Der therapeutische Prozess (I): Therapieverfahren der Psychiatrie

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Der therapeutische Prozess (I)Therapieverfahren
der Psychiatrie

• PD Dr. med. Jürgen Zielasek
• Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
  Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität
• - Rheinische Kliniken Düsseldorf -
• Bergische Landstr. 2
• D-40629 Düsseldorf

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Propädeutik der Psychiatrie

• Einführung in die Psychiatrie
• Der diagnostische Prozess
• (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren
• (II) Psychopathologie
• (III) Zusatzdiagnostik
• Der therapeutische Prozess
• (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie
• (II) Psychotherapieverfahren
• (III) Versorgungsstrukturen
• (IV) Suizidalität und Notfälle
• (V) Rechtliche Aspekte

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Historische Meilensteine der Entwicklung heute
gebräuchlicher Therapieverfahren

• 1929 Progressive Muskelrelaxation n. Jacobson
• 1938 Elektroheilkrampftherapie (Cerletti und
  Bini)
• 1950 Verhaltenstherapie (Skinner und Eysenck)
• 1952 Chlorpromazin (Delay und Deniker)
• 1959 Haloperidol (Janssen)
• 1960 Antidepressiva (Amitryptilin)
• 1971 Schlafentzug (Schulze, Tölle)
• 1972 Clozapin
• 1980 Lichttherapie
• 1990 atypische Neuroleptika
• 1995 Azetylcholinesteraseinhibitoren

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Kassenärztlich zugelassene Professionen bei der
Behandlung erwachsener psychisch Kranker

• Allgemeinärzte und Fachärzte verschiedener
  Disziplinen (mit Zusatztitel Psychotherapie)
• Fachärzte (ggf. mit Zusatztitel Psychotherapie/
  Psychoanalyse) für
• Psychiatrie (und Psychotherapie)
• Neurologie
• Nervenheilkunde
• Psychotherapeutische Medizin
• Diplompsychologen
• Psychologische Psychotherapeuten

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Wie wirksam sind Schmerzmittel? NNT Sumat
riptan bei Migräne 2,6 Ibuprofen bei
post-OP-Schmerz 2 Paracetamol bei
post-OP-Schmerz 4
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Wie wirksam sind somatische Therapieverfahren?
NNT MS-Prophylaxe mit IFN-1ß 4 Streptokinase
Aspirin bei MI 20 (Tod 5 W.) CABG bei li.
Hauptstammstenose 6 (Tod 2 J.) Antihypertensiva
(1 Tod,Stroke,MI) 15 ASS bei gesundem Arzt 500
(Tod, MI 1 Jahr) Metformin bei Adipositas
DM 10 Ticlopidin (1 Stroke/Jahr) 15 ASS 300mg
(1 Stroke/Jahr) 38 Grippeschutzimpfung 12 Antib
iotika bei Otitis media 8 (Symptome n. 4
T.) AT-Strümpfe 9 Frakturprophylaxe Vit D
Calcium 15 (3 Jahre)
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Ist antidepressive Therapie wirksam? Eine
Zusammenfassung von Cochrane-Reviews NNT Im
ipramin 4,7 Hypericum-Extrakt 3 Antidepressiv
a nach 4,2 (NNH 9,8) körperlichen
Erkrankungen CBT 4,4 SSRI atypische
Depression 3,6 Phasenprophylaxe 3,8 ECT 4
8
Ist neuroleptische Therapie wirksam? NNT
Neuroleptika 3-8 Depot-Neuroleptika 2 Atypi
ka vs. Typika 17 ECT 6 Clozapin bei
Therapieresistenz 5 CBT bei Therapieresistenz 5
Case Management (Kontaktrate) 15
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Andere Therapieverfahren? NNT Nichtraucherp
rogramm Nikotinspray 6
Nikotinpflaster 10 Nikotinkaugummi 13 Einr
ichtung eines CL-Dienstes 11 (Depressionen bei
KHK, 1 Jahr) CBT bei Flugangst 2 Sertralin
bei PTSD 5 Lorazepam bei C2 Anfall 5 (1
Rezidiv, 6 h)
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Biologische Faktoren
Psychische Faktoren
Psychische Erkrankung
Soziale Faktoren
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PILLE - UND ANDERE SOMATISCHE THERAPIEVERFAHREN
Somatotherapie
Pharmakotherapie
Antidepressiva
Neuroleptika

Antidementiva
Sedativa
Mood Stabilizer

Schlafentzugsbehandlu
ng
Elektrokrampftherapie (EKT)
Lichttherapie
Internistisch-neurologische

Begleitbehandlung
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Pharmakotherapie ist auch nicht nur
Pillenverordnung!!!
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Neue Aspekte der Somatotherapie

• Droge Arzt Plazebo-Effekte ? Pharmakotherapie
  ist immer auch schon Psychotherapie
• Weg von der Transmittertherapie, hin zu einer an
  den Krankheitsursachen orientierten Therapie
• Impfung mit Amyloid-Peptiden bei M.Alzheimer

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COUCH UND ANDERE PSYCHOTHERAPEUTISCHE
VERFAHREN

Tiefenpsychologische Verfahren

Psychoanalyse
Kognitive Therapie
Verhaltenstherapie

Interpersonelle Therapie
Familientherapie
Gestalttherapie

Psychologische Trainingsprogramme
Training lebenspraktischer Kompetenz
Autogenes Training
Progressive Muskelrelaxation
Psychotherapie
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JENSEITS DER COUCH SOZIOTHERAPIE UND
REHABILITATION
Sozio- und Rehabilitationstherapie
Wiedereingliederung
am
Arbeitsplatz

Training der Aktivitäten
des täglichen
Lebens
Wohnungssicherung
Ergotherapie
Beratung und Hilfen in
Fragen der sozialen
Hilfen und
Wieder-
eingliederungsmaßnahmen
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Therapiealltag Individueller Therapieplan mit
Bausteinen aus allen Säulen der Therapie
Somatotherapie Psychotherapie
Soziotherapie u.a.
Antidepressivum Entspannungsverfahren
Tagesplan
Einzelgespräche Krankengymnastik
Psychoedukation
Wiedereingliederung
am
Arbeitsplatz
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QUALITÄTSANFORDERUNGEN THERAPEUTISCHER
MASSNAHMEN IN DER PSYCHIATRIE

• rasche Wirkung
• ausreichend starke Wirkung
• Wirkung auf Symptomatik, soziale
  Funktionsfähigkeit, Lebensqualität
• keine Nebenwirkungen
• international einsetzbar, manualisierbar
• beruht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen
• Kosten-Nutzen-Bewertung

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Einflussfaktoren auf Therapieentscheidungen in
der Psychiatrie

• Patientenfaktoren Behandlungseinwilligung
• Verträglichkeit von Medikamenten
• Compliance
• Arztfaktoren Kenntnisse
• Erfahrungen
• ökonomische Überlegungen
• institutionelle Verfügbarkeit von
  Therapieverfahren
• Faktoren Verfügbarkeit von Behandlungsplätzen
• (z.B. EKT)
• Krankheitsfaktoren Evidenz-basierte
  Behandlungsleitlinien

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Wegweiser im Therapiedschungel

• Cochrane Database (elektronische UB der HHU)
• Evidenz-basierte Leitlinien seit 1995
• www.dgppn.de
• www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll
• Kompetenznetze
• (www.kompetenznetz-schizophrenie.de)

• Disease Management Programme
• Praktische Umsetzung Evidenz-basierter
  Therapieverfahren
• Asthma, Diabetes, KHK
• zukünftig Schizophrenie, Depression, Demenz,
  Sucht beantragt

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BEHANDLUNGSPHASEN
Remission
Genesung
Wiederer-krankung
Rückfall
Normal- zustand
x
x
Rückfall
Response
Symptome
Schwere der Symptomatik
Syndrom
Entwicklung der Störung
Erhaltungs- therapie (4-9 Monate)
Rezidivpro- phylaxe (1 od. mehr Jahre)
Akut (6-12 Wochen)
Behandlungsphasen
Zeit
Adaptiert nach Kupfer (1991)
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Hierarchie der Therapieziele und Inhalte bei
Abhängigkeitserkrankungen
Therapieziele Inhalte Überlebens- Vermittlung
positiver Erfahrungen mit sicherung Abstinenz
und Therapie Gelegenheit zur Reflexion der
eigenen Situation Schadens- Motivation zur
Aufnahme weiterführender minderung therapeutische
r Maßnahmen Verlängerung von Analyse und
Bearbeitung von Rückfallsituationen Abstinenzphase
n Dauerhafte Psychotherapie suchterhaltender
Abstinenz psychischer Strukturen und Konflikte
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Angststörungen und Behandlungsmöglichkeiten

• Spezifische Phobie
• wahlweise
• Verhaltenstherapie
• Systematische Desensibilisierung
• Exposition
• Modell-Lernen
• Angewandte Entspannung
• Für pharmakologische Behandlungen liegen keine
  Wirknachweise vor

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PILLE oder COUCH? Auf der Suche nach geeigneten
Therapien

• Zukunftsperspektiven ...
• ... wie geht es weiter?

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NEUROBIOLOGISCHE WIRKFAKTOREN DER THERAPIE MIT
ANTIDEPRESSIVA
Vermehrte Verfügbarkeit Neurotrophe
Neurogenese? von Neurotransmittern
Funktion Neuroregeneration? im
synaptischen Spalt
Therapie- Tage Wochen Monate (Jahre ?) beginn
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WOHIN ENTWICKELN SICH SOMATO- UND PSYCHOTHERAPIE?

• Neuropsychoanalyse
• Neuropsychotherapie
• Störungs- statt Schulen-Spezifität

• Selektive Beeinflussung gestörter Schaltkreise
  auf
• genetischer, zellulärer oder Netzwerkebene

Harrison und Weinberger, Mol Psychiatry 2005 10
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NEUE DIAGNOSTISCHE TECHNOLOGIEN IN DER
PSYCHIATRIE

• Pharmakogenetik
• Funktionelle Bildgebung
• Therapieevaluation
• Therapieprognose

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NEUE SOMATOTHERAPEUTISCHE TECHNOLOGIEN IN DER
PSYCHIATRIE

• Vagusnerv-Stimulation
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation
• Psychochirugie
• Tiefenhirnstimulation

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Zukünftige Therapie psychischer Störungen

• Tiefenhirnstimulation (Depression,
  Zwangserkrankungen)
• transkranielle Magnetstimulation
• (Depression, Halluzinationen)
• Immuntherapie bei M. Alzheimer (Impfung Aß(1-42))
• Stammzelltherapie bei degenerativen
• Erkrankungen
• pharmakogenetisch und fMRI-geleitete Therapie

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Zusammenfassung Therapie psychischer Störungen

• psychische Erkrankungen sind behandelbar
• Verfahren der Somatotherapie, Psychotherapie und
  der Soziotherapie kommen im Rahmen eines
  Gesamtbehandlungsplans individual- und
  krankheitsphasen-spezifisch zum Einsatz
• ? der Dualismus Pille oder Couch ist
  überwunden
• Evidenz-basierte Behandlungs-Leitlinien liegen
  für die meisten psychischen Störungen vor