Conduite pratique et prise en charge en ambulatoire d

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Conduite pratique et prise en charge en
ambulatoire dune HYPONATREMIE

• A. BENZIANE, L.AAZIB, R.MBARGA

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Eléments de physiologie Définitions Hyponatrémie
lt 135 mmol/l
Natrémie Quantité Na VEC
Boissons/perfusions
285 mosmol/kg
285 mosmol/kg
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5
40
Poumon Peau Tube digestif
SI
SV
Rein
Secteur intracellulaire
Secteur extacellulaire

• Cest le capital Na état dhydratation
• Losmolarité extra-cellulaire ( Natrémie)
  hydratation du SIC

Natrémie corrigée Natrémie mesurée x
Glycémie(g/l)-5/3
Osmolarité corrigée 2 x Na Glycémie (
mmol/l)
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Démarche diagnostique

• Evaluation du SEC
• Clinique Poids, PA, FC, Oedèmes, état cutané (
  pli cutané) , muqueuses,données anamnestiques.
• Confronté à la biologie iono sang, iono urine,
  protides,Ht, hémoconcentration, hémodilution
• Eliminer les fausses hyponatrémies
• Déterminer le mécanisme de lhyponatrémie

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Déterminer le mécanisme de lhyponatrémie

• Hyponatrémie de déplétion(fuite Na /H2O )
• Causes rénales PA Poids , Pli
  cutané VEC
• Causes extrarénales Hémoconcentration Ht
  Protides
• Hyponatrémie par inflation HS VEC (Na /
  H2O ).Hypovolémie efficace syndrome
  néphrotique, cirrhose éthylique, insuffisance
  cardiaque
• Hyponatrémie par dilutionVEC normal. H2O
• défaut dexcrétion eau ( SIADH)
• ou apport excessif deau (Potomanie)

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Approche clinique

• Clinique corrélée à la rapidité dinstallation
• Aigue ( 2-3 j)
• chronique souvent asymptomatique
• Troubles digestifs nausées, anorexie,
  vomissements, dégoût de leau
• Troubles neuropsychiques céphalées, agitation
  somnolence,confusion , coma , convulsions
• Evaluer sa gravité

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HYPONATREMIE
Etat dhydratation ,appréciation clinique et
biologique
Etat dhydratation, appréciation clinique et
biologique
Etat dhydratation
Fausses hyponatrémie Hyperglycémie,
hyperprotidémie hyperlipidémie
Etat dhydratation
Oedèmes
Normal.Absence doedème
DEC
NaU
NaUlt10
NaUgt20
NaUgt20
NaUlt20
NaUgt20
HypoNa (inflation HS)
HypoNa (déplétion)
HypoNa (normovolémique)
Pertes rénales Diurétiques I surrénale
Levée dobstacle NIC perte sel
Pertes extrarénales Pertes digestives
pertes sudorales
IC , SN , cirrhose décompensée
IRC
SIADH , Hypothyroidie Médicaments SNC
Potomanie
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Prise en charge thérapeutique

• Double symptomatique et étiologique
• Traitement symptomatique quelque soit le
  mécanisme de lhyponatrémie.
• HypoNa de déplétion Nacl per os/ perf S salé
• HypoNa par inflation HS R Hydrosodé /-Lasilix (
  surveillance iono)
• HypoNa par dilution RH 500 ml/j, R normosodé
• Traitement étiologique fonction de létiologie
  diurétique insuline

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Quels dangers ?

• Hyponatrémie aiguë risque doedème cérébral et
  de décès
• Hyponatrémie chronique risque de myélinolyse en
  cas de correction trop rapide

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OEDEME CEREBRALScanner
normal œdème cérébral
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Myélinolyse aspect IRM
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Cas clinique 1

• Mme R Arlette âgée de 80 ans suivie en Cardio
  pour insuffisance cardiaque congestive. Elle est
  habituellement traité par Furosémide 20 mg/j,
  Ramipril. Vous la voyez en consultation pour
  oedèmes des MI et prise de poids de 3 kg.Dyspnée
  au moindre effort.Crépitants en bases pulmonaires
  à lauscultation. TA 10/8, FC 60/ min.
• Vous demandez un bilan biologiqueSang Na 128
  mmol/l, K 3.8 mmol/l,Glycémie 1.01g/l, Protides
  72g/l, Urée 0.9 g/l, Créat 10 mg/l.
• Urine Na U10 mmol/l, K U 50 mmol/l

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Questions 1a

• Quel est selon vous la cause de lhyponatrémie?
• Traitement par diurétique
• Insuffisance cardiaque
• Pas de réponse possible sans iono urinaire sur
  24h
• Régime désodé

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Question 1b

• Quévoque le tableau clinique?

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Questions 1c

• 1. Contexte Hyperhydratation EC
• 2. Hyponatrémie normo-osmolaire ou hypoosmolaire
  
• Calculez l osmolarité plasmatique ? 261
  295 300
• 3. Hyponatrémie de dilution

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Réponses 1a

• Le tableau clinique évoque
• Hyponatrémie par hyperhydratation EC
  Oedèmes , prise de poids récente.
• Dans ce contexte clinique linsuffisance
  cardiaque apparaît une cause évidente en
  décompensation.

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Question 1d

• Quel est le traitement proposé?

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Réponse1b

• Le traitement est celui de lhyponatrémie par
  inflation hydro- sodée ( Hyperhydratation
  Extra-cellulaire aggravée.
• Diurétique à dose suffisante pour obtenir une
  diurèse efficace
• Restriction hydrique et sodé

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Cas clinique 3

• Mr X se présente à votre consultation pour AEG
  et syndrome confusionnel. Sa compagne raconte
  quil passe la plus grande partie de la journée à
  boire de la bière, mange peu et quil fume depuis
  des années. Ses principaux ATCD sont PTH et une
  HTA.
• Bilan Créat 6 mg/l, Urée 0.1g/l, Na 120 mmol/l,
  K 4.5 mmol/l, NFS normale.CRP normale

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Question 3a

• Quelle sera votre démarche diagnostique ?
• La patient est apyrétique , les constantes sont
  normales ( TA, FC). Lexamen clinique est peu
  contributif en dehors dune obnubilation.

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Réponse 3a

• Bilan de confusion
• Iono sang Na, K, Ca
• Iono U Na, K,
• Glycémie, Protidémie, Bilan hépatique, Alcoolémie

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Question 3b

• Les examens complémentaires demandés sont
• Osmolarité plasmatique 220 mosm/l,TG 1.50g/l, CH
  1g/l, protides 62g/l NaU 50 mmol/l,.
• Les autres examens sont normaux TSH

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Question 3c

• Interpréter le bilan biologique
• Quelles précautions prenez-vous ? Pourquoi?
• Quelles étiologies évoquez-vous ?
• Quelle sera votre prise en charge?

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Réponse 3b

• 1. Hyponatrémie avec milieu Extracellulaire
  normal ( FC, TA, diurèse normale, pas doedèmes ,
  pas de pli cutané).
• 2. Hypo-osmolarité plasmatique ( norme 285)
• 3. LHyponatrémie de dilution HIC (excès
  deau)

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Réponse 3c

• Etiologies possibles
• Syndrome des buveurs de bière
• SIADH

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Questions 3d

• Quelle sera votre prise en charge en 1 ère
  intention ?
• Consultation daddictologie
• Diurétiques
• Restriction hydrique stricte 500 ml/24h apport
  normosodé
• Apport hydrique gt 1l/j
• Ledermycine

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Cas clinique 2

• Mme H .J âgée de 78 ans est traitée pour une
  pneumopathie fébrile. Dans ses ATCD maladie de
  Parkinson, DNID .Constantes hémodynamiques
  normales.Pas de pli cutané, pas doedèmes.
• Un contrôle biologique après lépisode
  infectieux montre Hb 12g/dl, Leucocytes 5500,
  CRP 5 mg/l, Na 130 mmol/l, K4 mmol/l, Glycémie
  3g/l ( Urée 0.7g/l, Créat 13 mg/l.

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Questions 2a

• Concernant la natrémie de cette patiente.
• Elle est probablement en rapport avec un SIADH
  associé à une pneumopathie
• Elle est due à une déshydratation ( fièvre)
• Elle fait évoquer lexistence dune insuffisance
  surrénale associée au sepsis
• Elle na aucune signification en soi.

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Questions 2b

• Quelle est la natrémie corrigée de cette patiente
• 135
• 128
• 130

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Réponses 2a

• Fausse hyponatrémie. Lhyperglycémie abaisse la
  natrémie ( appel deau cellulaire par glucose en
  excès)
• Calcul de la natrémie corrigée en fonction de la
  glycémie permet de vérifier la normalité de la
  natrémie
• Il existe plusieurs formules pour calculer la
  natrémie corrigée en fonction de la glycémie
  Na corrigée Na mesurée 1.6 x Glycemie (g/l)

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Cas clinique 4

• Emilie 81 ans vit seule
• Dépression réactionnelle décès de son mari.
  Elle reçoit Prozac. RGO Mopral, Motilium
• Hypothyroidie depuis 15 ans . Levothyrox 75
  µg/j.Elle na pas doedèmes , ni signes de
  déshydratation
• Bilan sangNa 129 mmol/l K3.9 mmol/l,Ca 2.30
  mmol/l, Hco3 25 mmol/l, Glycémie 1.01
  g/l,Uricémie 24 mg/l,protides 71 g/l Chlore 100
  mmol/l
• Bilan urine volume U 1800 ml/24h, Na U/24h
  90 mmol/24h

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Question 4a

• Quels sont les éléments nécessaires au
  diagnostique étiologique de cette hyponatrémie
  129 mmol/l?
• Calcul de losmolarité plasmatique ? ( )
• Evaluation du SEC normal
• Iono U 90 mmol/24h
• Dosage TSH ? à la limite de la normale

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Réponse4b

• Hponatrémie avec hypo-osmolarité plasmatique et
  VEC normal
• en rapport avec un SIADH

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Question 4b

• Quelles sont les causes médicamenteuses possibles
  de cette Hyponatrémie de dilution.?
• Mopral
• Motilium
• Prozac
• lévothyrox

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Réponse 4a

• Les médicaments les plus souvent impliqués sont
• Psychotropes ISRS , neuroleptiques
• Prozac 10 SIADH ( sujet âgé)

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Question 4a

• Quels traitement proposé en 1 ère intention?
• Augmenter Lévothyrox à 100 µg/j
• Arrêter Mopral
• Arrêter Prozac
• Mettre en place RH à 500 cc/j
• Furosémide à 40 mg/j