Analyse en sous-groupes et choc septique

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Analyse en sous-groupes et choc septique

• LCA séance 11
• PROWESS

Dr M. COUDROT Lundi 20 Avril 2009
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Lecture critique d article rappel
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Lecture critique d article rappel
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Lecture critique d article rappel
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(No Transcript)
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Infection Severe sepsis
Proteine C activée
Thrombose fibrinolyse
-
-

CIVD
inflammation
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Prowess
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Prowess
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prowess
10
prowess
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prowess
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prowess
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prowess
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Prowess global
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Prowess global
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Prowess global
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Prowess global
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ProwessSs groupes
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ProwessSs groupes
Pbm de la perte de puissance !!!
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ProwessSs groupes
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ProwessSs groupes
Pbm du maintient de la comparabilité des gp !!!!!
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ProwessSs groupes
Résultats par sous groupes ????
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En somme

• Etude plutôt bien conduite
• Mais problème de lanalyse en sous-groupe
• Et tout ce que lon sait a posteriori
• Modification de fabrication en cours détude
• Modification des critères dinclusion en cours
  détude.
• LAMM a été donnée sur lanalyse en sous-groupe

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Analyses en sous-groupe

• Fréquemment réalisées en complément de lanalyse
  principale dun essai thérapeutique
• Réel intérêt dans la recherche de facteurs
  modifiant leffet du traitement
• NE PERMETTENT PAS DE CONCLURE
• Résultats de nature exploratoire
• Risques des comparaisons statistiques multiples
• NE GENERENT QUE DES HYPOTHESES à confirmer par de
  nouveaux essais.

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Analyse en sous-groupes

• Définition et buts
• Consiste à rechercher leffet du traitement sur
  une sous-population des patients dun essai
• Subdiviser la population dun essai en 2 ou
  plusieurs sous-groupes et à étudier lefficacité
  du traitement dans chacun de ces sous-groupes.
• BUTrechercher une interaction entre le
  traitement et une ou plusieurs variables
• Objectif différent en fonction des résultats de
  létude (résultat non concluant/résultat
  concluant)

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Analyse en sous-groupes

• Dans un essai non concluant
• But rechercher un/des sous-groupe(s) dans
  le(s)quel(s) il existe une différence
  significative
• Le résultat dune analyse en sous-groupes est de
  nature exploratoire.

Sous-groupe Effet du traitement (risque relatif) p
Essai en entier 0,92 NS
     
Agelt75 0,92 NS
Agegt75 0,95 NS
     
Hommes 0,92 NS
Femmes 0,99 NS
     
Antécédents d'infarctus 0,87 NS
Pas d'antécédents d'infarctus 1,03 NS
     
Diabétiques 0,78 plt0,01
Non diabétiques 1,09 NS
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Analyse en sous-groupes

• Difficultés méthodologiques
• Répétition des tests statistiques
• Démarche exploratoire
• Inflation du risque bêta
• Perte de puissance

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Analyse en sous-groupes

• Risque dune inflation non contrôlée du risque
  derreur statistique alpha
• Rappel statistique
• La réalisation de plusieurs tests statistiques
  avant de conclure à leffet du traitement
  augmente le risque de faire cette conclusion à
  tort.
• En effet, cette conclusion sera faite dès quun
  des tests sera significatif.
• On prend donc un risque derreur de 5 au premier
  test, puis encore 5 au second, etc.
• À lissue de tous les tests, le risque derreur
  alpha est bien supérieur à 5 avec 5 critères
  indépendants, la probabilité de trouver au moins
  une différence significative à tort est de 23

La multiplication des tests statistiques augmente
la probabilité dobtenir un test significatif par
hasard.
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Analyse en sous-groupes

• Autre problème Rien ne permet dêtre sûr que vos
  nouveaux groupes sont comparables
• Certes, un intérêt GENERE DE NOUVELLES
  HYPOTHESES

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Analyse en sous-groupes

• Dans un essai concluant
• But
• Rechercher des sous groupes dans lesquels le
  traitement serait le plus efficace et surtout
  ceux dans lesquels il serait inefficace
• Mieux définir la population cible
• Mais mêmes difficultés méthodologiques

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Analyse en sous-groupes

• Dans un essai concluant
• Absence de différence significative dans un
  sous-groupe ne veut pas forcément dire quil y a
  absence deffet
• Taille du sous-groupe inférieure donc la
  puissance de leffet nest pas assurée
• En effet la taille des ss-groupes est forcément
  inférieure à la taille nécessaire pour mettre en
  évidence un effet qui est la taille de lessai
  tout entier.
• Donc forte probabilité de conclure quil ny a
  pas de différence significative alors quil y en
  a une.

Augmentation du risque de deuxième espècerisque
bêta
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Analyse en sous-groupes

• Les analyses en sous-groupes décidées après le
  recueil des données sont des analyses "post-hoc"
  dont la valeur est purement exploratoire  aucune
  hypothèse préalable n'a été formulée aucun
  calcul de nombre de sujets nécessaires n'a été
  réalisé pour garantir une puissance suffisante.
• Le problème méthodologique provient du fait que
  les analyses  post-hoc  génèrent à la fois
  l'hypothèse et la vérification de lhypothèse.
• Il convient de faire la distinction entre les
  hypothèses formulées a priori ( prior
  hypothesis  et les hypothèses dérivées des
  données ( data-derived hypothesis ). Il est
  souhaitable de ne pas calculer de valeur de p
  pour les hypothèses non définies a priori car en
  général ces valeurs de p ne sont pas retrouvées
  quand lhypothèse est testée de façon
  indépendante dans une autre étude

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Analyse en sous-groupes

• La définition a priori, dans le protocole de
  l'essai, des analyses en sous-groupes pressenties
  ne suppriment que partiellement ces réserves
  méthodologiques La multiplication des tests
  persiste.
•  
• ((((La situation la plus problématique est
  représentée par les sous-groupes définis par une
  variable mesurée après la randomisation et qui
  est donc potentiellement influencée par le
  traitement. Cest par exemple le cas du
  sous-groupe des patients ayant une artère
  coronaire perméable après randomisation dans un
  essai de fibrinolytique à la phase aiguë de
  linfarctus du myocarde. Chez ces patients, un
  faible taux de mortalité ne reflète pas seulement
  lefficacité du traitement mais aussi le bon
  pronostic spontané des sujets qui ont une
  reperfusion spontanée ou un infarctus de petite
  taille)))).

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Analyse en sous-groupes

• Alternative Essais stratifiés
• Les réserves méthodologiques des analyses en
  sous-groupes sont levées grâce aux mesures
  suivantes 
• formulation explicite des hypothèses concernant
  les différentes strates dans l'objectif de
  l'essai
• calcul du nombre de sujets nécessaires pour
  chacune des strates
• randomisation indépendante par strate
• prise en compte de la multiplicité des tests
  statistiques.

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• Ces essais "stratifiés" permettent, par exemple,
  de tester de façon fiable des hypothèses du type
  
• le traitement est efficace dans le sous groupe 1
  et dans le sous groupe 2
• ou du type  le traitement est efficace tout
  groupe confondu et l'effet du traitement est
  différent entre le sous-groupe1 et le sous-groupe
  2 (interaction).

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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MSBM méthodologie de la recherche clinique et
épidémiologique Silvy Laporte, Pr P Mismetti
Unisersité J Monnet SAINT ETIENNE DU
interprétation des essais cliniques Dr Michel
Cucherat, Michel Lievre Université Claude Bernard
LYON 1
ProwessSs groupes
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MSBM méthodologie de la recherche clinique et
épidémiologique Silvy Laporte, Pr P Mismetti
Unisersité J Monnet SAINT ETIENNE DU
interprétation des essais cliniques Dr Michel
Cucherat, Michel Lievre Université Claude Bernard
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