Personnes

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Personnes âgéeset troublesdu sommeil
Dr Elisabeth Rousselot-Marche, Pr. Max Budowski
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Constat HAS chez la personne âgée

• les problèmes portent essentiellement sur
• une surprescription et une consommation prolongée
  des benzodiazépines dans les troubles du sommeil
  et de lanxiété,
• mais les risques liés à ces médicaments sont
  supérieurs aux bénéfices
• une surprescription de neuroleptiques dans les
  troubles du comportement avec manifestations
  extérieures
• une prescription insuffisante dantidépresseurs
  chez le sujet âgé réellement dépressif.

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Interaction avec la salle

• Chez les personnes âgées
• Quels sont les bénéfices dune prescription
  dhypnotiques ?
• Quels sont les risques dune telle prescription ?

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Bénéfices de la prescription d'un psychotrope ?

• Action sur les symptômes ?
• psychiques ?
• Somatiques ?
• Évitent une hospitalisation ? (problème de coût)
• Prévention des rechutes psychiques ?
• Retour du lien social ?
• Possibilité daccéder à une psychothérapie ?

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Risques de la prescription d'un psychotrope ?

• Effets secondaires ?
• Réversibles irréversibles
• Toxicité en cas de prise massive ?
• Toxicité en cas d'interactions médicamenteuses?
• Aggravation de l'état psychique ?
• dépendance ?
• psychothérapie rendue plus difficile ?

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Cas clinique 1

• Mme T Odore, âgée de 73 ans, réside depuis une
  semaine chez sa fille.  Je narrivait plus à
  monter mes 5 étages et je suis chez ma fille en
  attendant une place dans une résidence pour
  personnes âgées dans 2 mois. Il y a beaucoup de
  bruit chez ma fille, alors que jétais tranquille
  chez moi. Là cest le changement total .
•   Ma fille ma donné du Stilnox mais cela ne
  marche pas. Il faut que je dorme. Je navais pas
  besoin de médicament auparavant pour dormir .
  Mme T souffre dune HTA traitée par IEC associé à
  un diurétique.
• Que faites-vous ?

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Cas clinique 2

• Mme Dolly Prane, âgée de 81 ans, prend
  régulièrement du Témesta 2.5 depuis une dizaine
  dannée. Elle est amenée par son fils parce que,
  dit il,  elle perd la mémoire, jai lu sur
  Internet que cétait à cause de ce médicament
  Faut lui arrêter .
• Vous aviez déjà dit à son fils il y a déjà 6 mois
  que vous aviez bien tenté à plusieurs reprises,
  même  oublié  de le mettre sur lordonnance,
  mais rien ny fait elle se fait amener par son
  pharmacien le produit qui vous réclame
  lordonnance.
• Que faites vous ?

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Cas clinique 3

• M Larry Gole, âgé de 74 ans, prend depuis 6 mois
  de lImovane, médicament quil lui avait été
  donné la première fois dans une clinique quand il
  a été hospitalisé pour une prothèse de la hanche
  droite.
• Il y a longtemps quil voudrait arrêter mais il
  ny arrive pas. Lorsquil nen prend pas, il ne
  dort pas. Il demande votre aide pour ne plus
  prendre de traitement pour dormir
• Que faites vous ?

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Cas clinique 4

• Vous êtes appelé au domicile de Mme Assie
  Bolanga, âgée de 73 ans, par sa voisine.  Vous
  comprenez, dit-elle, au moins une fois par
  semaine, je la retrouve par terre, et je dois
  chaque fois laider à se relever. Je suis sûre
  que cest la faute de tous ces médicaments. Elle
  en prend trop.
• Mme Bolanga prend un IEC, de la Métformine 3 fois
  par jour et 1 cp dAmarel 1mg le matin, 10 gttes
  de Laroxyl le soir.
• Que faites vous
• Vous êtes son médecin traitant
• Vous nêtes pas son médecin habituel

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Avec lâge doit-on moins dormir ?

• Lhypothèse quen raison dune moindre activité
  physique et psychique, la personne âgée a moins
  besoin de sommeil, est un concept erroné.
• Ce nest pas le besoin de dormir, mais lhabilité
  à dormir qui va diminuer avec lâge.
• La plupart des gens ont besoin de cinq à sept
  heures de sommeil, même après 60 et 80 ans.

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Caractéristiques du sommeil chez la personne âgée

• Le sommeil évolue avec l'âge.
• Chez les personnes âgées, l'envie de dormir
  survient plus tôt et le réveil est plus matinal.
• La modification la plus importante et la plus
  désagréable est l'augmentation du nombre et de la
  durée des éveils nocturnes liés à l'augmentation
  des phases de sommeil lent léger et à la
  diminution du sommeil lent profond.

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Vieillissement physiologique du sommeil

• Diminution du sommeil calme et profond
• Fragilité de lorganisation cyclique du sommeil
  
• Taux defficience du sommeil
• Pas de modification du taux du sommeil
  paradoxal
• Altération de la chronobiologie
• Surestimation du temps

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Identifier le trouble du sommeil

• Difficultés d'endormissement de plus de 30 mn
• Réveils fréquents avec difficultés à se rendormir
• Sommeil non réparateur avec réveil pénible
• l'hypnogramme est perturbé avec réduction des
  temps de sommeil profond et paradoxal

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Hypnogramme normal
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Différencier

• Insomnie transitoire occasionnelle (inférieure à
  3 semaines)
• meilleure indication des hypnotiques
• Insomnie chronique souvent plurifactorielle
• traiter les causes somatiques algies, prurit,
  dyspnée etc...
• dans 35 des cas elle est secondaire à une
  pathologie psychiatrique.
• Les insomniaques chroniques traités ont un
  sommeil moins long et de plus mauvaise qualité
  que les patients identiques non traités.

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Epidémiologie

• En soins primaires, les consultations pour
  "trouble du sommeil" représentent environ 3 des
  actes.
• Prévalence de l'insomnie dans la population
  générale varie selon les critères diagnostiques
  utilisés.
• Oscille entre 10 et 25.
• Mais si on pose la question  "vous est-il arrivé
  de mal dormir ?". on peut obtenir entre 60 et 70
  
• Selon études épidémiologiques, les femmes sont
  plus fréquemment atteintes que les hommes
  (prévalence multipliée par 1,5)
• Les plaintes pour insomnie augmentent avec l'âge
  "c'est à partir de 65 ans que l'on commence à
  mal dormir"

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Ce nest généralement pas le motif principal de
consultation

• Insomnie n'est pas souvent directement invoquée
  comme motif de consultation.
• Souvent à la fin de la consultation.
• évocation d'un trouble du sommeil,
• demande de renouvellement d'hypnotique sont
  souvent glissées en fin
• Ce mode de présentation entraîne une difficulté
  supplémentaire pour la gestion de cette plainte.
• Il est préférable de négocier une nouvelle
  consultation entièrement consacrée à ce problème.

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A quoi rattacher le symptôme

• Parfois le patient associe son trouble à un
  événement précis et raconte volontiers tout ce
  qui touche à son insomnie. Peut refuser au
  contraire de parler de son trouble et se
  cantonner à la demande de médicaments.
• Nécessite du temps pour décrypter la plainte.
• Donc écoute attentive puis un entretien orienté
  pour déterminer le contexte et les caractères de
  l'insomnie

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Les insomnies psycho-physiologiques transitoires

• sont très répandues, réactionnelles et durent en
  général moins de quatre semaines.
• plus fréquentes chez les personnes anxieuses
  prédisposées à l'insomnie.

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Les insomnies psycho-physiologiques transitoires

• sont liées à une cause extérieure passagère bien
  déterminée
• une douleur (affection bucco-dentaire,
  traumatisme),
• une modification temporaire de l'environnement
  (bruit, température inhabituelle, altitude),
• un changement important de fuseaux horaires,
• un événement de vie, (deuil, stress
  professionnel, préoccupations importantes, etc.)

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Les insomnies "exogènes" durables

• certains médicaments.
• bêtabloquants,
• théophylline,
• corticoïdes,
• antiparkinsoniens,
• antituberculeux,
• parfois des antidépresseurs et/ou des
  anxiolytiques (effet paradoxal),
• consommation exagérée de thé, café, alcool ou
  dîner trop copieux.
• Rappel lexercice physique ou intellectuel
  intense le soir augmente le temps
  d'endormissement

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Quest ce qui perturbe le sommeil dune personne
âgée ?

• Les causes des troubles du sommeil sont multiples
  chez la personne âgée et nécessitent une prise en
  charge individuelle.
• Si le médecin traitant est confronté à une
  personne âgée qui se plaint de son sommeil, il va
  diriger une longue anamnèse pour en dépister les
  causes somatiques (problèmes respiratoires,
  douleurs, problèmes gastro-intestinaux, levers
  fréquents pour aller aux toilettes, etc.)

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Lanamnèse comportementale

• Ne pas oublier dinterroger la personne qui vit
  avec
• A til(elle) observé
• des ronflements,
• des apnées du sommeil,
• des troubles du comportement pendant la nuit.

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lanamnèse médicamenteuse

• Sachant quil vaut mieux prescrire des
  diurétiques le matin et pas le soir,
• Faire linventaire des différents médicaments
  pris notamment
• les somnifères,
• les hypnotiques,
• les antidépresseurs, etc.

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Anamnèse de lhygiène de vie

• les habitudes alimentaires,
• les boissons (café, thé, etc.).
• les séances avec ou sans sommeil le soir devant
  la télévision,
• pour terminer sur des renseignements concernant
• léclairage,
• le bruit
• la température de la chambre où elle va dormir

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Bien prescrire

• Traitement de durée courte
• à la plus petite dose possible
• avec arrêt progressif et réévaluer.
• Expliquer au patient
• la nécessité de limiter la durée de traitement
• l'existence du possible effet rebond à l'arrêt du
  traitement.

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Bien prescrire

• Insister sur l'hygiène du sommeil
• horaires réguliers,
• durée au lit limitée,
• détente avant le coucher
• Pas de sédatif en cas de troubles anxieux pour
  éviter un conditionnement associant anxiolytique
  et sommeil.
• Prévoir une consultation spécifique prendre le
  temps

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Le sevrage

• Dans les insomnies chroniques, si troubles
  psychiatriques majeurs ou d'affections organiques
  causales 0,
• gt proposer un arrêt progressif du traitement.
• Sevrage qu'avec l'accord du patient.
• Bouleverser le traitement, de manière autoritaire
  et sans adhésion du patient préjudiciable avec
  risque de rompre la relation de confiance.

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Le sevrage

• La prescription de minidoses avec les croyances
  qu'il y attache font que les inconvénients de
  supprimer le traitement sont gt au risque de le
  poursuivre.
• Le sevrage ambulatoire doit être très progressif
  pour éviter le phénomène d'insomnie rebond.
• Il est contre-indiqué chez les patients qui
  présentent des troubles psychopathologiques
  susceptibles de se décompenser.

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Les autres prescriptions

• Les autres alternatives médicamenteuses
• médicaments symptomatiques qui n'ont pas
  réellement prouvé leur efficacité lors des essais
  cliniques.
• Mais inconvénient de laisser le patient dans sa
  dépendance psychologique au médicament.

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Les autres prescriptions

• Leur utilité dans certaines situations est
  incontestable. Ils permettent
• de maintenir la relation thérapeutique,
• d'utiliser le temps comme allié diagnostique
• de suivre l'évolution de l'insomnie, sans
  recourir obligatoirement aux hypnotiques.
• de les prescrire lorsque la demande de
  médicaments est insistante alors que le
  retentissement sur le sommeil ou l'éveil est
  modéré ou absent.
• dêtre utilisés comme "médicament de
  substitution"

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Conclusion

• Les problèmes liés au sommeil sont courants dans
  la population âgée.
• Le vieillissement entraine divers changements
  physiologiques dans la structure du sommeil et
  des rythmes veille / sommeil.
• Dautres facteurs somatiques, psychologiques,
  sociologiques et culturels peuvent aussi
  perturber le sommeil des personnes âgées.
• Tous ces facteurs doivent être analysés avant
  denvisager des examens complémentaires et la
  prescription dun médicament  pour dormir