Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali
• Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• Uzm. Dr. Elif Özsu
• 19 Ocak 2012

2
Dr.Elif ÖZSUPediatrik Endokrinoloji
ve Diyabet Birimi

• 19.01.2012
• Sabah vakasi

3
16 yasinda kiz hasta

• SikayetBoyunda sislik

4
Hikaye

• Ilk kez 3 ay önce bir yakini tarafindan boynunun
  sag tarafinda sislik farkedilen hasta 2 ay önce
  tarafimiza basvurdu.
• Sisligin yeni farkedildigi ve öncesinde böyle bir
  sikayeti olmadigi
• Sislige çarpinti, terleme, tremor, sinirlilik
  semptomlarinin eslik etmedigi ögrenilidi.
• Ailede guatr öyküsü de yoktu.

5
Öz-soygeçmis

• Özellik yok

6
Fizik baki

• Boy158cm(25p)
• va48kg(10-25p)
• BMI19.8
• TA90/60
• KTA84/dk
• Ellerde terleme, titreme yok
• Sistem bakilari olagan

• Tiroid muayenesisag tiroid dokusu üzerinde 2,5x3
  cmlik oldukça sert nodül
• PuberteAx3 P5 T5/5
• menars düzenli

7
Adölesan bir kizda boyunda sislik?

• Ön taniniz
• Laboratuarda ne isteyelim?
• Görüntüleme?

8
laboratuar
21.10.2011 hgb MCV Plt BK AST ALT KS
14.2gr/dl 86 300000 6610mm3/l 10u/l 15u/l 98
BUN kreatin Na K Ca ALP
10mg/dl 0.62mg/dl 139meq/l 4.2meq/l 9.7mg/dl 109iu/ml

9

• TSH0.008miu/ML
• FT41.72ng/dl
• FT35.84pg/ml(1.5-4.7pg/ml)
• Anti-tpo27iu/ml(0-20)
• Anti-TG27iu/ml(0-100)
• Anti-TSH reseptör ab(-)
• PTH63.5pg/ml
• TGgt300ng/ml(3-39ng/ml)

10
2.5x3 cmlik sert nodul
11
21.10.2011 15.11.2011 29.11.2011 19.12.2011 5.01.2012
Tsh 0.008uU/ml 0.008 0.007 0.604 0.027
Ft3 5.84pg/ml 5.89 4.88 2.26 5.73
Ft4 1.72ng/dl 1.61 1.40 0.76 1.46
TSHRAB Negatif
Anti-TPO 27u/ml Kalsitonin1.47pg/ml
Anti-TG 27iu/ml
12
Görüntüleme

• 21.10.2012 TIROID USG
• Her 2 tiroid lobu ve istmus kalinligi normaldir.
  Bilateral tiroid parankimi homojen. Sag lob
  18x19x44mm sol 9x6x25mm.Sag lobda 18x19x29mm
  kistik dejenerasyon alani içeren ,heterojen iç
  yapida doppler USG ile belirgin kanlanmasi olan
  izoekoik solid nodül.

13

• TIROID SINTIGRAFISI
• Sag lobda hiperaktif nodul.Nodül disi alanlarda
  süpresyon izlenen tiroid bezi

14
Sag tiroidte aktivite tutulumu nodül disi
alanlarda süpresyon
15
Patolojik bulgular

• Belirgin sert ve büyük nodül
• Hipertiroidi laboratuari() klinigi(-)
• Sintigrafi sicak nodül

TANINIZ NE? PLAN NE OLMALI?
16
21.10.2011 15.11.2011 29.11.2011 19.12.2011 5.01.2012
Tsh 0.008 0.008 0.007 0.604 0.027
Ft3 5.84 5.89 4.88 2.26 5.73
Ft4 1.72 1.61 1.40 0.76 1.46
TSHRAB Negatif
Anti-TPO 27 Kalsitonin1.47
Anti-TG 27
19.12.2012 döküntü nedeni ile ilaci kesilmis.
18.11.2012 Metamizol0.5mg/kg
Metamizol tekrar baslandi.
17

• TOKSIK ADENOM

18
KONSEY

• IIAB sonrasi RAI veya
• Operasyon
• Lobektomi
• nodülektomi

19
TOKSIK ADENOM

• Diger tiroid nodüllerinden farkli olarak normal
  pituter kontrolden bagimsiz bir sekilde hormon
  sekrete eden nodüllerdir.
• Patogenezi net olmasa da
• Gprotein alfa subunitindeki somatik
  mutasyonlardan
• veya TSH reseptör mutasyonlarindan kaynaklandigi
  bildirilmistir.
• TSH reseptörlerindeki bu mutasyonlar daha çok
  ekson 10 da(TMveya ICS) meydana gelir.

20

• Genellikle eriskinlerin hastaligi olmasina ragmen
  çocuklarda nadiren de olsa izlenebilir ve en
  erken 22 aylik bir çocukta bildirilmistir.
• Klinisyene daha çok tiroid bölgesinde bulunan bir
  kitle ile basvurur.
• Çocuklar yetiskinlerin aksine genellikle
  ötiroidtir.
• Otonom nodüller toksik adenoma bagli ise
  genellikle bening iken nadiren hiperfonksiyone
  papiller ve folliküle ca da bagli gelisebilir.

21

• Tiroid hormon üretimi genellikle nodülün
  büyüklügüne bagli olup, 2.5-3 cm üzerindeki
  nodüllerden salgilanan T3, TSH baskilamaya
  yeterli iken genelikle klinik olusturmaz.

22

• Hiperfonksiyone bu nodüller sintigrafik olarak
  nodulun aktivite tutmasi ve çevre dokunun
  baskilanmis olmasi ile taninir.

23

• Tek sicak nodüllerde öncelikle cerrahi
  düsünülmelidir.Ciddi bir komplikasyona yol
  açmamasina ragmen postop hipotiroidi izlenebilir.
• Postop dönemde hipertiroidi ise nerdeyse hiç
  tekrar etmez.
• Zaten hipertiroidi hafif seyirli baslar.
• nadiren preop kisa süreli anti-tiroid ilaçlar
  uygulanabilir.

24

• Hipertiroidism semptomlari varsa beta bloker
  kullanilabilir.
• Percutan intranodüler alkol injeksiyonu da
  kullanimda olan diger bir seçenektir.
• Multiple otonom tiroid nodulü olan çocuklarda
  cerrahi kullanilabildigi gibi RAI ile ablasyonda
  uygulanabilir.

25
Çocuklarda hipertiroidinin Diger nedenleri

• 1.GRAVES(70)
• 2.EKZOJEN TIROID HORMON ALIMI
• 3.HASITOKSIKOZ
• 4.SUBAKUT TIROIDIT
• 5.ENFEKSIYÖZ TIROIDIT

26
TSH BAGIMLI

• TSH SEKRETE EDEN TMR
• SELEKTIF HIPOFIZIER T3 DIRENCI

27
TSH RESEPTÖRÜNÜN AKTIVE EDICI MUTASYONLARI

• OD HIPERTIROIDI
• OTOIMMUN OLMAYAN HIPERTIROIDISM
• MCCUNE ALBRIGHT
• TIROTOKSIKOZSUZ HIPERTIROKSINEMI

28
ÇOCUKLUK ÇAGINDA HIPERTIROIDITiroid orjinli
tirotoksikoz

• TSH sekrete eden adenomlar
• Ailevi Gestasyonel hipertiroidi
• Trofoblastik tmr
• Neonatal tirotoksikoz
• Ailevi nonotoimmun hipertiroidi

• Graves (70)
• Toksik adenom(5)
• Toksik multinoduler guatr(20)
• Iyot induced tirotoksikoz(lt1)

Bu hastalarda TSH baskili RAIU yüksek ,serum
Tiroglobulini artmistir.
29
Tiroid destürüksiyonu ile iliskili

• Subakut tiroidit
• Sessiz tiroidit
• Tip 2 amiodarone induced tirotoksikoz

RAIU azalmis, TG artmis TSH baskilanmis
30
Tiroid disi nedenle tirotoksikoz

• Factitious tirotoksikoz
• Tiroid hormon intoksikasyonu
• Dermoid tümörler
• Metastatik diferansiye tiroid kanseri

TG artmis
RAIU düsük,TSH baskilanmis, TG düsük
31
TESEKKÜRLER