LES ANTIPARKINSONIENS

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LES ANTIPARKINSONIENS

• Nadine OBOA Pharmacien
• GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

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LES ANTIPARKINSONIENS

• I- GENERALITES
• A- DEFINITION
• B- HISTORIQUE-EPIDEMIOLOGIE-PREVALENCE
• C- PRINCIPALES FORMES CLINIQUES
• D- DIAGNOSTIC
• II- STRATEGIE THERAPEUTIQUE
• A- CLASSIFICATION DES ANTIPARKINSONIENS
• 1- La lévodopa (L-Dopa)
• 2- Les agonistes dopaminergiques
• 3- Les anticholinergiques
• 4- Les Inhibiteurs de la catéchol-O-methyltransfé
  rase (ICOMT)
• 5- Les Inhibiteurs de la mono-amine oxydase de
  type B (IMAO-B)
• 6- STALEVO
• B- PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES
• C- SOINS INFIRMIERS

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LES ANTIPARKINSONIENS

• I- GENERALITES
• A- DEFINITION
• Les antiparkinsoniens sont des médicaments
  utilisés dans le traitement
• de la maladie de Parkinson.
• Cette affection neurodégénérative se traduit par
  un ensemble de
• signes cliniques (appelé Syndrome parkinsonien)
  dû à une destruction
• relativement sélective des neurones
  dopaminergiques de la voie nigro
• striale, responsable du déficit en Dopamine dans
  le striatum.
• La principale lésion est une dégénérescence très
  localisée du locus
• niger (zone où sont situés les corps cellulaires
  des neurones
• dopaminergiques les axones se dirigeant dans le
  striatum noyau
• caudé Putamen).

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LES ANTIPARKINSONIENS

• B- HISTORIQUE - EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE
• La maladie de Parkinson fut décrite pour la
• première fois par Sir James Parkinson en 1817
• sous le nom de  paralysie agitante .
• Cette maladie touche environ 80 000 personnes en
• France, soit une prévalence de 1,4 pour mille.
• Létiologie de la maladie reste mal connue à
• lexception des traumatismes crâniens répétés
  chez
• les boxeurs.

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C- PRINCIPALES FORMES CLINIQUES

• La maladie de parkinson est caractérisée par la
  triade
• Symptomatique suivante 
• lakinésie, se caractérise par la rareté et la
  lenteur des gestes automatiques des malades
• le tremblement, prédomine au niveau des doigts au
  repos et cessent au cours des mouvements
  volontaires
• la rigidité, cest une hypertonie qui touche
• essentiellement le tonus de posture
• Cette triade peut être associée ou non à des
  troubles dépressifs
• ou cognitifs.

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D- DIAGNOSTIC

• La maladie de Parkinson est évaluée par
  différentes échelles
• dinvalidité 
• La WBS ( Webser Rating Scale) qui correspond à
  une évaluation physique
• L ERFC, évaluation rapide des fonctions
  cognitives
• LENPI, léchelle nycthémérale de linvalidité
  Parkinsonienne
• Lehelle de Zerssen qui exprime la dépression
• Le Test à la L-dopa, utilisé pour confirmer le
  diagnostic.

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STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• Le traitement de la maladie de Parkinson
• sappuie sur la physiopathologie de la
• Voie dopaminergique nigrostriée et vise
• à compenser la baisse de la dopamine
• dans le striatum due à latteinte pré-
• synaptique

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A- CLASSIFICATION

• 1- La levodopa (L-dopa)
• Cest le précurseur immédiat de la dopamine,
  elle est rapidement et
• facilement transformée en dopamine, qui restaure
  le déficit de la
• synthèse de la dopamine au niveau du striatum.
• Elle est systématiquement associée à un
  inhibiteur de la dopa
• décarboxylase (qui permet déviter la
  transformation de la L-dopa en
• dopamine dans le sang circulant)
• L-dopa Benzérazide
• MODOPAR 62.5 (gélules 50 mg/12.5mg)
• MODOPAR 125(gélules 100 mg / 25 mg)
• MODOPAR 250 (gélules 200 mg / 50mg)
• MODOPAR 125 dispersible (comprimé sécable
  dispersible à 100 mg/ 25mg)
• MODOPAR LP 125 (gélule LP 100 mg / 25 mg)
• L-dopa Carbidopa
• SINEMET 10/100 (comprimé à 100mg /10 mg)
• SINEMET 25/250 (comprimé à 250 mg / 25 mg)
• SINEMET 50/200 LP, (comprimé à 200 mg / 50 mg)

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2- Les Agonistes dopaminergiques

• Ils stimulent directement les récepteurs
  dopaminergiques post-synaptiques
• situés sur les neurones cholinergiques du
  striatum (en mimant laction de la
• dopamine).
• a/- Les dérivés ergotés
• Bromocriptine PARLODEL
• Comprimé sécable à 2,5 mg
• Gélule à 5 mg et 10 mg
• BROMO-KIN
• Comprimé à 2,5 mg
• Gélule à 5 mg et 10 mg
• Peut être utilisé 
• En monothérapie ( avant 60 ans)
• En association avec la L-dopa
• Associations déconseillées  Macrolides (sauf
  spiramycine), vasoconstricteurs dérivés de
  lergot

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2- Les Agonistes dopaminergiques

• Lisuride
• DOPERGINE
• Comprimé sécable à 0,20 mg, et 0,50 mg
• AROLAC Comprimé sécable à 0,20 mg
• Utilisé en association avec la L-dopa

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2- Les Agonistes dopaminergiques

• b/- Les dérivés non ergotés
• Ropinirole REQUIP
• Comprimé à 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg
• Utilisé 
• En monothérapie
• En association avec la L-dopa, en début de
  maladie
• Associations déconseillées  Théophylline,
  Cimétidine, Fluvoxamine,
• Ciprofloxacine, Oestrogènes
• Pergolide CELANCE
• Comprimé à 0,05 mg, 0,5 mg, 1 mg et 2 mg
• Utilisé 
• En monothérapie
• En association avec la L-dopa

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2- Les Agonistes dopaminergiques

• b/- Les dérivés non ergotés
• Apomorphine APOKINON voie sous cutanée
• Stylo injecteur pré rempli avec cartouche de 3
  ml 30 mg
• Utilisé dans le traitement dappoint des
  fluctuations sévères
• (phénomène ON-OFF)
• Pirébédil TRIVASTAL
• Comprimé à 20 mg et 50 mg LP
• Utilisé 
• En monothérapie
• En association avec la L-dopa

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3- LAmantidine MANTADIX

• Gélule à 100 mg
• Elle nest pas véritablement un agoniste
  dopaminergique.
• Son usage dans la maladie de Parkinson a été
  découvert
• de façon fortuite, chez des patients atteints de
  la maladie
• de Parkinson traités en prophylaxie de la grippe
  à virus A.
• Son mécanisme daction reste inconnu  un effet
  anti-
• glutaminergique est suspecté.
• Les équivalents de dose des agonistes
  dopaminergiques 
• 10 mg de Bromocriptine (PARLODEL) 1 mg de
• Pergolide (CELANCE) 5 à 6 mg de Ropinirole
• (REQUIP) 100 mg de Pirébédil (TRIVASTAL)
• 1 mg de Lisuride DOPERGINE

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4- Les anticholinergiques

• Ils diminuent lhyperfonctionnement des
  récepteurs cholinergiques
• (dont lactivité, à létat physiologique, est
  freinée par la dopamine).
• Trihéxyphénidyle ARTANE
• Injectable IM 10 mg/5 ml
• Gouttes buvable à 0,1 mg /goutte
• Comprimé LP à 15 mg
• Comprimé à 2 mg et 5 mg
• PARKINANE LP
• Gélule à 2mg et 5 mg
• Tropatépine LEPTICUR
• Comprimé sécable à 10 mg
• LEPTICUR Park
• Comprimé sécable à 5 mg
• Bipéridène AKINETON
• Comprimé LP à 4 mg
• Utilisés 
• En monothérapie en première intention
• En association avec la L-dopa ou aux agonistes
  dopaminergiques

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5- Les ICOMT

• Les ICOMT (Inhibiteurs de la catéchol-O
• methyltransférase) agissent en périphérie.
• Ils freinent la dégradation de la dopamine
• circulante.
• Entacapone COMTAN
• Comprimé à 200 mg
• Utilisé en association à la L-dopa IDC
• chez les patients avec fluctuation defficacité
• de fin de dose.

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6- Les IMAO de type B

• Les IMAO de type B (inhibiteur de la
  mono-amine-oxydase)
• sopposent à la destruction de la dopamine
  recaptée par
• lextrémité pré synaptique, ils renforcent la
  transmission.
• La ségéline DEPRENYL
• Comprimé à 5 mg
• Utilisée 
• Seule en première intention
• En association avec la L-dopa dont elle renforce
  laction et
• permet parfois de réduire les doses.
• Associations déconseillées 
• Antidépresseurs sérotoninergiques,
• Péthidine

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La levodopa ou L-Dopa IDC
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
L-dopa Benzérazide MODOPAR MODOPAR dispersible MODOPAR LP Posologie initiale S1  1 gélule à 125 mg matin et soir S2  1 gélule à 125 mg matin, midi et soir S3  1 gélule à 125 mg matin, midi, après midi et soir S4  2 gélules à 125 mg matin, 1 gélule à 125 mg midi, après midi et soir S5-S6  2 gélules à 125 mg matin, midi et 1 gélule à 125mg après midi et soir Posologie dentretien  Troubles digestifs Nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, constipation, sécheresse buccale Troubles psychiques Somnolence, délire, confusion mentale, agitation, hallucination, épisodes psychotiques Troubles du rythme Hypotension orthostatique Troubles du sommeil Insomnie, cauchemars Infarctus du myocarde Désordres psychotiques graves Glaucome à angle fermé Ulcère gastro-duodénal en poussée
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La levodopa ou L-Dopa IDC(2)
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
L-dopa Carbidopa SINEMET SINEMET LP L-dopa Carbidopa Entacapone STALEVO Progressive  125 mg x 2/j, augmentation par paliers de 125 mg tous les jours ou tous les 2 jours jusquà 3 -6 comprimés à 250 mg à la fin des repas Posologie de relais Si traitement en cours L-dopa IDC (100mg/25mg) avec ou sans ICOMT STALEVO 100 (100mg/25mg/200mg) Idem Idem Idem Idem
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LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
Bromocriptine PARLODEL BROMO-KIN Lisuride DOPERGINE AROLAC J1 1,25 mg/j au repas du soir J2  2,5 mg/j puis augmentation progressive par paliers d1 comprimé à 2,5 mg tous les 2 jours, jusquà 20 à 40 mg/j en moyenne Posologie initiale0.1 mg le soir, puis augmentation progressive par paliers de 0,1 mg/ semaine à répartir en 3 à 4 prises/j au moment des repas Posologie dentretien A partir de 2 mg (on passe aux cpr 0,5 mg), à répartir en 4 prises/j Nausées (début de traitement) Hypotension orthostatique Somnolence Sécheresse buccale Epanchement pleural Confusion mentale Nausées (début de traitement) Hypotension orthostatique Somnolence Confusion mentale Alcool Antécédents psychiatriques Enfant Grossesse Hypotension Insuffisance coronaire (reste encore à discuter)
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LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES (2)
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
Ropinirole REQUIP Pergolide CELANCE Apomorphine APOKINON En monothérapie et en 1ère intention  S1 0,25 mgx3/j au cours des repas puis augmentation progressive par paliers de 0,25 mgx3/j et /semaine jusquà 24 mg/j 0,75 mg à 3mg/j Administration discontinue de 20µg/kg Si inefficacité, augmentation progressive par paliers de 1 mg jusquà de leffet Idem lisuride Idem lisuride Idem lisuride Grossesse Allaitement Hypersensibilité connue à la ropinirole Insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Idem ropinirol Etat de choc Alcool Altération de la conscience Hypersensibilité connue à la ropinirole
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LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES (2)
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
Pirébédil TRIVASTAL Amantidine MANTADIX TRIVASTAL 20 mg Posologie initiale 20 mg/j à J1, J2, J3 40 mg/j à J4, J5, J6 60 mg/j à J7, J8, J9 80 mg/j à partir de J10 Posologie dentretien 80 à 140 mg/j en 3 à 5 prises TRIVASTAL LP 50 mg En monothérapie  150-250 mg en 3 à 5 prises/j En complément à la dopa thérapie  80 à 140 mg/j en 3 à 5 prises En monothérapie  100 mgx2/j jusquà 400 mg/j en répartissant les doses. En association avec dautres antiparkinsoniens (sauf lesanticholinergiques)  100 à 200 mg/j Idem lisuride Insomnie Œdème des membres inférieurs Confusion mentale Collapsus cardiovasculaire Infarctus du myocarde Insuffisance rénale (gt 65 ans)
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LES ANTICHOLINERGIQUES
Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
Trihéxyphénidyle ARTANE PARKINANE LP Tropatépine LEPTICUR LEPTICUR Park Bipéridène AKINETON 4 à 10 mg/j 2,5 mg puis augmentation progressive par paliers de 2,5 mg tous les 3 à 4 jours jusquà la dose optimale (10 mg/j) 4à 8 mg/j en une prise unique le matin Centraux  Troubles de la mémoire Délires avec confusion Périphériques  Sécheresse buccale Constipation Troubles de laccommodation Rétention durine Idem Trihexyphénidyle Idem Trihexyphénidyle Glaucome à angle fermé Adénome prostatique Détérioration intellectuelle Idem Trihexyphénidyle Idem Trihexyphénidyle
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Principes actifs Posologies Effets indésirables Contre-indications
Les ICOMT Entacapone COMTAN Les IMAO B La ségéline DEPRENYL Jusquà 200mg x10/j en association à la L-dopa En monothérapie  10 mg/j en 2 prises. En association à la L-dopa  5 mg/j Réduire simultanément la posologie de la L-dopa de 30 par paliers de 10 tous les 3 à 4 jours Dyskinésie Nausées Diarrhées (En cas de surdosage) Insomnie Irritabilité Nausées Hypersensibilité connue à lentacapone Insuffisance hépatique Phéochromocytomes Triptans Tramadol Péthidine Hypersensibilité connue à la ségéline
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SOINS INFIRMIERS

• ADMINISTRATION
• Les médicaments à base de L-dopa doivent être
  pris à distance des repas (interférences avec les
  aliments)Par contre, les médicaments tels que 
  Bromocriptine, Lisuride, Ropinirole, Pirébédil
  doivent être pris au milieu.
• Larrêt brutal dun traitement antiparkinsonien
  en cours est fortement déconseillé (il doit être
  progressif car risque de déséquilibre du syndrome
  parkinsonien)
• Bromocriptine  Fractionner les prises au moment
  des 3 repas (Le fait de fractionner évite les
  fluctuations)
• Éviter de donner les formes LP dans la journée
  (recommander le soir ou la nuit)
• Ne jamais ouvrir les gélules, ne pas écraser les
  comprimés  en cas de problème de déglutition,
  utiliser les autres formes galéniques disponibles
  (dispersible, gouttes )

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SOINS INFIRMIERS (2)

• SURVEILLANCE
• La tension artérielle  En général il faut la
  surveiller pour tout traitement antiparkinsionien
  instauré.
• Bromocriptine  surtout si Traitement
  antihypertenseur
• Prise de la L-dopa  Rechercher les mouvements
  anormaux de la face ou des membres (inférieurs ou
  supérieurs), signe dun surdosage
• LAmantidine doit être utilisée avec prudence
  chez lépileptique
• On peut retourner à une monothérapie par la
  L-dopa en cas de complications psychiques
  (Hallucinations, confusion). Pour cela, on
  retirera un par un et progressivement les autres
  traitements associés
• Un régime pauvre en protéines améliorerait la
  période  OFF  (régime astreignant et peut
  entraîner un amaigrissement)

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CONCLUSION

• La maladie de parkinson est la deuxième cause
  daffection
• neuro dégénérative derrière la maladie
  dAlzheimer.
• Le traitement de cette maladie repose
  essentiellement sur
• ladministration dun précurseur de la dopamine
  ou dagonistes
• dopaminergiques, lobjectif étant de maintenir un
  confort à long
• terme et de prévenir les complications motrices.
• La prise en charge de la maladie de Parkinson
  doit être
• individualisée en prenant comme guide non
  seulement la
• symptomatologie du patient, mais également son
  degré
• dinvalidité et le rapport bénéfice/rapport des
  médicaments
• disponibles.