Pr

1
Diagnostic des délires chez le
traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND
JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien
Limousin France Traumatisme Crânien, Paris
-13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les
Traumatisés Crâniens
2
Diagnostic des délires chez les Traumatisés
Crâniens
Diagnostic positif Diagnostic différentiel
Diagnostic étiologique
3
Diagnostic des délires chez les Traumatisés
Crâniens
Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et
signes cliniques essentiels et si possible
pathognomoniques Diagnostic différentiel
Diagnostic étiologique
4
Diagnostic positif
Définition du Délire

• Le dictionnaire

MÉD. Trouble mental manifesté par un verbalisme
incohérent.
En Limousin déparler
5
Diagnostic positif

• Les manuels de psychiatrie

DSM. Idées délirantes
- croyance erronée - fondée sur une déduction
incorrecte concernant la réalité extérieure, -
fermement soutenue - en dépit de l'opinion très
généralement partagée et de tout ce qui constitue
une preuve incontestable et évidente du contraire
6
Diagnostic positif
La clinique psychiatrique
Analyse du délire
Mécanisme Thème Organisation
7
Diagnostic positif
chez le traumatisé crânien

• Étude de la littérature
• Fujii D, Ahmed I.
• Characteristics of psychotic disorder due to
  traumatic brain injury an analysis of case
  studies in the literature. J Neuropsychiatry Clin
  2002
• Fujii D, Fujii DC.
• Psychotic disorder due to traumatic brain injury
  analysis of case studies in the literature,
• J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012 

8
Diagnostic positif
Étude de la littérature
"Psychotic Disorder due to Traumatic Brain Injury"
Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012
Nb darticles 39 30
Nb de cas 69 64
Date de publication De 1977 à 1997 De 1989 à 2011
Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes
9
Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012
TC modérés ou sévères 75 38
Délire 78 Persécution 38 Grandiose 15 Somatique 15 92 Persécution 77 Grandiose 10 Référence 7
Hallucinations 47 Auditive 74 Visuelle 26 87 Auditive 80 Visuelle 15 Olfactive 4
Symptômes négatifs 15 37
10
Diagnostic des délires chez les Traumatisés
Crâniens
Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et
signes cliniques essentiels et si possible
pathognomoniques Diagnostic différentiel
Diagnostic étiologique
11
Diagnostic des délires chez les Traumatisés
Crâniens
Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et
signes cliniques essentiels et si possible
pathognomoniques Diagnostic différentiel
Éliminer les autres maladies présentant en
partie des symptômes analogues Diagnostic
étiologique
12
Diagnostic différentiel
Éliminer les illusions non délirantes
Falsification de la perception d'un objet réel
- distorsion, dédoublement, modification de
taille de couleur, du relief des images -
modification de l'intensité, du timbre des
sons Syndrome temporal ou occipital, Crises
comitiales,
État de stress post-traumatique Svt perçues
comme anormales et critiquées
13
Diagnostic différentiel
Éliminer les hallucinations non délirantes
- hallucinose pédonculaire (ou protubérantielle)
rare hallucinations visuelles (ou auditives)
brèves provoquant inquiétude et parfois
terreur
14
Diagnostic différentiel
Éliminer les hallucinations non délirantes

• - Comitialité h. en général brèves,
  stéréotypées, impression d'étrangeté et de
  déjà-vu
• - Aura migraineuse distorsions perceptives
  visuelles ou olfactives, h. autoscopiques
• - Médicaments h. srt visuelles b-, antiH2,
  anticholinergiques (h. microscopiques),
  antihypertenseurs, antiparkinsoniens,
  morphiniques, IRS, BZD et apparentés

15
Diagnostic différentiel
Éliminer les hallucinations non délirantes
Syndrome de répétition
de l'État de stress
post-traumatique
- hallucinations visuelles (une partie ou
lensemble de la scène) - hallucinations
auditives (bruit perçu lors du moment
traumatique) - hallucinations cénesthésiques (en
réponse à une perception corporelle)
16
Diagnostic des délires chez les Traumatisés
Crâniens
Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et
signes cliniques essentiels et si possible
pathognomoniques Diagnostic différentiel
Éliminer les autres maladies présentant en
partie des symptômes analogues Diagnostic
étiologique Reconnaître la ou les causes de la
maladie
17
Diagnostic étiologique
Relativement facile pour les délires - avec un
contenu particulier - dans un contexte
confusionnel - dans un contexte de trouble
mnésique Plus délicat dans les autres situations
18
Diagnostic étiologique
Relativement facile pour les délires - avec un
contenu particulier - dans un contexte
confusionnel - dans un contexte de trouble
mnésique Plus délicat dans les autres situations
19
Diagnostic étiologique
Délires d'identification rares
fausse identité attribuée aux personnes (Sd de
Capgras, Sd de Fregoli) aux places
(paramnésie reduplicative) atteinte
hémisphérique droite et frontale bilatérale
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Diagnostic étiologique
Hallucinations de déafférentation rares
- visuelle ou auditive critique complète ou
partielle - somesthésique membres fantômes
ou surnuméraires (lésions hémisphériques
droites) perte dun membre et non appartenance
dun membre (lésions pariétales inférieures de
lhémisphère mineur)
21
Diagnostic étiologique
Relativement facile pour les délires - avec un
contenu particulier - dans un contexte
confusionnel - dans un contexte de trouble
mnésique Plus délicat dans les autres situations
22
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
- Prédominance des troubles de lattention -
Déficit cognitif global désorientation
temporo-spatiale, tr. de la mémoire, de la
pensée, du langage, des perceptions, des
émotions - Activité psychomotrice augmentée ou
réduite - Cycle veille-sommeil perturbé
Symptomatologie fluctuante au cours des 24 H.
23
Diagnostic étiologique
Délire de la Confusion mentale de léveil
Fréquence (Nakase-Richardson R , Yablon SA,
Sherer M. JNNP 2007)
Délire chez 26 des 78 patients confus chez
1 des 93 patients non confus Hallucinations et
troubles de la perception chez 28 des 78
patients confus chez 1 des 93 patients non
confus
24
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
Fréquence
Symptômes psychotiques (délire ou
hallucinations) en fonction de
la sévérité de la confusion
Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2009)
25
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
Rechercher dautres facteurs responsables de
confusion ou de son aggravation - hémorragie
cérébrale - infection - crise comitiale -
médicaments instauration ou arrêt - troubles
hydro-électrolytiques, métaboliques ou
endocriniens
26
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
Caractéristiques du délire
- Mécanisme interprétatif, imaginatif ou
hallucinatoire - Thème idées de suspicion ou
délire de persécution, impliquant les soignants,
interférant avec les soins, responsable
dagitation. - Organisation souvent pas bien
construit, mal systématisé
27
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
Évolution du délire
(Sherer M et al. Arch Phys Med Rehabil 2009)
Amélioration d'abord troubles psychotiques
(délire ou hallucinations), somnolence diurne
troubles du
sommeil nocturne ensuite troubles cognitifs
28
Diagnostic étiologique
Confusion mentale de la phase déveil
Valeur pronostique du délire
Absence de Productivité à 1 an Sherer (APMR 2008) OR p
Symptômes psychotiques 14.28 .001
Déficit cognitif 4.54 .001
Fluctuation des symptômes 3.33 .003
Désorientation 3.12 .004
Agitation 3.12 .004
Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2008)
29
Diagnostic étiologique
Relativement facile pour les délires - avec un
contenu particulier - dans un contexte
confusionnel - dans un contexte de trouble
mnésique Plus délicat dans les autres situations
30
Diagnostic étiologique
Confabulations Définition

• productions de souvenirs dévènements ou
  dexpériences qui ne se sont jamais produits dans
  la réalité
• Korsakoff, AVC, encéphalites herpétiques,
  Sclérose en plaque, démences fronto-temporales,
  maladie d'Alzheimer.

31
Diagnostic étiologique
Confabulations Fréquence chez le TC
Sabhesan S et al. 1991 174 TC suivi pendant 18
mois falsification de souvenirs 12 cas
(7) durant l'APT ou dans le cadre d'un syndrome
amnésique
32
Diagnostic étiologique
Confabulations Classifications
Confabulations Confabulations
Berlyne (1972) momentanées fantastiques
Kopelman (1987) provoquées spontanées
Dalla Barba (1993) sémantiquement appropriées sémantiquement anormales
Schnider (2008) intrusions fantastiques
Schnider (2008) momentanées fantastiques
Schnider (2008) comportementalt spontanées fantastiques
33
Diagnostic étiologique
Confabulations Classifications -
Caractéristiques
Dalla Barba (2010) Confabulations selon leur contenu
souvenirs généraux, habitudes, déplacements souvenirs généraux, habitudes, déplacements
fabrication de souvenir fabrication de souvenir
confusion de souvenir confusion de souvenir
contamination autoréférentielle contamination autoréférentielle
sémantiquement inappropriée sémantiquement inappropriée
34
Diagnostic étiologique
Confabulations Caractéristiques chez le TC
Falsification de souvenirs Contexte de trouble
mnésique
Souvent associée à - une mauvaise identification
des lieux et des personnes (soignants pris pour
des familiers) - des troubles exécutifs
(impulsivité, défaut de contrôle, défaut
d'inhibition)
35
Diagnostic étiologique
Confabulations Caractéristiques chez le TC
Modalité dadaptation à l'anosognosie
(Prigatano GP, Principles of neuropsychological
rehabilitation, 1999)
Coping non défensif Utilisation de croyances
préexistantes ou de comportements préexistants
pour faire face à des problèmes partiellement
reconnus. Évolution le plus souvent favorable,
parfois persistent dans des comportements ou
attitudes émotionnelles
36
Diagnostic étiologique
Confabulations Caractéristiques chez le TC
Confabulations verbales fantastiques, spontanées
ou sémantiquement anormales rares contexte de
tr mnésique et de tr exécutif Confabulations
fantastiques ou délire ? Peskine A, Bruguière P,
Picq C, Pradat-Diehl P. Ann Readpt Med Phys
2008 Confabulations spontanées et syndrome
dysexécutif comportemental et cognitif Thomas-Anté
rion C, Truche A, Sciessere K, Extier C. Ann
Readpt Med Phys 2012
37
Diagnostic étiologique
Relativement facile pour les délires - avec un
contenu particulier - dans un contexte
confusionnel - dans un contexte de trouble
mnésique Plus délicat dans les autres situations
38
Diagnostic étiologique La démarche psychiatrique
Délire
Dépression Manie
oui
Troubles thymiques ?
non
oui
Dissociation ?
Schizophrénie
non
Délire chronique
39
Diagnostic étiologique Reste une question
40
Diagnostic étiologique
TBI or not TBI ? That is the question
41
Diagnostic étiologique
Traumatisme crânien ?
Un peu
beaucoup
pas du tout
passionnément
à la folie
42
Diagnostic étiologique
Rechercher des éléments en faveur d'une psychose
antérieure déclenchée ou non
- ATCD familiaux de pathologie psychiatrique -
ATCD personnels de pathologie psychiatrique (Bouf
fée délirante aiguë, Syndrome dissociatif,
Trouble bipolaire délirant ou non) - Traits de
personnalité (schizoïde, paranoïaque, limite,
anakistique) - Adaptation familiale et
socio-professionnelle
43
Diagnostic étiologique
Existe-t-il des éléments cliniques qui
orienteraient vers une psychose secondaire à
une pathologie organique ?
Feinstein A, Ron M. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci. 1998
Pas de traits de personnalité schizoïde ou
paranoïaque Pas de parents au premier degré
atteint de schizophrénie Age de survenue plus
tardif Durée brève de la psychose Réponse rapide
à de faible dose de neuroleptique Durée plus
brève du traitement Bon devenir avec niveau de
travail pré-morbide
44
Diagnostic étiologique
Existe-t-il des éléments cliniques qui
orienteraient vers une psychose secondaire à
une pathologie organique ?
Keshavan MS, Kaneko Y. World Psychiatry, 2013.
La psychose a-t-elle une présentation atypique
? Laffection médicale est-elle lié
chronologiquement avec la psychose ? La psychose
est-elle mieux expliquée par un trouble
psychotique primaire ou un autre trouble mental
? La psychose est-elle une conséquence
physiologique de laffection médicale ?
45
Diagnostic étiologique
Existe-t-il des éléments cliniques qui
orienteraient vers une causalité traumatique ?
Psychose due au TC Schizophrénie
Symptômes négatifs Présents 37 (15 ) (64 Émousst affectif 45 Retrait social) Présents 50-90 (25-84) (33 Émousst affectif 46 Retrait social)
Fujii D, Ahmed I. J Neuropsychiatry Clin
2002 Fujii D, Fujii DC. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci. 2012 
46
Existe-t-il des examens complémentaires qui
orienteraient vers une causalité traumatique ?
Fujii, Fujii 2012 (Fujii, Ahmed 2002) Psychose due au TC Schizophrénie
IRM/TDM 70 (65 ) 12-35 (idem)
Atrophie 0 (60 ) 12-35 (idem)
Ano focales 100 (62 ) 6-9 (idem)
Anomalies les plus fréquentes 74 (42 ) frontal 47 (27 ) temporal 21 (20 ) ventricules élargis Atrophie globale Atrophie hippocampe Ventricules élargis (22-35)
SPECT /PET 46 temporal 38 frontal Hypofrontalité
EEG 77 (70 ) Pointes ou ralentissement temporaux (ralentissement temporal) (20-60) Ralentissement (Delta) (Ralentissement frontal)
47
Diagnostic étiologique
DSM 5 (2013) Psychotic disorder due to another
medical condition
"il n'existe pas de guidelines infaillibles pour
établir une relation étiologique entre le trouble
psychotique et l'affection médicale"
48
En pratique
À l'éveil penser à la confusion et aux
confabulations
À distance du TC penser avant tout aux psychoses
Dans tous les cas rechercher des éléments en
faveur d'un trouble de l'humeur d'une
psychose antérieure éliminer une aggravation
somatique
49
En pratique
Souvent la question de la causalité cérébrale ou
psychique reste entière
Pourtant
un point commun
"the motivated (or 'whishful') content" dans les
syndromes de Capgras, de
déafférentation, les confabulations
Freud "tentative de guérison" Lacan
"solution élégante"
50
En pratique
Au-delà de la question
de la causalité cérébrale ou psychique
Délire de compensation neuropsychologique et
psychique
structure psychotique
structure névrotique
?
?
délire post-traumatique
psychose post-traumatique
51
Conclusion
Le psychiatre est le dernier des cliniciens.
Privé de tout examen de laboratoire fiable et
utile pour sa pratique, il doit se contenter d'un
bilan purement clinique et d'un entretien
minutieux pour établir son diagnostic. Bourgeois
M. et Rechoulet D. In L'approche clinique en
psychiatrie, 1993
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(No Transcript)
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Diagnostic des délires chez le
traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND
JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien
Limousin France Traumatisme Crânien, Paris
-13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les
Traumatisés Crâniens