Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Alerji Immünoloji Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 16 Agustos 2013
• Doç. Dr. Metin Aydogan

2
Vaka

• 6,5 yas, erkek
• Yakinmasi Öksürük, hirilti, nefes darligi
• 3 kez bronsit atagi (son ikisi son yil içinde)
• Üç yasindan beri devam eden öksürük
• Gecenin ilerleyen saatlerinde ve sabaha karsi
  nöbet tarzinda ve kuru öksürük
• Egzersizle öksürükleri artiyor
• Öksürügü gündüz haftada 4-6 gün
• Ayda gece 4-5 defa gün
• Ventolin tedavisi yakinmalari azalmis
• Annede astim mevcut

3
Vaka

• DSS40/dk, SaO2 92
• Interkostal çekilme mevcut
• Eksprium uzun, sibilan ronküs
• Yas Normal hiz
• lt2 ay lt60/dak
• 2-12 ay lt50/dak
• 1-5 yas lt40/dak
• 6-8 yas lt30/dak

4
Vaka

• IgE. 121 kU/l
• Eozinofil 5
• Cilt testi Ev tozu akarlari Df(), Dp()
• PA akciger grafisi Normal
• SFT
• FEV1 90
• Reversibilite (13) mevcut

5
Acil servise akut atakla basvuran hastadabes yas
alti çocuklarda tani için

• gt3 veya son 6 ayda gt1 sistemik steroid
  gerektiren hisilti atak
• VE
• En az bir (Major) risk faktörü
• Parental astim öyküsü
• Atopik egzema
• Aeroallerjen duyarliligi
• Veya en az iki (Minör) risk faktörü
• Rinit
• Eozinofili
• Besin allerjisi
• Soguk alginligi disi nedenlerle tetiklenen
  wheezing

6
Tedavi öncesinde astimin agirligin
derecelendirilmesi (gt5 yas)
Aralikli Hafif persistan Orta persistan Siddetli Persistan
Semptomlar Haftada 2 gün Haftada gt2 gün Her gün Gün boyunca
Gece uyanmasi Ayda 2den az Ayda 3-4 kez Haftada birden fazla Günde 1 kez
Hizli etkili ß2 agonist kullanimi Haftada 2 gün Haftada gt2 gün Her gün Günde birkaç kez
Aktivite kisitlanmasi Yok Hafif Biraz Ileri derecede
Solunum fonksiyonlari FEV1 gt80, FEV1/FVC gt 85 FEV180 FEV1/FVC gt80 FEV1 60-80, FEV1/FVC 75-80 FEV1lt 60, FEV1/FVC lt75
Atak Yilda 0-1 Yilda 2 atak Yilda 2 atak Yilda 2 atak
7
Vaka

• DSS40/dk, SaO2 92
• Interkostal çekilme mevcut
• Eksprium uzun, sibilan ronküs
• Yas Normal hiz
• lt2 ay lt60/dak
• 2-12 ay lt50/dak
• 1-5 yas lt40/dak
• 6-8 yas lt30/dak

8
Akut Atakda Nelere Dikkat Edelim?
Hafif Orta Agir Solunum Yetmezlik Sinirinda
Dispne Derecesi Yok var Agir Agir
Sibilan Ronküs(Vizing) Hafif, sadece ekspriumda Siddetli ekspriumda, inspriumda da olabilir Siddetli Hem insprium-Hem ekspriumda Sessiz Akciger (bradikardi de eslik eder)
Bilinç Ajite olabilir Ajite Çok Ajite Konfüze
SaO2 gt95 91-95 lt90 lt90
9
Agir Astim için Risk Faktörleri için neleri
sorgulayalim

• Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirmis
  agir astim atagi geçirme öyküsü,
• Son bir yilda astim nedeni ile acil servise
  basvuru ya da hastaneye yatirilma ihtiyaci,
• Oral kortikosteroidlerin halen kullanilmasi ya da
  kullanimin yeni birakilmis olmasi,
• Asiri ß2 agonist kullanimi (özellikle bir ayda 1
  kutudan fazla salbutamol inhaler ),
• Yogun ikili ya da üçlü astim ilaçlari kullanimi,
• Sedatif kullanimi,
• Psikiyatrik hastalik ya da psikososyal bozukluk,
• Tedaviye uyumsuzluk

10
Tetkik olarak neler isteyelim

• PA Akciger grafisi
• Daha önce bilmedigimiz ilk kez karsilastigimiz
  her astim tanili hastada isteyelim
• Tek tarafli veya lokal bulgusu olan hastalarda
  isteyelim
• Atas (gt39C) ve toksik görünen her hastada
  isteyelim
• SaO2lt90 (agir atak derecesi) olana hastalarda
  isteyelim

11
Tetkik olarak neler isteyelim

• Hemogram Rutin istenmeye gerek yok
• Ates gt39C ve toksik olan hastada istenebilir

12
Tetkik olarak neler isteyelim

• Kan gazi Rutin istenmemeli
• SaO2 lt90 ise alinmalidir

13
Tetkik olarak neler isteyelim

• Biyokimya Rutin istenmeye gerek yok

14
Astim Akut Atak Tedavisi
Derece Tedavi
Hafif -3 doz ventolin (0.15 mg/kg/doz) sonrasi düzelme yok veya PEF degeri lt80 ise -Metil prednizolon (1-2 mg/kg, max 60 mg) verilmeli
Orta -Bir doz ventolin sonrasi -Metil prednizolon ve ventolin 3 doza tamamla -Gerekirse atrovent
Agir Sira ile hepsi
Dört saatin sonunda dispne bulgulari gerilemedi, saturasyonu lt95 ise, PEF degeri lt70 ise status asmatikus olarak kabul edilip yatirilmali 1-2 saatte bir ventolin, 6 saatte bir atroven, 6 saatte bir 1 mg/kg prednol PO veya IV Geçmez ise Magnezyum ve aminofilini degerlendir
15
Akut Atakta Önerilmeyenler(GINA 2012)

• Mukolitikler kontraendikedir
• Her atakta rutin antibiotik baslanmamali
• Gögüs fizyoterapisi kontrendikedir
• Adrenalin kullanilmaz
• Antihistaminik önerilmez
• Sedatif kullanilmaz
• Asiri sivi verilmesinden kaçinilmalidir

16
Hastanin acil servisdeki seyri

• Hasta orta atak olarak kabul edildi
• 1 doz ventolin nebül ve O2 verildi
• Prednol 16 mg tb 2 tb(32 mg) verildi
• Bir saat sonunda hastanin bulgulari geriledigi
  için atrovent verilmesi gerekmedi

17
Tedaviye yanitin önemi

• Üç doz ventolin ile düzelen bir olgu daha ön
  planda astimla uyumlu olarak düsündürmeli

18
Taburcu ederken nelere dikkat edelim
-Dispnesi olmamali -Dinleme bulgulari geçmis yada
çok az kalmis olmali -Saturasyonu gt 95 olmali
19
Evde

• 7 gün ventolin 4-6X1 devam etmeli
• 3-5 gün prednol almaya devam etmeli
• Daha önce tanisi yoksa hastanin profilaktik astim
  tedavisi ve tetkikler için 7 gün sonra kontrol
  planlanmali