Prvenir la iatrognie mdicamenteuse chez les sujets gs

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Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez les
sujets âgés

• Dr M. Peltier, PU-PH de Thérapeutique

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Cas clinique

• Vous revoyez en consultation Mme G., 82 ans,
  veuve et vivant seule, un mois après sa sortie
  dhospitalisation. Ses antécédents sont marqués
  par une coxarthrose à lorigine de douleurs
  chroniques rendant la marche de plus en plus
  difficile, une HTA, et dernièrement une
  hospitalisation pour une insuffisance cardiaque
  révélée par une poussée dHTA et une tachycardie
  atriale paroxystique. Son traitement est le
  suivant
• Rénitec 20 mg 1/ J (énalapril)
• Lasilix 20 mg 1/ J (furosémide)
• Isoptine 240 mg LP 1/J (vérapamil)
• Aspégic 100 mg 1/ J
• Vastarel 20 mg 3 /J (trimétazidine)
• Stilnox 10mg 1/J (Zolpidem)
• Elle signale quelle se sent fatiguée, a vu
  apparaître des oedèmes aux 2 membres, et
  ressentir une recrudescence de sa douleur de
  hanche, mise sur le compte selon elle, de tous
  ces médicaments récemment prescrits alors quelle
  ne prenait dhabitude quun traitement pour sa
  tension artérielle et des comprimés en cas de
  douleurs à sa hanche

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Cas clinique

• 1/ Linterrogatoire minutieux que vous menez,
  évoque (comme elle) les possibilités dune
  iatrogénie responsable de ces symptômes. Quelles
  sont-elles?
• Mauvaise observance de ses prises médicamenteuses
  à lorigine dune récidive dinsuffisance
  catrdiaque révélée par unae asthénie des OMI
  malobservance par ailleurs fréqueemment constatée
  chez lIC du sujet âgé
• Une automédication par AINS en raison de ces
  douleurs darthrose CI en cas datcd car à
  lorigine de récidive dIC, dautant plus quant
  ils sont associés aux IEC susceptibles de
  favoriser une nouvelle poussée dHTA et une
  insuffisance rénale, et ainsi une possée dIC
• La présence dune insuffisance rénale sévère à
  lorigione des symptomes , secondaire à
  lintroduction récente des IEC porvant révéler
  une sténose des artères rénales
• Effet indésirable lié au traitement par
  inhibiteur calcique connu pour donner des OMI
• Asthénie liée au BZDZ dautant quelle nen
  prenait pas avant son hospi , même si elle devait
  relever dune prescription, la précaution à
  pendre chez le sujet âgé est de diminuer les
  doses de moitié en raison du risque délimination
  retardée (rénale et hépatique) chez le sujet âgé,
  surtout chez notre patiente à risque secondaire
  de chute dautant plus imporatnt quelle est
  handicapé par sa coxarthrose iatrogénie
  secondaire à une posologie excessive ou trop
  prononcée
• Pas de respect de la diététique en cas dIC et
  dHTA chez cette patiente les apports hydrosodés
  doivent être maitrisés ne pas dépassé 1,5
  deau, dépasser les OMI rentrent peut-être dans
  le cadre dune rétention sodée
• La présence dune insuffisance rénale sévère à
  lorigione des symptomes , secondaire à
  lintroduction récente des IEC porvant révéler
  une sténose des artères rénales

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Cas clinique

• 2/ Différenciez les accidents médicamenteux
  iatrogènes évitables et inévitables à partir des
  médicaments listés chez cette patiente?
• - Accidents iatrogènes inévitables (imprévisibles
  et certains non , que on ne peut quen avertir le
  patient)
• OMI sous inhibiteur calciques
• Toux sous IEC
• Réaction allergique pour chacun des médicaments
• - Accidents iatrogènes évitables (prévisibles,
  erreur thérapeutique, elles sont habituellement
  doses dépendantes)
• Poso excessive hypoTA suivant les doses
  dantihypertenseurs (inhca, diurétiques)
• Hypok et insuffisance rénale sous forte dose de
  diurétiques
• Automédication inappropriée (interaction
  médicamenteurse AINS IEC), non respect des CI
• Mauvaise observance (effet rebond à larrêt des
  bzdz)

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Cas clinique

• 3/ Au décours de votre examen cinique, vous
  demandez un bilan biologique. Que mentionnez-vous
  sur lordonnance. Justifiez
• - Ionogramme sanguin (recherche dune
  dyskaliémie) - Créatininémie (la
  créatininémie normale nexlut pas une
  insuffisance rénale) - Clairance de la
  créatinine par la formule de Cockroft,
• Il sagit dun bilan biologique de surveillance
  (à côté de la surveillance biologique) qui doit
  être régulièrement demandé eu égard quil sagit
  de patient âgé polymédiqué et en particulier
  comprenant des mdcts délimination rénale
  potentiellement responsables danomalie de la
  Na, de la K, et de la fonction rénale. Il faut
  ajouter quà chaque modification des doses, de
  rajout dune autre médication, en cas
  dinfections intercurrentes, il faudra se
  prémunir dune surveillance plus rapprochée de ce
  bila biologique

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Cas clinique

• 4/ Quels sont les facteurs de risque de
  iatrogénie que vous attribuez à lâge du patient
  ?
• Facteurs liés aux conséquences du vieillissement
  -sur laction des mdcts et -sur ladministration
  des mdcts
• Réduction de la fonction rénale plus importante
• Posologie à adaptée en fonction du DFG
• Hypoprotidémie et hémoconcentration chez les
  patients dénutris
• Risque potentiel de surdosage des médicaments à
  fixation protéiques
• Perte ostéo-musculaire et gain adipeux
• Modification des volumes de distribution
• Stockage et relarguage des médicaments lipophiles
  
• Modification de la perméabilité de la barrière
  hémato-encéphalique
• Sensibilité accrue des médicaments agissant au
  niveau du SNC
• Vieillissement du cur
• Perte du contingent de cellules nodales avec
  risque de troubles conductifs lié à certains
  médicaments
• Altération de la sensibilité des récepteurs avec
  risque dhypotension orthostatique lié à certains
  médicaments

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Cas clinique

• 4/ Quels sont les facteurs de risque de
  iatrogénie que vous attribuez à lâge du patient
  ?
• Facteurs liés aux conséquences du vieillissement
  -sur laction des mdcts et -sur
  ladministration des mdcts
• Ces facteurs peuvent interférer avec
  ladministration des médicaments
• Réduction des capacités physiques
• Difficultés de communication
• Troubles de déglutition
• Risque de stagnation prolongée dans la bouche et
  lsophage
• Baisse de lacuité visuelle ou de laudition
• Troubles de la mémoire et troubles de la
  compréhension
• Parfois, comportement suicidaire

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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
Problème de Santé Publique

• En 2001 sujets gt65 ans représentent 16 de la
  population et consomment 39 des médicaments
  prescrits en ville
• Effet indésirables médicamenteux
• 2x plus fréquents après 65 ans
• 2 4 des hospitalisations en général
• Plus de 20 des hospitalisations pour chez les
  plus de 80 ans
• 30 à 60 dentre eux sont prévisibles et
  EVITABLES

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Iatrogénèse médicamenteuse évitable

• Effet indésirable médicamenteux conséquence
  dune erreur thérapeutique chez des sujets
  souvent polymédiqués, âgés et fragiles
• Mauvaise indication
• Non respect de C.I.
• Posologie excessive ou traitement trop prolongé
• Mauvaise observance du traitement
• Automédication inappropriée
• Effet indésirable médicamenteux évitable, par
  respect des indications et des précautions
  demploi, par ajustement des doses, par une
  meilleure observance et automédication (ou
  inévitable et on ne peut quen avertir le patient)

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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé,
quand faut-il y penser ?

• Dès que lévolution de la pathologie initiale
  nest pas conforme à la description classique,
  surtout chez le sujet âgé
• Dès lors quun médicament est connu pour induire
  de fréquents effets secondaires
• La clinique de la iatrogénie est souvent atypique
  et trompeuse AEG, chutes, perte dautonomie,
  clinophilie
• En définitive, y penser devant tout nouveau
  symptôme a fortiori inattendu chez tout malade
  traité, y compris par automédication.

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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé,
quand faut-il y penser ? des exemples

• La survenue dune hypotension orthostatique peut
  entraîner une chute traumatisante.
• Une déshydratation secondaire à la prise de
  diurétiques peut être responsable dune
  intoxication digitalique.
• La présentation des accidents iatrogènes est
  souvent atypique ce qui conduit à un retard
  diagnostique.
• Ainsi, un globe vésical survenu après
  lintroduction dun anticholinergique pourra
  avoir pour seule traduction clinique un syndrome
  confusionnel, la douleur sus-pubienne faisant
  défaut.
• Une hémiparésie pourra révéler une hypoglycémie.
• Tout événement inhabituel survenant chez un
  patient âgé doit faire rechercher en premier lieu
  une cause médicamenteuse.

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Comment prévenir la iatrogénie médicamenteuse
chez le sujet âgé ?

• En prenant en compte lensemble des facteurs de
  risque prédisposant à la iatrogénie
  médicamenteuse au moment
• de la décision thérapeutique
• de linstauration du traitement
• de la surveillance du traitement
• de la délivrance du traitement

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Principaux facteurs de risque à prendre en compte

• Facteurs de risque liés à lâge
• Facteurs de risque sociaux et environnementaux
• Facteurs de risque liés à un mauvaise utilisation
  des médicaments
• Facteurs de risque liés aux médicaments

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Principaux facteurs de risque à prendre en compte

Facteurs de risque liés à lâge 2 conséquences

Sur ladministration des médicaments
Sur laction des médicaments
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Facteurs de risque liés à lâgeConséquences sur
laction des médicaments (1)

• En considérant les paramètres pharmacocinétiques
  des médicaments
• Réduction de la fonction rénale plus importante
• Posologie à adaptée en fonction du DFG
• Hypoprotidémie et hémoconcentration chez les
  patients dénutris
• Risque potentiel de surdosage des médicaments à
  fixation protéiques
• Perte ostéo-musculaire et gain adipeux
• Modification des volumes de distribution
• Stockage et relarguage des médicaments lipophiles
  
• Modification de la perméabilité de la barrière
  hémato-encéphalique
• Sensibilité accrue des médicaments agissant au
  niveau du SNC

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Facteurs de risque liés à lâgeConséquences sur
laction des médicaments (2)

• En considérant les paramètres pharmacodynamiques
  des médicaments
• Vieillissement du cur
• Perte du contingent de cellules nodales avec
  risque de troubles conductifs lié à certains
  médicaments
• Altération de la sensibilité des récepteurs avec
  risque dhypotension orthostatique lié à certains
  médicaments
• Fragilité osseuse
• Nécessité de surveiller particulièrement le
  risque dhypotension orthostatique lié à certains
  médicaments

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Facteurs de risque liés à lâgeConséquences sur
ladministration des médicaments

• Ces facteurs peuvent interférer avec
  ladministration des médicaments
• Réduction des capacités physiques
• Difficultés de communication
• Troubles de déglutition
• Risque de stagnation prolongée dans la bouche et
  lsophage
• Baisse de lacuité visuelle ou de laudition
• Troubles de la mémoire et troubles de la
  compréhension
• Parfois, comportement suicidaire

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Facteurs de risque sociaux et environnementaux

• Ces facteurs peuvent influencer la prise en
  charge médicale et le suivi thérapeutique
• Isolement social ou géographique
• Dépendance
• Changement du mode de vie
• déménagement, institutionnalisation
• Conditions climatiques extrêmes

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Facteurs de risque liés à une mauvaise
utilisation des médicaments

• Plusieurs situations peuvent entraîner une
  mauvaise utilisation des médicaments
• Prescription inadaptée
• objectifs thérapeutiques inadaptés au malade
• prescription non pertinente au regard de
  lindication /du choix de la classe
  médicamenteuse /de la dose et/ou de la durée
• interactions médicamenteuses
• ré-évaluation du traitement insuffisante
• médicaments inutiles
• Automédication inappropriée
• Mauvaise observance du traitement

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Facteurs de risque liés aux médicaments

• Après octroi de lAMM des médicaments, le profil
  de sécurité demploi des médicaments reste
  méconnu chez les personnes âgées
• Les effets indésirables médicamenteux augmentent
  avec le nombre de médicaments, important chez le
  sujet âgé sujet à la polypathologie

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Modalités de prescription non optimale chez le
sujet âgé

• Lexcès de traitement ( overuse )
• La prescription inappropriée ( misuse )
• Linsuffisance de traitement ( underuse )

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Excès de traitements ( overuse )

• Prescription de médicaments pour lesquels il ny
  a pas dindication ou qui ont une efficacité
  limitée.
• Huit des 30 premiers médicaments sont des
  produits pour lesquels la Commission de
  transparence a rendu un avis de service médical
  rendu insuffisant.

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Prescription inappropriée ( misuse )

• Le plus souvent risque du médicament dépasse le
  bénéfice escompté.
• Anticholinergiques prescrits chez loctogénaire
  parkinsonien.
• Digoxine chez linsuffisant cardiaque âgé en
  rythme sinusal sans dysfonction systolique
  sévère.
• Biguanides chez le diabétique âgé ayant une
  insuffisance rénale chronique avancée.

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Insuffisance de prescription ( underuse ) chez
le sujet âgé

• Anticoagulants oraux dans les fibrillations
  auriculaires non valvulaires pour la prévention
  du risque embolique.
• Inhibiteurs de lenzyme de conversion dans
  linsuffisance cardiaque avec dysfonction
  systolique.
• Antiagrégants plaquettaires et ß-bloquants dans
  linsuffisance coronaire.
• Antidépresseurs dans la dépression avec, au
  contraire, un excès de prescription de
  benzodiazépines.

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EN PRATIQUE, les recommandations générales

• Lors de la décision thérapeutique sinformer sur
  le patient
• Considérer la maladie à prendre en charge, les
  pathologies associées et leur hiérarchisation
• Tenir compte de lensemble des facteurs de risque
• Définir les objectifs thérapeutiques à court et
  moyen terme
• Définir la liste complète des médicaments
• Avant de prescrire, vérifier les symptômes
• Evaluer les capacités du patient à prendre seul
  ses médicaments (exemple du choix de la galénique)

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Choix de la forme galénique

• La prescription de médicaments sous forme de
  gouttes déconseillée mais des gouttes de
  Tiapridal, voire dHaldol, peuvent être utiles
  dans un premier temps en cas de délire
  persécutif, le relais étant pris dès que possible
  par un neuroleptique atypique.
• Linstillation de collyres nest pas aisée chez
  un sujet malhabile et/ou malvoyant.
• Un rhumatisme déformant ou un tremblement rendent
  difficile louverture de certains blisters.
• Chez des malades déments ayant des difficultés
  pour salimenter, la tentation est forte douvrir
  les gélules et de piler les comprimés il faut
  sassurer que cela est possible, ce qui est
  rarement le cas pour les formes à libération
  prolongée.

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EN PRATIQUE, les recommandations générales

• Lors de la rédaction de lordonnance maîtriser
  le traitement
• Sassurer que le traitement est indiqué et
  indispensable
• Limiter la polymédication
• Privilégier les schémas thérapeutiques simples
• Adapter la posologie des médicaments
• Veiller à ne pas induire des interactions
  médicamenteuses
• Eviter de prescrire des médicaments peu efficaces
• Sassurer que la posologie proposée sera efficace
• Prévoir la durée du traitement, sa surveillance
• Vérifier que les conditions dadministration sont
  adaptées
• Mettre en garde contre lautoprescription
• Encourager lobservance
• Conseiller au patient et lentourage davoir
  lensemble du traitement

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Penser la posologie (I)

• De façon générale
• Avant de prescrire chez un sujet âgé, le peser,
• Sassurer de labsence dhypotension
  orthostatique,
• Dénutrition et de troubles mnésiques,
• Estimer sa clairance de la créatinine par la
  formule de Cockroft,
• Choisir une posologie adaptée dépend ensuite du
  contexte clinique, de la voie délimination du
  médicament et des autres prises médicamenteuses.

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Penser la posologie (II)

• Chez linsuffisant rénal et pour les médicaments
  ayant une élimination rénale
• La posologie sera réduite (ou plus rarement
  lespacement des doses augmenté),
• Adaptée à la clairance de la créatinine estimée.

30
Penser la posologie (III)

• Pour les neuroleptiques et les anxiolytiques
• La posologie sera habituellement plus basse que
  chez ladulte plus jeune du fait de la
  sensibilité accrue du système nerveux central des
  sujets âgés à ces psychotropes.

31
EN PRATIQUE, les recommandations générales

• Lors du suivi thérapeutique évaluer
  lefficacité et la tolérance
• Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut
  révéler un effet indésirable
• Réévaluer régulièrement lintérêt de chacun des
  médicaments
• Surveiller et adapter le traitement
• Supprimer tout médicament qui apparaît inadapté
• Toujours sinterroger sur la nécessité de
  poursuivre un traitement
• Larrêt de certains médicaments doit être
  progressif

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EN PRATIQUE, les recommandations générales

• Lors de la délivrance par le pharmacien
• Consulter attentivement lhistorique
  médicamenteux du patient
• Eviter de changer de marque de médicament
  générique
• Sassurer que le patient peut prendre
  correctement ses médicaments
• Expliquer lordonnance au patient et à son
  entourage
• Inscrire lisiblement la posologie sur le
  conditionnement
• Signaler au patient tout changement de
  présentation des médicaments
• Vérifier lobservance du traitement
• Etre très prudent lors de la délivrance de
  certains médicaments délivrés sans ordonnance

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PREVENTION DE LA IATROGENIE MEDICAMENTEUSE CHEZ
LE SUJET AGE

• POINTS FORTS
• La prévention de la iatrogénie doit être un des
  objectifs thérapeutique
• Elle nécessite pour le médecin de connaître les
  molécules administrées, la ou les maladies
  présentées, et son malade dans sa globalité
  médicale, psychologique, mais aussi sociale
• A tout moment, le rapport bénéfice thérapeutique
  sur risque iatrogène doit être évalué
• Les signes dappel sont nombreux, parfois
  trompeurs mais également potentiellement graves
• La tolérance et lefficacité de la prescription
  doivent être étroitement et régulièrement
  surveillées

34
(No Transcript)
35
Optimiser le rapport bénéfice/risque

• Préciser par rapport à une pathologie définie les
  objectifs du traitement,
• Pas une tâche aisée car les études effectuées
  auprès de populations très âgées avant la mise
  sur le marché dun médicament sont rares,
• Malades polypathologiques, polymédicamentées,
  voire dépendants ne sont pas inclus,
• Ne pas non plus confondre anomalie et maladie.
  Ainsi, la découverte de salves dextrasystoles
  auriculaires sur un tracé Holter chez un sujet
  octogénaire sans cardiopathie ne doit pas
  conduire à la prescription dun antiarythmique.

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Etablir des priorités

• Doivent être négaciées avec le patient dans une
  relation de confiance,
• Pas toujours les mêmes pour le malade et le
  médecin,
• Le malade peut être obsédé par des symptômes
  gênants qui diminuent sa qualité de vie
  quotidienne,
• Le médecin est surtout concerné par les
  pathologies mettant en jeu le pronostic vital,
• Lintroduction dun nouveau médicament, moment
  privilégié pour revoir la globalité du traitement.

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IATROGENIE

• POINTS FORTS
• - La prévention de la iatrogénie doit être un
  des objectifs thérapeutique
• - Elle nécessite pour le médecin de connaître
  les molécules administrées, la ou les maladies
  présentées, et son malade dans sa globalité
  médicale, psychologique, mais aussi sociale
• - A tout moment, le rapport bénéfice
  thérapeutique sur risque iatrogène doit être
  évalué
• - Les signes dappel sont nombreux, parfois
  trompeurs mais également potentiellement graves
• -La tolérance et lefficacité de la prescription
  doivent être étroitement et régulièrement
  surveillées

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EN PRATIQUE, les recommandations générales

• La prévention de la iatrogénie médicamenteuse
  chez les personnes âgées intervient à tous les
  niveaux de la prise en charge
• Lors de la décision thérapeutique
• Lors de la rédaction de lordonnance
• Lors du suivi thérapeutique
• Lors de la délivrance par le pharmacien

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EN PRATIQUE, les recommandations générales

• Un bilan clinique et biologique minimal doit être
  réalisé régulièrement chez le sujet âgé
• Au plan clinique, surveillance -
  Poids - TA (recherche dhypoTA
  orthostatique) - Fréquence cardiaque
• Au plan biologique, surveillance - Ionogramme
  sanguin (recherche dune dyskaliémie) -
  Créatininémie (la créatininémie normale nexlut
  pas une insuffisance rénale) - Clairance
  de la créatinine par la formule de Cockroft

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Principaux facteurs de risque à prendre en compte
l âge

• Le vieillissement s accompagne
• d une modification de la sensibilité à de
  nombreux médicaments par altérations de la
  liaison avec leur récepteur, ou par modifications
  concernant l action de l effecteur au niveau
  post-récepteur
• d une moindre efficacité des systèmes de
  contre-régulation
• Ces altérations pharmacodynamiques peuvent dans
  certains cas n avoir aucune manifestation
  clinique, ou au contraire entraîner un effet
  indésirable ou une inefficacité thérapeutique

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Conséquences des altérations pharmacodynamiques
(I)

• La réponse hypotensive aux antihypertenseurs est
  majorée
• La sensibilité aux agonistes adrénergiques
  diminue avec l âge et l accélération du rythme
  cardiaque sous atropine, inhibiteurs calciques
  dihydropyridines ou dérivés nitrés est moins
  marquée
• L action alphabloquante des phénothiazines, des
  antihistaminiques et des antidépresseurs
  tricycliques est majorée, favorisant
  l hypotension artérielle
• Si le bénéfice de l amiodarone chez les
  octogénaires est mal documenté, ses effets sur
  l intervalle QT et le risque de torsade de
  pointe sont réels
• Les inhibiteurs de l acétylcholinestérase
  indiqués dans la maladie d Alzheimer majorent le
  risque de bradycardie, surtout en association
  avec des molécules chronotropes négatives.

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Conséquences des altérations pharmacodynamiques
(II)

• La sensibilité du système nerveux central aux
  benzodiazépines, au métoclopramide, à
  l hydroxyzine et aux opiacés est augmentée et
  contribue à majorer le risque de syndrome
  confusionnel
• La réponse bronchodilatatrice à la théophylline
  et aux bêtamimétiques (à l exception des
  bronchodilatateurs inhalés) est diminuée
• Les hypothermies sont plus importantes et plus
  fréquentes sous phénothiazines, benzodiazépines,
  opioïdes et antidépresseurs tricycliques
• L altération de la tolérance glucidique est
  expliquée par une résistance majorée à l insuline

43
Principales molécules ayant des propriétés
anticholinergiques
44
Principales molécules entraînant des troubles
neuro-psychiques chez la personne âgée

• benzodiazépines
• antidépresseurs
• neuroleptiques
• AINS
• corticoïdes
• antihistaminiques H2
• opiacés
• antiparkinsoniens
• antihypertenseurs centraux
• quinolones
• théophylline

45
Penser aux propriétés pharmacologiques cachées

• Exemple des NEUROLEPTIQUES CACHES
• Antiémétiques métoclopramine, alizapride
  (Plitacan) métopimazine (Vogalène)
• Hypnotiques acépromazine (Mépronizine, Noctran)
• Antiallergiques prométazine (Phénergan)
• Traitement des troubles digestifs Prépulsid,
  Vésadol
• Antalgiques Tiapridal

46
Savoir penser au rôle du médicament et ne pas
attribuer à tort à des états pathologiques
nouveaux

• Même si leur fréquence peut être majoré du fait
  de lâge
• Parkinson
• Démence
• Ulcères variqueux

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Modifications pharmacocinétiquesI- L absorption

• ralentissement de la vidange gastrique
• augmentation du pH de l estomac
• diminution de la vitesse de transit intestinal
• diminution du flux sanguin splandinique
• diminution de l efficacité des systèmes de
  transport
• ? peu de conséquence pratique sauf pour
  l absorption du calcium

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Modifications pharmacocinétiquesII- Distribution

• ? diminution de l eau totale
• augmentation de la concentration des médicaments
  hydrosolubles ex digoxine
• ? augmentation du rapport masse grasse/masse
  maigre
• accumulation des psychotropes
• ?baisse (significative ?) de l albuminémie
• attention aux AVK et aux sulfamides
  hypoglycémiants

49
Modifications pharmacocinétiquesIII- Métabolisme
(1)

• 2 facteurs
• flux sanguin hépatique/premier passage hépatique
  (- 40 à 65ans versus 25 ans)
• diminution de l activité enzymatique
  (métabolisme oxydatif CYP 450) mais pas de
  modification des phénomènes de conjugaison

50
Modifications pharmacocinétiquesIII- Métabolisme
(2)

• Clairance hépatique (Clh)
• Clh Qh x E
• E coefficient d extraction hépatique
• faible lt 0,3
• phenobarbital, theophylline, warfarine
• élevé gt 0,7
• beta-bloquants liposolubles, morphine

51
(No Transcript)
52
Modifications pharmacocinétiquesIV- Excrétion
rénale (1)

• Diminution du flux sanguin rénale
• Diminution de la filtration glomérulaire
  réduction néphronique
• Diminution de la sécrétion tubulaire
• Diminution de la réabsorption tubulaire

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Modifications pharmacocinétiquesIV- Excrétion
rénale (2)

• Estimation de la clairance de la créatinine (Cl).
  Formule simplifiée de Cockroft et Gault.
• Pour les femmes
• (Cl) (ml/min) 140 - âge x poids/créatininémie
  (µmol/l)
• Pour les hommes
• (Cl) (ml/min) 140 - âge x poids/créatininémie
  (µmol/l) x 1,25
• Exemple
• femme de 80 ans créatininémie 80 µmol/l
  poids 45 kg
• clairance de la créatinine 33 ml/min

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Modifications pharmacocinétiquesIV- Excrétion
rénale (3)

• Principales classes médicamenteuses concernées
  par la réduction de l excrétion rénale
• sulfamides hypoglycémiants
• digoxine
• IEC
• aminosides
• ?-bloquants hydrosolubles
• certains fluoroquinolones
• certains ?-lactamines

55
PRINCIPAUX MEDICAMENTS A MARGE THERAPEUTIQUE
ETROITE
56
. Cytochrome P450 2D6

• Catalyse le métabolisme primaire de
• la codéine
• des ?-bloquants
• antidépresseurs tricycliques
• neuroleptiques
• Inhibé par
• la fluoxétine
• lhalopéridol
• la paroxétine
• la quinidine

57
Cytochrome 450 3A4

• Métabolise 50 des médicaments.
• 25 à 40 des CYP hépatiques
• Voie métabolique majeure de
• TOUS les calcium bloqueurs (DHP)
• La MAJORITE des statines (- prava)
• TOUTES les benzodiazépines (1/2 vie courte)

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Interactions d'ordre métabolique

• Le métabolisme peut être puissamment inhibé par
  le kétoconazole, litraconazole, lérythromycine,
  la clarithromycine, le jus de pamplemousse
• Litraconazole (200 mg) augmente lAUC de
  latorvastatine de 150
• Risque d'effets secondaires hépatiques et
  musculaires

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B. Principales interactions médicamenteuses chez
le sujet âgé.

• L'association de plusieurs médicaments
  anti-hypertenseurs
• L'association d'AINS et d'IEC et de diurétiques.
• l'association de diurétiques ou
  d'anti-arythmiques avec des laxatifs
• l'association de plusieurs psychotropes ou de
  psychotropes et d'anti-hypertenseurs (risque de
  chute).
• l'associations d'anti-vitamines K et
  d'anti-inflammatoires non stéroïdiens .

60
B. Principales interactions médicamenteuses chez
le sujet âgé.

• L'association de plusieurs médicaments
  anti-hypertenseurs
• L'association d'AINS et d'IEC et de diurétiques.
• l'association de diurétiques ou
  d'anti-arythmiques avec des laxatifs
• l'association de plusieurs psychotropes ou de
  psychotropes et d'anti-hypertenseurs (risque de
  chute).
• l'associations d'anti-vitamines K et
  d'anti-inflammatoires non stéroïdiens .

61
ASPECTS GENERAUX DES RISQUES CV DES MEDICAMENTS
(I)

• Certains médicaments peuvent révéler la fragilité
  du nud sinusal et du nud auriculo-ventriculaire
  des personnes âgées et déclencher un trouble de
  conduction, en particulier
• la digoxine,
• les ?-bloquants,
• le vérapamil,
• le diltiazem,
• le bépridil,
• l amiodarone,
• la plupart des anti-arythmiques,
• les antihypertenseurs centraux notamment la
  clonidine
• doivent être utilisés avec prudence en
  surveillant, tout particulièrement au début du
  traitement, la fréquence cardiaque et si besoin
  ECG
• Leur association doit être évitée.

62
ASPECTS GENERAUX DES RISQUES CV DES MEDICAMENTS
(II)

• Les posologies des médicaments antihypertenseurs
  doivent être adaptées aux objectifs tensionnels
  souhaités en tenant compte de la tolérance, en
  particulier du risque important dhypotension
  orthostatique.
• Ce risque peut être augmenté en cas
  d association des antihypertenseurs avec les
  dérivés nitrés et les alpha-bloquants notamment
  ceux à visée urinaire (prostate)

63
AGE ET DIURETIQUES (I)

• Tous les diurétiques peuvent majorer une
  insuffisance rénale ou induire une insuffisance
  rénale fonctionnelle.
• Chez les patients ayant une clairance de la
  créatinine gt 60 ml/min, il est préférable de
  privilégier une association de diurétiques afin
  déviter le risque dhypokaliémie, responsable
  d asthénie et favorisant les troubles du rythme.

64
AGE ET DIURETIQUES (II)

• Dans le traitement de lhypertension artérielle
• en règle générale, chez les patients ayant une
  clairance de la créatinine gt ou égale à 30 ml/min
  les diurétiques thiazidiques et apparentés à
  faible dose (lt ou égale à 12,5 mg
  dhydrochlorothiazide) doivent être
  préférentiellement utilisés.
• en cas de clairance de la créatinine lt 30 ml/min
  le furosémide doit être privilégié en tenant
  compte toutefois de ses inconvénients
  (hypotension, hyponatrémie, aggravation de
  troubles urinaires). Les diurétiques épargneurs
  de potassium du fait du risque dhyperkaliémie,
  ainsi que les diurétiques thiazidiques du fait de
  leur perte defficacité, sont déconseillés.

65
AGE ET DIURETIQUES (III)

• Dans le traitement de linsuffisance cardiaque
  avec rétention hydrosodée, le furosémide est le
  diurétique de choix.
• Le contrôle régulier de l état dhydratation du
  patient, de la natrémie, de la kaliémie et de la
  fonction rénale est nécessaire pour prévenir les
  troubles hydroélectrolytiques et le risque
  dinsuffisance rénale fonctionnelle.

66
AGE ET DIURETIQUES (IV)

• Surveiller tout particulièrement
• le risque dhypokaliémie en cas dassociation
  avec des laxatifs ou des corticoïdes
• le risque dhyperkaliémie en cas dassociation
  avec des médicaments hyperkaliémiants, en
  particulier les diurétiques épargneurs de
  potassium, les IEC et les ARA II. Ces
  associations sont déconseillées sauf si de
  faibles doses sont utilisées pour traiter une
  insuffisance cardiaque
• le risque dinsuffisance rénale fonctionnelle en
  cas dassociation avec les AINS, les IEC ou les
  ARA II
• les médicaments susceptibles daltérer la
  fonction rénale (sulfamides antibactériens,
  aminosides)
• Lors d épisodes de fièvre ou de troubles
  digestifs (vomissements, diarrhée), le rapport
  bénéfice-risque doit être réévalué d autant plus
  que ces désordres sont sévères ou persistent.

67
AGE ET IEC/SARTANS/ANTI-ALDO

• Il est nécessaire avant le début du traitement
  dapprécier la kaliémie et la fonction rénale
  pour adapter la dose initiale, en raison du
  risque dinsuffisance rénale et de dyskaliémie.
• En cours de traitement, surveiller létat
  dhydratation du patient, la kaliémie, la
  fonction rénale et ajuster la dose en fonction de
  la réponse tensionnelle.
• Surveiller tout particulièrement
• le risque dhyperkaliémie en cas d association
  avec les diurétiques épargneurs de potassium. Ces
  associations sont déconseillées, sauf si de
  faibles doses sont utilisées pour traiter une
  insuffisance cardiaque.
• le risque dinsuffisance rénale en cas
  d association avec un diurétique hypokaliémiant
  ou un AINS (y compris les coxibs). Ces
  associations nécessitent des précautions demploi
  avec notamment le maintien dune bonne
  hydratation avec surveillance de la fonction
  rénale.

68
AGE DIGITALIQUES (I)

• La posologie doit être réduite chez le sujet âgé
  particulièrement sensible à l action des
  digitaliques ( accumulation de la digoxine).
• La surveillance du traitement par digoxine repose
  
• sur une adaptation des posologies en fonction des
  concentrations plasmatiques, surtout en cas de
  déshydratation ou de modification du débit de
  filtration glomérulaire. Le seuil de toxicité est
  plus bas chez le sujet âgé que les normes
  habituelles des laboratoires. De faibles
  concentrations plasmatiques de lordre de 1 ng/ml
  sont habituellement suffisantes,
• et sur la recherche des symptômes de surdosage
  (troubles digestifs, bradycardie).

69
AGE DIGITALIQUES (II)

• Attention au risque de majoration de la toxicité
  cardiaque de la digoxine avec les médicaments
  pouvant entraîner
• une hypokaliémie (certains diurétiques,
  corticoïdes, laxatifs stimulants)
• des troubles du rythme (notamment ?-bloquants,
  vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide,
  disopyramide)
• une augmentation de la digoxinémie par
  augmentation de son absorption (certains
  macrolides).
• En cas d association avec des médicaments
  hypokaliémiants, la kaliémie sera mesurée avant
  la mise en place du traitement puis elle sera
  périodiquement contrôlée.

70
AGE ET ?-BLOQUANTS (I)

• Les ?-bloquants exposent au risque de
  bradycardie, de ralentissement de la conduction
  auriculo-ventriculaire, de décompensation dune
  insuffisance cardiaque, daggravation dartérite
  ou de broncho-pneumopathie obstructive. Ces
  risques s accroissent avec l âge.
• Il est nécessaire de commencer le traitement par
  une posologie faible et d assurer une
  surveillance clinique, de la tension artérielle
  et ECG étroite.
• Les collyres ?-bloquants peuvent aussi donner
  lieu à des effets indésirables en raison dun
  passage systémique.

71
AGE ET ?-BLOQUANTS (II)

• Les interactions médicamenteuses avec les
  digitaliques, les anti-arythmiques, les
  inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques
  (vérapamil, diltiazem) sont responsables de
  troubles de la conduction cardiaque.
  Lassociation de ?-bloquants avec lamiodarone ou
  les anticholinestérasiques expose à une
  majoration de la bradycardie.
• Lassociation à des médicaments hypoglycémiants
  peut masquer certains symptômes de lhypoglycémie
  (palpitations, tachycardie).
• Le rapport bénéfice-risque de la prescription
  d un ?-bloquant au cours de linsuffisance
  cardiaque doit être évaluée par un médecin ayant
  lexpérience de la prise en charge des
  insuffisances cardiaques comme le recommande
  lAMM.
• Larrêt du traitement doit être progressif.

72
AGE ET ANTAGONISTES CALCIQUES

• Les antagonistes calciques nappartenant pas à la
  classe des dihydropyridines (vérapamil,
  diltiazem) sont fortement bradycardisants,
  dautant plus lors de leur association à dautres
  médicaments bradycardisants (par exemple
  lamiodarone).
• Lassociation du vérapamil et du diltiazem avec
  certaines substances nécessite une surveillance
  clinique et ECG étroite du fait du risque
  d effets indésirables cardiaques. Il sagit de
  lassociation avec
• les anti-arythmiques (vérapamil précaution
  demploi diltiazem association déconseillée)
  
• les ?-bloquants indiqués dans le traitement de
  linsuffisance cardiaque (association
  déconseillée) dans les autres cas, il sagit
  dune précaution demploi
• les digitaliques (vérapamil précaution
  demploi)
• les médicaments anti-Alzeihmer.

73
AGE ET DERIVES NITRES

• Leur effet hypotenseur est majoré par
  lassociation à des médicaments vasodilatateurs,
  à des diurétiques ou à dautres
  antihypertenseurs. Pour cette raison,
  lassociation aux inhibiteurs de la
  phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil,
  tadalafil) est contre-indiquée .
• La prescription des dérivés nitrés au long cours
  doit être reconsidérée lorsque les crises
  angineuses disparaissent ou se raréfient avec la
  réduction dactivité, en raison dune absence
  deffet sur la morbidité et la mortalité
  cardiovasculaire.

74
AGE ET ANTI-ARYTHMIQUES

• Lors de la prescription dun anti-arythmique
  (excepté lamiodarone) chez un patient ayant une
  clairance de la créatinine lt ou égale à 30
  ml/min, la posologie initiale doit être réduite
  au moins de moitié.
• Cas de lamiodarone
• elle expose à un risque de bradycardie
  dose-dépendant. Le risque de bradycardie est
  majoré en cas d association aux ?-bloquants,
• elle expose également à un risque de dysthyroïdie
  (hypo ou hyperthyroïdie) dont les signes sont
  souvent frustes. Une surveillance de la TSH
  plasmatique sera donc réalisée avant le début du
  traitement puis deux fois par an et au moindre
  signe dappel,
• linteraction entre amiodarone et AVK nécessite
  une surveillance initiale plus fréquente de lINR
  en raison de laugmentation du risque
  hémorragique.
• Les effets extracardiaques peuvent avoir des
  aspects trompeurs?

75
AGE ET ANTITHROMBOTIQUES

• Chez les sujets âgés, le rapport bénéfice-risque
  doit être apprécié de façon différente de
  ladulte jeune compte tenu de la majoration à la
  fois des risques hémorragiques et thrombotiques
  plusieurs enquêtes de pharmacovigilance ont
  confirmé un risque augmenté daccidents
  hémorragiques chez le sujet âgé.
• Lors de lévaluation de lindication et de la
  durée du traitement, il faut tenir compte des
  fonctions cognitives du patient, du contexte
  psychologique et social, du mode de vie
  (isolement) et des possibilités de surveillance
  du patient.

76
AGE ET HEPARINES

• A linstauration du traitement, la fonction
  rénale doit être évaluée, afin d éviter tout
  surdosage en cas dinsuffisance rénale et de
  choisir lhéparine indiquée.
• En cas dinsuffisance rénale, les héparines non
  fractionnées (HNF) avec contrôle du TCA sont à
  préférer aux HBPM.
• Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
• à dose curative, sont contre-indiquées en cas
  d insuffisance rénale sévère (clairance de la
  créatinine lt 30 ml/min) et sont déconseillées en
  cas d insuffisance rénale légère à modérée
  (clairance de la créatinine de 30 à 60 ml/min)
• à dose préventive, elles sont déconseillées en
  cas d insuffisance rénale sévère.

77
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES HEPARINES CHEZ LE
PATIENTS AGE

• Numération plaquettaire deux fois par semaine
  pendant 1 mois puis à fréquence hebdomadaire pour
  dépister une thrombopénie induite par l héparine
  
• en cas de traitement curatif uniquement et pour
  éviter une complication hémorragique liée à un
  surdosage taux de céphaline activée (TCA)
  quotidien pour les HNF facteur anti-Xa pour les
  HBPM dans certaines situations cliniques à risque
  (insuffisance rénale, poids extrême ou hémorragie
  inexpliquée) afin de détecter une possible
  accumulation après plusieurs administrations.

78
AGE ET ANTIVITAMINES K (I)

• Malgré leur efficacité démontrée, la gravité et
  la fréquence accrue des accidents chez le sujet
  âgé impliquent
• une diminution de la posologie initiale de moitié
  en raison du risque de surdosage
• une adaptation de la dose s effectuant en
  contrôlant l INR tous les 2 à 4 jours jusqu à
  stabilisation sur 2 contrôles successifs
• une surveillance de routine de l INR et un
  ajustement posologique si nécessaire au moins une
  fois par mois
• un ré-ajustemenet de la dose si nécessaire en cas
  de maladie intercurrente (épisode infectieux
  aigu), d instauration/retrait d un médicament
  ayant une action sur l hémostase, ou de
  modification de l apport alimentaire.

79
AGE ET ANTIVITAMINES K (II)

• Pour aider à la prise en charge du traitement,
  chaque patient doit disposer d un carnet
  d information et de suivi.
• Lobjectif est en général un INR cible compris
  entre 2-3 sauf exception.
• Si les AVK sont contre-indiqués ou réfusés par le
  patient, laspirine peut être recommandée chez
  les patients de plus de 75 ans dans la prévention
  des complications thrombo-emboliques de la
  fibrillation auriculaire.
• Le risque de surdosage devra être surveillé en
  cas dhypoprotidémie (augmentation de la fraction
  libre du médicament).
• Attention aux élévations de lINR lors dune
  décompensation cardiaque globale.

80
AGE ET ANTIVITAMINES K (III)

• Le traitement par AVK est déconseillé en cas
  dinsuffisance rénale chronique sévère.
  Cependant, sil est utilisé, la posologie
  initiale devra être encore plus faible et la
  surveillance de lINR plus rapprochée.
• Certaines associations nécessitent un
  renforcement de la surveillance de l INR
• lassociation est contre-indiquée avec les AINS
  pyrazolés et laspirine à forte dose. Elle est
  déconseillée avec les autres AINS par voie
  générale (y compris les coxibs) et laspirine à
  faible dose. Les patients doivent donc être mis
  en garde contre le risque d une auto-médication
  par AINS
• lassociation est à prendre en compte avec les
  antiagrégants plaquettaires
• lassociation nécessite des précautions d emploi
  avec les antibiotiques (principalement les
  fluoroquinolones, les macrolides, les cyclines,
  le cotrimoxazole et certaines céphalosporines).

81
Liste de classes thérapeutiques ou de molécules
dont la prescription peut être considérée comme
inappropriée chez les sujets très âgés (I)

• Les critères de consensus les plus utilisés pour
  l aide à une prescription sécurisée chez les
  sujets âgés sont les critères nord-américains de
   Beers  et les recommandations d experts
  canadiens.
• Critères concernant les sujets de plus de 65 ans
  vivant à domicile ou en institution. Ils
  retiennent 48 molécules dont la prescription
  devrait de manière générale être évitée.
• Par exemple, les AINS non sélectifs de la Cox-2
  (surtout à dose supérieure à 325 mg/jour et/ou en
  cure prolongée) majorent particulièrement les
  risques de saignement gastro-intestinaux,
  d insuffisance rénale ou d HTA
• benzodiazépines (surtout de demi-vie longue) et
  risque de sédation sont prolongés, et
  l incidence des chutes et des fractures, de
  l incontinence ou des syndromes confusionnels.
  Une grande partie de ces risques est liée à des
  pathologies sous-jacentes dont la prévalence est
  largement augmentée avec l avancée en âge
  (gastrite atrophique, néphro-angiosclérose,
  syndrome démentiel)

82
Liste de classes thérapeutiques ou de molécules
dont la prescription peut être considérée comme
inappropriée chez les sujets très âgés (II)

• Les critères de  Beers  signalent aussi des
  spécialités à risque dans 20 cadres nosologiques
  bien déterminés.
• Par exemple, le risque d hypoglycémie majoré par
  le dextropropoxyphène, à craindre surtout chez le
  sujet diabétique.
• La fréquente majoration du déclin cognitif sous
  anticholinergiques (nombreux tricycliques,
  benzodiazépines, antihistaminiques et
  antispasmodiques)
• de l effet sédatif (barbituriques,
  myorelaxants) chez un patient dément
• Dans le cadre de la pathologie démentielle, le
  recours aux neuroleptiques en cas de troubles du
  comportement doit être bien pesé, en le limitant
  aux symptômes délirants et aux hallucinations,en
  préférant les neuroleptiques de dernière
  génération (risperidone) à faible posologie.
• Dans le cas particulier de la démence à corps de
  Léwy, les neuroleptiques sont classiquement
  contre-indiqués car mal tolérés.

83
Liste de classes thérapeutiques ou de molécules
dont la prescription peut être considérée comme
inappropriée chez les sujets très âgés (III)

• La limite de ces critères est qu ils ne tiennent
  pas compte des diagnostics ayant motivé la
  prescription (si les antidépresseurs tricycliques
  ont chez le sujet âgé un profil de tolérance
  moins bon que d autres antidépresseurs aussi
  efficaces, leur prescription peut rester
  pertinente dans certaines indications comme les
  douleurs neuropathiques ou les dépressions
  résistantes.)
• Réactualisation régulièrement nécessaire du fait
  de l arrivée sur le marché de nouvelles
  molécules, et pour les molécules déjà
  disponibles, du fait de la prise en compte de
  nouvelles indications et de l amélioration des
  connaissances par l usage
• Ces critères ont cependant montré leur capacité à
  réduire le nombre d effets indésirables des
  médicaments prescrits au domicile comme en
  institution, et comme signal d alerte et de
  prudence, restent un guide pour une approche
  pragmatique.

84
Manque de coordination entre les différents
prescripteurs

• Du fait de sa fréquence polypathologie, il n est
  pas rare que la personne âgée ait plusieurs
  prescripteurs.
• Qui peuvent s ignorer mutuellement (mal informés
  des ordonnances de leurs confrères)
• Envisager une situation clinique que sous
  l angle de leur spécialité (omettant une
  évaluation globale)
• Certains spécialistes (ex ophtalmologistes)
  sont souvent considérés par les personnes âgées
  comme des prescripteurs  à part  (ex
  collyres, notamment bêta-bloquants, pouvant avoir
  des effets indésirables systémiques et devant
  donc être considérés comme des médicaments à part
  entière.
• Enfin, l automédication du patient reste souvent
  méconnue par son médecin traitant.
• Interrogatoire sur la prise de plantes
  médicinales (pour améliorer le moral ou le
  transit intestinal), de vitamines ou
  oligo-éléments (contre l asthénie) ou de
  molécules de natures diverses (DHEA) et visite
  de l armoire à pharmacie, peuvent être riches
  d enseignements.

85
Risques principaux du cumul d ordonnances

• Le cumul voire la potentialisation d un même
  effet indésirable (propriétés anticholinergiques
  d un antidépresseur tricyclique et d un
  anti-parkinsonien.)
• Le non-rattachement d un symptôme à l effet
  indésirable d un médicament prescrit par un
  autre médecin.
• La majoration du risque d interactions
  médicamenteuses.

86
Conduite à tenir vis à vis du cumul d ordonnances

• Evaluation globale du patient et la coordination
  des soins
• Réévaluation du bénéfice du traitement par le
  médecin traitant quand on est amené à faire une
  prescription en urgence chez un patient âgé que
  l on ne connaît pas
• Pouvoir évoquer avec transparence avec le patient
  s il a eu recours à plusieurs médecins pour un
  même motif de consultation
• Réduction de la fréquence de prescriptions
  inappropriées et/ou potentiellement dangereuses
  comme l association de 2 médicaments de la même
  classe

87
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (I)

• S interroger sur la nécessité de prescrire des
  médicaments. Le diagnostic étiologique est-il
  juste et complet ? Le traitement médicamenteux
  est-il vraiment nécessaire ?
• Ne prescrire que lorsqu on a la certitude d un
  bénéfice thérapeutique. Bien réfléchir avant de
  prescrire des médicaments susceptibles d avoir
  des effets secondaires importants et envisager
  les autres possibilités.

88
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (II)

• Penser à la posologie. Est-elle appropriée compte
  tenu des modifications éventuelles de l état
  physiologique du patient et des fonctions rénale
  et hépatique lors de la prescription ?
• Penser à la présentation du médicament. Faut-il
  prescrire des comprimés ou donner la préférence à
  une forme injectable, à des suppositoires ou à un
  sirop ?

89
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (III)

• Ne pas oublier que l apparition de nouveaux
  symptômes peut être due aux effets secondaires
  ou, plus rarement, à l arrêt d un médicament.
  Eviter (sauf exception) de traiter un effet
  secondaire d un médicament en prescrivant un
  autre médicament.
• Etablir une histoire précise des prises
  médicamenteuses. Evoquer la possibilité
  d interactions avec des substances que le
  patient peut prendre en cachette, telles que
  plantes médicinales ou autres remèdes non
  prescrits, médicaments anciens conservés dans
  l armoire à pharmacie, ou médicaments procurés
  par un tiers.

90
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (IV)

• N utiliser des associations à proportions fixes
  de médicaments que lorsqu elles sont logiques,
  bien étudiées, et qu elles aident à
  l observance ou améliorent la tolérance ou
  l efficacité du traitement. Peu d associations
  remplissent ces conditions.
• Si un médicament est ajouté, envisager l arrêt
  d un autre médicament

91
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (V)

• Essayer de vérifier l observance thérapeutique
  (compter les comprimés qui restent). S assurer
  que des instructions adéquates ont été données au
  patient (ou à son entourage), et qu elles ont
  été comprises.
• Il est tout aussi important de savoir arrêter un
  traitement que de savoir le débuter.

92
Les 10 règles de prescription applicables aux
personnes âgées (d après l OMS) (V)

• Essayer de vérifier l observance thérapeutique
  (compter les comprimés qui restent). S assurer
  que des instructions adéquates ont été données au
  patient (ou à son entourage), et qu elles ont
  été comprises.
• Il est tout aussi important de savoir arrêter un
  traitement que de savoir le débuter.

93
Modalités de prescription non optimale chez le
sujet âgé

• Lexcès de traitement ( overuse )
• La prescription inappropriée ( misuse )
• Linsuffisance de traitement ( underuse )

94
Excès de traitements ( overuse )

• Prescription de médicaments pour lesquels il ny
  a pas dindication ou qui ont une efficacité
  limitée.
• Huit des 30 premiers médicaments sont des
  produits pour lesquels la Commission de
  transparence a rendu un avis de service médical
  rendu insuffisant.

95
Prescription inappropriée ( misuse )

• Le plus souvent risque du médicament dépasse le
  bénéfice escompté.
• Anticholinergiques prescrits chez loctogénaire
  parkinsonien.
• Digoxine chez linsuffisant cardiaque âgé en
  rythme sinusal sans dysfonction systolique
  sévère.
• Biguanides chez le diabétique âgé ayant une
  insuffisance rénale chronique avancée.

96
Insuffisance de prescription ( underuse ) chez
le sujet âgé

• Anticoagulants oraux dans les fibrillations
  auriculaires non valvulaires pour la prévention
  du risque embolique.
• Inhibiteurs de lenzyme de conversion dans
  linsuffisance cardiaque avec dysfonction
  systolique.
• Antiagrégants plaquettaires et ß-bloquants dans
  linsuffisance coronaire.
• Antidépresseurs dans la dépression avec, au
  contraire, un excès de prescription de
  benzodiazépines.

97
Conséquences de la pathologie iatrogène chez les
sujets âgés

• La survenue dune hypotension orthostatique peut
  entraîner une chute traumatisante.
• Une déshydratation secondaire à la prise de
  diurétiques peut être responsable dune
  intoxication digitalique.
• La présentation des accidents iatrogènes est
  souvent atypique ce qui conduit à un retard
  diagnostique.
• Ainsi, un globe vésical survenu après
  lintroduction dun anticholinergique pourra
  avoir pour seule traduction clinique un syndrome
  confusionnel, la douleur sus-pubienne faisant
  défaut.
• Une hémiparésie pourra révéler une hypoglycémie.
• Tout événement inhabituel survenant chez un
  patient âgé doit faire rechercher en premier lieu
  une cause médicamenteuse.

98
Choix de la forme galénique

• La prescription de médicaments sous forme de
  gouttes déconseillée mais des gouttes de
  Tiapridal, voire dHaldol, peuvent être utiles
  dans un premier temps en cas de délire
  persécutif, le relais étant pris dès que possible
  par un neuroleptique atypique.
• Linstillation de collyres nest pas aisée chez
  un sujet malhabile et/ou malvoyant.
• Un rhumatisme déformant o