Pr

1
Prévention des effets iatrogènes des médicaments
et interactions médicamenteuses

• Professeur G.AULAGNER

2
ENQUÊTE DE LURCAM RHÔNE-ALPES

• ETUDE DES ASSOCIATIONS FORMELLEMENT
  CONTRE-INDIQUEES (AFCI)
• 12 MOIS DE PRESCRIPTIONS (lyon,villefranche,bourg,
  vienne)
• 3 107 AFCI
• Prescrites par 25 des médecins
• Dispensées par 87 des pharmacies
• 96,5 des patients ont plus de 40 ans
• 57 des patients ont plus de 70ans

3
ENQUÊTE DE LURCAM RHÔNE-ALPES

• PRINCIPALES AFCI (85 des cas)
• Diurétiques épargnants potassiques/potassium
• Salicylés/AVK
• Antiparkinsoniens dopaminergiques/Neuroleptiques
• Methotrexate/salicylés

4
2éme ENQUÊTE DE LURCAM RHÔNE-ALPES

• 2 MOIS DE PRESCRIPTIONS ,14 AFCI
• 948 AFCI (7conseil écrit) 894 AFCI
• Prescrites par 10 des médecins de la région (19
  des généralistes)
• Dispensées par 47 des pharmacies de la région
• 87 des patients ont plus de 40 ans
• 53 des patients ont plus de 70ans

5
2éme ENQUÊTE DE LURCAM RHÔNE-ALPES

• PRINCIPALES AFCI
• Antiparkinsonien / Neuroleptique
• Bêta Bloquants / Floctafénine
• Cisapride / Macrolides ou Pyostacine
• Ergotamine / Macrolides

6
Nombre de prescriptions médicales comportant au
moins une interaction par type d interactions (1)
7
Nombre de prescriptions médicales comportant au
moins une interaction par type d interactions (2)
8
Nombre d interactions validées par type
d interactions
9
2éme ENQUÊTE DE LURCAM RHÔNE-ALPES

• PRESCRIPTIONS MULTIPLES
• 192 AFCI DONT
• 62 PRESCRITES PAR LE MÊME MEDECINS
• 79 DISPENSEES PAR LA MÊME PHARMACIE
• LEXCUSE DU NOMADISME DES PATIENTS NEST PAS
  PERTIENTES

10
PRESCRIPTIONS MULTIPLES

• PRINCIPALES AFCI
• Ergotamine/Macrolides
• Sulfamides hypoglycémiants/Miconazole
• AVK/Miconazole

11
Circonstances de prescription et de délivrance
d AFCI due au chevauchement de deux prescriptions
12
ALORS ?
13
S'inscrire dans un système

• Les bonnes pratiques de fabrication
• Les bonnes pratiques cliniques
• Les bonnes pratiques de prescription
• Les bonnes pratiques de dispensation
• Les bonnes pratiques d'utilisation.

14
Pourquoi détecter, analyser, gérer les
interactions médicamenteuses?

• Le besoin de sécurité de la population
• Les associations de consommateurs
• Les associations de malade

• L'aspect médicolégal
• Les procès
• Les compagnies d'assurances

15
Les définitions

• Les Interactions
• Les interférences
• Les incompatibilités

16
Les références bibliographiques

• Saviuc P, Canonica J.N. Thèse exercice médecine
  1985
• Cretin-Maitenaz V, Matza L . Thèse exercice
  pharmacie Grenoble 1988
• Perino L Thèse exercice pharmacie 1992
• Barbeau G, Guimond J, Mallet L Médicaments et
  personnes âgées Edisem Ed 1991
• Guillevin L, Pathologie iatrogène, Masson 1993.
• Aulagner G, Calop J. Incompatex 9 ème édition
  Semp Ed PARIS 1994.

17
L iatropathologie médicamenteuse les causes

• La situation physio pathologique acquise ou
  constitutionnelle
• Les effets indésirables
• Le surdosage et le sous dosage
• Les arrêts brutaux de traitement
• Les interactions médicamenteuses dangereuses
• Le non respect des contre indications, des
  mises en garde et des précautions d'emploi.
• L'absence de surveillance clinique, biologique
  thérapeutique (dosage de médicaments).

18
L iatropathologie médicamenteuse les effets
possibles

• les symptômes atypiques les plus fréquents chez
  la personne âgée
• Les malaises ou chutes
• les hypotensions orthostatiques
• Les syndromes confusionnels
• Les vomissements, les diarrhées
• Les troubles hydro électrolytiques
• Les hémorragies digestives.

19
L iatropathologie médicamenteuse la prévision

• iatropathologie prévisible
• organisation d'un système qualité alliant
• la prescription,
• la dispensation
• et l'administration des médicaments.
• iatropathologie non prévisible

20
L iatropathologie médicamenteuse Les causes

• L'état physio pathologique
• Le terrain allergique
• Déficit génétique constitutionnel
• L'arrêt brutal de certains traitements
• Les effets indésirables
• Le non respect des contre indications
• Le non respect des mises en garde et des
  précautions d'emploi
• Les interactions

21
Les Interactions médicamenteuses

• Au niveau de l'officine trois étapes
  essentielles
• La méthode DAG
• 1-Détecter l'interaction
• 2-Analyser le type d'interaction
• comprendre l'interaction
• 3-Gérer l'interaction ce que je vais faire .

22
Détecter les interactions médicamenteuses

• 1-Identifier les risques éventuels
• 1-1 Par rapport au médicament et à l'objectif
  thérapeutique
• 1-2 Par rapport au malade et à
• son mode de vie
• son état physiopathologique

23
Détecter les interactions médicamenteuses

• 1-1 Par rapport au médicament et à l'objectif
  thérapeutique

1 -Y a-t-il dans l'ordonnance un équilibre
thérapeutique
24
Détecter les interactions médicamenteuses

• 1-1 Par rapport au médicament et à l'objectif
  thérapeutique

2 -Y a-t-il dans l'ordonnance des médicaments à
marge thérapeutique étroite ?
3- Y a-t-il un risque de potentialisation ou de
synergie additive de l'effet principal ou des
effets indésirables des médicaments présents dans
l'ordonnance ?
Théophylline Lithium Digitaliques Barbituriques Ca
rbamazépine ...
25
Détecter les interactions médicamenteuses

• 1-2 Par rapport au malade et à
• son mode de vie
• son état physiopathologique

Le malade est - il ? Un insuffisant rénal Un
insuffisant respiratoire Un insuffisant
cardiaque Un insuffisant hépatique Un ulcéreux Un
psychotique Un allergique
Le malade est - il ? un gros fumeur un gros
buveur de thé un gros buveur de café un
alcoolique
26
Détecter les interactions médicamenteuses

• 2-Savoir détecter les I.M. à l'aide d'outils
• Les ouvrages spécialisés référencés
• Les Logiciels validés.

27
Détecter les interactions médicamenteuses

• 3-Savoir lire les messages délivrés
• Aucune interaction recensée
• Association Contre indiquée à proscrire
• Association déconseillée à éviter
• Association à prendre en compte influence sur
  la posologie
• Association nécessitant une précaution d'emploi
  à surveiller

28
Analyse des interactions médicamenteuses

• 4-Savoir identifier le type d'interaction
• Interactions pharmacologiques
• mode d'action
• Notion de récepteurs
• Interactions pharmacocinétiques
• Absorption
• Distribution
• Métabolisme
• Elimination

29
Interactions pharmacocinétiques et
pharmacologiques
30
Interactions
Pharmacocinétiques 90
Pharmacodynamiques 10
Médicament Organisme
Organisme Médicament
31
Interactions médicamenteuses et validation
d ordonnance
32
Pharmacocinétique
Plasma
Tissus
distribution-p
distribution-t
Site daction
protéine
absorption

M
M
Stockage
M
Biotransformations
métabolisation
métabolisation
Métabolites
M
élimination
33
Pharmacocinétique ABSORPTION application aux
interactions médicamenteuses
1- Variation du pH
34
Pharmacocinétique ABSORPTION application aux
interactions médicamenteuses
2- Barrière mécanique
Exemple pansements digestifs
3- Chélation
Exemples cholestyramine, tétracyclines
4- Temps de séjour
Exemples anticholinergiques, métoclopramide,
cisapride
etc.
35
Pharmacocinétique DISTRIBUTION application aux
interactions médicamenteuses
36
Pharmacocinétique METABOLISATION
1- Finalité
Rendre suffisamment hydrosolubles (donc
éliminables dans lurine et/ou la bile) les
molécules liposolubles.
Induction Inhibition
2- Les deux étapes de la métabolisation
Phase I fonctionnalisation (enzymes) Phase
II conjugaison (enzymes)
37
Pharmacocinétique METABOLISATION application aux
interactions médicamenteuses
Inhibition
Métabolite 1
Médicament 1
enzyme
Inhibiteur
Risque à l introduction de l inhibiteur
surdosage en médicament 1
L inhibition est un phénomène immédiat et qui
disparaît avec l arrêt de l inhibiteur.
38
Pharmacocinétique METABOLISATION application aux
interactions médicamenteuses
Induction
Métabolite 2
Médicament 2
enzyme
enzyme
enzyme
enzyme
Inducteur
enzyme
enzyme
enzyme
Risque à l introduction de l inducteur
échec thérapeutique en médicament 2
L induction est un phénomène retardé et qui
persiste à l arrêt de l inducteur pendant
encore quelques jours.
39
Pharmacocinétique ELIMINATION application aux
interactions médicamenteuses
40
Pharmacocinétique ELIMINATION application aux
interactions médicamenteuses
Les interactions au niveau de l élimination
rénale mettent le plus souvent en jeu des
médicaments qui agissent soit - sur les
mouvements d eau, ex diurétiques, IEC - sur
les mouvements d ions, ex potassium, lithium -
sur le débit de perfusion rénal. ex AINS,
diurétiques
41
Pharmacodynamie application aux interactions
médicamenteuses
Interactions...
directes
indirectes
Niveaux daction différents Exemple
furosémide digoxine Addition deffets -
recherchée (synergie) - non souhaitée (E.I.)
Exemples codéine paracétamol antiH1
BZD
Antagonisme
Exemples ß ß- vit. B6 lévodopa
morphine naloxone
42
Analyse des interactions médicamenteuses

• 5-Comprendre l'explicatif
• Interactions de type pharmacocinétique ou
  pharmacologique
• diminue l'effet principal ou les effets
  indésirables...
• effet synergique avec l'effet principal ou les
  effets indésirables
• antagonise l'effet principal ou les effets
  indésirables
• potentialise l'effet principal de ...ou les
  effets indésirables
• Augmente l'effet principal ou les effets
  indésirables......

43
Analyse des interactions médicamenteuses

• 6-Connaitre la chronologie des événements

Troisième situation le patient prend le
médicament A et B d'une façon chronique
Deuxième situation le patient prend le
médicament B et le médicament A est ajouté
première situation le patient prend le
médicament A et le médicament B est ajouté
Sixième situation La thérapeutique est
commencée avec les deux médicaments A et B en
même temps
Quatrième situation le patient prend le
médicament A et le médicament B est arrêté
Cinquième situation le patient prend le
médicament B et le médicament A est arrêté
44
Analyse des interactions médicamenteuses

• 7-Evaluer le(s) risque(s) par rapport au malade
• risque d'apparition d'effets indésirables
  désagréables, insupportables, ou supportables si
  le patient est averti.
• Risque d'atteinte fonctionnelle réversible ou
  irréversible
• Risque transitoire gérable.

45
GESTION des interactions médicamenteuses

• 7-Savoir apprécier la gravité selon
• 1- les messages délivrés
• Association contre indiquée à proscrire
• Association déconseillée à éviter
• A prendre en compte ajuster (adapter ) la
  posologie
• Précaution d'emploi à surveiller

2- les formes galéniques présentes
3- l état physio pathologique du patient
46
GESTION des interactions médicamenteuses
8-Que doit on faire ? Quelle attitude adopter

• Arrêt du ou de(s) médicament(s) impliqué(s)
  Prendre contact avec le médecin prescripteur
• Gestion provisoire du risque
• Augmenter la posologie
• diminuer la posologie
• Espacer les prises
• Accroître la surveillance biologique
• Faire doser les taux circulants de principe actif
  
• surveillance thérapeutique

47
INTERACTIONS A PROSCRIRE OU A DECONSEILLER
48
Gérer le(s) interaction(s)

• Arrêt du ou de(s) médicament(s) impliqués
  contact avec le médecin
• Remplacement d'un médicament par un autre
• Ex cimétidine par ranitidine contact avec le
  médecin.
• Gestion provisoire du risque
• Informer le patient de précautions à prendre.

49
Gérer le(s) interaction(s)

• Espacer les prises
• Augmenter ou diminuer la posologie
• Accroître la surveillance biologique
• Faire doser les taux circulants de principe actif
  surveillance thérapeutique

50
En résumé

• Vous Détectez
• Vous Analysez
• En connaissant le type d'interaction
• En prenant en compte
• la forme médicamenteuse pour apprécier et
  éventuellement relativiser le risque
• de la physio pathologie
• de l'objectif thérapeutique
• de la chronologie des prescriptions et des
  prises.
• l'automédication
• Vous Gérez

51
Les principales interactions
52
Des exemples DAFCI (1)

• DIURETIQUES EPARGNANTS POTASSIQUES
• POTASSIUM

53
Des exemples DAFCI (1)

• DIURETIQUES EPARGNANTS POTASSIQUES
• POTASSIUM
• RISQUES HYPERKALIEMIE , TROUBLES CONDUCTION
  CARDIAQUE
• FACTEURS FAVORISANTS
• Age
• IR
• Insuffisance cardiaque

54
Des exemples (2)

• Neuroleptique
• Antiparkinsonien Dopaminergique

55
Des exemples (2)

• Neuroleptique
• Antiparkinsonien Dopaminergique
• ANTAGONISME PHARMACOLOGIQUE

56
Des exemples (3)

• Salicylés
• AVK

57
Des exemples (3)

• Salicylés
• AVK
• RISQUE HEMORRAGIQUE
• Augmentation effet anticoagulant
• Antiagrégant plaquettaire
• Liaisons protéiques
• Muqueuse gastrique et intestinale

58
Des exemples (5)

• Bêtabloquant
• Floctafenine

59
Des exemples (5)

• Bêtabloquant
• Floctafenine
• REACTION DHYPERSENSIBILITE
• Aggravation tableau clinique

60
Des exemples (6)

• Cisapride
• Macrolide ou Pyostacine

61
Des exemples (6)

• Cisapride
• Macrolide ou Pyostacine
• TORSADE DE POINTE
• Mécanisme pharmacocinétique

62
Des exemples (7)

• Ergotamine
• Macrolide

63
Des exemples (7)

• Ergotamine
• Macrolide
• ACCIDENT ISCHEMIQUE
• Inhibition métabolisme hépatique

64
Des exemples (8)

• Miconazole
• AVK

65
Des exemples (8)

• Miconazole
• AVK
• Augmentation effet AVK
• Inhibition hépatique

66
Des exemples (9)

• Miconazole
• Sulfamide hypoglycémiant

67
Des exemples (9)

• Miconazole
• Sulfamide hypoglycémiant
• HYPOGLYCEMIE
• Inhibition hépatique

68
..

• FIN ?

69
(No Transcript)