Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Endokrinoloji Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 15 Mart 2013
• Dr. Adnan Deniz

2
Diyabetik Ketoasidoz ve Tedavisi
3
1.vaka

• 12.5 yas, erkek
• Sikayet Nefes almada zorluk, kusma
• Hikaye Bize basvurudan 2 gün önce nefes almada
  zorluk ve kusmasi baslayan hasta saglik ocagina
  basvurmus Agri kesici reçete edilmis. Hasta
  sikayetleri gerilemeyince Ali kahya devlet
  hastanesine basvurmus. Orada bakilan Kan
  sekeri500, idrarda glu4, keton3 gelmis.
  Bunun üzerine hasta tarafimiza yönlendirilmis

4
FM

• Ates36.6
• T.A100/50 mmHg
• Nabiz142/dk
• SS42/dk
• Tarti33 kg(10-25.p)
• Boy139cm(3-10.p)
• GD kötü, halsiz ,uykuya meyilli, agrili uyarani
  lokalize ediyor. Sözel uyarana yaniti vardi.
• GKS14-15
• Turgor ,tonus azalmis, agzi ve dili kuru, göz
  küreleri çökük.
• Takipne, hiperpne

5
LAB

• BK22800, ANS20800, HGB14.2,
• PLT275000
• Glu444, Keton5.9 Üre28, BUN13, Kre1.12,
  Alb4.38, Na131(136.5), K4.24 Ca8.1(7.8)
• pH6.96, pCO24.3, cHCO31.4
• Idrar pH5.5, dansite1025, glukoz4, keton4

6
(No Transcript)
7
2.vaka

• 9 yas, kiz
• Sikayet Halsizlik, kusma, nefes darligi
• Hikaye 1 aydir çok su içme, sik idrara çikmasi
  olan hasta 4 gün önce halsizlik sikayetiyle
  saglik ocagina basvurmus. Bogaz enfeksiyonu
  denilerek cefaks ve aferin reçete edilmis.
  Sikayetleri düzelmeyen hasta 1 gün önce kusma
  sikayetiyle DH ne basvurmus ventolin verilip eve
  gönderilmis. Tekrar basvurdugunda kan sekeri
  yüksek gelmesi üzerine tarafimiza
  yönlendirilmis.

8
FM

• Ates36.6
• T.A90/60 mmHg
• Nabiz142/dk
• SS43/dk
• Tarti25(10-25.p)
• Boy122(3-10.p)
• GD kötü ,bilinci bulanik, agrili uyarani lokalize
  ediyor. Sözel uyarana cok zor yanit aliniyordu.
• GKS11
• Turgor ,tonus azalmis, agzi ve dili kuru, göz
  küreleri çökük.
• Takipne, hiperpne

9
LAB

• BK30600, ANS24100, HGB14, PLT413000
• Glu433, keton3.5, Üre28, BUN13, Kre0.73,
  Alb3.78, Na123(128), K3.12, Ca8.3
• pH6.7, pCO223.3, cHCO32.9
• Idrar pH5.5, dansite1025, Glu4, keton4

10
(No Transcript)
11
Taniniz nedir?
12
DKA tani kriterleri

• Plazma Glu gt 250mg/dl
• pH lt 7.3
• Serum cHCO3 lt 15mEq/L
• Idrar ketonu 3
• Serum ketonu 12 dilusyonda pozitif
• Serum osmolalitesi degisken

13
DKA patogenezi

• 1)INSÜLIN YETERSIZLIGI
• Periferik insülin kullaniminda azalma
• Artmis lipolize bagli olarak SYA ve
  gliserolün artmasi
• Iskelet kasindaki hizli metabolizmaya bagli
  olarak alanin düzeylerinde artma
• Glukagon saliniminda artma
• 2) GLUKAGON FAZLALILIGI
• KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol)
• SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton
  yapiminda artma
• 3) KATEKOLAMIN VE KORTIZOL DÜZEYLERINDE ARTMA
• KC de glukoneogenezde artma
• Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat?)
• Lipolizde artma
• Glukagon saliniminda artma
• Kas dokusunda glukoz kullanilmasinda azalma
• 4) VAZOPRESSIN SALINIMINDA ARTMA
• Glukagon saliniminda artma

14
Basvuru bulgulari

• Istahsizlik, bulanti, kusma ve karin agrisi
• Hemen daima süresi degismekle beraber
• poliüri
• polidipsi
• kilo kaybi
• halsizlik
• mental fonksiyonlarda küntlesme

15
YBÜ de tedavi ihtiyaci

• lt 3yas
• pH lt7.1
• Bilinç bozukluklari
• Bolus veya hizli SF verilmesine karsin dolasimi
  stabilize olmayan hastalar
• Baslangiç kan sekeri gt1000mg/dl

16
IV Insülin Tedavisi Ihtiyaci

• 5 den fazla dehidratasyon
• Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon)
• Kusma varsa
• S.C. Insülin tedavisine yanit yoksa

17
DKA tedavi izlemi

• Saatlik vital takibi
• AÇT
• Monitorizasyon
• Saatlik kan sekeri
• 4 er saat aralarla BK, 2 ser saat aralarla kan
  gazi
• SEREBRAL ÖDEM BULGULARISAAT BASI YADA DAHA SIK
  TAKIP EDILMELIDIR.

18
Serebral ödem bulgulari

• Bas agrisi
• Kalp hizinda beklenmeyen düsüsler
• Tekrarlayan kusma ataklari
• Huzursuzluk, uykuya egilimde artma ,inkontinans,
  kranial sinir felci, asimetrik pupil
• Hipertansiyon
• O2 saturasyonunda düsme

19
MSS komplikasyonu riski

• Yeni tani diyabet
• lt 5yas
• Uzamis ketoasidoz
• Baslangiç parsiyel CO2 basincinin düsük olmasi
• Baslangiçta Üre yüksekligi
• Koma ile basvuru
• Baslangiçta düzeltilmis Na düzeyinin yüksek
  olmasi
• Çok yüksek kan sekeri(gt 1000mg/dl)

20
DKA da serebral ödem tani kriterleri

• Tanisal kriterler
• Anormal postür
• Pupil dilatasyonu
• Majör kriterler
• Kalp hizinda azalma
• Bilinç degisiklikleri
• Idrar inkontinansi
• Minör Kriterler
• Kusma
• Letarji
• Bas agrisi
• Kan basinci artisi
• Nispi bradikardi (en sik gözden kaçan bulgu)

21
Serebral ödemi olan hastalarda

• Bas orta hatta 30 derece yükseltilir.
• IV hacim ve serebral perfüzyon yetersizligine yol
  açmamak kaydiyla sivi kisitlanir.
• 0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde
  infüzyonu yapilabilir.
• Entübasyon luzümhalinde

22
Sivi ve elektrolit tedavisi

• Bir günde verilecek toplam sivi idamenin iki
  katindan fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla
  olmamali
• Sivi replasmani 48 saatte tamamlanmali (özellikle
  bas. glugt1000mg/dl, düzeltilmis Nagt150 mEq/L veya
  kafa içi basinç artisi bulgulari olanlarda)
• Kullanilacak sivi 0.45 NaCl den daha dilue
  olmamli
• Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (gt360
  mOsm/L), düz. Nagt150 mEq/L veya baslangiçta
  hipotansiyon veya sok olan vakalarda SF
  verilmelidir.
• Kan glukozu düserken düzeltilmemis Na un
  yükseklmedigi durumlarda beyin ödemi riski
  açisindan sivi yari yariya azaltilmali.

23
Asidoz tedavisi

• BIKARBONAT TEDAVISININ SAKINCALARI
• Hizli NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi
  eritrositlerdeki 2,3-DPG azalmasi nedeniyle
  zorlasmis olan ve asidozun etkisiyle kompanse
  olan O2-Hgb ayrismasini bozarak doku
  oksijenasyonunu azaltir.
• Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS
  asidozuna neden olabilir.
• Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine
  neden olarak hipokalemiye neden olabilir.
• Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrica hepatik
  keton üretiminin artmasina neden olabilir.

24
DKA da bikarbonat tedavisi

• Siddetli asidoz (pHlt7.0, pHlt 6.9 veya cHCO3 lt
  5mEq/L)
• Kardiyak kasilmada bozulma
• Periferik vazodilatasyon
• Siddetli hiperkalemi

25
Tedavi

• Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak
  yakindan degerlendirildi.
• Agir ketoasidoz olarak degerlendirilen hastalar
  laboratuvar ve klinik durumu düzelene kadar yogun
  bakim ünitesinde izlendiler.
• Hastalarin her ikiside agir dehidrate kabul
  edildi. 2 günlük idame ve 100cc/kg dan defisiti
  hesaplanip, 48 saatde verilicek sekilde SF e denk
  mayi baslandi. 0.1Ü/kg dan iv kristalize insülin
  baslandi.
• Her iki hastamizin izlemindede serebral ödem
  bulgulari görülmedi, GKS larinda gerileme olmadi.