Syndromes%20d

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Syndromes dhypofonctionnement hypophysaire

• Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN
• helene.bihan_at_avc.aphp.fr

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Schéma de l  hypophyse
Rapports anatomiques de l hypophyse
Sinus caverneux III IV carotide interne V1 V2
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Hormones hypophysaires lobe antérieur

• Hormones Actions
• ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation,
  développement du cortex surrénalien
• TSH (thyroid stimuling H.) stimule la
  synthèse des
  hormones thyroïdiennes
• GH hormone de croissance accélère la
  croissance
• production d IGF-1 par le
  foie

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lobe antérieur

• PRL prolactine pour permettre
  la lactation
• FSH (H de stimulation développement du
  folliculaire) follicule ovarien
• spermatogénèse
• LH (H lutéinisante ovulation,
  lutéinisation du follicule)
  sécrétion de
• 
  testostérone

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Hormones hypophysaires lobe postérieur

• Hormones Actions
• ADH vasopressine réabsorption
• deau au niveau
  du rein
• Ocytocine provoque
  lexpulsion de lait
• déclenche le travail

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Le rétrocontrôle

• Hypothalamus

CRH
-
Hypophyse
-
ACTH
cortisol
Surrénales
Une hormone produite en réponse à un stimulus
hypophysaire agit sur le système
hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre
niveau de sécrétion.
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Syndromes dhyposécrétion de l hypophyse
antérieure

• Ils sont la conséquence
• - de la compression de lhypophyse saine par un
  adénome hypophysaire
• - des conséquences du traitement dun adénome
• - exérèse chirurgicale, emportant aussi
  lhypophyse saine
• - destruction de lhypophyse par une
  radiothérapie déficits acquis

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Pathologie hypophysaire

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Syndrome tumoral compression/envahissement
Désordres endocrines
TDM/ IRM hypophysaire Ex ophtalmologiques
acuité visuelle, Fond d œil, champ visuel
1
2
- signes d hypersécrétion hormonale GH, ACTH,
PRL
- signes de déficit hypophysaire
Hormone Organe cible
Exérèse chirurgicale Traitement spécifique
AD, AS, anticortisolique
Traitement substitutif
Décompression chirurgicale en urgence ?
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IRM
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Apoplexie hypophysaire
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Selle turcique vide
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Pathologie hypophysaire

Radiothérapie - à partir de 5 ans post-Rx, -
Déficits chez 100 des patients à 10 ans
Compression de lhypophyse
Chirurgie
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Syndromes dhyposécrétion de l hypophyse
antérieure

• Ils sont la conséquence
• - dune nécrose de lhypophyse
• apoplexie hypophysaire,
• sy de Sheehan ( destruction post-accouchement de
  l  hypophyse)
• - inflammation hypophysite du post-partum,
  pathologie inflammatoire (tuberculose,
  sarcoidose, histiocytose X)

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Syndromes dhyposécrétion de l hypophyse
antérieure

• Ils sont la conséquence
• - dun trouble de la formation de
• lhypophyse (mutation de facteurs impliqués
  dans le développement de l hypophyse) mutation
  de Prop-1, LHX4..
• déficits congénitaux

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PROLACTINE
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• Le déficit en Prolactine est sans conséquence.

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ACTH
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Déficit en ACTH

• insuffisance surrénalienne secondaire
• 1ère étiologie effet secondaire dune
  corticothérapie au long cours
• puis pathologies hypophysaires ..

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Signes cliniques ISChronique

• Signes généraux asthénie, amaigrissement,
  vertiges,
• Signes cardiovasculaires Malaise, hypotension
  orthostatique
• Signes fonctionnels digestifs anorexie,
  douleurs, diarrhées,
• Signes musculaires douleurs diffuses
  musculaires et articulaires
• Goût pour le sel
• Pas de mélanodermie dans le cas dune
  insuffisance corticotrope.

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Insuffisance surrénale aiguë

• Urgence médicale, pronostic vital
• Signes
• asthénie intense, hypotension artérielle
• deshydratation extracellulaire , fièvre
• douleurs diffuses variables myalgies, crampes,
  céphalées
• troubles digestifs nausées, vomissements,
  diarrhées, douleurs abdominales
• en l absence de TTT . . . collapsus, décès

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Insuffisance surrénale aiguë

• Biologiquement
• Hyponatrémie ( défaut dexcrétion de l  eau
  libre)
• kaliémie le plus souvent normale ( sécrétion
  d aldostérone normale)
• Glycémie basse
• Remplissage au Sérum Physiologique
• Hémisuccinate dHydrocortisone 100 mg IVD / 4 - 6
  H

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Tests de la Fonction corticotrope
CRH
Test au CRH ( réserves de l hypophyse, et
surrénales)

-
ACTH
Hypoglycémie insulinique ( tout laxe,
hypoglyc. stress )

Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher
une IS primitive)
Cortisol
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Hypoglycémie insulinique

• Meilleur test pour la fonction corticotrope (
  test de tout laxe HHSurrénalien)
• Patient à jeun
• Injection de 0,1 UI/KG dinsuline rapide
• Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L
• Mesure toutes les 30 min du cortisol
• Réponse N gt 20 µg/dl (550 nmol/L)
• si inférieure déficit

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Test au synacthène

• Cortisol à 8 H
• Injection IM de 250 µg de Synacthène
• Cortisol à 9 H
• Réponse N gt 20 µg/dl , (et non pas uniquement le
  doublement du taux de base)
• si inférieure déficit

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GH Hormone de croissance
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Signes cliniques Déficit en GH chez lenfant

• Micropénis
• Visage poupin, élargissement de lensellure
  nasale
• défaut de croissance -2 DS
• cheveux soyeux

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Index de Greulich et Pyle
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Signes cliniques Déficit en GH chez ladulte

• Diminution de la sensation de bien être,
• Fatigue
• Augmentation de la masse grasse, au détriment de
  la masse maigre
• Marqueurs biologiques
• chute de lIGF1 et absence d  élévation de la
  GH aux tests dynamiques
• profil lipidique plus athérogène

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Test de stimulation de la GH

• Lhypoglycémie insulinique
• ( la GH est également, comme le cortisol, une
  H de contre régulation glycémique)
• Autres
• Glucagon-arginine
• GHRH
• ornithine

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FSH et/ou LH
31
Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté

• Il y aura un trouble du développement pubertaire
• cf classification de Tanner

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Après la puberté Le déficit gonadotrope
chez la femme

• Interrogatoire
• trouble de la libido,
• spanioménorrhée/aménorrhée
• Examen clinique
• dyspareunie, sécheresse vaginale
• absence de bouffées de chaleur (les bouffées de
  chaleurs sont dues à leffet de lélévation des
  gonadotrophines sur le centre de la
  thermorégulation)

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Le déficit gonadotrope chez lhomme

• Interrogatoire
• trouble de la libido,
• diminution/ disparition des érections,
• diminution de la fréquence des rasages
• Examen clinique
• pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire,
  pubienne)
• volume testiculaire lt 20 ml (déficit installé,
  ancien)
• éventuellement gynécomastie
• et fonte musculaire

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Etiologies des déficits gonadotropes

• En plus des étiologies générales citées
• Syndrome de Kallman de Morsier
• HH par déficit en LHRH anosmie défaut
  anatomique de la ligne médiane
• trouble de la migration des neurones à GnRH
  du bulbe olfactif vers le cerveau
• Anorexie mentale

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Biologiquement

• Testostérone totale et libre (plus spécifique)
• ou Oestradiol
• FSH, LH non augmentées
• test au LHRH pas d élévation de FSH /LH sous
  stimulation pathol. Hypophysaire
• (réponse physiologique X 2-3)

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TSH
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Déficit en TSH tableau d  hypothyroïdie
périphérique

• Asthénie, somnolence
• Hypothermie, frilosité
• Prise de poids, constipation, anorexie
• Bradycardie
• Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation
• Canal carpien, ralentissement psychomoteur
• Syndrome dépressif

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Biologiquement

• T4L, T3L
• TSH basse ou normale, voire légèrement élevée
  (mais toujours lt 10 mUI/L)

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Panhypopituitarisme

• Déficit de toutes les hormones hypophysaires
  antérieures
• Tableau cutané pâleur cireuse, visage bouffi,
  dépilation des sourcils, des poils pubiens,
  axillaires, peu sèche, froide
• Asthénie, amaigrissement
• Et tous les signes dinsuffisance corticotrope,
  thyréotrope, gonadotrope

43
(No Transcript)
44
Diabète insipide
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Diabète insipide insuffisance en ADH

• Incapacité à conserver leau
• homéostasie conservée à condition dune
  augmentation des apports
• donc diagnostic à évoquer devant un syndrome
  polyuropolydipsique
• polyurie, soif excessive, polydipsie gt4-6l/jour
• si pas dapport hyperosmolarité , élévation de
  la Na

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Faire le diagnostic dun DI Test de
restriction hydrique

• Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au
  soir
• Début de la surveillance le matin
• Horaire TA, FC, Poids
• /2H diurèse, ionogramme osmolarité urinaire

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Arret du test si

• Perte de poids gt 5
• Chute tensionnelle
• FC gt 100
• Hypernatrémie gt 150 mmol/L

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Exemple de résultats
DDAVP 1 inj IV
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• Diabète insipide
• Osm lt 500,
• Persistance de la diurèse, apparition d une
  hyperNa, tachycardie,
• Origine centrale
• car bonne réponse rénale ( concentration gt 500
  après injection de DDAVP vasopressine ADH

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Etiologies du DI

• 1- central
• idiopathique
• acquis
• post-traumatique, séquelle chir. dune
  hypophysectomie
• section de tige,
• infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une
  pathologie inflammatoire (sarcoidose,
  histiocytose X, lymphome), tumeur cérébrale,
• 2- néphrogénique résistance rénale à l ADH
• congénitale,
• acquise ( médicamenteuse)

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Du diagnostic au traitement

• 1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire
  devant
• un signe clinique évocateur aménorrhée sans
  bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension
  orthostatique, panhypopituitarisme
• tout patient exploré pour un adénome
  hypophysaire, ou dans le suivi du traitement

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Du diagnostic au traitement

• 2- Affirmer le diagnostic
• mesurer l  hormone périphérique, et
• lhormone hypophysaire de laxe conserné
• faire un test de stimulation de ces hormones
• explorer les autres axes hypophysaires
• Réaliser une IRM hypophysaire

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Du diagnostic au traitement

• 3- Traiter
• tous les axes ne doivent/peuvent pas être
  supplémentés
• ordre de risque ACTHgtTSHgt FSH/LHgt ( GHgt PRL) et
  ADH
• ACTH Hydrocortisone 15-20 mg/jour et éducation
• TSH Lévothyrox 75-100 µg/j

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• FSH/LH
• chez lhomme par Androtardyl 1 inj/mois
• chez la femme oestrogènes et progestatifs
  séquentiels (reproduire un cycle)
• en cas de désir de paternité/maternité injection
  de gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH (
  centre de PMA procréation médicalement assistée)
• GH injection sous-cutanée quotidienne
• PRL pas de supplémentation
• ADH minirin Cp ou instillation nasale ,
  jusqu à rétablissement dune consommation
  normale de boissons

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Conclusion

• Etre sensible à de petits signes
• Déficit à rechercher et explorer devant toute
  pathologie hypophysaire (cause de loin la plus
  fréquente de déficit hypophysaire)
• Traitement vital pour linsuffisance
  corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide
• La supplémentation en hormones sexuelles est
  nécessaire pour la sexualité, et la
  minéralisation osseuse
• La supplémentation en GH est proposée.