konzept der gelernten
  Hilflosigkeit" Ein nicht veränderbarer,
  negativer Stimulus führt zu Hilflosigkeitsverhalte
  n. Depression kann als Störung der
  Selbstwahmehmung, Selbstbewertung und
  Selbstverstärkung aufgefasst werden.
• Persönlichkeitsfaktoren Der Typus
  melancholicus" ist charakterisiert als
  Primärpersönlichkeit, die sich durch
  Ordentlichkeit, pathologische Normalität" mit
  Überkorrektheit und Aufopferungsbereitschaft
  auszeichnet.

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• Symptomatik und klinische Subtypen
• Depressive Episode
• Leitsymptome sind depressive Verstimmung,
  Antriebshemmung, Denkhemmung, Schlafstörungen.
• Weitere Symptome Interesse- und
  Initiativeverlust, Hoffnungslosigkeit
  Entscheidungsunfähigkeit, Angst, innere Unruhe,
  Grübeln, Vitalstörungen
• Der Depressive sieht sich selbst und die ihn
  umgebende Welt negativ. Ein Teil der Depressiven
  kann auf Grund des äußeren Aspektes (prima vista)
  erkannt werden.
• In anderen Fällen werden (fast) ausschließlich
  körperliche Beschwerden geschildert (larvierte
  Depression). Bei Verdacht muss die Symptomatik
  gezielt exploriert werden.
• Aufgrund des Erscheinungsbildes werden
  unterschieden
• -gehemmte Depression
• -agitierte Depression
• -larvierte (somatisierte) Depression Sie
  ist durch diffuse/multiple körperliche
  Beschwerden und Missempfindungen wie Kopfdruck,
  Schwindel, Herzsensationen, Obstipation oder
  andere unspezifische funktionelle Störungen
  gekennzeichnet.

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• Leitsymptome der endogenen (major) Depression
  sind
• ein Gefühl der Gefühllosigkeit", Anhedonie,
  Tagesschwankungen, Vitalstörungen
  (Leibgefühlstörungen),
• Durchschlafstörungen/Früherwachen,
  Denkhemmung, grundloses" Auftreten,
  Selbstanklage.
• Bei der psychotischen Depression
• kommt es zum Auftreten von Wahnideen (z.B.
  Verarmungs-, Versündigungswahn). Es kann auch zu
  Halluzinationen kommen.
• Sonderformen der Depression
• -lnvolutions-/Spätdepression (nach dem 45.
  Lebensjahr)
• -Altersdepression (nach dem 60. Lebensjahr)
• -Wochenbettdepression
• -Rapid Cycling (mehr als 4 Phasen pro jähr).

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• Manie
• Leitsymptome
• -inadäquat gehobene Stimmung
• -Antriebssteigerung
• -beschleunigtes Denken
• -Selbstüberschätzung (Megalomanie)
• Weitere Symptome Euphorie, Hyperaktivität,
  Rededrang, Ideenflucht.
• Fatale Folgen können sein vermehrte
  Geldausgabe,
• Distanzlosigkeit,Enthemmung
• Weniger stark ausgeprägte Manien (Hypomanien)
  können mit ihrer mitreißenden Euphorie und
  Antriebssteigerung positive Züge aufweisen

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• Anhaltende affektive Störungen
• Dysthymia
• Bezeichnet eine chronische depressive
  Verstimmung leichteren Grades. Die Betroffenen
  fühlen sich müde, unzulänglich, beklagen sich und
  schlafen schlecht, sind aber meist fähig, mit den
  Anforderungen des täglichen Lebens fertig zu
  werden.
• Weitere, der Dysthymia nahe stehende Formen
• rezidivierende kurze depressive Störung,
  minore Depression
• prämenstruelles dysphorisches Syndrom.
• Zyklothymia
• Bei der Zyklothymia handelt es sich um eine
  im frühen Erwachsenenleben einsetzende, chronisch
  verlaufende, andauernde Instabilität der Stimmung
  mit zahlreichen Perioden leichter Depression und
  leicht gehobener Stimmung.
• Andere Formen
• Stehen bei einer Depression oder Manie die
  psychotischen Symptome Wahn und Halluzination
  ganz im Vordergrund, kann das Mischbild einer
  schizoaffektiven Psychose vorliegen .
  Gelegentlich können depressive und manische
  Symptome simultan vorkommen (gemischte Episode).

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• Diagnostik und Differenzialdiagnose
• Die Diagnose wird primär klinisch gestellt
  (psychopathologischer Befund, gezielte Anamnese,
  ätiologische Faktoren).
• Depressive Episode
• Diagnostik Zunächst muss differenziert
  werden, ob die depressive Verstimmung
  Krankheitswert hat.
• Diagnostische Kriterien der depressiven
  Episode nach ICD-10 und DSM-IV. Zur Abschätzung
  des Schweregrades dienen standardisierte
  Beurteilungsskalen, Fragebögen können als
  Diagnosehilfe für die Praxis dienen.
• Nach Erhebung der Anamnese und des
  psychopathologischen Befundes folgendes
  Basisprogramm
• -internistische und neurologische
  Untersuchung
• -Laborparameter (z. B. BKS, Blutbild,
  Schilddrüsenwerte)
• -EEG, evtl. CT oder NMR.

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• Differenzialdiagnose
• -somatogener Depressionen
• -symptomatische Depression (Folge
  extrazerebraler Erkrankungen)
• -organische Depression (Folge zerebraler
  Erkrankungen)
• -pharmakogene Depression
• Bei Altersdepression mit ausgeprägten kognitiven
  Störungen kann die Abgrenzung zur beginnenden
  Demenz schwierig sein
• Beim Vorliegen psychotischer Symptome muss eine
  schizoaffektive oder schizophrene Psychose
  ausgeschlossen werden. Häufig besteht eine
  Komorbidität zu Angsterkrankungen.
• Somatisierte Depressionen müssen von somatoformen
  Störungen, hypochondrischen Störungen und
  Neurasthenie abgegrenzt werden.
• Bei (chronischen, schweren) somatischen
  Erkrankungen und auch bei Essstörungen kann es zu
  (sekundären) reaktiven depressiven
  Anpassungsstörungen" kommen. Auch Trauer- und
  Belastungsreaktionen fallen nicht unter die
  primär affektiven Störungen.

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• Manie
• Diagnostik. Entscheidend sind der
  psychopathologische Befund und die typische
  Fremd- und Eigenanamnese. Die diagnosischen
  Kriterien sind in Tab. 4.7 aufgeführt.
• Differenzialdiagnose Ausschluss von
  somatogenen Ursachen Schizophrenien,
  schizoaffektiven Psychosen und Persönlichkeitsstör
  ungen
• Anhaltende affektive Störungen
• Typisch für die Dysthymia ist die chronische,
  länger als 2 Jahre dauernde depressive
  Verstimmung.
• Anhaltende Stimmungsinstabilität mit Perioden
  leichter Depression und leicht gehobener Stimmung
  kennzeichnet die Zyklothymia.

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• Therapie Depressive Episode
• Grundlage ist das stützende ärztliche Gespräch
  (supportive Psychotherapie). Es stehen entweder
  die (alleinige) Therapie mit Antidepressiva, die
  Psychotherapie oder andere Therapieformen im
  Vordergrund.
• Behandlungsstrategie
• Akutbehandlung
• Erhaltungstherapie evtl. Rezidivprophylaxe
• Initial steht die Abschätzung der
  Suizidalität im Vordergrund.
• Leichte depressive Episoden werden durch
  supportive Psychotherapie behandelt. Ausgeprägte
  Depressionen erfordern spezifische Therapien.
• Im Zentrum der biologischen Behandlungsverfahren
  stehen heute Antidepressiva (s.S. 483ff.). Bei
  Suizidalität muss immer die kleinste
  Packungsgröße eines Präparates verordnet werden.

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• Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)
  haben sich bei der Behandlung von Depressionen
  bewährt. Die Dosierung erfolgt einschleichend.
  Nachteile dieser Substanzen sind anticholinerge
  Nebenwirkungen und Blutdrucksenkung.
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  (z.B. Paroxetin) weisen keine anticholinergen
  Effekte auf, allerdings kann es zu Unruhe und
  Übelkeit kommen.
• Der reversible Monoaminoxidase-A-Hemmstoff
  Moclobemid bedarf keiner Diätrestriktionen. Als
  Nebenwirkungen können Unruhe und Schlafstörungen
  auftreten, weshalb kein Einsatz bei agitierten
  Depressionen erfolgen sollte.
• Auch selektiv serotonerg und/oder noradrenerg (z.
  B. Mirtazapin, Reboxetin) wirkende Antidepressiva
  sind verfügbar.
• Schlafstörungen erfordern oft die zusätzliche
  Gabe eines Hypnotikums. Ausgeprägte innere Unruhe
  kann auch tagsüber die Kombination mit einem
  Benzodiazepin oder niedrigpotenten Neuroleptikum
  erfordern.
• Bei leichtgradigen Depressionen Therapieversuch
  mit Johanniskraut.

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• Spricht der Patient nach 3-4 Wochen nicht auf das
  ausreichend dosierte Antidepressivum an, sollte
  auf ein anderes Mittel gewechselt werden.
• Von zentraler Bedeutung ist die zuverlässige
  Einnahme der Medikamente (Compliance). Hierzu
  bedarf es einer umfassenden Information und
  Aufklärung des Patienten (Psychoedukation).
• Bei rezidivierendem Verlauf kommt die
  Rezidivprophylaxe mit einem Antidepressivum oder
  lithium in Betracht.
• Weitere biologische Therapieverfahren
  Schlafentzugsbehandlung (endogene Depression)
• Elektrokrampftherapie (z.B. wahnhafte
  Depression)
• Lichttherapie (bei Herbst-Winter-Depression).
• Bewegungs- und Sporttherapie sowie Physiotherapie
  haben sich als Begleittherapie ebenfalls bewährt.

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• Spezielle Psychotherapieverfahren
• -kognitive Verhaltenstherapie
• -interpersonelle Psychotherapie
• -tiefenpsychologisch fundierte oder
  psychoanalytische Therapie
• -Partnertherapie
• -Kombination von Pharmakotherapie und
  Psychotherapie
• -Für die stationäre Behandlung ist die
  Ergotherapie ein wichtiges Element.Zielsetzungen
  sind u.a. Tagesstrukturierung und Training von
  Konzentration und Ausdauer.
• Neben dem therapeutischen Basisverhalten
  (Ausstrahlung von Empathie, Verständnis) müssen
  allgemeine Regeln beachtet werden. Dem Patienten
  sollen Mut und Hoffnung vermittelt werden
  (häufige, bekannte, gut behandelbare,
  prognostisch günstige Krankheit).
• Der Patient sollte keine wichtigen Entscheidungen
  in der akuten Phase fällen. Entlastung und
  Entpflichtung sollte auch durch Krankschreibung
  erfolgen.
• Familie und Bezugspersonen sollten einbezogen
  werden.
• Das Wiedererlangen von Selbstverantwortung und
  Eigeninitiative muss zur Vermeidung von
  Chronifizierung angestrebt werden.

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• Manie
• Wegen des meist fehlenden Krankheitsgefühls
  ist die Akutbehandlung häufig schwierig. Bei
  ausgeprägter Symptomatik ist eine stationäre
  Behandlung erforderlich, wegen fehlender
  Krankheitseinsicht evtl. eine richterliche
  Einweisung notwendig Entscheidend ist die
  medikamentöse Therapie mit Carbamazepin u./o.
  einem Neuroleptikum.
• Gleichzeitig sollte darauf geachtet werden,
  dass der Patient sich psychomotorisch abreagieren
  kann.
• Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe
• Nach der Akuttherapie mit Antidepressiva
  sollte eine Rückfallprophylaxe erfolgen. Mehr als
  2 schwere oder 3 depressive Episoden sind eine
  Indikation für eine Langzeittherapie. Bei
  bipolaren affektiven Psychosen und
  rezidivierenden Manien wird eine
  Rezidivprophylaxe mit Lithium bzw. Carbamazepin
  durchgeführt.
• Anhaltende affektive Störungen
• Die Dysthymia wird mit Antidepressiva (SSRI)
  und kognitiver oder Verhaltenstherapie behandelt.
  Bei der Zyklothymia erfolgt in der Regel keine
  Therapie.

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• Verlauf
• Nur 25 der Depressionen verlaufen einphasig, 75
  der Erkrankungen rezidivieren. Bipolare
  affektive Psychosen weisen eine höhere Phasenzahl
  auf.
• Nach jeder Krankheitsphase kommt es in der Regel
  zur Vollremission. 15-30 der Depressionen
  verlaufen chronisch.
• Die Dauer unbehandelter depressiver und manischer
  Episoden beträgt durchschnittlich sechs Monate.
  Manische Phasen sind im Durchschnitt kürzer. Im
  höheren Lebensalter dauern depressive Phasen
  häufig länger (durch him-organische Faktoren?)
  und weisen eine größere Tendenz zur
  Chronifizierung auf.
• Beim Rapid-Cycling kommt es zum raschen Wechsel
  zwischen Manie und Depression. Diese besondere
  Form tritt vor allem bei Frauen auf.
• Der Verlauf von Dysthymien variiert 50 beginnen
  vor dem 25. Lebensjahr, ein Teil geht später in
  Major Depressionen" über. Zyklothymien gehen in
  15-50 in eine bipolare Störung über.
• Komorbidität
• Verschiedene somatische und v. a. psychische
  Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus Schlaf-,
  Angststörungen, Abhängigkeiten) sind bei
  Depressionen gehäuft.