1
États Septiques Graves

• Dr. Julien Bohé
• Réanimation Médicale
• CH Lyon-Sud

2
Quelques définitions (revues en 2003)

• SIRS
• Sepsis
• Sepsis sévère
• Choc septique

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med 200331
3
SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome)

• Peut être causé par une infection ou une autre
  pathologie en dehors de toute infection (brûlure,
  pancréatite, )
• Deux au moins parmi les signes suivants
• Température gt38,5C ou lt35C
• Fréquence cardiaque gt90 /min
• Fréquence respiratoire gt 20 /min ou PaCO2 lt 32
  mmHg ou nécessité de ventilation mécanique
• Globules blancs gt 12000/mL ou lt 4000/mL, ou
  formes immatures gt 10

4
Sepsis

• SIRS
• Infection
• Infection processus pathologique causé par
  linvasion dun liquide ou dun tissu normalement
  stérile par un microorganisme pathogène ou
  potentiellement pathogène
• Souvent linfection est fortement suspectée mais
  pas démontrée au niveau microbiologique

5
Sepsis sévère

• Sepsis
• Au moins un signe dhypoperfusion ou de
  dysfonction dorgane
• Marbrures cutanées
• Temps de recoloration cutanée gt 3 s
• Diurèse lt 0,5 mL/kg pendant 1 heure ou nécessité
  dépuration extrarénale
• Lactate gt 2 mM
• Détérioration brutale de létat de conscience
• Plaquettes lt 100 000 /µL ou CIVD
• ARDS ou ALI
• Dysfonction myocardique (échographique)

6
Choc septique

• Sepsis
• Hypotension artérielle persistante
• Non expliquée par une cause autre que le sepsis
• PAS lt 90 mmHg ou PAM lt 60 mmHg ou chute de la PAS
  de plus de 40 mmHg
• Résistant à un remplissage vasculaire adéquat

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Épidémiologie

• Sepsis
• Incidence 50-95 cas par 100 000 habitants et par
  an
• 2 des admissions à lhôpital
• 9 des sepsis ? sepsis sévère
• 3 des sepsis sévères ? choc septique
• 10 des entrées en réanimation sont des chocs
  septiques

8
Choc septique

• Mortalité moyenne 45

9

• Incidence maximale entre 50 et 60 ans
• Facteurs prédisposant
• Cancer
• Déficit immunitaire
• Défaillances viscérales chroniques
• Facteurs génétiques (polymorphismes de gènes
  régulant limmunité)

10
Microorganismes en cause
en ?
Cultures négatives dans 30 des cas
Annane, Lancet 2005365
11
Point de départ

• Poumon (45), abdomen (20), arbre urinaire
  (10), septicémie primitive représentent sont à
  lorigine du sepsis dans 80 des cas

12
Conséquences viscérales du choc septique

• Très rapidement après le début de la décharge
  bactérienne, de la mise en jeu de la cascade
  inflammatoire et de linsuffisance circulatoire
  qui en résulte

13
Clinique du choc septique

• Signes précoces dinsuffisance circulatoire aiguë
  (PAS lt 90 mmHg malgré un remplissage adéquat (?
  hypoperfusion tissulaire))
• Altération de la conscience
• Signes cutanés (marbrures, ? du temps de
  recoloration, ? de la température cutanée)
• Oligurie (? lt 0,5 mL/kg/h)

14

• Tachycardie
• par libération de catécholamines
• Hyperthermie (parfois hypothermie)
• par libération de médiateurs Il-1, Il-6 et ? de
  la dépense énergétique
• Polypnée
• par atteinte pulmonaire lésionnelle responsable
  dun shunt intrapulmonaire et danomalie du
  rapport ventilation/perfusion SDRA
• Par lacidose métabolique
• Élévation de la lactatémie
• Témoin du métabolisme anaérobie tissulaire

15
Deux mécanismes expliquent les défaillances
viscérales

• Activation de la réponse inflammatoire
• Altérations neuroendocriniennes

16
Défaillance circulatoire

• Hypovolémie
• Vasoplégie, hyporéactivité vasculaire aux agents
  vasoconstricteurs, anomalies de distribution
  locorégionale du débit sanguin
• Dépression myocardique
• ? Fonction ventriculaire gauche et droite
  (effondrement de lindex cardiaque)
• Intérêt de léchographie cardiaque

17
Lexamen clinique sacharnera à mettre en
évidence la porte dentrée et la nature
microbiologique de linfection responsable du
sepsis
18
Prélèvement à visée microbiologique

• Certains prélèvements permettent une orientation
  microbiologique immédiate (examen direct)
• Lavage broncho-alvéolaire
• LCR
• Urines
• Liquides dascite et dautres épanchements

19
traitements
20
Prévention des états septiques graves

• Antibioprophylaxie
• Maintien de la glycémie entre 4 et 6 mmol/L Van
  den Berghe, N Engl J Med 2001345
• Décontamination digestive
• Vaccins

21
Prise en charge en réanimation
22
Traitement du choc septique

• Traitement de linfection
• Médical
• Chirurgical
• Traitement de linsuffisance circulatoire aiguë
• Expansion volémique
• Amines pressives
• Mesures symptomatiques de maintien des fonctions
  vitales face aux dysfonctions dorganes
• Contrôle de la cascade inflammatoire

23
Annane, Lancet 2005365
24
Traitement anti-infectieux

• En urgence
• Empirique (mais pas aveugle)
• Guidé par une évaluation précise
• du contexte clinique et biologique de linfection
• Contexte nosocomial
• Antibiothérapie préalable
• De la localisation de linfection
• Oriente sur le germe et sur des traitements dont
  la pharmacocinétique est adaptée
• Des pathologies sous-jacentes
• Terrain immunodéprimé, corticothérapie
• Cancer
• Diabète
• Age gt 60 ans

Repose sur un diagnostic microbiologique clinique
25
Traitement de linsuffisance circulatoire aiguë

• Objectifs
• PVC 8-12 mmHg
• PAM 65-90 mmHg
• SvO2 gt 70
• Surveillance
• Clinique (diurèse horaire)
• Échographie cardiaque
• Pulsatilité de londe de pouls

26

• Remplissage vasculaire
• Même efficacité entre cristalloïde et colloïde
• A débuter précocement
• Traitement vasopresseur
• Si persistance de lhypotension artérielle après
  optimisation du remplissage vasculaire
• Adrénaline ou noradrénaline dobutamine

?1 ?2 ?1 ?2
dobutamine ?
adrénaline
noradrénaline
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Intérêt dune prise en charge précoce du choc
septique

• 263 patients en choc septique randomisés aux
  urgences
• Traitement Classique de létat de choc
• Traitement Agressif pendant au moins 6 heures de
  létat de choc (adapté aux données de la
  saturation veineuse en O2)

Traitement Classique Traitement Agressif
Mortalité hospitalière 46 30
Significatif
Rivers E, New Engl J Med, 2001 345 1368
28
Linsuffisance surrénalienne relative
29
Laxe corticosurrénalien.État normal

• Rôles du cortisol
• ? glycémie (antagoniste de linsuline)
• ? catabolisme protéique
• anti-inflammatoire
• Sécrétion surrénalienne variable au cours de la
  journée sous la dépendance de lACTH

30
Laxe corticosurrénalien lors dune agression

• Stimulation de laxe cortico-surrénalien par
  lagression
• ? sécrétion du cortisol adaptée au niveau de
  lagression

31
Laxe corticosurrénalien lors dune agression
sévère

• De nombreux facteurs peuvent perturber la réponse
  de laxe corticosurrénalien lors dune agression
  sévère
• Traumatisme crânien
• Certains traitements
• Corticostéroïdes
• Hypnomidate

? Insuffisance surrénalienne relative
32
Les corticoïdes à forte dose(dose
anti-inflammatoire)
244 patients en choc septique
4 injections en 24 h
Solumédrol 30 mg/kg
Placébo
65
73
Disparition du choc
non significatif
39
28
Mortalité (214ème j)
non significatif
Bone RC, New Engl J Med, 1987 2178 653
33
299 patients en choc septique
Test à lACTH
70  Répondeurs 
229  Non-Répondeurs 
Pendant 7 jours
Hydrocortisone 50 mg/6 h Fludrocortisone 50 µg/j
Hydrocortisone 50 mg/6 h Fludrocortisone 50 µg/j
Placébo
Placébo
Mortalité (28ème j)
63
53
61
53
non significatif
P0,04
Indication de traitement substitutif par
Hydrocortisone chez les non-répondeurs
Annane D, JAMA, 2002 288 862
34
Diagnostic de linsuffisance surrénalienne
relative

• Mesure de la concentration de cortisol dans le
  sang (cortisolSang)
• Interprétation difficile
• Variations normales au cours de la journée
• En relation avec limportance de lagression
• Test à lACTH (Synactène)
• Mesure si les glandes surrénales peuvent être
  stimulées
• Étude de la sécrétion de cortisol après
  linjection de Synactène (0,25 mg). Mesures du
  cortisolSang avant, et 30 et 60 min après
  linjection
• Deux types de réponses
• ? cortisolSang ? Répondeur
• Pas d? cortisolSang ? Non Répondeur

35
Traitement de linsuffisance surrénalienne
relative

• Si répondeur au test à lACTH (? max lt 9µg/dL)
• pas de traitement
• Si non-répondeur au test à lACTH (? max ?
  9µg/dL)
• hemisuccinate dhydrocortisone 50 mg/6 h
• Fludrocortisone 50 µg /24 h
• Pendant 7 jours

Annane D, JAMA, 2002 288 862
36
La réponse inflammatoire au cours du choc septique

• Réponse pro-inflammatoire
• Production locale et systémique de médiateurs de
  linflammation (cytokines pro-inflammatoires) en
  réponse à un agent infectieux
• Entraîne une inflammation du compartiment où se
  produit linfection

au site de linfection
Jours
INFECTION
37
La réponse inflammatoire au cours du choc septique

• Réponse pro-inflammatoire
• Production locale et systémique de médiateurs de
  linflammation (cytokines pro-inflammatoires) en
  réponse à un agent infectieux
• Entraîne une inflammation du compartiment où se
  produit linfection et des signes dinflammation
  systémique (fièvre, tachycardie, tachypnée, ?des
  globules blancs)

au site de linfection
Jours
dans le sang
Jours
INFECTION
38
La réponse inflammatoire au cours du choc septique

• Réponse pro-inflammatoire
• Réponse anti-inflammatoire
• Production par les leucocytes circulants de
  cytokines anti-inflammatoires et par les
  surrénales de corticoïdes
• Réponse compensatrice qui vise à contrecarrer les
  effets des médiateurs pro-inflammatoires

au site de linfection
Jours
dans le sang
Jours
INFECTION
39
La réponse inflammatoire au cours du choc septique

• Réponse pro-inflammatoire
• Réponse anti-inflammatoire
• Immunoparalysie
• État dincompétence immunitaire avec incapacité
  des cellules immunitaires à répondre à un
  stimulus infectieux (plus de capacité pour
  produire des cytokines pro-inflammatoires)
• Situation propice aux infections nosocomiales

au site de linfection
Jours
dans le sang
Jours
Pugin J, Réanim Urgences, 2000 9 613
INFECTION
40
La réponse inflammatoire au cours du choc
septique. Les traitements modulant la réponse
immunitaire

• Des traitements agissant sur la réponse
  immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou
  stimulant limmunité) ont été essayés avec des
  résultats souvent décevants
• Ces échecs reposent certainement en partie sur
  une administration des traitements trop tôt ou
  trop tard au cours du sepsis

41
La réponse inflammatoire au cours du choc
septique. Les traitements modulant la réponse
immunitaire

• Des traitements agissant sur la réponse
  immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou
  stimulant limmunité) ont été essayés avec des
  résultats souvent décevants
• Ces échecs reposent certainement en partie sur
  une administration des traitements trop tôt ou
  trop tard au cours du sepsis

TRAITEMENT
Réponse pro-inflammatoire Réponse
anti-inflammatoire Immunoparalysie
Jours
INFECTION
42
La réponse inflammatoire au cours du choc
septique. Les traitements modulant la réponse
immunitaire

• Des traitements agissant sur la réponse
  immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou
  stimulant limmunité) ont été essayés avec des
  résultats souvent décevants
• Ces échecs reposent certainement en partie sur
  une administration des traitements trop tôt ou
  trop tard au cours du sepsis

TRAITEMENT
Réponse pro-inflammatoire Réponse
anti-inflammatoire Immunoparalysie
Jours
INFECTION
43
La réponse inflammatoire au cours du choc
septique. Les traitements modulant la réponse
immunitaire

• Des traitements agissant sur la réponse
  immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou
  stimulant limmunité) ont été essayés avec des
  résultats souvent décevants
• Ces échecs reposent certainement en partie sur
  une administration des traitements trop tôt ou
  trop tard au cours du sepsis

TRAITEMENT
Réponse pro-inflammatoire Réponse
anti-inflammatoire Immunoparalysie
Jours
INFECTION
44
Essais cliniques de traitements
anti-inflammatoires
n décès / Total () n décès / Total ()
Traitements testés (n études) Groupe contrôle Groupe traité
Il-1ra (3), antibradikinine (2), anti-PAF (2), anti-TNF (6), TNFr (2), antiprostaglandine (3) 9402425 (39) 1440/4004 (36)
Zeni F, Crit Care Med. 1997251095
45
La coagulation au cours du choc septique
46
La coagulation au cours du choc septique

• La coagulation et linflammation sont intimement
  liées au cours du sepsis

• Profond dérèglement de léquilibre entre
  coagulation et fibrinolyse
• Thromboses intravasculaires, CIVD
• ? de la perfusion tissulaire et défaillance
  multiviscérale

Purpura fulminans méningococcique avec CIVD et
nécroses cutanées
47
Conversion, activation
Inhibition
Réaction catalysée par facteur activé
Différents effets de la thrombine
48
Exploration de la coagulation

• Bilan de coagulation classique
• TP, TCA, fibrinogène, taux de plaquettes
• Produit de dégradation du fibrinogène (PDF) et
  complexes solubles (CS) dont la présence signe la
  CIVD
• Autres facteurs de la coagulation (protéines C et
  S, antithrombine III)

49
Système régulateur anticoagulant

• Protéine C activée
• Antithrombine III
• Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI)

50
Conversion, activation
Inhibition
Réaction catalysée par facteur activé
Différents effets de la thrombine
51
Au cours du sepsis sévère

• ? protéine C et inactivation de sa forme active
• ? antithrombine III

52
La protéine C activée

• Seul traitement anticoagulant qui a démontré une
  efficacité clinique
• Étude PROWESS
• 1690 patients en sepsis sévère randomisés pour
  recevoir soit de la protéine C activée (Xigris)
  soit un placébo pendant 4 j
• Indications sepsis sévère avec plusieurs
  défaillances dorganes
• Problème du coût du traitement ( 8 000 )

Xigris Placébo
Mortalité à J28 25 31 Significatif
Complications hémorragiques graves 3,5 2 Non significatif
Bernard GR, New Engl J Med, 2001 344 699
53
En conclusion

• Urgence thérapeutique
• Prélèvements multiples pour documenter le sepsis
• Traitement empirique raisonné
• Contrôle hémodynamique et des fonctions vitales
• Traitements adjuvants corticothérapie
  substitutive, protéine C activée

54
Quelques références

• 1. Annane, D., et al., Effect of treatment with
  low doses of hydrocortisone and fludrocortisone
  on mortality in patients with septic shock. Jama,
  2002. 288(7) p. 862-71.
• 2. Annane, D., E. Bellissant, and J.M. Cavaillon,
  Septic shock. Lancet, 2005. 365(9453) p. 63-78.
• 3. Bernard, G.R., et al., Efficacy and safety of
  recombinant human activated protein C for severe
  sepsis. N Engl J Med, 2001. 344(10) p. 699-709.
• 4. Levy, M.M., et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SI
  S International Sepsis Definitions Conference.
  Crit Care Med, 2003. 31(4) p. 1250-6.
• 5. Rivers, E., et al., Early goal-directed
  therapy in the treatment of severe sepsis and
  septic shock. N Engl J Med, 2001. 345(19) p.
  1368-77.
• 6. van den Berghe, G., et al., Intensive insulin
  therapy in the critically ill patients. N Engl J
  Med, 2001. 345(19) p. 1359-67.