Dijagnostika infekcija di

1
Dijagnostika infekcija dišnih puteva

• Prof.dr. Arjana Tambic Andraševic
• Klinika za infektivne bolesti Dr. F.
  Mihaljevic, Zagreb

2
Infekcije respiratornog trakta

• U SAD pneumonija je po ucestalosti šesti uzrok
  smrti te najcešci uzrok smrti od infektivnih
  bolesti
• Stopa smrtnosti od pneumonije raste
• Godišnje u SAD
• 2-3 milijuna ljudi s izvanbolnickom pneumonijom
• 10 milijuna posjeta lijecniku, 500 000
  hospitalizacija
• 45 000 smrtnih ishoda

Pinner et al. JAMA 1996275189193
3
Infekcije gornjih dišnih puteva

• Najcešci razlog posjete pedijatru
• 90 virusne etiologije
• Najcešca indikacija za propisivanje antibiotika
• Nos i usna šupljina - obilna fiz. flora
  (1011CFU/ml) nalaz bakterija (osim M.pneumoniae
  i C.pneumoniae) ne znaci infekciju / nalaz virusa
  znaci infekciju

4
Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess

• Pharyngitis
• U sklopu virusne infekcije
• bakterijski
• Streptococcus pyeogenes (BHS-A)
• Poststreptokokne sekvele
• Piogene komplikacije
• Non-A beta-hemolytic streptococci (C, G)
• Mixed anaerobs / Vincents angina
• Arcanobacterium haemolyticum
• N. gonorrhoeae, M. pneumoniae, Y. enterocolitica

5
Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess

• Dijagnoza streptokokne etiologije grlobolje na
  osnovi klinickih kriterija (Centorovi kriteriji)
• Temp gt38.5
• Eksudat na tonzilama
• Povecani i bolni angularni LC
• Odsutnost kataralnih simptoma (kašalj, kihanje)
• 0 1, 1 10, 217, 3 35, 4 51
  (McIsaac, 2000)
• Bris grla / dokaz Ag kad su prisutna 2 ili 3
  kriterija
• Kultura / KA (ovcja krv), 24h, 48h / infekcija
  kolonizacija? (ne može se razluciti
  semikvantitativnim nasadivanjem mali br.
  veliki br.)
• Detekcija antigena (EIA)/ visoka specificnost
  (95-99), niska osjetljivost (70-95), ovisno o
  populaciji ispitanika, osjetljivost kulture u 2
  uzastopna brisa istog ispitanika 83-91 u
  slucaju neg. nalaza kultura / izvode se u
  ambulantama / nema EU konsenzusa oko
  cost/effectiveness brzog testa u komparaciji s
  brisom ili odgodom primjene antibiotika /
  medikalizacija bolesti??

6
Pharyngitis, Tonsilitis, Peritonsillar Abscess-
dijagnosticko / terapijski pristup u EU

• UK
• Empirijsko lijecenje prema klinickoj slici
• Niska sumnja na BHS-A bez ATB
• Veca vjerojatnost BHS-A recept s odgodom
• Scandinavia, USA
• Niska sumnja na BHS-A bez testova, bez ATB
• Veca vjerojatnost BHS-A brzi test ATB ako poz.
  test

7
Diphtheria

• Corynebacterium diphtheriae
• Pharyngitis, tonsillitis
• Sivkaste (bjelkaste) membrane na tonzilama i
  stjenci ždrijela
• Bris grla / selektivne podloge (Loefflers agar,
  cystine-tellurite agar plate)
• Terapija penicillin, azithromycin
• antitoxin

8
Epiglottitis

• Najcešce bakterijski
• Haemophilus influenzae, streptococci,
  staphylococci
• Cesto bakterijemia

9
(No Transcript)
10
Otitis media

• Najcešca izvanbolnicka bakterijska infekcija u
  djecjoj dobi
• Eustachijeva tuba u djece šira i kraca
• Etiologija virusna, bakterijska
• (S. pneumoniae, H. influenzae,
• M. catarrhalis, BHS-A)
• Dijagnoza sadržaj srednjeg uha nakon
  timpanocenteze ili spontane perforacije, NE BRIS
  NF !!!

S.pneumoniae
H.influenzae
M. catarrhalis
11
29
12
Sinusitis

• Nakon akutne virusne RTI
• Etiologija virusi, bakterije (S. pneumoniae, H.
  influenzae, M. catarrhalis, BHS-A, anaerobi)
• Dijagnoza punktat / aspirat sinusa
• NE BRIS NF !!!

13
Pertussis

• Bordetella pertussis
• Bordetella parapertussis
• Suhi kašalj, temperatura
• Paroksizmalni kašalj, povracanje
• Nazofaringealni bris / selektivne podloge
  (Bordet-Gengou, Regan Lowe agar)
• Što brži transport do laboratorija
• PCR

14
Infekcije donjih dišnih puteva

• Bronchitis
• Akutni
• Uz infekcije gornjih dišnih puteva, uglavnom
  virusi
• U male djece B. pertussis
• M. pneumoniae, C. pneumoniae
• Kronicni
• 10-25 odraslih
• Cigarete, smog
• Akutne egzacerbacije kronicnog bronhitisa
• H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis ???
• cesto prisutni, ali odluka o ATB ne ovisi samo o
  mikrob. nalazu
• virusi

15
Infekcije donjih dišnih puteva

• Pneumonija
• Prema nacinu stjecanja
• izvanbolnicka
• bolnicka
• aspiracijska
• u imunokompromitiranog domacina

16
Community acquired pneumonia- most frequent
causative agents
20-35
17
Izvanbolnicka pneumonija- etiologija

• ODRASLI AMBULANTNO LIJECENI
• lt60 god., bez ko-morbiditeta
• S.pneumoniae, M.pneumoniae,
• respiratory viruses,
• C.pneumoniae, H.influenzae
• gt60 god., sa ko-morbiditetom
• S.pneumoniae, resp. viruses,
• H.influenzae, S.aureus
• enterobacteriaceae

• ODRASLI BOLNICKI LIJECENI
• Ne zahtjevaju intenzivno lijecenje
• S.pneumoniae, H.influenzae,
• S.aureus, enterobacteriaceae,
• C.pneumoniae, Legionella spp.,
• resp. viruses
• zahtjevaju intenzivno lijecenje
• S.pneumoniae, Legionella spp.,
• enterobacteriaceae,
• M.pneumoniae, resp. viruses

18
Bolnicka pneumonija

• Vodeci uzrok smrtnosti medu pacijentima s
  nozokomijalnim infekcijama
• (smrtnost 24-71)
• U intubiranih pacijenata (VAP)
• (8-28 ventiliranih pacijenata)
• P.aeruginosa, Acinetobacter spp.,
  enterobacteriaceae, S.aureus
• Enterokoki, KNS, Candida spp. rijetki uzrocnici
  VAP
• Legionella spp., virusi

19
Aspiracijska pneumonija

• Obicno uz promjene svijesti ili disfagiju
  (alkoholizam, konvulzije, trauma glave,
  neurološki poremecaji, opstrukcija jednjaka)
• Uz infekciju prisutan i kemijski pneumonitis
• Etiologija
• Izvanbolnicke mixed anaerobes, S. viridans
• Bolnicke gram-negative bacilli, S.aureus,
  anaerobes

20
Pneumonija u imunokompromitiranog domacina

• Pacijenti s neoplazmama
• Primaoci transplantata
• HIV-inficirani pacijenti
• Uobicajeni bakterijski patogeni
• Pneumocystis jiroveci, Nocardia spp., Rhodococcus
  equi
• Mycobacterium tuberculosis, M. avium
  intracelulare complex

21
Pneumonija dijagnoza

• DEFINITIVNA
• Klinicka slika izolacija vjerojatnog uzrocnika
  iz nekontaminiranog uzorka
• VJEROJATNA
• Klinicka slika izolacija vjerojatnog uzrocnika
  iz respiratornih sekreta

22
Pneumonia etiološka dijagnostika

• Hemokulture (pozitivne u 25 pneumokoknih i
  vecine stafilokoknih pneumonija)
• Sputum (10 kvalitetnih)
• Aspirat traheje
• Pleuralni izljev
• Bronhoskopija bronhalni aspirat,
  bronhoalveolarni lavat (BAL), uzorak dobiven
  zašticenom cetkicom, transbronhalna biopsija
• Transtrahealna aspiracija
• Perkutana aspiracija pluca
• Otvorena biopsija pluca

23
Sputum
gt25 PMN, lt10 epitelnih stanica 10x10 povecanje
lt25 PMN, gt10 epitelnih stanica 10x10 povecanje
Izaprati usta vodom, rani jutarnji
uzorak Indukcija iskašljaja inhalacijom
f.o. (Izapiranje sputuma)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Community acquired pneumonia- most frequent
causative agents
20-35




27
Fleksibilna bronhoskopija
28
Bronhoalveolarni lavat (BAL)

• 30 50ml f.o. se injicira u periferne bronhalne
  ogranke (uzorak uzeti iz segmenta gdje je na Rtg
  prikazan infiltrat ili gdje se vidi gnojna
  sekrecija / ako nejasno donji desni režanj)
• Uzorak uzeti prije primjene / promjene ATB
• Gram preparat / javiti odmah
• Kvantitativno nasadivanje uzorka
• gt103 CFU/mL
• Ovisno o vrsti izolata
• Slicni rezultati i s endotrahealnim aspiratom
  (nedirigirani uzorak potjece iz stražnje strane
  donjih režnjeva gdje je najcešce i smješten
  upalni proces)
• 105 CFU/mL

29
Bronhoalveolarni lavat (BAL) vs endotrahealni
aspirat739 pacijenata sa suspektnim vAPu 28 ICU
u Kanadi i SADThe Canadian Critical Care Trials
Group. N Engl J Med 2006
OUTCOME Endotracheal aspirate (n374) BAL (n365) P value
Mortality 18.4 18.9 0.94
Duration of MV, d 8.9 8.8 0.31
ICU length of stay, d 12.3 12.2 0.22
Clinical assessment cure, clinical failure, indeterminate, 60.4 28.6 11.0 59.7 30.1 10.1 0.90
Antibiotic discontinuation on Day 6, 21.1 21.1
Targeted therapy on Day 6, 74.6 74.2 0.90
30
Dijagnostika osim kultivacije

• Detekcija Ag u urinu
• Legionella pneumophila serogrupa 1
• Pneumokokni Ag (u djece dosta lažno pozitivnih,
  cesto kliconoštvo)
• Direct Fluorescent Antibody (DFA)
• PCP
• Legionella spp / Osjetljivost 25-70, Subjektivno
  ocitavanje (kod neiskusnih dosta lažno
  pozitivnih)
• serologija
• PCR

31
Pneumonija - dijagnostika

• Dijagnoza prema klinickoj slici, ne
  mikrobiološkom nalazu
• Rtg infiltrat pneumonia, ARDS, dekompenzacija
  srca, atelektaza, aspiracija, embolija pluca,
  infarkt pluca, imunološka reakcija
• Biološki markeri
• L, SE, CRP, procalcitonin
• Odgovor na ATB

32
(No Transcript)
33
DIJAGNOSTIKA INFEKCIJA SREDIŠNJEG ŽIVCANOG SUSTAVA

• Prof.dr.sc. Arjana Tambic Andraševic

34
Meningitis / klinicka slika

• Akutni meningitis
• Ukocen vrat / Brudzinskijev znak (opiranje
  fleksiji vrata), Kernigov znak (opiranje
  ispravljanju koljena iz flektiranog položaja)
• Povracanje
• Glavobolja
• Povišena temperatura
• Promjenjeno stanje svijesti (smetenost, koma)
• Djeca lt2g. nespecificni simptomi, vrucica,
  povracanje, napetost fontanele
• Petehijalna krvarenja meningokokna sepsa
  (sepsa, enteroviroza)
• Subakutni, kronicni meningitis
• Gljive, TB
• Promjena osobnosti, smetenost
• Mucnina, povracanje

35
Meningitis / epidemiologija

• Neonatalni meningitis
• BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge
  enterobakterije)
• Djeca do 5g.
• H.influenzae tip b, N.meningitidis, S.pneumoniae
• Adolescenti
• N.meningitidis, S.pneumoniae
• Odrasle osobe
• S.pneumoniae (alkoholicari, posttraumatski,
  otogeni, rekurirajuci), N.meningitidis
  (deficijencija komplementa, properdina)
• Starije osobe, imunokompromitirani
• BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge
  enterobakterije)
• H.influenzae tip non-b, S.pneumoniae
• Postkirurški meningitis
• P.aeruginosa, A.baumanii, MRSA, KNS (shunt
  meningitis)

36
Meningitis / dijagnostika

• Lumbalna punkcija
• Normalni likvor
• Bistar
• lt5 stanica/ml
• Glukoza 45-100 mg/dl (ovisno o GUK)
• proteini 14 45mg/dl
• sterilan
• Bakterijski gnojni meningitis
• Asepticni serozni meningitis (virusi, gljive,
  TB)
• HK, bris NF, bris kožne lezije

37
Meningitis / dijagnostika

• Preparat po Gramu / metilen
• 104 - 105 cfu/ml
• Detekcija Ag
• Hib, pneumokok, BHS-B, meningokok niska
  osjetljivost i specificnost
• Cryptococcus neoformans antigen kultura
• Detekcija DNA
• Kultura
• Sediment likvora
• Za TB najmanje 6ml

38
Nalazi LIKVORA pri bakterijskom meningitisu
tlak 200-500 mmH20
leukociti 1000-5000/mm3 lt100 - gt10 000
PMN 80
Protein 100500 mg/dL
Glukoza 40 mg/dL
GUK GUL 0.4
Gram preparat Positive in 60-90
Kultura pozitivna 70-85
Polymerase chain reaction Veca osjetljivost od kulture in house metode
Svi likvori, bez obzira na br. stanica
39
Preparat po Gramu

• Pozitivan nalaz ovisan o
• Kolicini bakterija
• 103 CFU/mL 25 pozitivan mikroskopski nalaz
• 105 CFU/mL 97 pozitivan mikroskopski nalaz
• Vrsti uzrocnika
• S. Pneumoniae 90 pozitivan mikroskopski nalaz
• H. influenzae 85 pozitivan mikroskopski nalaz
• N. meningitidis 75 pozitivan mikroskopski
  nalaz
• L. monocytogenes lt50 pozitivan mikroskopski
  nalaz

40
Gram preparat likvora N.meningitidis
41
Gram preparat likvora H.influenzae
42
Apsces mozga

• Anaerobi, viridans streptokoki (S.milleri /
  S.anginosus/constellatus grupa može i
  monokultura)
• S.aureus, enterobakterije
• Nocardia spp.
• Dg Likvor NE!
• (ako sumnja na meningitis CT ako neg. LP)
• HK, aspirat apscesa (Gram, aerobno, anaerobno)

43
Supurativni procesi CNS-a

• Subduralni empijem
• (izmedu dure i arahnoidne ovojnice)
• Epiduralni apsces
• (izmedu dure i periosta lubanje / kralježnice)
• Supurativni intrakranijalni tromboflebitis
• (okluzija vene kolateralni krvotok edem)

44
(No Transcript)
45
Gram preparat likvora
46
ANAEROBNE BAKTERIJE

• - u slobodnoj prirodi stanovnici tla
• - normalna flora na koži, sluznicama covjeka i
  životinja
• sporogeni anaerobi najcešci uzrocnici infekcija
  egzogeni patogeni ( mogu biti i dio normalne
  flore, te sudjelovati i u endogenim anaerobnim
  infekcijama)
• asporogeni anaerobi dio normalne flore
  endogeni oportunisticki patogeni cesto
  sinergizam s fakultativnim anaerobima koji
  istovremeno uzrokuju infekciju ( potroše kisik u
  tkivu i time omoguce rast anaerobima)

47
ANAEROBNE BAKTERIJE

• - najcešci uzrocnici endogenih anaerobnih
  infekcija
• Bacteroides fragilis (kolon), Prevotella (usna
  šupljina), Fusobacterium spp. (usna šupljina,
  kolon), Actinomyces spp. ( usna šupljina),
  Clostridium spp. (kolon ili egzogeno iz tla),
  Peptostreptococcus spp. ( usna šupljina, kolon)

48
ANAEROBNE BAKTERIJE

• - najcešci uzrocnici egzogenih anaerobnih
  infekcija
• Clostridium tetani (tetanus)
• Clostridium botulinum (botulizam)