STREPTOKOKNE INFEKCIJE

1
STREPTOKOKNE INFEKCIJE
2

• Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni)
• u parovima i lancima

3
Klasifikacija

• 1. Prema hemolizi na krvnom agaru

Djelomicna hemoliza
Potpuna hemoliza
Viridans (zeleni) strep. a i ? hemoliticki
Bez hemolize
4

• 2. Prema polisaharidnim Ag stanicne stjenke
• Serogrupe prema Lancefieldovoj
• A-H
• K-V
• A,B,C,D i G- infekcije ljudi

5

• 3. Prema ribosomskoj RNK
• piogenes sk.
• Str.pyogenes (prije ßHSgrA)
• Str.agalactiae (prije ßHSgrB)
• mitis sk.
• Str.pneumoniae
• uzrocnici endokarditisa (ex. Viridnas)
• mutans
• uzrocnici karijesa i endokarditisa (ex. Viridnas)
• angiosus sk.
• salivarius
• bovis

ex Viridans streptokoki
6

• Naknadno svrstani u nove rodove
• npr. streptokoki gr.D
• sada nova Enterococcus skupina
• (Str.fecalis Enterococcus
  fecalis)

7
Upotrebna taksonomija (mikrobiološki nalaz)

• Str.pyogenes (ß-HSgrA)
• Str.agalactiae (ß-HSgrB)
• Str.pneumoniae
• Str.viridans
• Enteroccous fecalis (prije Str. grupe D,
  Str.fecalis)

8
Streptococcus pyogenes

• ß-hemoliticki streptokok grupe A
• (ß-HSgrA, GAS, GABS)

9
Grada i cimbenici virulencije

Kapsula (hijaluronska kis.)
Ekstracelularne tvari Streptolizin NADaza Hijalur
onidaza Streptokinaza Streptolizin O i S Pirogeni
egzotks. Streptodornaze
Stanicni zid (peptidoglikan)
Citoplazmatska membrana

• polisaharidni Ag
• R i T protein

F protein M protein
lipotehionska kiselina
10
M protein

• najvažniji površinski antigen virulencije
• uloge atherencija
• koci opsonizaciju
• autoimunski procesi (PGN i RG)
  

11
Egzotoksini

• Leukocitotoksicnost (leukocidini)
• streptolizin O i S
• NADaze
• Razgradnja bjelancevina domacina
• streptodornaze
• hijaluronidaze
• Superantigeni
• streptokokni pirogeni egzotksini (SPE)

12
SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini)

• 5 superantigena
• SPE-A, -B, -C, -F, i SSA (streptokokni
  superantigen)
• izravna stimulacija do 20 klonova T ly
• obicni Ag - samo 1/10.000 klonova
• bez prerade u Ag-predocavajucim stanicama
• masivno oslobadanje citokina

13
Indukcija autoimunosti- molekularna mimikrija-

• proteini citoplazmatske membrane (M)
• slicnost sa ljudskim proteinima
• muskulature (srcani, skeletni i glatki)
• srcanih zalistaka (fibroblasti)
• živcanog tkiva

14
Patogeneza streptokoknih infekcija(lokalizirana
s mogucnošcu generalizacije)

• Put prijenosa
• Kapljicni
• Kontaktom
• Ulazna vrata
• Sluznice
• Koža
• Put širenja
• per kontinuitatem (angina
  peritonzilarni apsces)
• limfogeno i hematogeno

Najcešce primarne lokalizacije
15
Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes

• I. Supurativne
• II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima
• III. Imunološke (autoimunske)

16
Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes

• I. Supurativne
• sluznice
• angine
• otitis media, sinusitis
• koža
• impetigo ...........................(epidermis)
• erizipel .............................(epidermis
  i dermis)
• celulitis ............................(dermis i
  hipodermis)
• nekrotizirajuci fasciitis .....(koža, fascije i
  mišici)
• dugi organi
• meningitis, pneumonije
• peritonitis, puerperalna sepsa
• osteomijelitis, gnojni artitis

17
Impetigo
Epidermis
Erizipel
Dermis
Celulitis
Nekrotizirajuci fasiitis
Hypodermis (potkožna mast)
Fascia
18

• II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima
• Šarlah
• produkcija eritogenog toksina (faringitis)
• Streptokoni toksicni šok sy.
• produkcija SPE (toksin toksicnog šoka)

19

• III. Imunološke (autoimunske)
• Reumatska groznica (RG)
• antigena slicnost M proteina i sarkoleme
• unakrsna At vezivanje komplementa (RVK)
  karditis
• Poststreptokoni glomerulonefritis (PGN)
• odlagane Ag/At komleksa RVK glomerulonefritis
• Reaktivni artitis
• Eritema nodozum

20
INFEKCIJE ŽDRIJELA

• Najcešca primarna lokalizacija
• Dobno uvjetovan afinitet i patogenost
• 0-3 god. ....................nazofaringitis
• 3-12 god. ..................šarlah (angina
  osip)
• nakon 12 godine .......samo angina

21
ŠARLAH (scarlatina)

• Etiologija
• Str.pyogenes koji luci SPE (eritrogeni toksin)
• Epidemiologija
• zimska sezona
• predškolska i školska djeca
• Inkubacija 3-5 dana (1-8)

22
Klinicka slika (scarlatina simplex)

• nagli pocetak, jaki opci simptomi infekcije
• angina osip
• Angina
• kataralna ili pseudomembranozna
• limfadenitis na vratu
• malinast jezik (bijela pa crvena malina)

23
Bijelo malinast jezik (prva 2-3 dana)
Crveno malinast jezik
24
Osip 2. ili 3. dan bolesti

• gust, sitnotockast

• vrat, trup i ekstremiteti
• aksile, grudni mišici,
• suprapubicno,
• unutrašnja strana bedra

• Pastijin znak Rumpel-Leedov fenomen
• pucanje kapilara (pregibi, pritisak)

25

• Lice- crveno ali bez osipa
• Filatovljev trokut
• (perioralno bljedilo)

26

• Ljuštenje kože
• s povlacenjem osipa- u 2.tj. bolesti

27
Posebni oblici šarlaha

• Scarlatina toxica
• hiperpireksija, šok, pomucenje svijesti
• Scarlatina septica- invazija streptokoka
• nekrotizirajuca angina, otitis, sinusitis, itd.
• sepsa
• Extrafaucijalni šarlah
• primarna lokalizacija infekcije izvan ždrijela
• npr. celulitis

28
Komplikacije

• Toksicne (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti)
• poliartralgija (sinovitis malih zglobova)
• miokarditis
• hepatitis
• Imunološke (7-21 dan od pocetka infekcije)
• reumatska groznica (RG)
• postreptokoni glomerulonefritis (PGN)
• rekativni artitis (monoartikularni)
• eritema nodozum

29

• Prognoza
• Danas uglavnom blaga bolest
• blaža i od opisane scarlatine simplex
• Imunost
• toksin specificna (A,B,C,F)
• moguce 4 puta oboliti od šarlaha
• M-protein specificna
• ne štiti od ponovne kolonizacije

30
Dijagnoza

• Klinicka slika angina osip
• Krvna slika
• leukocitoza, neutrofilija
• održani eozinofili
• ubrzana SE
• Dokaz St.pyogenesa
• bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije
• StreptA brzi dokaz antigena iz brisa
• ASTO (AntiStreptolizinski Titar O)
• gt200 j. (nakon 2 tjedna)

31
Lijecenje

• Penicilin 10 dana
• Alergicni
• azitromicin (ili eritromicin)
• klindamicin
• Zapoceti unutar 7 dana od pocetka bolesti
• prevencija imunoloških komplikacija

32
Rezistencija St.pyogenes na antibiotike u RH
2012.
Antibiotik Rezistentni sojevi ()
Azitromicin
Klaritromicin 9
Eritromicin
Klindamicin 4
33
West point boring lecture
34
Malo odmora?
35
ERIZIPEL (crveni vjetar)

• streptokokna upala gornjih slojeva kože

36

• Etiologija
• brojni sojevi Str.pyogenes
• Epidemiologija
• Izvor infekcije bolesnik s anginom
• Put prijenosa kapljicni i kontakt
• Ulazna vrata ozljede na koži
• Predispozicija (50)
• varikoziteti, limfostaza
• dijabetes, alkoholizam
• gljivicne bolesti nogu

37
Klinicka slika

• Inkubacija 1-7 dana
• nagli pocetak, visoka temperatura
• tresavica
• crvenilo i otok kože
• regionalni limfadenitis

38

• bol i žarenje kože
• crvenilo i otok
• oštro ograniceno
• ponekad plamenovi
• kasnije vezikule ili bule

nakon par sati
39
(No Transcript)
40
Klinicki oblici

• Bulozni erizipel
• Gangrenozni erizipel
• nekroze rahlih tkiva (vjede)
• Erysipelas migrans
• predantibiotska era

41

• Tijek bolesti
• traje 8-10 dana
• dobra prognoza
• Komplikacije
• celulitis flegmona
• oštecenje limfne cirkulacije- recidivi

42
Diferencijalna dijagnoza

• celulitis i flegmona
• tromboflebitis
• akutni alergijski dermatititis
• hipostazicki dermatitis
• herpes zoster
• erizipeloid

43

• Dijagnoza
• klinicka slika
• visoka temperatura
• crvenilo, bol i otok kože
• regionalni limfadenitis
• izolacija Str.pyogenes- rijetko
• iz vezikule ili bule
• nema bakterijemije

44

• Lijecenje
• Penicilin po. ili paretneralno
• Oblozi 2-3 Acid.borici
• Prevencija
• Lijecenje predispozicijskih cimbenika
• Profilakticka primjena benzatin penicilina

45
NEKROTIZIRAJUCI FASCITIS

• Upala kože i fascije
• Brzo razaranje tkiva
• ponekad i mišica (flesh-eating disease)
• Jaka toksemija (teško opce stanje, šok)
• Visoka smrtnost
• Veliki porast ucestalosti

46
Epidemiologija

• Cesto prethode lokalne ozljede
• Ubodne ili tupe ozljede, ponekad minorne
• Hematom nakon udarca
• Varicella
• Patogeneza
• Direktna inokulacija Str.pyogens
• Hematogeno iz ždrijela

47
Klinicka slika

• U pocetku neznatna promjena na koži
• Brzo povecanje 24-48 sati
• Crvenilo i otok
• Izrazita bolnost
• Potom nekroza sa ljubicastim bulama
• Toksemija i šokno stanje
• streptokokni tosicni šok sindrom

48
(No Transcript)
49
Dijagnoza

• Klinicka slika
• Laboratorij
• Leukocitoza, neutrofilija
• Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni
• (CPKnekroza mišica)
• Kiruški zahvat-nužan
• Uvid u dubinu promjena
• u najtežih nekroza mišica

50
Lijecenje

• Nekrektomija

• Klindamicin
• ili visoke doze penicilina iv

• Suzbijanje šoka

-supresija produkcije toksina -olakšava
fagocitozu -djelovanje neovisno o fazi rasta
streptokoka
51
STREPTOKOKNI TOKSICNI ŠOK SINDROM (STŠS)

• Multisistema bolest uzrokovana sojevima
  Str.pyogenes koji luce SSA
• U 50 bakterijemija
• Smrtnost oko 30

52
Klinicka slika

• Cesto vidljivo žarište upale (celulitis,
  fasciitis)
• ali može biti i odsutno
• Vrucica, hipotenzija
• Akutno zatajenje bubrega
• ARDS, DIK
• Poremecaji svijesti
• Ponekad skaraltiniformni osip
• eritem kože, hrapava kao brusni papir
• kasnije ljuštenje kože

53
Dijagnoza

• Klinicki znaci teške infekcije i šoka
• Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta
• Lijecenje
• Klindamicin i/ili visoke doze penicilina
• Lijecenje šoka
• ev. Humani imunoglobulini
• neutralizacija toksina

54
Streptococcus agalactiae

• ß- hemoliticki streptokok grupe B

55

• Cesto asimptomatski kolonizira rodnicu
• Kategorije infekcija
• Novorodenacke infekcije
• Puerperalne infekcije
• Infekcije kondicioniranih osoba (puno rjede)
• Diabetes mellitus
• Malignitet
• Alkoholizam/ crioza jetre,
• itd.

Prepartalna kolonizacija rodnice
56

• Novorodenacka sepsa
• Bakterijemija bez žarišta infekcije
• Meningitis
• Pneumonija
• Rjede artitis, ostemijelitis, celulitisi, itd.
• Rana (0-7 dana života)
• Infekcija prije ili tijekom porodaja
• Lošija prognoza
• Kasna (7 dana- 3 mj. starosti)
• Takoder prijenos s majke
• Bolja prognoza

57
Puerperalne infekcije

• Endometritis
• Infekcije carskog reza
• Parametritis (peritonitis)
• U 30 postoji
  bakterijemija
• Kondicionirani bolesnici
• Pijelonefritis
• Pneumonija
• Celulitis
• Meningitis
• Endokarditis, itd.
• U 90 postoji
  bakterijemija

58
Lijecenje

• Ampicilin- visoke doze
• Gentamicin (sinergizam)
• Nakon dokaza uzrocnika - Penicilin G
• Prevencija
• Kontrola (asimptomatskih) trudnica
• bris rodnice pozitivan lijecenje

59
Streptococcus pneumoniae(streptokoki skupine
mitis)
60
Mikrobiologija

• Inkapsulirani Gram dipoloki
• Preko 90 serotipova
• 23 serotipa uzrokuje 90 svih infekcija
• Sadržani u cjepivu (Pneumovax 23)
• Serotip 1 i 3 pneumonije
• Viši broj serotipa manja patogenost
• Kapsula- najvažnija za patogenost
• Sprijecava fagocitozu
• (polisharidni Ag serotipizacija)

61
Epidemiologija

• Kapljicni put prijenosa
• Kolonizira nazofarinks
• 50 zdrave djece
• 10 zdravih odraslih
• Zimska sezona
• Komplicira gripu
• Pneumonija, sinusitis, otitis
• Djeca i starije osobe

62
Patogeneza

• 1. Respiratorne infekcije (pneumonija,otitis,
  sinusitis)
• Inhlacija i per continuitatem iz nazofarinksa
• oštecenje respiratornog epitela (gipa)
• 2. Bakterijemicne (meningiti, endokarditis,
  peritonitis)
• Primarno rjede
• bez znakova primarne upale, obicno iz
  nazofarinska,
• potom krvlju na meninge, ednokard, i dr.
• Sekundarno- cešce
• uglavnom pneumonija kao ishodište bakterijemije

63
Najcešce pneumokokne bolesti

• Pneumonija
• 80 vanbolnickih bakterijskih pneumonija
• Otitis media
• Sinusitis
• Meningitis
• Endokarditis
• Peritonitis
• Tranzitorna bakterijemija

64
Rezistencija St.pneumoniae u RH-2012.g.
Antibiotik rezistentnih izolata
Penicilin umjerena rez. visoka rez. 28 2
Azitomicin Eritomicin Klairtomicin 37
Klindamicin 26
Co-trimoxazol 29
Pencilin je i dalje lijek prvog izbora može
se povisiti doza (meningitis- treba ga
zamijeniti!) potrebno je zamijeniti drugim
antibiotikom (vankomicin, cefalosporini 3.gen.)
65
Povecan rizik za težu pneumokoknu bolest

• Kronicna plucna i/ili srcana bolest
• Dijabetes mellitus
• Alkoholizam i/ili ciroza jetre
• Miltipli mijelom
• Limfomi i leukemije
• Deficit gamaglobulina (prirodeni ili steceni)
• Neutropenije (prirodene ili stecene)
• Hipo/asplenija (funkcionalna ili antomski), npr.
• Srpasta anemija
• Splenektomija
• Itd.

Savjetuje se cijepljenje (Pneumovax 23) !!
66
Pneumokokna cjepiva

• Nekonjugirano (Pneumovax 23)
• 23 polisaharidna Ag
• Slaba imunogenost u djece
• Konjugirana (PCV 7 i PCV13, Prevnar)
• 7 i 13 polisaharidnih antigena
• konjugirani na diftericni protein CRM197
• Imunogen u djece mlade od 3 godine

67
Viridans streptokoki (streptokoki skupne mitis)
Viridans streptokoki
68

• Cine normalnu floru sluznica
• Prvenstveno oralna flora
• Gornji dišni putovi
• Crijeva
• Ženski spolni trakt
• Afintetet za oštecene srcane zaliske
• Zahvati na ustima i zubima, pranje zubiju
• Tiha bakterijemija
• Endokarditis (subakutni IE)

69
Enterococcus faecalis
ne spada više u rod streptokoka (Str.gr.D,
Str.fecalis), sada Rod Enterococcus
70

• Najcešce kolonizira crijeva
• Ne stvaraju egzotoksine ni superantigene
• Glavne bolesti
• Urinarne infekcije (kateter)
• Endokarditis (ošteceni zalisci)
• 3. najvažiji uzrocnik bolnickih infekcija
• Intrizicki rezistentni na brojne antibiotike

71
Lijecenje enterokoknih infekcija

• Ampicilin- antibotik prvog izbora
• Slaba ucinkovitost drugih ß-laktama
• Vankomicin
• Za sojeve rezistentne na ampicilin (1 u RH)
• Vankomicin rezistentni enterokok (VRE)
• Veliki terapijski problem (0 u RH)