Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Romatoloji Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 30 Eylül 2014 Sali
• Int. Dr. Deniz Gür

2

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Romatoloji Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 30 Eylül 2014 Sali
• Int. Dr. Deniz GÜR

3

• 9 yas kiz hasta
• Sikayet Aktif sikayeti yok.
• Öykü 2-3 yildir 6 ayda bir tekrarlayan, 1-2 gün
  süren, çok siddetli olmayan karin ve gögüs
  agrilari oluyormus. Ates ve eklem agrisi eslik
  etmiyormus.Egzersiz sonrasi agrisi olmuyormus.
  Ishali, kabizligi yokmus.Büyüme geriligi
  nedeniyle Çocuk Endokrinoloji bölümünden takipli
  hasta, poliklinigimize yönlendirilmis.

4

• ÖzgeçmisPrenatal, natal ve postnatal özellik
  yok.
• Soygeçmis Özellik yok.
• Anne 37 yas, sag, saglikli.
• Baba40 yas, sag, saglikli.
• Abla16 yas, FMF tanili, kolsisin kullaniyormus.

5

• Fizik Muayene Tüm sistem muayeneleri dogal. Cilt
  ve eklem bulgusu yok.
• Boy114 cm (lt3p.)
• Vücut agirligi21 kg(lt3p.)
• Hepatosplenomegali yok.

6

• Laboratuvar
• Üre21 mg/dL CRP1,87
  mg/dL
• Kreatinin0.47 mg/dL Fibrinojen4,43
  gr/L
• ALT 8 U/L Sedim31
  mm/sa
• AST19 U/L WBC5000 uL
• 
  Hgb11 gr/dL
• 
  Hct33,8
• 
  PLT329000 uL

7

• Ön Tanilariniz nelerdir?

8

• Livneh 2 major kriter
• Yalçinkaya 3 kriter
• Genetik inceleme M694V homozigot
• R202Q
  homozigot
• SAA 116 mg/L (Atak disi dönemde)
• TANI Ailevi Akdeniz Atesi
• PLAN Kolsisin 11 tablet (1 mg/gün) baslandi. 3
  ay sonra kontrole çagirildi.

9

• AILESEL AKDENIZ ATESI (FMF) Ailevi
  Akdeniz Atesi (FMF) ates ve serozal inflamasyon
  ataklari ile karakterize kalitsal bir
  hastaliktir. Sefardik Yahudiler, Ermeni, Türk,
  Yunan, Italyan ve Arap kökenli bireylerde
  yaygindir. Ülkemizde sikligi 1/1000,
  tasiyicilik 1/5

10
PATOFIZYOLOJI

• FMF otozomal resesif geçisli bir hastaliktir.Aile
  öyküsü 40 oranda görülmektedir.
• FMFe yol açan gen (MEFV) 16. kromozomun kisa
  kolunda (16p13) yer alir.Sinovyal fibroblastlar
  ve dendritik hücrelerin sitoplazmasinda baskin
  olarak eksprese edilen 781 amino asit içeren
  Pirin/Marenostrin proteinini kodlar.
• Bu proteinin, inflamasyona katilan peptidlerin
  transkripsiyonu için intranükleer düzenleyici
  oldugu düsünülmektedir. 

11

• MEFV geni mutasyonlar sonucu ortaya çikar.
• En sik görülen mutasyonlar
• Ekson 10 mutasyonlari
• M694V
• V726A
• M680I
• M694I
• Ekson 2 mutasyonlari
• E148Q
• E167D

12
KLINIK

• Ates yüksekligi 25
• Karin agrisi 95
• Eklem bulgulari 75
• Gögüs agrisi 40
• Kas agrisi lt1
• Erizipel benzeri döküntü lt5

13

• FMF olan hastalarin çogu erken çocukluk döneminde
  ilk ataklarini geçirirler. Olgularin 65'inde,
  ilk atak 10 yasindan önce olusur.Ataklar ates,
  siddetli agri seklinde ortaya çikar.1-3 gün sürer
  ve daha sonra kendiliginden çözülür. Ataklar
  arasi dönemlerde hastalarin hiçbir sikayeti
  yoktur.Ataklar düzensiz araliklarla yineler.
• Karin agrisina yol açan peritonda olusan aseptik
  serözittir.
• Karin agrisi klinikte çogunlukla akut karin
  tablosu ile karisabilir. (apendektomi 40)
• Karin agrisina çogunlukla bulanti, kusma ve
  kabizlik eslik edebilir.

14

• Eklem tutulumu en çok monoartiküler veya
  oligoartiküler sekildedir.En sik tutulan eklemler
  sirasiyla diz, ayak bilegi, kalça ve
  dirsektir.Bazi hastalarda ARAyi andiran
  poliartiküler tutulum da görülebilir.
• Eklem sivisi incelenmesinde nötrofil baskinligi
  ve yogun protein konsantrasyonu görülür.
• Genellikle eklem hasari olmadan, birkaç gün ya da
  1-2 hafta içinde kendiliginden kaybolur. Ancak
  artritin uzadigi olgularda kalici deformiteler,
  fonksiyonel kisitlilik, osteoporoz ve hatta
  aseptik nekroz görülebilir.
• Egzersiz ile belirginlesen bacak agrisi önemli
  bir klinik bulgudur.

15
LABORATUVAR

• Akut ataklarda, birçok sistemik inflamasyon
  belirtecinin yükseldigi görülür.
•  Beta-2 mikroglobulin
• C-reaktif protein (CRP),
• SAA (serum amiloid proteini),
• Fibrinojen,
• Eritrosit sedimantasyon hizi (ESR) ve diger akut
  faz reaktanlari yükselir.
• Nötrofil baskinligi ile giden lökositoz görülür.
• Ataklar arasinda açiklanamayan proteinüri
  varligi hastaligin uzun dönem komplikasyonu olan
  böbrek amiloidozunu isaret eder. 

16
FMF ILE BIRLIKTE GÖRÜLEBILEN HASTALIKLAR

• Vaskülitler
• Behçet hastaligi
• Seronegatif spondilartropatiler
• Inflamatuar barsak hastaliklari
• Psoriasis
• Glomerülonefritler

17
TANI

• Livneh Tani Kriterleri
• Majör Tani Kriterleri
• 1) Peritonit
• 2) Plevrit veya Perikardit
• 3) Monoartrit (diz, kalça, ayak bilegi)
• 4) Ates yüksekligi
• 5)Karin agrisi(Inkomplet abdominal atak)
• Minör Tani Kriterleri
• 1) Gögüs agrisi
• 2) Eklem agrisi( Majör kriterlerdeki
  eklemlerin disinda)
• 3) Egzersizle olusan bacak agrisi
• 4) Kolsisine iyi yanit
• Tani için en az bir majör kriter veya en az
  iki minör kriter gerekli.
• Benzer niteliklerde, 12 saat-3gün süren, 3 atak
  geçirilmesi sonucu FMF tanisi konur.

18

• Destekleyici Ölçütler
• 1) Ailede FMF öyküsü
• 2) Uygun etnik köken
• 3) Hastaligin 20 yasindan önce baslamasi
• 4) Agir ve yatak istirahatini gerektiren
  ataklar
• 5) Kendiliginden geçmesi
• 6) Ataklar arasindaki bulgusuz dönem
• 7) Asagidaki testlerden bir yada daha
  fazlasinda olusan geçici yangisal yanit lökosit
  sayisi, sedimantasyon hizi, serum amiloid A,
  fibrinojen
• 8) Aralikli proteinüri ve hematüri
• 9) Apendektomi ya da tanilandirici laparatomi
  öyküsü
• 10) Ailede akrabalik

19

• Yalçinkaya Tani Kriterleri
• 1) Ates yüksekligi (Aksiller Ates gt38 C, 6-72
  saat, en az 3 atak)
• 2) Abdominal agri (6-72 saat, en az 3 atak)
• 3) Gögüs agrisi (6-72 saat, en az 3 atak)
• 4) Artrit (6-72 saat, en az 3 atak)
• 5) Aile öyküsü
• Tani için en az 2 kriter gereklidir.

20
GENETIK INCELEME

• Klinik bulgular yetersiz ise kullanilir.
• Tanimlanan mutasyonlar aranir. Çogunlukla 4 ya da
  5 mutasyon çalisilmaktadir. (M694V, M694I, M680I,
  V726A VE E148Q)
• Mutasyonlarin varligi tani olasiligini
  güçlendirir.

21
AYIRICI TANI

• ?Cerrahi aciller (apandisit, invajinasyon,
  perfore peptik ülser, vb.)
• ?Herediter anjioödem
• ?Akut intermitan porfiri
• ?Relaps pankreatit
• ?Sistemik lupus eritematozus ve vaskülit
• ?Hipertrigliseridemi
• FMF ayirici tanisinda en önemli olan, diger
  nadir kalitsal periyodik ates sendromlarindan
  ayrimdir.

22
TEDAVI Kolsisin

• Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan
  kolsisin mitozu metafazda keserek hücre
  bölünmesini durdurur.
• Çocuklarda kullanim dozu 1-1,5 mg/gün. Önemli
  derecede proteinürisi olan hastalarda 1,5-2
  mg/gün dozunda kullanilmalidir.Kolsisin hem atak
  siddetini hem de atak sikligini azaltir.
  Amiloidozu önler ve var olan tabloyu da
  geriletir.
• En önemli yan etkisi ishaldir. Bunun için uzun
  dönem kullaniminda loperamid veya diger
  antidiyareik ilaçlar eklenebilir.
• Yapilan çalismalarda kolsisinin gebelerde güvenli
  oldugu gösterilmistir.

23
IZLEM

• Izlemde temel ölçüt kolsisin tedavisine klinik
  yanittir.
• Kolsisine yanit alinan olgularda 3 ayda bir tam
  kan sayimi, sedimantasyon hizi ve tam idrar
  tahlili incelemeleri yapilmali.
• Eger serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu
  düzey 10mg/dLnin altinda tutulmali.

24

• Kolsisine yanitsiz olgularda, öncelikle tani
  gözden geçirilmeli!
• Bu hastalarda kolsisin dozu arttirilir.
• IV kolsisin, Interferon alfa, etanersept,
  infliksimab, anakinra(IL-1 antagonisti),
  rinolasept gibi ajanlar kullanilabilir.

25
PROGNOZ

• Ailesel Akdeniz atesinin prognozunu belirleyen en
  temel özellik amiloidozun varligidir. Eger tani
  aninda hastanin amiloidozu gelismemisse ortalama
  yasam beklentisi saglikli bir kisi ile hemen
  hemen aynidir.
• Kolsisin kullanilmaya baslanmadan önce, 40 yasini
  geçen hastalarin neredeyse 60inda amiloidoz
  gelismekte ve ölüme neden olmaktaydi. Kolsisin
  proteinüriyi engelleyerek ve düzelterek amiloidoz
  gelisimini önlemis ve hastaligin prognozunu
  tamamen degistirmistir.

26

• Kaynak
• UpToDate
• Bailliéres Clinical Rheumatology

27

• Dinlediginiz için tesekkür ederim