Psychiatrie Vor 5

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PsychiatrieVor 5
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• Schizophrenie
• Definition Die schizophrenen Psychosen gehören
  zur Hauptgruppe der endogenen Psychosen. Bei
  diesen Erkrankungen kommt es zum Auftreten
  charakteristischer, symptomatisch oft sehr
  vielgestaltiger psychopathologischer
  Querschnittsbilder mit Wahn, Halluzinationen,
  formalen Denkstörungen, Ich-Störungen,
  Affektstörungen und psychomotorischen Störungen.
  Nachweisbare körperliche Ursachen fehlen. Die
  neueren Klassifikationssysteme verlangen eine
  bestimmte Mindesterkrankungsdauer.
• Bei den schizophrenen Psychosen werden
  anlagebedingte Faktoren als wichtige Teilursache
  angesehen. Hinsichtlich der Prognose handelt es
  sich um die schwerwiegendste psychische
  Erkrankung, wenn man von den organischen
  Erkrankungen absieht.

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• Historisches
• Kraepelin fasste 1898 die Erscheinungsbilder
  der Schizophrenie unter dem Krankheitsbegriff
  Dementia praecox" (vorzeitige Verblödung)
  zusammen. Bleuler, der 1911 die Erkrankung als
  Schizophrenie" (Bewusstseinsspaltung)
  bezeichnete, hat sich mit diesem Begriff stärker
  auf das psychopathologische Querschnittsbild
  bezogen.
• Das Konzept der Schizophrenie in den
  modernen Klassifikationssystemen ICD-10 und
  DSM-IV basiert im Wesentlichen auf diesen
  traditionellen Wurzeln (v. a. dem Ansatz von
  Kraepelin).
• Epidemiologie
• Die Prävalenz der schizophrenen Psychosen
  liegt bei 0,5-1 . Das Lebenszeitrisiko für
  Schizophrenie beträgt in der Durchschnittsbevölker
  ung ca. 1 . Männer und Frauen sind gleich häufig
  betroffen.
• Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen der
  Pubertät und dem 30. Lebensjahr. Männer erkranken
  früher als Frauen. Es gibt charakteristische
  Unterschiede im Prädilektionsalter für die
  einzelnen Subtypen. Schizophrene Patienten haben
  eine hohe Suizidrate, die in der Größenordnung
  von 10 angegeben wird. Das Risiko für
  Tötungsdelikte oder Gewaltdelikte liegt nicht
  höher als in der Allgemeinbevölkerung.

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• Atiopathogenese
• Vermutlich multifaktorielle Entstehung. Es
  bestehen eindeutige Hinweise für eine genetische
  Teilverursachung. Bei Verwandten Schizophrener
  nimmt mit wachsendem Verwandtschaftsgrad das
  Erkrankungsrisiko zu. Die Konkordanzrate
  eineiiger Zwillinge liegt in der Größenordnung
  von über 50.
• Die genetische Disposition wird heute als
  eine polygene Erbanlage interpretiert.
  Molekulargenetische Versuche, einen bestimmten
  Genort zu bestimmen, blieben erfolglos.
• Schädigungen im Mutterleib sowie perinatale
  Schädigungen können zur Erkrankung beitragen
  (Minimal Brain Dysfunction" infolge von
  perinatalen Schäden, viraler Infektion im
  Mutterleib u.a.).

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• Neuropathologische Untersuchungen
• zeigten bei einem Teil der Schizophrenen
  strukturelle Abnormitäten.
• In einer Vielzahl von Studien konnte eine
  Erweiterung der Ventrikel (Seitenventrikel und 3.
  Ventrikel) festgestellt werden. Auch die äußeren
  Liquorräume sind bei einem Teil der Patienten
  erkennbar erweitert.
• Aus histomorphometrischen Untersuchungen ergaben
  sich Hinweise auf Schäden in zentralen limbischen
  Strukturen des Temporallappens (z.B.
  pathologische Zellanordnungen).
• Verfahren der funktionellen Bildgebung (PET- und
  SPECT-Technik) wiesen eine verminderte
  Durchblutung bzw. einen Hypometabolismus im
  Bereich des Frontalhirns nach, die sogenannte
  Hypofrontalität".

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• Die Denkstörungen und kognitiven Störungen
  Schizophrener sind möglicherweise Ausdruck von
  Störungen der Informationsverarbeitung (kognitive
  Basisstörungen). Sie werden als Folge einer
  primären ZNS-Entwicklungsstörung interpretiert.
• Als biochemisches Korrelat schizophrener
  Symptomatik gilt eine Überaktivität
  zentralnervöser dopaminerger Strukturen im
  mesolimbischen System.
• Die Dopaminhypothese der Schizophrenie ist auch
  heute noch nicht ausreichend bestätigt. Es gibt
  aber einige Bestätigungen für diese Hypothese
  (z.B. antidopaminerger Wirkmechanismus von
  Neuroleptika).
• Auch das glutamaterge und serotonerge System
  scheinen bei der Schizophrenie-Entstehung eine
  Rolle zu spielen.

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• Verschiedene psychosoziale Faktoren
• wurden als ursächlich bzw. auslösend beschrieben.
  Die Forschungsergebnisse sind aber zum Teil
  kontrovers. Psychosoziale Faktoren scheinen eher
  für den Verlauf als für die Entstehung der
  Erkrankung bestimmend zu sein.
• Schizophrene, die in High-expressed-emotions"-Fam
  ilien leben, scheinen ein erhöhtes Rezidivrisiko
  zu haben. Diese Untersuchungen machen jedoch nur
  über das Rezidivrisiko eine Aussage, nicht über
  die Entstehung der Ersterkrankung.
• Ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen
  Konflikten oder situativen Belastungen und dem
  Ausbruch der Erkrankung spricht für die
  ursächliche Mitwirkung psychosozialer Faktoren.
  Psychosozialer Stress induziert eher schizophrene
  Produktivsymptomatik, psychosoziale
  Unterstimulation führt zu Negativsymptomatik.
• Im Gegensatz zu früheren Auffassungen scheint die
  schizoide Persönlichkeit nicht mit der
  schizophrenen Erkrankung assoziiert zu sein.
• Aus psychoanalytischer Sicht besteht bei später
  an Schizophrenie Erkrankten schon in der Kindheit
  eine Ich-Schwäche.
• Verhaltensauffälligkeiten der Eltern können
  durchaus eine Rolle bei der Entstehung
  schizophrener Erkrankungen spielen (sog.
  Double-bind-Theorie).

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• Symptomatik und klinische Subtypen
• Symptomatik. Die schizophrenen Erkrankungen
  bieten ein sehr buntes und heterogenes
  Erscheinungsbild (Tab. 4.22). Die Symptomatik
  kann nach verschiedenen Gesichtspunkten
  gegliedert werden, z.B. nach Bleuler in
  Grundsymptome und akzessorische Symptome oder
  nach Schneider in Symptome 1. und 2. Ranges (Tab.
  4.23).
• In letzter Zeit hat die Unterscheidung zwischen
  Positivsymptomatik und Negativsymptomatik an
  Bedeutung gewonnen.
• Positivsymptomatik u.a. Wahn, Halluzinationen
  (Tab. 4.24)
• Negativsymptomatik u.a. Antriebsmangel,
  Affektarmut (Tab. 4.25).
• Es gibt keine eindeutig pathognomonischen
  Symptome der Schizophrenie, man kann aber
  charakteristische Symptombereiche hervorheben.

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• Kennzeichen der schizophrenen Positivsymptomatik
• -Wahnvorstellungen
• -Halluzinationen, (z. B.akustische,
  optische,
• den eigenen Körper betreffende
  (Zönästhesien)
• -Ich-Erlebnis-Störungen,(z.B.Gedankeneingebun
  g,
• Gedankenentzug Gedankenausbreitung)
• Kennzeichen der Negativsymptomatik
• -Alogie
• -Affektverflachung
• -Apathie
• -Anhedonie
• -Asozialität
• -Aufmerksamkeitsstörungen

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• Zu den Ich-Störungen Schizophrener gehören u.a.
  Fremdbeeinflussung, Cedankeneingebung und
  Gedankenausbreitung, Depersonalisation und
  Derealisation. Im Sinne der doppelten
  Buchführung" lebt der Kranke zugleich in der
  wirklichen und wahnhaften Welt. Bei voll
  ausgeprägtem Autismus kapselt er sich völlig von
  der Außenwelt ab.
• Typisch schizophrene Störungen des formalen
  Denkens sind Kontamination, Neologismus,
  Zerfahrenheit, Schizophasie, Vorbeireden,
  Sperrung, Paralogik, Konkretismus
• Auch affektiven Störungen treten bei
  Schizophrenen auf Parathymie, Paramimie,
  läppischer Affekt, psychotische Ambivalenz,
  Affektarmut (vor allem beim schizophrenen
  Residualzustand).
• Zu den katatonen Symptomen gehören Stupor und
  Raptus, Katalepsie, Befehlsautomatie, Mutismus,
  Negativismus, Echolalie, Echopraxie,
  Bewegungsstereotypien, Haltungsstereotypien,Verbig
  erationen.
• Störungen des Antriebs- und Sozialverhaltens
  zeigen sich beim schizophrenen Residualsyndrom,
  u.a. in einem Mangel an Initiative, Interesse und
  Energie, was zu sozialem Rückzug führt.

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• Klinische Subtypen
• Man unterscheidet nach dem aktuellen
  Erscheinungsbild u.a. die folgenden Subtypen der
  Schizophrenie
• Paranoid-halluzinatorischer Typ
• Wahn und Halluzinationen prägen das
  klinische Bild.
• Katatoner Typ
• Katatone Symptomatik beherrscht das Bild.
  Dieser Typ ist durch die Gefahr der Entgleisung
  in eine perniziöse Katatonie besonders
  risikoreich.
• Hebephrener Typ
• Im Vordergrund stehen Affektstörungen
  (läppische Grundstimmung, leere Heiterkeit) und
  formale Denkstörungen.
• Residualtyp
• Der Residualtyp tritt oft im Verlauf
  schizophrener Psychosen auf. Eine
  Persönlichkeitsänderung im Sinne von
  Antriebsmangel, Affektarmut, sozialem Rückzug
  prägt das Bild.
• Schizophrenia simplex
• Es kommt ohne Auftreten von
  Produktivsymptomatik (Wahn, Halluzination) zu
  einem Residualsyndrom.

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• Diagnostik und Differenzialdiagnose
• Diagnostik Die Untersuchung beinhaltet neben der
  Anamneseerhebung und Exploration die körperliche
  Untersuchung, laborchemische und apparative
  Diagnostik. Die Diagnose einer Schizophrenie ist
  dann zulässig, wenn verschiedene Kriterien
  erfüllt sind. Wahn und Halluzinationen sind
  allein nicht beweisend für eine Schizophrenie
• Die für die Diagnosestellung einer
  Schizophrenie erforderlichen Zeitkriterien
  unterscheiden sich in ICD-10 und DSM-IV
• Differenzialdiagnose
• u.a. sind die folgenden Erkrankungen wichtig
• -organisch bedingte (exogene) Psychosen, z.B.
  entzündliche, neoplastische, toxische oder
  andere (hirn-) organische Prozesse.
• -schizoaffektive und affektive Erkrankungen
• -schizophreniforme Erkrankungen
• -Persönlichkeitsstörungen vom schizotypischen,
  Borderline-, schizoiden oder paranoiden Typ

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• Therapie
• Die mehrdimensionale Therapie verbindet
  pharmakologische, psycho- und soziotherapeutische
  Maßnahmen.
• Therapeutische Maßnahmen zur Vermeidung von
  schizophrener Produktivsymptomatik
  (Plussymptomatik) und schizophrener
  Negativsymptomatik (Minussymptomatik).
• In der akuten Krankheitsmanifestation steht die
  Psychopharmakotherapie zunächst ganz im
  Vordergrund.

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• Psychopharmakotherapie
• Sie wird mit Neuroleptika i.d.R. als Monotherapie
  durchgeführt.
• Üblicherweise erfolgt die Dosierung
  einschleichend unter Beachtung der individuellen
  Sensibilität für Nebenwirkungen. Bei akuten
  Schizophrenen wird sofort mit einer vollen Dosis
  begonnen.
• Zunehmend werden statt der klassischen
  Neuroleptika atypische Neuroleptika (z.
  B.Clozapin, Risperidon, Olanzapin, Zotepin,
  Amisulprid) verwendet, die den Vorteil haben,
  dass sie keine oder nur geringgradige
  extrapyramidalmotorische Störungen verursachen
  und eine stärkere Wirkung auf die
  Negativsymptomatik haben.
• Bei Therapieversagen (nach 4-6 Wochen)
  Wechsel des Neuroleptikums (z. B. Clozapin).
• Hochakute psychotische Zustände können mit 2-3 x
  1 Ampulle Haloperidol i.m./die behandelt werden.
  Ggf. kann noch eine zusätzliche Sedierung mit
  Levomepromazin oder Diazepam erfolgen.
• Bei katatonem Stupor sollte, falls kein
  eindeutiger Therapieerfolg unter Neuroleptika
  auftritt, möglichst frühzeitig die
  Elektrokrampfbehandlung durchgeführt werden.
• Bei allen akut Schizophrenen sollte auf eine
  ausreichende Ein- und Ausfuhr geachtet werden

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• Nach Abklingen der akuten Symptomatik muss die
  Neuroleptikatherapie im Sinne einer
  Erhaltungstherapie wenigstens über 6 Monate
  weitergeführt werden um ein Frührezidiv zu
  vermeiden.
• Zur Rezidivprophylaxe werden Neuroleptika in
  einer wesentlich niedrigeren Dosierung als in der
  Akutbehandlung gegeben. In der Langzeittherapie
  ist in besonderem Maße auf Geringhaltung der
  Nebenwirkungen zu achten.
• Bei mangelnder Compliance haben sich
  Depotneuroleptika bewährt.
• Atypische Neuroleptika sind in der
  Langzeitrezidivprophylaxe vorzuziehen wegen des
  geringen oder fehlenden Risikos von
  Spätdyskinesien.
• Chronisch-produktive Psychosen bedürfen der
  symptomsuppressiven Dauertherapie.

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• Zur Behandlung der Negativsymptomatik des
  Residualsyndroms sind insbesondere atypische
  Neuroleptika indiziert, z. B. Clozapin.
• Die postpsychotische Depression spricht evtl. auf
  Reduktion der Neuroleptikadosis, Anticholinergika
  oder Antidepressiva an.
• Am wichtigsten sind die extrapyramidal-motorischen
  Nebenwirkungen, die durch die Blockade der
  postsynaptischen Dopamin-D2-Rezeptoren verursacht
  werden. Bei Verwendung atypischer Neuroleptika
  ist das Risiko der extrapyramidalen
  Nebenwirkungen wesentlich geringer.Von besonderer
  Relevanz bei der Therapie mit klassischen
  Neuroleptika sind die in etwa 20 der Fälle
  auftretenden Spätdyskinesien.
• Ein für die Patienten subjektiv besonders
  störendes Problem ist die Gewichtszunahme und
  metabolisches Syndrom unter der Langzeittherapie
  mit Neuroleptika.

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• Psychotherapie
• Im Zentrum steht die supportive Behandlung. Der
  Arzt muss dem Patienten in realistischer Weise
  Hoffnung und Mut vermitteln. Informationen über
  die Erkrankung, ihre Therapie und
  Behandlungsmöglichkeiten sowie über pathogene
  Einflussfaktoren sind von großer Wichtigkeit und
  fördern die Behandlungsmotivation
  (Psychoedukation). Probleme des täglichen Lebens
  müssen besprochen werden.
• Dem für schizophrene Patienten besonders
  wichtigen Problem der Über- (jede Form von
  Stress), aber auch der Unterstimulation (z. B.
  Unterforderung am Arbeitsplatz) ist bei der
  Beratung besonderes Gewicht beizumessen.
• Unter den psychotherapeutischen Maßnahmen
  bekommen verhaltenstherapeutische Ansätze eine
  zunehmende Bedeutung. Verfahren zur Reduktion
  kognitiver Defizite und zur Verbesserung der
  sozialen Kompetenz sowie familientherapeutische
  Ansätze stehen im Zentrum.

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• Soziotherapie
• Verschiedene Maßnahmen gehören zum
  Behandlungskonzept
• -milieutherapeutische Maßnahmen
• -Arbeits- und Beschäftigungstherapie
• -rehabilitative Maßnahmen
• -teilstationäre Behandlungsangebote
• -Training sozialer Fertigkeiten
• Bei allen psychosozialen Therapiemaßnahmen muss
  die Förderung nach dem Prinzip der kleinen
  Schritte erfolgen. So kann z. B. die
  Beschäftigungstherapie durch wachsende
  Anforderungen bezüglich Aufgabenstellung und
  Kooperation mit den Mitpatienten abgestuft
  werden. Analog kann auch die Fähigkeit zum
  eigenständigen Wohnen und zur Selbstversorgung
  geübt werden.
• Nach dem vollstationären Aufenthalt erfolgt die
  weitere Behandlung teilstationär im Rahmen einer
  Tages- oder Nachtklinik. Von dort kann dann der
  Weg zu längerfristigen Rehabilitationseinrichtigun
  gen führen (z. B. Wohnheime, beschützende
  Werkstätten).
• Bei der soziotherapeutischen Behandlung steht
  immer das Ziel im Vordergrund, den Patienten so
  weit wie möglich zu fördern und ihm ein
  eigenständiges Leben zu ermöglichen.

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• Verlauf
• Dem Vollbild kann ein Stadium mit untypischen
  Symptomen vorausgehen (Prodromalstadium). Die
  akuten Manifestationen dauern Wochen bis Monate.
  Die Krankheit kann in Schüben (mit Ausbildung
  einer Restsymptomatik) oder in Phasen (mit
  völliger Remission) verlaufen. Bei einem geringen
  Prozentsatz bleibt die produktivschizophrene
  Symptomatik zeitlebens chronisch bestehen. Bei
  einem größeren Teil kommt es zu
  Residualzuständen.
• Während der akuten Erkrankung, in der Remission
  und im Residualzustand kann es zu suizidalen
  Krisen kommen.
• Nach akuten Erkrankungsepisoden können
  postpsychotische Depressionen bzw. postremissive
  Erschöpfungszustände auftreten.
• Aufgrund einer umfangreichen Katamneseforschung
  ist die Vielgestaltigkeit des Verlaufs
  schizophrener Erkrankungen bekannt. M. Bleuler
  unterscheidet z.B. mehr als 10 Verlaufstypen.

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• Prognose
• Unter den heutigen Möglichkeiten mit Neuroleptika
  und verbesserten psychosozialen Therapiemaßnahmen
  hat sich die Gesamtprognose dieser Erkrankungen
  wesentlich gebessert. Mehr als 50 haben aber
  einen ungünstigen Verlauf mit Rezidiven und
  Residualsymptomatik.
• Obwohl eine Reihe von Prognosemerkmalen bekannt
  sind, lässt sich der Verlauf im Einzelfall nicht
  mit Sicherheit vorhersagen.
• Faustregel Je akuter der Beginn, je
  deutlicher situative Auslöser, desto günstiger
  die Prognose.
• Komorbidität
• Bei Schizophrenen finden sich gehäuft
  Abhängigkeitserkrankungen (Nikotin-Drogenabhängigk
  eit sog. Doppeldiagnose-Patienten).

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