Psychiatrie Vor 19

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PsychiatrieVor 19
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• Therapie
• Definition Inhalt und Ziel der psychiatrischen
  Therapie sind die Besserung, Heilung und
  Rückfallverhütung von psychischen Störungen.
• Sie basiert auf drei Säulen
• -biologisch-somatische Therapieverfahren (v.a.
  Psychopharmakotherapie)
• -Psychotherapie
• -Soziotherapie.
• Basis der psychiatrischen Therapie ist das
  ärztliche, personenzentrierte, zeitaufwändige (!)
  Gespräch.
• Aufgrund der multifaktoriellen
  Ätiopathogenese besteht die Behandlung meist in
  einer Kombination der 3 Säulen.

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(No Transcript)
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• Besonderheiten der psychiatrischen Therapie
• Der Krankheitsbegriff ist bei leichteren
  Störungen nicht immer scharf von der Spielbreite
  des Normalen abzugrenzen. Die Indikationsstellung
  für eine psychiatrische Behandlung an Hand von
  Diagnosekriterien ist daher sorgfältig zu
  stellen.
• Psychagogische Maßnahmen" werden z.T. bei
  leichten Verhaltens- und Anpassungsstörungen
  angewandt.
• Da psychiatrische Erkrankungen z.T. zur
  Chronifizierung neigen bzw. mit Funktionseinbußen
  einhergehen, bedarf die Versorgung psychisch
  Kranker besonderer Rehabilitationseinrichtungen.
• Durch die Rezidivneigung mancher Erkrankungen
  sind Prophylaxe und Nachsorge besonders wichtig.
• Fehlende Krankheitseinsicht kann die
  Unterbringung und Behandlung gegen den Willen des
  Patienten erforderlich machen.
• Für einzelne Krankengruppen existieren
  Spezialeinrichtungen (z.B. Fachkrankenhäuser für
  Suchtkranke oder psychisch kranke Rechtsbrecher).
• Die Behandlung erfolgt v. a. im stationären
  Sektor durch ein multiprofessionelles Team. Dies
  verdeutlicht die Notwendigkeit, einen
  individuumzentrierten Gesamtbehandlungsplan
  aufzustellen.

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• Psychopharmakotherapie
• Definition Jede Substanz, die in die Regulation
  zentralnervöser Funktionen eingreift und
  seelische Abläufe modifiziert (psychotroper
  Effekt"), ist ein Psychopharmakon,
• Dank der modernen Psychopharmaka ist es heute
  möglich, dass z.B. Psychosekranke beruflich und
  sozial wieder rehabilitiert und integriert und
  viele psychische Störungen ambulant behandelt
  werden können.
• Basis für eine sachgerechte Psychopharmakotherapie
  ist eine psychotherapeutische Grundeinstellung
  mit Herstellung einer tragfähigen Arzt-Patienten
  Beziehung (Droge Arzt").
• Von großer Bedeutung ist eine individuelle
  persönliche, patientenzentrierte Einstellung bei
  der Therapie mit Psychopharmaka. Ein
  unsachgemäßer Einsatz von Neuroleptika ist eine
  pure Ruhigstellung oder eine verordnete
  Anpassung", ebenso die Verordnung von
  Tranquilizern als medikamentöse Konfliktloser".
• An die Möglichkeit einer Plazebowirkung muss
  gedacht werden.

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• Einteilung
• Psychopharmaka können eingeteilt werden nach
• -biochemischem Wirkmechanismus
• -chemischer Struktur (hat sich nicht
  durchgesetzt)
• Übliche Einteilung Tranquilizer, Hypnotika,
  Antidepressiva, Phasenprophylaktika,
  Stimmungsstabilisierer, Neuroleptika/Antipsychotik
  a, Antidementiva, sonstige Psychopharmaka.
• Stellenwert In der Behandlung organischer und
  endogener Psychosen sind Psychopharmaka
  unverzichtbar. Hier haben sie einen Beitrag zur
  Humanisierung der Psychiatrie geleistet, indem
  sie diese Erkrankungen behandelbar machten.
• Hohen Stellenwert besitzen Psychopharmaka bei der
  Behandlung von depressiven Syndromen,
  Panikerkrankungen, Erregungszuständen,
  kurzfristig auch bei Schlafstörungen, schweren
  Neurosen sowie akuten Krisen mit Suizidalität
  (Tab. 6.1).

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(No Transcript)
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• Probleme der Verordnung
• Die Gefahr der unkritischen Verordnung und
  Einnahme besteht v. a. bei Tranquilizern (z.B.
  zur Ruhigstellung" oder zur Korrektur
  physiologischer Verstimmungen).
• Indem sie Konflikte zudecken, können Tranquilizer
  den für eine Psychotherapie erforderlichen
  Leidensdruck reduzieren.
• Ihr unkontrollierter Gebrauch kann zum Missbrauch
  führen.
• Darreichungsformen und Dosierung
• Psychopharmaka liegen in allen Applikationsformen
  vor. Besondere Bedeutung hat die parenterale
  Applikation von Depot-Neuroleptika in der
  Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen. Die
  Dosierung erfolgt grundsätzlich individuell, im
  Akutstadium der Erkrankung ist meist eine höhere
  Dosierung notwendig.
• Bei vielen Psychopharmaka ist aufgrund langer
  Halbwertszeiten eine tägliche Einmaldosierung
  möglich (z. B. Retard-Präparate). Eine hohe
  Einnahmezuverlässigkeit (Compliance) ist von
  eminenter Bedeutung, da Neuroleptika, Lithium und
  Antidepressiva zur Stabilisierung des Zustandes
  und zur Rezidivprophylaxe häufig über längere
  Zeiträume eingenommen werden müssen.

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• Wichtige Nebenwirkungen
• Psychopharmaka können das Reaktionsvermögen,
  die Vigilanz und psychomotorische Funktionen
  (Bedienung von Maschinen, Straßenverkehr)
  beeinträchtigen. Besonders bedeutsam ist die
  Wechselwirkung mit Alkohol (potenzierende
  Wirkung). Weitere wichtige Psychopharmaka-Nebenwir
  kungen s. Tab. 6.2.
• Kontrolluntersuchungen
• Keine Einnahme ohne regelmäßige ärztliche
  Kontrolle. Notwendige Untersuchungen sind in Abb.
  6.2 wiedergegeben.
• Besondere Vorschriften sind bei einer
  Lithiumprophylaxe zu beachten (u.a. Nieren- und
  Schilddrüsenwerte, Plasmaspiegelkontrollen, s.S.
  489).

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• Missbrauch und Abhängigkeit
• Der Missbrauch und die Abhängigkeit von
  psychotropen Medikamenten stellen ein
  beträchtliches medizinisches, volkswirtschaftliche
  s und sozialhygienisches Problem dar.
• Bei Benzodiazepin-Tranquilizern und -Hypnotika
  überwiegt die Niedrigdosis-Abhängigkeit
  (langfristige Einnahme therapeutischer Dosen).
• Missbrauchspotenzial besteht bei Tranquilizern,
  Hypnotika, Psychostimulanzien und Clomethiazol
  (Distraneurin).
• Kein Abhängigkeitspotenzial besitzen
  Neuroleptika, Antidepressiva, Lithium,
  Carbamazepin.

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• Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen
• Die Therapie im Kindes- und Jugendalter weist
  einige Besonderheiten auf. Wichtig ist eine enge
  Kooperation (therapeutisches Bündnis") mit den
  Bezugspersonen.
• Für eine medikamentöse Behandlung ist das
  Vorliegen einer entsprechenden Indikation von
  zentraler Bedeutung. Grundsätzlich zu beachten
  ist die adäquate Dosierung, die nach mg/kg
  Körpergewicht oder nach der Körperoberfläche
  erfolgen sollte.
• Indikationen v.a. psychotische Störungen,
  hyperkinetische Syndrome, depressive
  Erkrankungen, minimale zerebrale Dysfunktion.
• Der (zeitweilige) kombinierte Einsatz nicht
  medikamentöser und medikamentöser Therapien ist
  häufig die beste Behandlung

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• Psychopharmaka im höheren Lebensalter
• Etwa 25 der über 65-jährigen ist psychisch
  krank. Am häufigsten liegen Demenzen, depressive
  Erkrankungen und paranoide Psychosen vor.
• Die Geronto-Psychopharmakotherapie" zeigt einige
  Besonderheiten. Neben psychosozialen sind
  körperliche Faktoren für die veränderte
  Wirkungsweise von Psychopharmaka beim alten
  Menschen von entscheidender Bedeutung (z.B.
  reduzierte Organperfusion). Die veränderte
  Pharmakokinetik erfordert i.d.R. eine niedrigere
  Dosierung. Mit verzögertem Wirkeintritt und
  erhöhter Nebenwirkungsempfindlichkeit muss
  gerechnet werden.
• Auch die Darreichungsformen müssen auf den
  Patienten abgestimmt sein (z.B. Tropfen o. Saft
  bei Schluckstörung).
• Hauptindikationen sind v. a. Schlafstörungen,
  organische Psychosyndrome, Altersdepressionen,
  paranoide Psychosen,
• Erregungs- und Verwirrtheitszustände.
• Wichtig sind die Behandlung körperlicher
  Grundkrankheiten, die Gestaltung des
  Tagesablaufes sowie psychosoziale Maßnahmen.

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• Kombinierte Psychopharmakotherapie
• Definition Der Begriff kombinierte
  Psychopharmakotherapie" beinhaltet die
  Kombination verschiedener Psychopharmaka
  untereinander sowie die Kombination von
  Psychopharmaka mit anderen Therapieverfahren.
• Oft müssen Psychopharmaka aus gleichen oder
  verschiedenen Substanzgruppen gleichzeitig
  verordnet werden. Hierbei ist auf
  Wechselwirkungen (Interaktionen) zu achten. Die
  Wirklatenz der Antidepressiva macht angesichts
  der rasch zu behandelnden Symptome
  Schlafstörungen, Unruhe, Angst, Suizidalität oft
  die initiale Kombination mit einem
  Benzodiazepin-Tranquilizer oder einem
  niederpotenten Neuroleptikum erforderlich.
• In der Initialphase einer Psychosebehandlung ist
  nicht selten die Kombination eines hochpotenten
  mit einem niederpotenten Neuroleptikum notwendig.
• Bei rezidivierenden Depressionen und bipolaren
  affektiven Psychosen werden rezidivprophylaktische
  Medikamente (Lithium, Carbamazepin) zusammen mit
  für die Akutbehandlung notwendigen Antidepressiva
  bzw. Neuroleptika verordnet.
• Erforderlich ist in jedem Fall ein
  Gesamtbehandlungsplan. Kernpunkt jeder Therapie
  ist eine psychotherapeutische Grundhaltung.
• Neben psychotherapeutischen Maßnahmen kommen auch
  Beschäftigungs- und Kunsttherapie, Musik- und
  Sporttherapie sowie Physiotherapie zum Einsatz.

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• 10 Gebote" für den richtigen Umgang mit
  Psychopharmaka
• Psychopharmaka nur dann verordnen, wenn eine
  gezielte Indikation besteht.
• Medikamentöse Vorbehandlungen eruieren,
  Suchtanamnese abklären.
• Adäquate Wahl des Psychopharmakons nach
  Wirkprofil unter Berücksichtigung möglicher
  Interaktionen und Nebenwirkungen sowie
  Kontraindikationen.
• Dosierung in der Regel einschleichend und
  individuell. Dosisanpassung bei Alterspatienten.
• Bei Tranquilizern und Hypnotika Dosierung
  möglichst niedrig, aber ausreichend
  frühestmögliche, langsame Dosisreduktion mit
  Übergang auf diskontinuierliche Gabe
  (Bedarfsmedikation).
• Exakte Aufklärung und Information des Patienten
  über Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen sowie
  Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.
• Längerfristige Kombination mehrerer
  Psychopharmaka möglichst vermeiden.
• Persönliche Verordnung mit Verlaufskontrollen
  (Dosisanpassung). Aufbau einer tragfähigen
  Arzt-Patient-Beziehung (Compliance).
• Gesamtbehandlungsplan erstellen, der auch andere
  Therapieformen umfasst (ärztliches Gespräch,
  Psychotherapie, physikalische Maßnahmen).
• Bei Langzeitmedikation Kooperation mit Facharzt,
  gesonderte Aufklärung über mögliche
  Nebenwirkungen bei Langzeitmedikation, Pass" für
  Lithium- und Depot-Neuroleptika führen.
  Beendigung der Behandlung grundsätzlich durch
  langsam ausschleichende Dosisreduktion.

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• Spezieller Teil
• Tranquilizer
• Definition Unter dem Begriff Tranquillanzien
  (Tranquilizer) werden Psychopharmaka
  zusammgenfasst, die zur Behandlung von Angst- und
  Spannungszuständen verwendet werden (lat.
  tranquillare beruhigen).
• Klinisch wirken Tranquilizer angstlösend,
  beruhigend und emotional entspannend. Diese
  Effekte zeigen auch andere Mittel (z.B. niedrig
  dosierte Neuroleptika, sedierende Antidepressiva,
  und z.T. auch Phytopharmaka).
• Charakteristisch für Tranquilizer im engeren
  Sinne ist, dass sie eine anxiolytische, aber
  keine antipsychotische Wirkung besitzen.
• Der alte Begriff Psychosedativum basiert darauf,
  dass Hypnotika in niedriger Dosis ähnlich wie
  Tranqilizer wirken. Es bestehen dosisabhängig
  fließende Übergänge zwischen Tranquilizern und
  Hypnotika.

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• Historisches Vor der Entdeckung der modernen
  Psychopharmaka standen als Beruhigungsmittel
  bestimmte psychotrope Substanzen (z.B. Opium,
  Bromide) zur Verfügung. Heute sind Benzodiazepine
  die bei weitem wichtigste und am meisten
  verbreitete Gruppe der Tranquilizer.
• Einteilung Nach der chemischen Struktur
  Benzodiazepin-Tranquilizer, niedrig dosierte
  Neuroleptika, Non-Benzodiazepin-Tranquilizer,
  pflanzliche Sedativa, sonstige anxiolytisch
  wirksame Substanzen (z.B. Opipramol, Hydroxyzin).
• Bei niedrig dosierten Neuroleptika sind das
  fehlende Abhängigkeitspotenzial und die
  Möglichkeit der Verabreichung als Depot-Injektion
  von Vorteil, Nebenwirkungen sind allerdings
  häufig.
• Betablocker bei situativer und vorwiegend
  körperlicher Angstsymptomatik.
• Bei leichteren Symptomen kann initial ein Versuch
  mit pflanzlichen Sedativa gestartet werden (cave
  Alkoholgehalt!).
• Zu den chemisch neuartigen Non-Benzodiazepin-Tranq
  uilizern zählt Buspiron.

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• Benzodiazepin-Tranquilizer
• Klinisches Wirkprofil angstlösend, sedierend,
  muskelrelaxierend,
• antiepileptisch.
• Zum Teil besteht ein fließender Übergang zu
  Benzodiazepin-Hypnotika Da bei einigen
  Benzodiazepinen die antikonvulsive Wirkung stark
  ausgeprägt ist (z.B. Diazepam, Clonazepam),
  finden sie (auch) Anwendung in der Behandlung von
  Epilepsien.
• Einteilung der Benzodiazepine nach
  pharmakokinetischen Eigenschaften
  (Eliminationshalbwertszeit) kurz, mittellang und
• lang wirkend.
• Viele Benzodiazepine besitzen den gemeinsamen
  aktiven Metaboliten Desmethyldiazepam
  (Nordazepam) und stellen somit eigentlich nur
  Prodrugs" dar. Das Entstehen aktiver Metaboliten
  ist mit einer überlangen Wirkdauer verknüpft.

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• Pharmakologie und Biochemie der Benzodiazepine
• Sie sollen die hemmende Funktion GABAerger
  Neurone verstärken, indem sie mit spezifischen
  Benzodiazepin-Rezeptoren in Interaktion treten
  (Abb. 6.5).
• Praktische Anwendung Hauptindikationsgebiete der
  Benzodiazepin-Tranquilizer sind psychogene,
  Psychoreaktive, psychosomatische, funktionelle
  Störungen, (z. B. muskuläre Verspannungen) sowie
  abnorme Konflikt- und Erlebnisreaktionen.
• Wichtigste Zielsymptome sind Angstund/oder
  Erregungszustände. Tranquilizer bieten die
  Möglichkeit, psychovegetative Krisen, den
  psychovegetativen Störkreis", zu durchbrechen.
• Benzodiazepine werden als Zusatzmedikation bei
  depressiven Erkrankungen, zur symptomatischen
  Dämpfung bei Erregungszuständen sowie zur
  Behandlung von Entzugssyndromen und als
  Antiepileptika eingesetzt.
• Tranquilizer können dazu führen, dass die
  Auseinandersetzung mit den Problemen nicht
  stattfindet (medikamentöse Abschirmung der
  Seele").

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(No Transcript)
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• Die Verordnung sollte in der Regel nur
  kurzfristig (nicht länger als 3 Monate) erfolgen.
  Patienten mit einer Suchtanamnese sollten keine
  Benzodiazepin-Tranquilizer erhalten.
• In vielen Fällen sind psychotherapeutische
  Behandlung und/oder Entspannungsverfahren
  notwendig.
• Die Verordnung sollte in niedrigst möglicher,
  aber ausreichender Dosierung erfolgen.
  Benzodiazepine sollten grundsätzlich langsam
  ausschleichend abgesetzt werden.
• Vor allem zu Beginn der Behandlung kann es zu
  Müdigkeit, Schläfrigkeit und Konzentrationsminderu
  ng und Einschränkung der geistigen
  Leistungsfähigkeit kommen. Benommenheit,
  Koordinationsstörungen, Schwindel und Ataxie
  treten vor allem bei älteren Menschen auf und
  sind Zeichen relativer Überdosierung.
• Wegen der muskelrelaxierenden Wirkung sind
  Benzodiazepine bei Myasthenie kontraindiziert,
  ebenso bei Alkohol-, Analgetika- und
  Psychopharmaka-Intoxikationen. Benzodiazepine
  sollten bei Schlafapnoe, im ersten Trimenon,
  präpartal sowie in der Stillzeit nicht verordnet
  werden.

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• Hypnotika
• Definition Jedes Arzneimittel, das Schlaf
  erzeugt, wird Hypnotikum genannt. Es handelt sich
  um keine scharf abgegrenzte Arzneimittelgruppe.
  Wann ein Sedativum zum Hypnotikum, ein Hypnotikum
  zum Sedativum oder auch zum Narkotikum wird, ist
  eine Frage der Dosierung.
• Historisches Anfang des 19. Jahrhunderts
  entdeckte man die sedative Wirkung der Bromide,
  Mitte des Jahrhunderts folgten als erste
  organisch-synthetische Schlafmittel Chloralhydrat
  und Paraldehyd. Anfang des 20. Jahrhunderts
  folgte die Ära der Barbiturate (z. B. Veronal).
  Anfang und Mitte der 60er Jahre begann dann mit
  Diazepam (Valium) und Nitrazepam (Mogadan) das
  Zeitalter der Benzodiazepin-Hypnotika, die bis
  heute die meistverordnete Substanzgruppe
  darstellen (Tab. 6.7, Abb. 6.7)
• Einteilung Benzodiazepine, Non-Benzodiazepin-Hypn
  otika (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon),
  Chloralhydrat, pflanzliche Sedativa, andere bei
  Schlafstörungen wirksame Substanzen (z. B.
  sedierende Antidepressiva, Antihistaminika).

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• Pharmakologie und Biochemie
• Abb. 6.8 zeigt den günstigen Effekt eines
  Benzodiazepin-Hypnotikums auf den gestörten
  Schlaf (Schlafprofil).
• Zu den chemisch neuartigen Nicht-Benzodiazepin-Hyp
  notika zählen Zaleplon, Zopiclon und Zolpidem.
  Diese wirken ähnlich wie die Benzodiazepine.
• Barbiturate reduzieren den Tiefschlaf und die
  Dauer des REM-Schlafes. Chloralhydrat zeigt
  günstige Effekte auf das Schlafprofil, jedoch
  bestehen Kumulationsgefahr, Wirkverlust und eine
  geringe therapeutische Breite.
• Praktische Anwendung Die möglichen Ursachen von
  Schlafstörungen sind äußerst vielfältig. Bei
  jüngeren sind es eher psychosoziale Stressoren,
  bei Älteren eher Körperkrankheiten. Manchmal ist
  gar keine eigentliche Behandlung notwendig,
  sondern nur die Korrektur falscher Vorstellungen
  bezüglich des Schlafbedarfs oder die Herstellung
  einer natürlichen Erschöpfung".
• Empfehlungen zur Psychohygiene",
  Entspannungsverfahren sowie verhaltenstherapeutisc
  hen Maßnahmen haben deshalb große Bedeutung.

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• Zunächst kann ein Versuch mit einem
  Phytotherapeutikum bei leichteren Schlafstörungen
  gemacht werden (Hopfen, Baldrian).
• Erste Wahl sind Benzodiazepin-Hypnotika.
  Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit sind v.
  a. bei Einschlafstörungen wirksam (Vorteil
  fehlender Hangover, Nachteil vermehrte
  Reboundsymptome). Substanzen mit langer
  Halbwertszeit sollten wegen Kumulationsgefahr und
  Hangover zurückhaltend eingesetzt werden.
• Zur Therapie von Schlafstörungen bei Depressionen
  sollten primär sedierende Antidepressiva
  eingesetzt werden.
• Schwach potente Neuroleptika können bei
  suchtgefährdeten Patienten, psychomotorischen
  Erregungszuständen und Schlafstörungen im Rahmen
  von Psychosen verordnet werden.
• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
• Das Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt
  sein. Die Langzeiteinnahme kann zu
  Antriebsverminderung und emotionaler Abstumpfung
  mit Gleichgültigkeit führen.
• Das Abusus-Potenzial der Benzodiazepin-Hypnotika
  muss beachtet werden (sog. Niedrigdosis-Abhängigke
  it).Beachtet werden muss allerdings der
  Alkoholgehalt.

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• Antidepressiva (Thymoleptika)
• Definition Als Antidepressiva wird eine Klasse
  von chemisch unterschiedlichen Medikamenten
  bezeichnet, die vorwiegend zur Behandlung von
  depressiven Störungen eingesetzt wird und zum
  Teil recht unterschiedliche Wirkprofile aufweist.
  Allen gemeinsam ist die stimmungsaufhellende und
  antriebsnormalisierende Wirkung mit der auch ein
  Abklingen der körperlichen Depressionssymptome
  einhergeht.
• Historisches 1957 entdeckte der Schweizer
  Psychiater R. Kuhn die Substanz Imipramin.
  Seitdem sind zahlreiche weitere trizyklische,
  tetrazyklische und schließlich chemisch neuartige
  Antidepressiva hinzugekommen (Abb. 6.9).
• Einteilung klassische" trizyklische
  Antidepressiva, tetrazyklische und modifizierte
  trizyklische Antidepressiva, serotoninselektive
  Antidepressiva, noradrenalinselektive
  Antidepressiva, serotonin-noradrenalinselektive
  Antidepressiva, Monoaminoxidasehemmer, atypische
  Antidepressiva, pflanzliches Antidepressivum
  (Johanniskraut).

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• Pharmakologie und Biochemie
• Antidepressiva erhöhen die Konzentration der
  Neurotransmitter Noradrenalin und/oder Serotonin
  im synaptischen Spalt.
• Bei Depressiven sind z.T. die Neurotransmitter
  Noradrenalin und Serotonin ungleich verteilt
  (Dysbalance") oder erniedrigt. Bei
  längerfristiger Applikation von Antidepressiva
  kommt es zu Veränderungen der Rezeptorempfindlichk
  eit. Die präsynaptische Wiederaufnahmehemmung
  (z.B. von Serotonin) führt zu adaptiven
  Veränderungen auf Rezeptorebene. So könnte die
  Wirklatenz erklärt werden (Abb. 6.10).
• Praktische Anwendung
• Für die praktische Handhabung genügt es, die
  Antidepressiva nach ihrer Wirkung einzuteilen
  (Tab. 6.9). Antidepressiva wirken umso deutlicher
  und verlässlicher je stärker das depressive
  Syndrom ausgeprägt ist.
• Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen, die
  Behandlungsdauer muss mind. 3 Wochen betragen,
  mit dem Einsetzen des antidepressiven Effekts ist
  erst nach ca. 1-2 Wochen zu rechnen.

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• Bei leichteren Depressionen kann Johanniskraut in
  ausreichender Dosierung eingesetzt werden.
• Grundsätzlich sollte nur ein Antidepressivum
  verordnet werden. Bei agitiert-ängstliehen
  Depressionen oder Suizidalität sollten bevorzugt
  sedierende Antidepressiva angewandt werden
• Depressionen erfordern von allen an der
  Behandlung Beteiligten ein hohes Maß an Geduld.
  Stellt sich trotz mehrwöchiger Behandlung in
  adäquater Dosierung keine ausreichende Besserung
  ein, sollte - nach Überprüfung der Diagnose - auf
  ein anderes Antidepressivum mit anderem
  Wirkmechanismus/-schwerpunkt umgestellt werden.
• Ist eine Langzeitbehandlung nicht indiziert, kann
  das Medikament nach 6 Monaten ausgeschlichen"
  werden. Ansonsten ist insbesondere bei bipolaren
  Erkrankungen die Indikation einer
  Lithium-Prophylaxe,bei unipolarer Depression eine
  Prophylaxe mit Antidepressiva zu prüfen.
• Bleiben Depressionen bei Behandlung mit zwei
  richtig gewählten und richtig dosierten
  Antidepressiva, die während jeweils 3 Wochen
  eingenommen wurden, unbeeinflusst
  (therapieresistente Depression) kann eine
  Infusionstherapie versucht werden.

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• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
• Im Vordergrund stehen bei den älteren
  trizyklischen Antidepressiva vegetativ-anticholine
  rge Nebenwirkungen. Seltene Nebenwirkungen sind
  Harnsperre, paralytischer Ileus, Cholestase,
  Blutbildschäden, orthostatische Hypotonie (Tab.
  6.10).
• SSRI verursachen vor allem gastrointestinale
  Störungen (Übelkeit) und innere Unruhe.
• Nebenwirkungen treten v. a. in den ersten
  Behandlungstagen auf (u.a. deshalb
  einschleichende Dosierung) und klingen im Lauf
  der Therapie ab. Zu Beginn einer Behandlung
  sollte kein Kraftfahrzeug geführt werden.
• Behandlung der Nebenwirkungen Dihydroergotamin
  bei Blutdrucksenkung, Betablocker bei Tremor,
  Cholinergikum gegen Harnsperre, Physostigmin
  als Antidot bei Intoxikation Kontraindikationen
  sind u.a. akute Alkohol- und, Delir, Harnverhalt.
  Keine Kombination von SSRI mit irreversiblen
  MAO-Hemmern.
• Als Begleitmedikation bzw. zur Überbrückung der
  Wirklatenz können Benzodiazepine oder
  schwachpotente Neuroleptika eingesetzt werden.
• Arzneimittelinteraktionen s. Tab. 6.11.

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• Phasenprophylaktika/ Stimmungsstabilisierer
• Definition Phasenprophylaktika (neuerdings auch
  Stimmungsstabilisierer Mood Stabilizer genannt)
  ermöglichen es, das Wiederauftreten zukünftiger
  Krankheitsphasen affektiver Psychosen zu
  verhindern oder zumindest in Ausmaß und/oder
  Dauer zu reduzieren.
• Historisches Als Meilenstein in der Geschichte
  der Langzeitbehandlung affektiver Psychosen kann
  die Entdeckung der rezidivprophylaktischen
  Wirkung von Lithium gelten. In den letzten Jahren
  ließ sich auch für bestimmte Antiepileptika eine
  rezidivprophylaktische Wirkung bei affektiven und
  schizoaffektiven Psychosen nachweisen
  (Carbamezepin, Valproat).
• Einteilung s. Tab. 6.12.

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• Pharmakologie und Biochemie Lithium hat u.a.
  eine serotoninagonistische Wirkung und
  beeinflusst das zirkadiane System. Es wird renal
  ausgeschieden (cave Interaktionen mit
  Diuretika!). Es besteht nur eine geringe
  therapeutische Breite (regelmäßige Kontrollen des
  Serumspiegels).
• Der neuronale Wirkmechanismus von Carbamazepin
  ist noch unbekannt. Regelmäßige
  Blutspiegelkontrollen sind empfehlenswert.
• Praktische Anwendung Bei der Indikationsstellung
  muss das individuelle Rückfallrisiko abgeschätzt
  werden. In etwa 65-80 der behandelten Fälle hat
  die Lithium-Gabe Erfolg. Dieser zeigt sich in
  völliger Rezidivfreiheit oder in einer
  Verminderung der Häufigkeit, des Schweregrades
  bzw. der Dauer der Rezidive (Abb. 6.12).

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• Die Kontrolle der Lithium- und Carbamazepin-Serums
  piegel sollte 12 Stunden nach der letzten
  Tabletteneinnahme erfolgen. Ein Lithium- bzw.
  Carbamazepin-Pass hat sich als Kooperationshilfe
  bewährt. Therapeutischer Bereich 0,5-0,8 mmol/l.
• Zusätzliche Kontrollen bei körperlichen
  Erkrankungen, Diäten, nach Salz- und
  Flüssigkeitsverlusten, bei Behandlung mit
  Diuretika.
• Die praktische Durchführung der Behandlung mit
  Carbamazepin folgt den gleichen Grundsätzen.
  Therapeutischer Bereich Plasmaspiegel 6-12
  ug/ml.

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• Nebenwirkungen, Intoxikation und Gegenanzeigen
• Häufige Nebenwirkungen unter Lithium sind
  Durst, Tremor, Struma, Gewichtszunähme, Diarrhö
  (Tab. 6.13).
• Einer Strumaentwicklung kann mit L-Thyroxin
  vorgebeugt werden.
• Wichtigste Ursachen einer Lithium-Intoxikation
  sind Dehydratation und Kochsalzmangel. Ab einem
  Lithium-Spiegel von 2,0 mmol/1 kommt es zum
  Auftreten von Intoxikationssymptomen (Tab. 6.14).
  Bei Lithium-lntoxikation erfolgt die Therapie
  durch parenterale Kochsalzzufuhr und forcierte
  Diurese, evtl. Hämodialyse.
• Absolute Kontraindikationen für Lithium sind
  akutes Nierenversagen, Myokardinfarkt sowie das
  erste Schwangerschaftsdrittel, Lithium sollte ca.
  48 Stunden vor Narkosen und Operationen abgesetzt
  werden.
• Mögliche Nebenwirkungen und Kontraindikationen
  von Carbamazepin s. Tab. 6.15.

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• Neuroleptika/Antipsychotika
• Definition Unter dem Begriff Neuroleptika werden
  Psychopharmaka zusammengefasst, die sich durch
  ein charakteristisches Wirkspektrum auf die
  Symptome psychotischer Erkrankungen auszeichnen.
  Ihr klinisch-therapeutischer Effekt beruht auf
  ihrer dämpfenden Wirkung auf psychomotorische
  Erregtheit, Aggressivität, affektive Spannung,
  psychotische Sinnestäuschungen, psychotisches
  Wahndenken, katatone Verhaltensstörungen und
  schizophrene Ich-Störungen. Das Risiko einer
  Abhängigkeit besteht nicht.
• Historisches Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden
  pharmazeutische Entwicklungsprogramme für
  Antihistaminika aufgenommen und u.a. das
  Phenothiazinderivat Chlorpromazin entwickelt. Die
  französischen Psychiater Delay und Deniker
  teilten 1952 mit, dass durch die alleinige
  Verabreichung von Chlorpromazin schizophrene
  Psychosen nachhaltig therapeutisch zu
  beeinflussen waren. 1958 wurde die Gruppe der
  Butyrophenone mit dem Hauptvertreter Haloperidol
  durch Janssen entdeckt.

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• Einteilung
• Nach der chemischen Struktur lassen sich
  unterscheiden
• trizyklische Neuroleptika (Phenothiazine,
  Thioxanthene), Butyrophenone,
  Dibenzoepine, Benzamide, chemisch neuartige
  Antipsychotika z. B. Olanzapin, Risperidon.
• Im klinischen Bereich setzt sich zunehmend die
  Einteilung in
• -typische (traditionelle, klassische")
  und
• -atypische (neuere") Neuroleptika bzw.
  Antipsychotika durch.
• Die klinische Einteilung typischer Neuroleptika
  berücksichtigt die neuroleptische Potenz
  Schwachpotente Neuroleptika wirken eher
  sedierend, hochpotente Neuroleptika v. a.
  antipsychotisch (Tab. 6.16).
• Pharmakologie und Biochemie
• Neuroleptika rufen eine Dopamin-Rezeptorblocka
  de hervor (Abb. 6.13). Hauptangriffspunkte sind
  die mesolimbisch-mesokortikalen Bahnen.
• Neuroleptika besitzen außerdem
  antihistaminische, antiemetische, antiadrenerge,
  anticholinerge und antiserotonerge Wirkungen.

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• Praktische Anwendung Indikationen s. Tab. 6.17.
• Hochpotente Neuroleptika werden v. a. bei
  psychotischen Zustandsbildern eingesetzt,
  schwachpotente Neuroleptika mit dämpfender und
  schlafanstoßender Wirkung v. a. bei
  psychomotorischen Erregungszuständen.
• Die praktische Durchführung einer Therapie mit
  Neuroleptika ist oft problematisch, da ein Teil
  der Psychosekranken mangelnde bis fehlende
  Krankheitseinsicht aufweist.
• Die Dosierung erfolgt individuell (Abb. 6.15).
• Wegen der oft besseren Compliance haben sich
  Depot-Injektionen bewährt. Der primäre Effekt der
  Rezidivprophylaxe beruht auf einer Verminderung
  der Reizüberempfindlichkeit sowie der erhöhten
  Vulnerabilität psychisch Kranker gegenüber
  Stress. So früh wie möglich sollte die niedrigste
  erforderliche Erhaltungsdosis herausgefunden
  werden.
• Nach einem ersten Rezidiv sollte eine
  Langzeitmedikation über mindestens ein Jahr
  erfolgen, bei drei und mehr Rückfällen ist eine
  langjährige Neuroleptika-Medikation zu erwägen
  (s.a.S. 153, Tab. 4.29).

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(No Transcript)
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• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen s. Tab. 6.18.
• Mögliche Blutbildveränderungen machen
  regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich (s.
  Abb. 6.2, S. 470).
• Schwachpotente Neuroleptika
• Blutdrucksenkung, vegetative Symptome.
• Hochpotente Neuroleptika
• Extrapyramidal-motorische Symptome
• -Frühdyskinesien (Blickkrämpfe,
  Zungen-Schlundkrämpfe), akut auftretend, durch
  Biperiden kupierbar.
• -Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid) Tremor,
  Rigor, Akinese nach Tagen/ Wochen auftretend,
  Rückbildung unter Biperiden. Eine prophylaktische
  Gabe von Parkinsonmitteln sollte nicht erfolgen
  (Wirkungsabschwächung).
• -Akathisie bzw. Tasikinesie (Sitz- oder
  Bewegungsunruhe) zwingen zur Dosisreduktion oder
  zum Umsetzen.

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(No Transcript)
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• -Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) Treten
  als irreversible Komplikationen einer
  Langzeitbehandlung mit hochpotenten Neuroleptika
  auf und umfassen Tics im Gesichtsbereich,
  Schaukelbewegungen des Körpers und verschiedenste
  Formen von Bewegungsstörungen. Es kann versucht
  werden, auf ein anderes Neuroleptikum umzusetzen,
  vorübergehend hilft manchmal eine Dosiserhöhung.
• Eine sehr seltene, aber gravierende Nebenwirkung
  ist das maligne neuroleptische Syndrom (Rigor,
  Stupor, Fieber, hohe CK-Werte). Unbehandelt kann
  es zum Tod führen.
• Die neuen, sogenannten atypischen Neuroleptika
  bewirken kaum noch extrapyramidal-motorische
  Nebenwirkungen und zeigen auch Wirkung auf die
  sogenannte Minussymptomatik.
• Kontraindikationen sind akute Intoxikationen mit
  zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol. Bei
  Patienten mit Leukopeniein der Anamnese sollten
  trizyklische Neuroleptika und v. a. Clozapin
  nicht verabreicht werden.
• Mögliche Interaktionen s. Tab. 6.19.

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• Antidementiva (Nootropika)
• Definition Es handelt sich um zentralnervös
  wirksame Arzneimittel, die bestimmte
  Hirnfunktionen wie Gedächtnis, Konzentrations-,
  Lern- und Denkfähigkeit verbessern sollen.
  Wichtigste Zielgruppe sind geriatrische
  Patienten, bei denen im Rahmen eines zerebralen
  Abbauprozesses psychopathologische und
  neurologische Störungen im Sinne eines
  chronischen hirnorganischen Psychosyndroms
  (Demenz) vorliegen.
• Man versucht heute eine Stoffwechselverbesserung
  der noch nicht degenerierten Zellen zu erreichen
  und Einfluss auf die gestörte Mikrozirkulation
  und Kalzium-homöostase zu nehmen (Tab. 6.20).
• Zur Behandlung der Alzheimer-Demenz liegen die
  Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin
  und Rivastigmin vor. Die Substanzen müssen
  einschleichend aufdosiert werden
• Ein Behandlungsversuch mit Antidementiva ist
  durchaus gerechtfertigt und sollte über
  mindestens 3 Monate durchgeführt werden. Erfolge
  sind nur beim hirnorganischen Psychosyndrom
  leichtgradiger bis mittlerer Ausprägung zu
  erwarten. Schwere Demenzen sind einer Therapie
  mit Antidementiva/Nootropika nicht zugänglich.

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(No Transcript)
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• Weitere Psychopharmaka
• Psychostimulanzien (Psychotonika,
  Psychoenergetika)Definition Psychostimulanzien
  wirken vorwiegend psychisch anregend und
  antriebsstimulierend sowie kurzzeitig leistungs-
  und konzentrationssteigernd. Einige Substanzen
  unterdrücken das Hungergefühl. In höheren Dosen
  erzeugen sie Euphorie. Sie führen rasch zur
  Gewöhnung und Abhängigkeit.
• Einteilung Die heterogene Gruppe der
  Psychostimulanzien umfasst u.a. Koffein, Nikotin,
  Kokain und Weckamine (Amphetamine). Stimulanzien
  vom Amphetamin-Typ setzen Katecholamine aus ihren
  Depots frei und wirken auf dopaminerge und
  noradrenerge Rezeptoren
• Indikationen Narkolepsie, ADHS bei Kindern. Bei
  psychomotorisch exzessiv unruhigen Kindern konnte
  in 70-80 der Fälle die Symptomatik durch
  Methylphenidat deutlich gebessert werden.
• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen Tachykardie,
  Schlafstörungen, Inappetenz, Tremor,
  Ängstlichkeit, Aggressivität, Psychosen. Bei
  minderwüchsigen Kindern sind Psychostimulanzien
  kontraindiziert, da sie das Längenwachstum
  verzögern.
• Wegen der Missbrauchs- und Abhängigkeitsgefährdung
  muss die Verordnung auf die angegebenen
  Indikationen begrenzt bleiben.

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• Acamprosat
• Definition Acamprosat (Campral) ist eine neu
  entwickelte Substanz, die zur medikamentös
  gestützten Rückfallprophylaxe der
  Alkoholabhängigkeit eingesetzt werden kann.
• Neurobiochemisch wirkt Acamprosat als
  Glutamatmodulator.
• Praktische Anwendung Es kommt zu einer Abnahme
  des Verlangens nach Alkohol (Anti-Craving"). Die
  übliche Tagesdosis beträgt 2 g. Der Einsatz
  erfolgt nach Abschluss der Entgiftungsbehandlung.
• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen Nach den
  vorliegenden Erfahrungen ist das Präparat gut
  verträglich, sedierende Wirkungen fehlen, es
  besitzt kein eigenes Abhängigkeitspotenzial.

52

• Clomethiazol
• Definition Clomethiazol (Distraneurin) ist
  strukturchemisch mit Thiamin (Vitamin Bl)
  verwandt und besitzt sedierende, antikonvulsive
  und hypnotische Eigenschaften
• Indikationen Hauptindikation ist die Behandlung
  des Delirs (Alkoholentzugsdelir). In der
  Gerontopsychiatrie wird Clomethiazol wegen seiner
  hypnotischen Wirkung eingesetzt. Angesichts der
  Suchtgefahr sollte es jedoch nur kurzfristig
  verordnet werden.
• Praktische Anwendung Die Dosierung erfolgt nach
  Sedierungsgrad Ziel ist eine Sedierung, aus der
  der Patient jederzeit erweckbar ist.
• Nebenwirkungen und Gegenanzeigen Bronchiale
  Hypersekretion, Atemdepression und
  Kreislaufdysregulation.
• Cave Kombination mit Tranguilizern, Hypnotika
  oder Alkohol.

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• Disulfiram
• Definition Disulfiram (Antabus) wird zur
  medikamentösen Alkoholentwöhnung eingesetzt. Es
  handelt sich um einen Enzyminhibitor, der durch
  Blockade der Aldehyddehydrogenase einen
  Überschuss an toxischem Acetaldehyd bewirkt.
• Praktische Anwendung Nach Einnahme von wenigen
  Gramm Alkohol reichert sich unter Disulfiram
  Acetaldehyd im Blut an und es kommt zu
  vegetativen Unverträglichkeitsreaktionen
  (Übelkeit, Brechreiz, Schwindel, Tachykardie
• Die Einleitung der Behandlung erfordert die
  vorherige Entgiftung.
• Nebenwirkungen u.a. Übelkeit, Kopfschmerzen,
  Schwindel, Polyneuritiden, psychotische Episoden.
  Gegenanzeigen u.a. Diabetes mellitus, schwere
  Herzinsuffizienz, Leber- und Nierenfunktionsstörun
  gen

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• Cyproteron
• Definition Cyproteron (Androcur) ist ein
  Steroidhormon mit antiandrogener und gestagener
  Wirkung.
• Indikationen Begleitende Behandlung bei abnormer
  oder krankhaft gesteigerter Sexualität. Die
  Substanz kann zwar die Triebstärke reversibel
  dämpfen, i. d. R. aber nicht die Sexualdeviation.
• Nebenwirkungen Müdigkeit, Hemmung der
  Spermiogenese, Gynäkomastie.
• Kontraindikation Lebererkrankungen,
  Thromboembolien, chronische Depression, maligne
  Tumoren (Ausnahme Prostataca.)

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• Parkinsonmittel
• Definition (Anti-)Parkinsonmittel beeinflussen
  das gestörte Gleichgewicht der Neurotransmitter
  Acetylcholin und Dopamin, das der
  Parkinson-Erkrankung zugrunde liegt.
• Zur Behandlung neuroleptikainduzierter extra
  pyramidal-motorischer Nebenwirkungen werden
  Anticholinergika wie Biperiden (Akineton)
  eingesetzt. Frühdyskinesien können beseitigt,
  Parkinsonoide deutlich gebessert werden.
  Anticholinergika weisen neben einer
  euphorisierenden Wirkung eine delirogene Potenz
  auf und können v. a. bei Alterspatienten zu
  Verwirrtheitszuständen und Funktionspsychosen
  führen. Die vor allem bei akinetischen Krisen
  eingesetzten Amantadine können Schlafstörungen,
  exogene Psychosen und zentralnervöse
  Übererregbarkeit verursachen.
• Bei Kombination von Parkinsonmitteln mit
  (trizyklischen) anticholinergen Antidepressiva
  auf Delirgefahr achten!

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• Andere biologische Therapieverfahren
• Historisches Zu Beginn des 20. Jahrhunderts
  hoffte man durch körperliche Eingriffe psychische
  Krankheiten heilen zu können.
• -1917 führte Wagner-Jauregg die Malaria-Kur
  in die Behandlung der progressiven Paralyse ein.
• -Klaesi wandte 1921 die Schlafkur
  (Dauer-/Heilschlaf) mittels Barbituraten zur
  Behandlung erregter Psychosen an.
• -Anfang der 30er Jahre wurde die
  Beeinflussung schwerer Formen schizophrener oder
  affektiver Psychosen durch hypoglykanische
  Zustände oder Schocks mittels Insulin-Kur durch
  Sakel eingeführt.
• Durch die Entdeckung und Einführung der
  Psychopharmaka gelten die genannten
  Therapieverfahren heute als überholt und obsolet.
• Folgende Verfahren können bei bestimmten
  Krankheitsbildem zum Einsatz kommen
• -Schlafentzugsbehandlung -endogene Depression
• -Foto-(Licht-)Therapie -saisonale Depression
• -Elektrokrampftherapie -endogene Depression,
  Schizophrenie (Katatonie)
• -Physiotherapie.

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• Schlafentzugsbehandlung
• Schon in den 60er Jahren wurde beobachtet, dass
  sich manche depressive Patienten nach einer
  zufällig oder absichtlich schlaflos verbrachten
  Nacht für einige Tage besser fühlten.
• Es lassen sich 3 Arten von Schlafentzug
  unterscheiden
• -totaler (ganze Nacht)
• -partieller (2. Nachthälfte)
• -selektiver Schlafentzug.
• Hauptindikation sind primär endogene
  Depressionen. Ca. 50 der Patienten sprechen auf
  die Behandlung an. Es kommt am Tag danach zu
  einer spürbaren Stimmungsaufheiterung, die aber
  meist nur kurz anhält. Die Therapie wird 1-2 x
  pro Woche durchgeführt, meist in Kombination mit
  Antidepressiva. Der Patient darf am Abend vor der
  Schlafentzugsnacht keine sedierende Medikation
  erhalten. Relevante Nebenwirkungen sind nicht
  bekannt.

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• Lichttherapie (Fototherapie)
• Lichttherapie kann zur Behandlung saisonaler
  Depressionen (Herbst/Winter-Depression")
  eingesetzt werden. Leitsymptome dieser
  Depressionsform sind vermehrtes Schlafbedürfnis,
  Gewichtszunahme, verminderte Energie und (häufig)
  Kohlenhydratheißhunger.
• Als Lichtquelle dient fluoreszierendes Licht mit
  einer Intensität von 2500-10 000 Lux. Die Dauer
  der Behandlung beträgt etwa 2-3 Stunden täglich
  für ca. 1 Woche.
• Ernsthafte Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Bei
  der Kombination von Lichttherapie und
  Psychopharmaka (TZA, Lithium) ist eine
  augenärztliche Kontrolluntersuchung notwendig.

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• Elektrokrampftherapie (EKT)
• Induktion eines generalisierten Krampfanfalles
  durch elektrische Stimulation des ZNS unter
  kontrollierten Bedingungen.
• Hauptindikationen
• -endogene Depressionen (therapieresistent",
  Stupor),
• -Katatonie,therapieresistente Schizophrenien
• -Bei der sehr seltenen, lebensbedrohlichen
  perniziösen Katatonie ist die EKT bislang die
  einzige bekannte lebensrettende Maßnahme.
• Der genaue Wirkmechanismus ist bislang unklar.
• Bei gegebener Indikation ist dieses
  Behandlungsverfahren gut wirksam. Die Wirkung ist
  aber meist nicht von Dauer. Deshalb sind
  wiederholte Applikationen erforderlich (in der
  Regel 3-mal pro Woche).

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• Die Einwilligung des Patienten nach Aufklärung
  ist erforderlich. Die Behandlung erfolgt in
  Kurznarkose. Heute wird meist die unilaterale
  Stimulation der nichtdominanten Hemisphäre
  durchgeführt, da so deutlich weniger
  Nebenwirkungen auftreten.
• Das Behandlungsrisiko entspricht heute im
  Wesentlichen nur noch dem Narkoserisiko.
• Typische Nebenwirkungen sind akute, reversible
  Verwirrtheitszustände und Gedächtnisstörungen,
  die meist innerhalb von Stunden oder wenigen
  Tagen abklingen.
• Kontraindikationen sind erhöhter Hirndruck,
  Aneurysmen und frischer Herzinfarkt

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• Transkranielle Magnetstimulation
• Diese Methode kommt seit einiger Zeit bei
  therapieresistenter Depression zum Einsatz.
• Vagusnervstimulation
• Dieses Verfahren befindet sich noch im
  experimentellen Stadium. Erste Studien lassen
  einen Nutzen bei ansonsten therapieresistenten
  Depressionen vermuten.
• Psychochirurgie
• Die Psychochirurgie ist zur Zeit in Deutschland
  ohne Bedeutung.
• Physiotherapie
• Physikalische Maßnahmen können im Sinne einer
  roborierend-adjuvanten Therapie angewendet
  werden. Sie dienen der Aktivierung und
  Stabilisierung psychovegetativer Labilität und
  sind Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzepts
  (Abb. 6.18).