Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Servisi
• Olgu Sunumu
• 10 Ocak 2014 Cuma
• Int. Dr. Erol Dayangaç

2
PEDIATRIK HASTA SUNUMU

• Int.Dr.Erol Dayangaç

3

• 15 yas,3 aylik kiz hasta
• SIKAYETIKarin agrisi

4

• HIKAYESINefrotik sendrom tanisiyla
  Ç.Nefrolojiden takipli olan hastaya 1 hafta
  öncesinde tani amaçli böbrek biyopsisi yapilmis.
• Hasta taburcu olduktan 1 hafta sonra siddetli
  karin agrisi baslamis.Agrisi yayginmis ve igne
  batar tarzdaymis.Karinda sislik hissediyormus.
  Bulanti-kusma olmamis. Gaz-gaita çikisi()
  Diskida kan görmemis, ates olmamis.
• Idrar yaparken yanmasi yokmus, sik idrara çikma
  istegi yokmus.

5
ÖZGEÇMIS

• 1. dereceden yakini yaninda olmadigi için bilgi
  alinamadi.
• Geçirdigi hastaliklar Nefrotik sendrom
• Kullandigi ilaçlar deltacortil,lansor,fosfocalsiu
  m,INH
• Alerji özellik yok
• Parazitözellik yok
• PICAözellik yok

6
SOYGEÇMIS

• 1.Dereceden yakini yaninda olmadigi için bilgi
  alinamadi

7
FIZIK MUAYENE

• Ates36.8 C
• Nabiz 92/dk
• Solunum32/dk
• TA134/94 mmHg
• SaO294

8

• Genel durum kötü
• Cilt Pretibial ödem mevcut .Ikter, siyanoz,
  petesi, purpura, pigmentasyon bozuklugu yok.
• Bas boyun Saç ve saçli deri dogal. Boyunda kitle
  ve LAP yok.,
• GözlerPeriorbital ödem/bifissür ödem mevcut.Isik
  refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Göz
  kürelerin her yöne hareketi dogal.
• Kulak-burun- bogaz Bilateral kulak zarlari
  dogal. Burun tikanikligi, akintisi yok.
  Orofarenks ve tonsiller dogal
• Kardiyovasküler S1, S2 dogal. S3 yok. Ek ses
  yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede
  aliniyor.
• Solunum sistemi Her iki hemitoraks solunuma esit
  katiliyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon
  yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunlugu
  yok.

9

• Gastrointestinal sistemBatin distandü,
  defans(), tahta karin() HSM yok.
• Genitoüriner sistem Haricen kiz. Anomali yok.
• Nöromüsküler sistem Bilinç açik. Koopere,
  oryante, çevreyle ilgili. Kranial sinir
  muayeneleri dogal.
• Ekstremitelerödemli, hareket kisitliligi yok.

10
LABORATUAR

• Glu133 mg/dL
• Üre 90 mg/dl
• BUN 42 mg/dl
• Cr0.87 mg/dl
• AST 15U/L
• ALT 7 U/L
• Total prot 4.1 mEq/L
• Albümin 1.52 g/dL
• Globulin 2.54 g/dL
• LDH.303 U/L

• Na 129.5 mEq/L
• K 4.91mEq/L
• Ca 9 mEq/L
• I.P5.0 mg/dl
• CRP 0.10
• Sedim.35
• BK 34400
• Nöt. 25800
• Lenf.8570
• Hgb 14.6 g/dl
• Plt 398000

11
Kan gazlari

• pH7.34
• PCO241.8 mmHg
• HCO322.0 mmol/L

12
TIT

• Ph5.5
• Dans.1015
• Protein650 mg/dl
• ISTemiz

13
(No Transcript)
14

• Ön tanilar?

15
Izlem-1

• Hastaya abdominal USG yapildi.
• Batin USG sonuç Batin içi serbest sivi izlendi.
• ADBGYogun gaz ve gaita izlendi.Lavman yapildi
  fakat hastanin rahatlamasi olmadi.
• Çocuk cerrahisi tarafindan degerledirilen hastada
  akut batin düsünülmedi.

16
Izlem-2

• Sivisi olan hastaya parasentez yapildi.
• Direkt bakida periton sivisi bulanik, 2000
  hücre/mm3 görüldü.
• Periton sivi kültürü, gram boyama, hc sayimi ve
  biyokimyasal tetkikler gönderildi.

17
Periton sivisi

• Glukoz134 mg/dl
• LDH56 IU
• Albumin0.40 g/dL
• Lökosit300 /mm3

18
Izlem-3

• Ç. Nefrolojiye danisilan hastaya 0.5 g/kg dan
  albumin verilmesi ve deltacortil dozunun 333 tb
  olarak azaltilmasi önerildi.
• Ç. Enfeksiyona danisilan hastaya primer spontan
  peritonit tanisiyla seftriakson baslanmasi
  önerildi.
• Hastaya seftriakson tedavisi baslandi.

19
Izlem-4

• Periton sivisi kültüründe
• S. pneumoniae (penisiline duyarli)
• üredi.

20
PERITONIT

• Periton kavitesinin seröz zarlarinin
  enflamasyonudur.
• Farkli etyolojik nedenler olabilir(mikrobiyal-no
  nmikrobiyal)
• Siniflandirma
• -Primer peritonit
• -Sekonder peritonit
• -Tersiyer peritonit

21
Primer peritonit

• Ekstraperitoneal kaynakli veya intraabdominal
  kaynakli olmadan gelisen periton enflamasyonudur.
• Bakterilerin genellikle hematojen yolla geçisiyle
  olur.
• Genç kizlarda genellikle monomikrobiyaldir ve en
  sik S.pneumonia ve grup A streptokok
  enfeksiyonlari ile görülür.

22
Primer peritonit

• Risk faktörleri-Kronik karaciger
  hastaligi-Nefrotik sendrom-Periton
  diyalizi-Ventrikülo-peritoneal sant-Malnütrisyon

23
Mikrobiyoloji

• 69 enterik patojenler
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Enterokoklar
• Staphylococcus aureus (nadir, umblikal herni
  erozyonu)
• Anaeroplar ve mikroaerofilik bakteriler
• Polimkirobiyal (siklikla anaerobik)
• Aerop bakterilerin yol açtigi
  peritonitlerde 75 bakteremi

24
Primer peritonit

• Nefrotik sendromu olan çocuklarda Stafilokok,
  streptokok ve gram (-) bakterilerle peritonit
  görülür.

25
Nefrotik sendrom-enfeksiyon

• Düsük serum Ig G konsantrasyonlari
• Düsük serum Faktör B ve I (Alternatif yol)
• Düsük Transferrin
• Düsük T hücre fonksiyonu
• Kavitelerde sivi birikmesi
• Ödemin bölgesel hümoral savunma mekanizma
  komponentlerini dilüe etmesi.

26
Patogenez

• -Hematojen
• - Lenfatik
• -GIS kanalindan transmural migrasyon
• Vajinadan
• -Fallopian tüpler yoluyla

27
Klinik semptom ve bulgular

• Akut ates
• Karin agrisi
• Bulanti, kusma, diyare
• Yaygin karin hassasiyeti, rebound
• Hipoaktif barsak sesleri

28

• Bazi hastalarda klinik atipik seyirli olabilir
• Sinsi baslangiç
• Asitli hastada periton irritasyon bulgulari
  olmayabilir
• Ates gt37,8C

29

• Tüberküloz peritonitinde
• Ates
• Kilo kaybi
• Halsizlik
• Gece terlemeleri
• Karinda distansiyon
• Laparaskopide periton yüzeyi ve omentumda
  multiple nodüller

30
Laboratuvar

• Parasentez sivisinda hücre sayimi
• (gt250
  PMN/mm3,
• gt 500
  lökosit/mm3)
• protein (serum asit
• albumin farki lt1,1)
  (düsük
• olabilir)
• LDH (asit/serum gt0,4)
• Gram
  boyama
• ( 60-80
  negatif)
• Kültür
• ( 40
  negatif

31
Tani

• Primer karin içi enfeksiyon odagini dislamaya
  dayanir (kontrastli BT)
• Ampirik antibiyoterapiye 48-72 saatte yanit
  alinir (lökosit sayisi)
• ADBG ile GIS perforasyonu ekarte edilmesi.
• USG ile peritoneal sivi artisinin gösterilmesi.
• Parasentez ile alinan sivi örneginde gram boyama
  , kültür, bazi özel boyamalar(tbc için EZN
  boyama) yapilmasi.

32
Tedavi

• Ampirik tedavi
• ampisilinaminoglikozid
• 3. kusak sefalosporin
• piperasilin
• piperasilin-tazobaktam, ampisilin- sulbaktam
  
• karbapenemler
• levofloksasin, moksifloksasin

33

• Kültür ve duyarlilik sonuçlarina göre
  antibiyoterapi yeniden düzenlenir.
• Primer bakteriyel peritonit düsünülen ancak
  kültür steril olan olgularda klinik yanit yaninda
  antibiyoterapi ile 24-48 saat içinde gt 25
  lökosit sayisinda azalma taniyi destekler
• 10-14 gün I.V ( komplike olmayan olgularda oral)
  antibiyoterapi.

34
Prognoz

• Kötü prognostik faktörler
• -Renal yetmezlik
• -Hipotermi
• -Hiperbilirubinemi
• -Hipoalbuminemi

35
Sekonder peritonit

• Enfeksiyonun gelismesine en fazla GIS
  bütünlügünün bozulmasina neden olan tablolar yol
  açar.
• Etiyolojide rol alan etken mikroorganizmalar
  defektin oldugu bölge florasina göre degisiklik
  gösterir.
• Polimikrobiyal
• E.coli erken mortaliteden, B. fragilis geç apse
  olusumundan sorumludur.

36
Sekonder peritonit

• Gastrointestinal perforasyon (apandisit,
  gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser
  perforasyonu, safra kesesi perforasyonu,
  digerleri)
• Intestinal iskemiye bagli perforasyon (mezenterik
  oklüzyon, fitikta strangülasyon)
• 3.Postoperatif peritonit (anastomoz kaçagi, sütür
  ayrismasi, kör ans kaçagi, gözden kaçan
  iyatrojenik yaralanmalar)
• 4.Posttravmatik peritonit (penetran, künt travma
  sonrasi)
• 5. Pelvik peritonit (septik abortus, püerperal
  sepsis, salpenjit, pürülan prostatit)

37
Mikrobiyoloji

• Aeroplar Anaeroplar
• Escherichia coli 65 B. Fragilis 80
• Proteus spp. 25 Bacteroides spp.
• Klebsiella spp. 20 Clostridium spp.
• Pseudomonas spp. 15 Peptostreptococcus
  spp.
• Enterokoklar 15
• Streptokoklar 10
• (grup A ve D disinda)

38
Tersiyer peritonit

• Yeterli tedaviye ragmen peritonitin devam ediyor
  olmasina ya da basariyla tedavi edilmis gibi
  görünen peritonitin kisa zaman içinde nüks
  etmesine tersiyer peritonit denir.
• Normal sartlarda peritonit yapmayan mo tarafindan
  enfeksiyon olusturulur.
• Etkenler genellikle S. Epidermidis, Pseudomonas
  ve Candida türleridir.

39
kaynaklar

• Korean J Pediatr. 2011 August 54(8) 322328.
  Published online 2011 August 31. doi  10.3345/kjp
  .2011.54.8.322 PMCID PMC3212701Se Jin Park,
  MD1 and Jae Il Shin, MD 2
• Osborn, Dewitt, First, Zenel Pediatrics
• Merck Manual 19th Edition
• Olcay Neyzi Pediyatri 4. baski