IPERPARATIROIDISMO

1
IPERPARATIROIDISMO

• Le 4 ghiandole paratiroidi producono il
  paratormone (PTH), che svolge un ruolo nella
  regolazione del metabolismo del calcio
• Il PTH è un peptide di 84 aminoacidi
• La funzione principale del PTH è lomeostasi del
  Calcio nei liquidi extracellulari, con funzione
  ipercalcemizzante
• Il PTH deve essere considerato come un ormone
  risparmiatore di Ca che in sinergismo con
  lormone Vit.D3 (Calcitriolo) e con la
  Calcitonina contribuisce a regolare la Calcemia
  agendo sugli organi bersaglio principali
  Scheletro, Rene, Intestino

2

• Il PTH agisce direttamente sullosso attivando
  gli osteoclasti, che pure non posseggono
  recettori specifici, forse mediante lazione
  paracrina di citokine prodotte dagli osteoblasti,
  mobilizzando il calcio depositato e immettendolo
  in circolo gli osteoblasti, che possiedono i
  recettori per il PTH sono fondamentali per il suo
  effetto anabolico
• Agisce direttamente sul rene determinando il
  riassorbimento tubulare dello stesso e la
  produzione di Vit D3 a partire dalla Vit D2
• Agisce indirettamente sullintestino tenue
  stimolando la produzione di 1,25(OH)2 D3 che, a
  sua volta media lassorbimento intestinale di
  calcio
• Il calcio, a sua volta, determina un
• feedback negativo sulle paratiroidi,
• inibendo il rilascio di PTH

3

• Quando la Calcemia risulta nei limiti (8.20-10.40
  mg/dl) le paratiroidi secernono tonicamente il
  PTH
• Il cronico eccesso di PTH porta ad un continuo
  rimodellamento osseo con riscontro istologico di
  Fibroosteoclasia e poi di Osteite fibrosa cistica
  di Recklinghausen (quadro clinico ormai di raro
  riscontro)
• Calcitonina viene prodotta dalle cellule C della
  Tiroide ed ha effetto antagonista rispetto al PTH
• A livello osseo inibisce losteolisi in
  condizioni di ipercalcemia
• La Calcitonina non è stimolata solo
  dallipercalcemia ma anche da ormoni
  gastrointestinali

4
PTH
Favorisce (indirettamente Vit D) lassorbimento
intestinale di calcio
- riassorbimento minerale e spostamento di calcio
nel sangue - rimodellamento osseo osteite
fibrosa
Favorisce il riassorbimento tubulare di calcio
5
IN SINTESI
Mobilizzazione del calcio dallosso

• PARATORMONE

Riassorbimento del calcio a livello del tubulo
distale renale
Attivazione della idrossilazione del calcidiolo
in calcitriolo
6
IPERPARATIROIDISMO

• La riduzione dei livelli di calcemia stimola
  attraverso i recettori per il calcio, situati
  sulla ghiandola paratiroidea, limmissione in
  circolo di PTH
• Quando lipocalcemia persiste nel tempo la
  ghiandola paratiroidea andrà incontro ad
  ipertrofia e iperplasia

7
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

• È un'alterazione generalizzata del calcio, del
  metabolismo del fosforo e dell'osso dovuta ad
  un'aumentata secrezione di PTH
• La DIAGNOSI di iperparatiroidismo spesso viene
  fatta incidentalmente, nei pazienti sottoposti
  a screening per altre patologie
• Le manifestazioni cliniche possono essere
  moderate, il decorso della malattia può
  essere benigno per molti anni o per tutta la vita
• L'incidenza annuale di questa malattia nei
  soggetti con età superiore ai 60 anni si aggira
  intorno all'1

8
EZIOLOGIA

• Nell'80 dei casi la causa risiede in una
  paratiroide iperfunzionante
• Solitamente si tratta di un ADENOMA PARATIROIDEO,
  raramente si tratta di CARCINOMA
• Solo raramente sono interessate più ghiandole

9
EZIOLOGIA

• Liperparatiroidismo è sporadico nel 95 dei casi
  e familiare nel 5.
• È causato in ordine di frequenza da
• Adenoma singolo (80)
• Iperplasia diffusa (14)
• Adenomi multipli (5)
• Carcinoma (1)

10
ANATOMIA PATOLOGICA

• Gli adenomi interessano generalmente le
  paratiroidi inferiori. Ma nel 6-10 dei casi
  l'adenoma può essere localizzato nel timo, nella
  tiroide o nel retroesofago (paratiroidi
  ectopiche)
• Il carcinoma paratiroideo di solito non ha
  caratteristiche di aggressività
• Se il paziente viene sottoposto ad intervento
  chirurgico, la guarigione è sicura

11
SEGNI E SINTOMI

• La metà dei pazienti con iperparatiroidismo è
  asintomatica.
• Le manifestazioni cliniche coinvolgono
  principalmente i reni e lo scheletro
• Prima degli anni '70, era frequente la litiasi
  renale, con coliche renali frequenti
• La manifestazione ossea dell'iperparatirodismo è
  l'osteite fibroso-cistica
• Da un punto di vista istologico le
  caratteristiche patognomoniche della malattia
  sono un aumento degli osteoclasti nelle aree di
  riassorbimento della superficie ossea e una
  sostituzione dei normali elementi cellulari e del
  midollo con tessuto fibroso

12
SEGNI E SINTOMI

• Il 50 dei pazienti è asintomatico o presenta
  sintomi aspecifici come l'astenia e/o facile
  stancabilità e depressione
• Quando i sintomi sono presenti possono essere
  attribuiti all'ipercalcemia
• L'ipercalcemia causa riduzione dell'eccitabilità
  sinaptica e se supera i 12 mg/dl possono
  comparire manifestazioni a carico del SNC, con un
  quadro neuropsichico variabile - Apatia -
  Labilità emotiva
• Nei casi in cui la calcemia supera i 15 mg/dl
  possono comparire gravi alterazioni psichiche
  come alterata personalità, sindrome
  ansioso-depressiva, perdita della memoria per gli
  avvenimenti recenti fino all'ottundimento mentale
  e al coma

13
SEGNI E SINTOMI

• Può essere presente un quadro caratterizzato da
  artralgie simmetriche a carico delle
  articolazioni interfalangee prossimali
• L'iperaparatiroidismo primario può essere
  associato a gotta con iperuricemia, ma il più
  frequente quadro articolare è dovuto alla
  pseudogotta, caratterizzata dalla deposizione
  articolare di cristalli di pirofosfato di calcio,
  alla condrocalcinosi e alle calcificazioni
  tendinee
• Le manifestazioni gastroenteriche comprendono
  nausea, vomito, epigastralgie e stipsi
• Liperpapatiroidismo primario è frequentemente
  associato allulcera peptica, maggiormente
  rispetto alla popolazione generale (forse per lo
  stimolo alla produzione cloridrica dato dal
  calcio)

14
SEGNI E SINTOMI

• Nella metà dei casi lIP è asintomatico e viene
  diagnosticato con gli esami di laboratorio
• RENI
• le manifestazioni renali sono le più frequenti
  qualora la diagnosi non venga fatta in tempo
  utile. Lipercalcemia causa una nefropatia con
  nefrocalcinosi della giunzione cortico-midollare
• Nelle forme più protratte di IP, lipercalcemia è
  causa di urolitiasi, tipicamente bilaterale che
  può condurre allinsufficienza renale

15
SEGNI E SINTOMI

• OSSA
• LIP causa la demineralizzazione progressiva
  delle ossa da riassorbimento. I sintomi si
  manifestano in circa il 20 dei pazienti con
  dolore ad andamento continuo o remittente delle
  ossa lunghe della colonna vertebrale e del bacino
• Negli IP che rimangono non diagnosticati e non
  trattati per anni, si può manifestare losteite
  fibroso cistica, con laumentata attività degli
  osteoclasti alla superficie dellosso (lacune di
  Howship) e la sostituzione del tessuto
  osteo-midollare normale con tessuto fibroso.

16
SEGNI E SINTOMI

• PANCREAS
• Lattivazione del tripsinogeno in tripsina a
  causa dellipercalcemia, gli effetti del
  paratormone stesso possono causare pancreatite
  acuta.
• APPARATO CARDIOVASCOLARE
• Laumento della calcemia e del PTH ha un effetto
  diretto sulla parete delle arterie, causando
  ipertensione arteriosa.

17
SEGNI E SINTOMI

• L'iperparatiroidismo primario non è generalmente
  una malattia che minaccia rapidamente la vita
• Tuttavia una crisi acuta iperparatiroidea può
  costituire una complicanza mortale
• Si manifesta con una sintomatologia dominata da
  crisi depressive, astenia profonda che evolve
  verso il coma, dolori epigastrici con vomito,
  poliuria con sete intensa e disidratazione

18
DIAGNOSI

• Nelle forme asintomatiche, la diagnosi viene
  posta con il dosaggio bioumorale del PTH e del
  calcio.
• Nella diagnosi differenziale tra IP e altre cause
  di ipercalcemia, il dosaggio del PTH riveste un
  ruolo importante. NellIP il PTH è elevato
  indipendentemente dai valori della calcemia,
  mentre nellipercalcemia da cancro o in altre
  forme di ipercalcemia il livello di PTH è basso.

19
DIAGNOSI

• La diagnosi viene posta in base al riscontro di
  un livello sierico aumentato di paratormone in
  un paziente con ipercalcemia asintomatica o
  normocalcemico
• La fosforemia è di solito ridotta, ma può essere
  anche normale soprattutto in quei casi in cui si
  è sviluppata un'insufficienza renale
• La scintigrafia con sesta-mibi è particolarmente
  efficace nella ghiandola iperplastica
• Radiologicamente si assiste ad un riassorbimento
  delle estremità distali delle falangi e la
  trasformazione del normale profilo corticale
  dell'osso delle falangi con un profilo irregolare
  (riassorbimento subperiostale)?
• La tomografia computerizzata e la minarolametria
  della colonna vertebrale offrono una stima
  quantitativa riproducibile della densità minerale
  ossea

20
Diagnostica di Localizzazione nellIperparatirodis
mo

• Ecografia rappresenta una tecnica affermata per
  la diagnostica degli adenomi e delle iperplasie
  paratiroidee
• E indicata principalmente nei pazienti con
  iperparatiroidismo primario e meno nei pazienti
  con iperparatiroidismo secondario
• TAC si presta bene alla ricerca di tumori
  paratiroidei cervicali e mediastinici
• La TAC rappresenta una indagine utile nella
  diagnostica di localizzazione delliperparatiroidi
  smo, in ogni caso il suo valore diagnostico
  sembra essere inferiore a quello della
  scintigrafia

21

• Scintigrafia il principio della scintigrafia si
  basa sulle differenti affinità per il tracciante
  da parte della tiroide e delle paratiroidi
• Usando Tallio/201 e Tecnezio/99m, si evidenzia
  che il Tallio viene captato dalla Tiroide e dalla
  Paratiroide, il Tecnezio è captato solo dalla
  tiroide
• Se successivamente ad una scintigrafia con Tallio
  si esegue una scintigrafia con Tecnezio, la
  seconda immagine viene sottratta alla prima e
  alla fine rimane visibile solo la captazione
  riferita al tessuto paratiroideo
• Scintigrafia Tecnezio-sestamibisi tratta di una
  sostanza lipofila, che nelle cellule con un
  numero elevato di mitocondri (adenomi
  paratiroidei) viene trattenuta più a lungo che
  nel tessuto tiroideo normale. La metodica
  fornisce limmagine dopo acquisizione a 15, 90
  min. e 6 ore dalla somministrazione del
  radioisotopo

22
TERAPIA

• Liperparatiroidismo asintomatico è stato
  definito come un iperparatiroidismo documentato
  in assenza di segni o sintomi riferibili alla
  patologia
• E stato stabilito che i pazienti di età
  inferiore ai 50 anni dovrebbero essere sottoposti
  ad intervento chirurgico poiché richiederebbero
  un monitoraggio troppo lungo
• Per i pazienti di età superiore a 50 anni viene
  ritenuto appropriato il monitoraggio clinico
• Successivamente si è evidenziato che i pazienti
  non trattati chirurgicamente andavano incontro ad
  osteopatia marcata, invece rispondono al
  trattamento chirurgico con un netto recupero
  della massa ossea

23
TERAPIA

• Se si parte dal presupposto che liperpara
  primario è dato dalladenoma di una paratiroide
  sembra corretto sottoporre il paziente a
  paratiroidectomia
• Dopo tale intervento i livelli di Ca ematico si
  riducono entro 24 h di solito la calcemia scende
  a valori bassi o normali per 3/5 gg. fino a
  quando il tessuto paratiroideo rimanente compensa
  la ridotta secrezione ormonale
• I pazienti con malattia senza complicanze e che
  non presentano una patologia ossea sintomatica
  hanno un ottimo recupero postoperatorio
• Qualora si verificassero segni di ipocalcemia la
  stessa potrebbe essere corretta con infusione di
  Ca e vit. D3

24
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

• È una iperfunzione reattiva delle paratiroidi ad
  una ipocalcemia cronica, il più delle volte
  dovuta ad insufficienza renale cronica
• Più raramente lipocalcemia cronica è dovuta a
  malassorbimento intestinale, ipercalciuria
  idiopatica, deficit di Vitamina D, antiepilettici
• La causa dell'sHPT è un disturbo funzionale
  endocrino dei reni con conseguente deficitaria
  produzione di Vit D3 (calcitriolo) come pure un
  disturbo funzionale esocrino con accumulo di
  fosforo ed ipocalcemia reattiva

25
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIOPATOGENESI

• Deficit di 1,25 (OH)2D3
• Aumento della fosforemia
• Alterato set-point del calcio
• Ridotta densità dei recettori per la VIT D
• Ridotto numero dei recettori per il calcio
• Resistenza periferica al PTH
• La presenza di 1 o più di questi fattori può
  condurre alliperparatiroidismo, anche se
  lipocalcemia rappresenta la causa principale che
  scatena liperplasia delle paratiroidi e
  laumentata secrezione di PTH.
• Livelli estremamente elevati di PTH, riscontrati
  nei pazienti affetti da IRC, sono dovuti in parte
  anche ad un ridotto catabolismo dellormone a
  livello renale ed epatico.

26
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIOPATOGENESI

• In generale l8 per mille dei pazienti in dialisi
  da meno di 2 anni va incontro ad
  iperparatiroidismo. Questa incidenza sale al 159
  per mille nei pazienti in trattamento
  emodialitico da più di 10 anni.
• Di questi pazienti, dal 25 al 65, necessita di
  paratiroidectomia.

27
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

• La complicanza più importante dell'sHPT è
  l'osteopatia renale in cui si sommano una osteite
  fibrosa, un'osteomalacia ed una osteoporosi
• La differenza tra iperparatiroidismo primario e
  secondario è che nel primario vi è una crescita
  autonoma delle paratiroidi (irreversibile),
  mentre nel secondario vi è una risposta
  adattativa delle paratiroidi (reversibile)?

28
SINTOMATOLOGIA

• I pazienti con iperparatiroidismo secondario
  possono avere dolore osseo, calcificazioni
  ectopiche (anche vascolari) e prurito (per
  deposizione di cristalli di idrossiapatite), che
  scompaiono dopo paratiroidectomia
• La patologia ossea che si riscontra è detta
  osteodistrofia renale. Si possono avere quadri di
  osteomalacia, dovuta principalmente a deficit di
  Vit D e calcio, e di osteite fibroso-cistica
  (azione eccessiva del PTH sul tessuto osseo)?
• Nei pazienti con IRC in trattamento dialitico si
  può osservare deposizione di alluminio, associata
  ad un quadro osteomalacico-simile, e un turnover
  osseo ridotto con livelli di PTH più bassi
  associato alla malattia aplastica o adinamica
  ossea

29
SINTOMATOLOGIA

• Negli adulti dializzati con sHPT avanzato è
  dimostrabile la presenza di una osteite fibrosa
• I primi segni di osteite fibrosa si riscontrano a
  carico dello scheletro della mano con la comparsa
  di aree subperiostali di riassorbimento lungo il
  lato radiale della falange media del dito indice,
  accompagnate da neoformazioni ossee periostali,
  striature longitudinali dovute all'allargamento
  del canale di Havers e rarefazione della
  corticale per riassorbimento endostale da un lato
  e osteolisi della falange dall'altro
• A causa del superamento del prodotto di
  solubilità calcio-fosforo (70) si verificano
  calcificazioni dei tessuti molli, soprattutto
  nelle borse sinoviali e nel tessuto
  periarticolare delle piccole articolazioni della
  mano con segni di infiammazione a decorso acuto
  recidivante (pseudogotta)?

30
DIAGNOSI

• La diagnosi di sHPT viene posta grazie al
  dosaggio dl calcio, del fosforo, del paratormone,
  del calcitriolo e della fosfatasi alcalina,
  nonché grazie all'esame radiologico delle mani o
  all'esame istologico della spongiosi ossea
• La profilassi e la terapia di questa malattia
  consistono in misure dietetiche e nella
  somministrazione di calcitriolo, calcio e
  sostanze che si legano al fosforo, nonché nella
  modificazione dei parametri emodialitici
• Solo in casi particolari è necessaria la
  paratiroidectomia

31
TERAPIA MEDICA

• La terapia medica prevede la riduzione
  dell'iperfosforemia con la restrizione dietetica
  del fosfato, l'impiego di antiacidi non
  assorbibili e somministrazione di supplementi di
  calcitriolo (per via endovenosa)?
• Una terapia medica attenta è in grado di
  correggere l'iperparatiroidismo secondario e far
  regredire i sintomi

TERAPIA CHIRURGICA

• Quando l'ipersecrezione di PTH non risponde più
  alla terapia medica e l'iperparatiroidismo è
  grave si richiede un approccio chirurgico.?
• L'intervento chirurgico di elezione è la
  paratiroidectomia subtotale (7/8)

32
(No Transcript)
33
ASPORTAZIONE O TRATTAMENTO MEDICO
Nodulo tiroideo
TSH SOPPRESSO
SCINTIGRAFIA
N. CALDO
TSH NORMALE
FNA ECO
N. FREDDO O IPOCAPTANTE
MALIGNO 4
NON DIAGNOSTICO 17
PROLIF. FOLLICOLARE 10
BENIGNO (CISTICO) 69
SOPPRESSIONE CON TIROXINA CONTROLLO ECOGRAFICO
CHIRURGIA
RIPETERE FNA SE AUMENTATO DI VOLUME O CITOLOGIA
SOSPETTA
34
CLASSIFICAZIONE TUMORI TIROIDEI

• CARCINOMI DIFFERENZIATI
• FOLLICOLARE
• PAPILLARE
• MIDOLLARE
• A CELLULLE DI HURTHLE
• CARCINOMI INDIFFERENZIATI
• CARCINOMA ANAPLASTICO

35
CARCINOMI TIROIDEI

• È la neoplasia maligna più comune del sistema
  endocrino
• Tra le neoplasie umane che presentano una
  riduzione di incidenza, il k tirodeo presenta un
  andamento in contro tendenza
• Gran parte di questo aumento è dovuta al fatto
  che si assiste ad una maggiore sensibilità
  diagnostica per forme subcliniche della malattia,
  ma è pure vero che vi è una maggiore esposizione
  della popolazione dei paesi occidentali alle
  radiazioni ionizzanti, cause mediche, incidentali
  o belliche
• Lo studio del genoma ha permesso di individuare
  alcuni geni che, se alterati, portano alla
  formazione di tumori
• Nella maggior parte dei tumori della tiroide è
  possibile risalire alla causa genetica scatenante
  la trasformazione e la progressione neoplastica

36
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

• Il k tiroideo è 2 volte più frequente nelle donne
  che negli uomini
• Caratteristiche tipiche del k tiroideo rendono
  particolarmente facile il suo trattamento
• 1 i noduli tiroidei sono facilmente palpabili,
  permettendo una diagnosi precoce e una diagnosi
  citologica mediante agoaspirato
• 2 i radioisotopi dello iodio ( I123) possono
  essere utilizzati per diagnosticare e per
  trattare (I131) il k differenziato della tiroide
  grazie all'esclusiva captazione di questo anione
  da parte della ghiandola tirodea

37
FATTORI DI RISCHIO

1. Radiazioni ionizzanti lesposizione a questo
   tipo di radiazioni è associata ad un danno del
   DNA e ad un aumentato rischio di sviluppare
   neoplasie maligne. La ghiandola tiroidea è più
   radiosensibile rispetto ad altri organi. Le
   radiazioni ionizzanti rappresentano lunico
   fattore di rischio ambientale associato allo
   sviluppo di carcinomi tiroidei come è stato
   confermato dagli studi condotti sui sopravissuti
   alle bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki.
   Recentemente studi eseguiti sugli individui
   esposti alle radiazioni ionizzanti sprigionatesi
   dopo lincidente di Chernobyl hanno confermato la
   drammatica associazione tra lesposizione alle
   radiazioni ionizzanti durante linfanzia e
   ladolescenza e il rischio successivo di
   sviluppare un k della tiroide.

38
FATTORI DI RISCHIO

• 2. Fattore alimentare la deficienza cronica di
  iodio induce un aumento della secrezione del TSH
  quindi la formazione di gozzi che a loro volta
  sono stati associati ad una neoplasia.
• Alcune popolazioni che praticano diete
  ricche di iodio (Svezia, Stati Uniti) hanno una
  elevata incidenza di k papillare della tirode
• Familiarità circa il 5 dei pazienti affetti da
  k tiroideo ha una ricorrenza familiare della
  malattia
• Suscettibilità genetica i tumori papillari della
  tirode sono caratterizzati da mutazioni attivanti
  del protoncogene BRAF o da riarrangiamenti
  somatici del protoncogene RET. I tumori
  follicolari presentano mutazioni attivanti del
  Ras.

39
FATTORI PROGNOSTICI DEL CARCINOMA TIROIDEO

• Il carcinoma differenziato della tiroide
  rappresenta oltre il 90 di tutte le neoplasie
  maligne con una prognosi favorevole. La
  sopravvivenza a 10 anni si riduce del 65-70 nei
  casi di k midollare della tiroide risulta
  eccezionale nei pazienti con carcinoma
  anaplastico.
• La prognosi del k tiroideo dipende da numerosi
  fattori, la combinazione dei quali permette di
  classificare il paziente ad alto o a basso
  rischio di recidiva di persistenza di malattia o
  di morte.

40
FATTORI PROGNOSTICI PRE -
OPERATORI (fase 1)

• In questa fase della stadiazione del paziente con
  k tiroideo sono presi in considerazione i
  seguenti fattori prognostici
• A) età costituisce il più importante fattore di
  rischio i pazienti con k differenziato con età
  inferiore a 45 anni sono considerati in stadio 1,
  qualunque dimensione abbia il tumore primitivo,
  pur in presenza di metastasi linfonodali solo
  levidenza di metastasi a distanza è associata ad
  una prognosi peggiore (stadio 2)
• B) dimensioni del tumore laumento delle
  dimensioni della neoplasia primitiva corrisponde
  ad una prognosi peggiore.

41
FATTORI PROGNOSTICI PRE -
OPERATORI (fase 1)

• C) coinvolgimento linfonodale è controverso il
  ruolo delle metastasi linfonodali.
• D) metastasi a distanza si è dimostrato che la
  presenza di metastasi a distanza rappresenta un
  fattore di rischio maggiore.

42
FATTORI PROGNOSTICI POST-OPERATORI (fase 2)

• Dopo lintervento chirurgico i pazienti con k
  tiroideo devono essere ristadiati. La valutazione
  dei diversi fattori di rischio dopo lintervento
  di tiroidectomia permette la classificazioine dei
  pazienti con carcinoma differenziato nelle
  seguenti categorie
• 1) a rischio molto basso vi rientrano i pazienti
  con microcarcinoma unifocale appartenente ad una
  delle varianti non aggressive senza estensione
  extracapsulare e senza metastasi
• 2) ad alto rischio sono i portatori di metastasi
  a distanza o quelli nei quali non è stata
  possibile una resezione completa della neoplasia
  o quelli che, non avendo avuto una resezione
  completa della neoplasia, presentano metastasi
  linfonodali o estensione del tumore oltre la
  capsula (T3 O T4)
• 3) a basso rischio sono i pazienti che non
  rientrano nei 2 gruppi precedenti

43
STADIAZIONE POST- TERAPIAABLATIVA CON RADIOIODIO
(fase 3)

• I pazienti ad alto rischio devono essere
  sottoposti a terapia con radioiodio ad alte dosi.
  I pazienti a basso rischio vanno sottoposti a
  dosi tra 30 e 100 mCi.

44
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

• Si classificano in
• - TUMORI A CELLULE EPITELIALI FOLLICOLARI
• - TUMORI PAPILLIFERI
• Derivano dall'epitelio follicolare tiroideo
• Hanno una buona prognosi
• L'incidenza del k tiroideo si aggira intorno a 9
  per 100000 abitanti, aumenta con l'età e con un
  plateau intorno ai 50 anni

45
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

• K PAPIILLIFERO
• Il k papillare rappresenta l85 dei tumori
  differenziati ed è il tumore con prognosi
  migliore (sopravvivenza a 10 anni del 93)
• Il k papillare mostra una spiccata tendenza
  allinteressamnto delle stazioni linfonodali
  cervicali, rara è la metastatizzazione a distanza
• Singolare è il fatto che la mestatizzazione
  linfonodale non influisca minimamente sulla
  prognosi, ma che lunico fattore prognostico
  veramente importante sia letà.

46
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

• Altri fattori che influiscono negativamente sulla
  prognosi sono lestensione locale oltre la
  capsula ghiandolare con invasione dei tessuti
  vicini e la presenza di metastasi a distanza.

47
Varianti anatomo-patologiche del k papillifero

• A MICROCARCINOMA PAPILLIFERO, cioè inferiori ad
  1 cm
• La curva di sopravvivenza di pazienti colpiti da
  questa neoplasia non si discosta dalla
  popolazione sana
• B CARCINOMA PAPILLIFERO CAPSULATO questo tipo
  di carcinoma è completamente circondato da una
  capsula fibrosa
• La prognosi a lungo termine è paragonabile a
  quella del microcarcinoma papillifero

48
Varianti anatomo-patologiche del k papillifero

• C VARIANTE FOLLICOLARE DEL K PAPILLIFERO
• Questa forma mostra per definizione un modello di
  crescita puramente follicolare e solo un attento
  esame porta al riconoscimento di strutture
  papillare
• D CARCINOMA PAPILLIFERO VARIANTE SCLEROSANTE
  DIFFUSA è la forma più maligna, infatti mostra
  un imponente linfagiosi carcinomatosa che spiega
  la frequente diffusione di entrambi i lobi
  ghiandolari e nei linfonodi cervicali

49
TRATTAMENTO CHIRURGICO CA PAPILLARE

• Il trattamento chirurgico del k papillare
  consiste nella tiroidectomia totale (noi non
  eseguiamo mai la loboistmectomia!!)
• La linfoadenectomia si esegue solo quando vi sono
  segni evidenti clinici o ecografici di
  metastatizzazione linfonodale
• Siamo del parere di eseguire sempre la
  tiroidectomia totale perché il k papillifero è
  molto spesso multifocale bilaterale.

50
K FOLLICOLARE DELLA TIROIDE

• Costiuiscono il 5-15 dei carcinomi differenziati
  della tiroide
• Il k follicolare predilige i pazienti in età
  avanzata
• Si manifesta frequentemente come reperto
  unifocale, risulta molto spesso associato ad una
  condizione di gozzo plurinodulare e sembra
  prediligere le aree iodio carenti
• Il k follicolare tende ad invadere i vasi
  sanguigni mostrando così maggiore tendenza alla
  metastatizzazione a distanza, con predilizione
  del tessuto osseo e polmonare
• La sopravvivenza globale a 10 anni dalla diagnosi
  si aggira intorno al 70

51
Varianti istopatologiche del k follicolare

• A K FOLLICOLARE MINIMAMENTE INVASIVO
  (CAPSULATO) assomiglia molto ad un adenoma
  follicolare al punto che la diagnosi viene
  formulata spesso dopo ripetuti esami e diverse
  preparazioni
• B K FOLLICOLARE FRANCAMENTE INVASIVO
• C K FOLLICOLARE ONCOCITARIO (OSSIFILO) O K A
  CELLULE DI HURTLE presenta un'aggressività
  maggiore rispetto ai carcinomi follicolari non
  oncocitari
• D CARCINOMA SCARSAMENTE DIFFERENZIATO (INSULAR
  CARCINOMA)

52
DIAGNOSI

• Così come accade per le neoplasie papillari anche
  il follicolare si presenta frequentemente in una
  forma asintomatica (60), in circa il 25 dei
  casi si associa ad un gozzo plurinodulare,
  soprattutto in zone di endemia gozzigena. Solo in
  una minoranza di casi si possono apprezzare
  sintomi quali disfonia, disfagia, sindrome
  meccanica ostruttiva.
• Lecografia ci rappresenta bene la morfologia
  della nodularità tiroidea e la selezione dei
  pazienti candidati ad una tipizzazione citologica
  mediante FNA

53
DIAGNOSI

• Lecografia nel k follicolare riveste un ruolo
  minore rispetto al contributo fornito in caso di
  k papillifero il reperto ecografico di nodulo
  ipoecogeno, solido, a margini irregolari, con
  microcalcificazioni risulta molto suggestivo per
  k papillifero. Per il k follicolare non esiste un
  pattern ecografico specifico, potendo
  manifestarsi in una varietà di quadri morfologici
  che ne limita lutilità nella diagnosi di natura.
  

54
DIAGNOSI

• FNAb ecoguidata rappresenta attualmente la
  metodica diagnostica più accurata ed efficace
  nella determinazione della natura delle
  nodularità tiroidee. Purtroppo essa svolge un
  ruolo diagnostico fondamentale solo in caso di k
  papillifero. Risulta invece incapace di
  distinguere le forme benigne e maligne di
  proliferazione follicolare

55
DIAGNOSI

• Le lesioni a struttura follicolare non possono
  essere diagnosticate come benigne o maligne sulla
  base della sola morfologia cellulare, ma
  piuttosto sulla base dellatteggiamento delle
  cellule. Solo se cellule morfologicamnete simili
  aggrediscono la capsula della neoplasia o
  infiltrano i vasi peritumorali, la lesione viene
  diagnosticata come maligna.

56
CARCINOMA A CELLULE DI HURTHLE

• Viene chiamato anche a cellule oncocitarie o a
  cellule ossifile. Secondo la WHO viene
  considerata una variante del carcinoma
  follicolare è difficilmente distinguibile dal k
  follicolare classico se non per il tipico colore
  bruno mogano.
• Il quadro clinico è simile a quello degli altri
  tumori differenziati.
• La diagnosi di malignità rimane solo istologica
• La citologia ci pone gli stessi problemi già
  visti per il k follicolare, in ogni caso una
  diagnosi di proliferazione follicolare merita
  sempre un intervento di tiroidectomia

57
CARCINOMA MIDOLLARE

• Il carcinoma midollare della tiroide (CMT) si
  sviluppa dalle cellule parafollicolari o cellule
  C che producono calcitonina, rappresenta il 5
  circa delle neoplasie maligne della ghiandola ed
  è ereditario nel 25 (MEN2A, MEN2B) nella maggior
  parte dei casi (80) insorge come forma
  sporadica.
• La sopravvivenza a 5-10 anni in un paziente con k
  midollare si aggira intorno al 75

58
Diagnosi clinica

• Vi sono tre principali obiettivi da tenere
  presente nella diagnosi primaria di CMT
• lindividuazione della lesione
• La stadiazione
• Lereditarietà
• 1) I pazienti spesso sono portatori di un
  nodulo tiroideo che può essere palpabile e
  possono esserci linfonodi laterocervicali.
• La citologia e il dosaggio della
  calcitonina ematica confermano la diagnosi, ma
  possono risultare non determinanti nel chiarire
  il quadro clinico. Nei casi dubbi può essere
  utile il dosaggio della calcitonina ottenuto
  dallagobiopsia.

59
Diagnosi clinica

• 2) Per la stadiazione della lesione lecografia e
  la TAC sono sufficienti per lo studio del tumore
  e di eventuali linfonodi metastatici.
• 3) Laccertamento di ereditarietà della lesione
  può essere effettuato sia utilizzando il test
  alla pentagastrina su tutti i familiari del
  paziente sia attraverso lo studio del DNA dei
  familiari. Lo studio del DNA si effettua con un
  semplice prelievo ematico e si basa sulla ricerca
  della mutazione germinale del protoncogene RET.

60
CLASSIFICAZIONE DELLE STAZIONI LINFONODALI DEL
COLLO

• I LIVELLO linfonodi sottomandibolari e
  sottomentoniero
• II LIVELLO linfonodi giugulari superiori,
  giugulo digastrici e spinali superiori. Sono
  situati lungo il terzo superiore della vena
  giugulare interna fino al punto di inserzione del
  dotto tireo-linguo-facciale
• III LIVELLO si chiamano linfonodi giugulari
  medii. Sono compresi tra i punti di inserzione
  del dotto tireo-linguo-facciale e il punto di
  intersezione della vena giugulare interna con il
  muscolo omoioideo

61
CLASSIFICAZIONE DELLE STAZIONI LINFONODALI DEL
COLLO

• IV LIVELLO linfonodi giugulari inferiori. Sono
  compresi tra i punti di inserzione della vena
  giugulare interna con il muscolo omoioideo e la
  clavicola
• V LIVELLO sono il linfonodi dellaccessorio
  spinale medii ed inferiori. Sono inclusi nel
  triangolo posteriore delimitato dal margine
  posteriore del muscolo sternocleidomastoideo,
  clavicola e margine anteriore del trapezio.
• VI LIVELLO linfonodi del comparto centrale.
  Includono i linfonodi prelaringei, pretracheali,
  laterotracheali o ricorrenziali e mediastinici
  antero-superiori. Sono compresi nello spazio
  delimitato lateralmente dalla guaina tiroidea, in
  alto dallosso ioide e in basso dal tronco
  brachio cefalico.

62
CLASSIFICAZIONE DELLE STAZIONI LINFONODALI DEL
COLLO

• VII LIVELLO sono i linfonodi compresi nella
  regione mediastinica.

63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
TRATTAMENTO

• Il trattamento è chirugico sia nella forma
  sporadica che familiare.
• La prognosi è in funzione dellestensione della
  lesione e di conseguenza il trattamento si fonda
  sullidentificazione della fase di iperplasia
  precancerosa di cellule C.

67
CARCINOMA INDIFFERENZIATO (ANAPLASTICO)?

• Si tratta di un tumore scarsamente differenziato
  e molto aggressivo. La prognosi è molto infausta.
  La maggior parte dei pazienti muore entro i 6
  mesi
• La crescita rapida di questo tumore e la tendenza
  di oltrepassare i limiti ghiandolari portano
  molto spesso a complicazioni di natura meccanica.
  Scintigraficamnte il tumore non capta iodio

68
CARCINOMA INDIFFERENZIATO (ANAPLASTICO)?

• Istologicamente si nota un'alta attività
  mitotica, ampia necrosi ed un'invasione
  aggressiva tanto dei residui tiroidei quanto
  delle strutture tiroidee
• È peculiare che in molti di questi carcinomi si
  trovino residui di k follicolori o papilliferi
  ben differenziati, questo sta a significare la
  possibilità di una trasformazione anaplastica di
  questi tumori

69
TERAPIA K TIRODEO

• TERAPIA CHIRURGICA (TIROIDECTOMIA TOTALE)
• TERAPIA TSH SOPPRESSIVA
• La soppressione del TSH mediante L-tiroxina è un
  aspetto fondamentale del k tiroideo
• L'obiettivo con la tiroxina è quello di ottenere
  la soppressione del TSH senza causare effetti
  collaterali da eccesso di ormone tiroideo
• TERAPIA RADIOMETABOLICA
• Follow up con controlli di tireoglobulina ed
  ecografia del collo

70
APPROCCIO DEL PAZIENTE CON K TIROIDEO

• Lo scopo principale di un nodulo tiroideo è
  quello di identificare il piccolo sottogruppo di
  pazienti con lesione maligna
• La maggior parte dei noduli palpabili è superiore
  ad 1 cm, ma la possibilità di identificare un
  nodulo alla palpazione è data dalla sua
  localizzazione
• È importante distinguere il nodulo tiroideo
  singolo dal nodulo dominante nel contesto di un
  gozzo multinodulare, dal momento che l'incidenza
  di una neoplasia maligna è maggiore nei soggetti
  con nodulo singolo
• La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei
  ha una normale funzionalità tiroidea, e deve
  essere valutata dosando il TSH, che potrebbe
  essere soppresso da 1 o più noduli funzionanti

71
APPROCCIO DEL PAZIENTE CON K TIROIDEO

• Se il TSH è soppresso è indicata l'esecuzione di
  una tireo scintigrafia per determinare se il
  nodulo è caldo, dal momento che le lesioni con
  aumentata iodo captazione non sono generalmente
  maligne e non è necessaria la citologia
• In caso contrario (nodulo freddo) l'esame
  citologico con ago sottile dovrebbe essere il
  primo passo nella valutazione del nodulo tiroideo
  
• La citologia ha un buon livello di sensibilità e
  di specificità
• La tecnica è particolarmente efficace
  nell'individuare il k papillare
• La distinzione tra lesioni follicolari benigne e
  maligne è generalmente impossibile con la sola
  citologia

72
APPROCCIO DEL PAZIENTE CON K TIROIDEO

• La diagnosi di neoplasia follicolare rappresenta
  un'indicazione all'intervento, dal momento che la
  diagnosi differenziale tra tumore benigno e
  maligno non può essere eseguita su preparati
  citologici o su sezione estemporanea
• In ogni caso in un nodulo che aumenta di
  dimensione nel tempo è indicata una valutazione
  citologica nel tempo per confermare la benignità
  del nodulo
• L'ecografia ci fornisce dei dati importanti circa
  le caratteristiche del nodulo
• Le tumefazioni sospette sono povere di echi e
  spesso con margini poco netti

73
APPROCCIO DEL PAZIENTE CON K TIROIDEO

• Lecografia ci fornisce inoltre informazioni
  circa la forma e la grandezza del nodulo, della
  vascolarizzazione nonché la presenza di
  calcificazioni
• Un nodulo ipoecogeno molto vascolarizzato nel cui
  contesto sono presenti calcificazioni,
  potenzialmente, è molto sospetto per tumore

74
GOZZO IMMERSO
75
GOZZO IMMERSO
76
GOZZO IMMERSO
77
GOZZO IMMERSO
78
GOZZO IMMERSO
79
GOZZO TOSSICO
80
GOZZO TOSSICO
81
GOZZO TOSSICO
82
GOZZO TOSSICO
83

• Le attuali tecniche ultrasonografiche permettono
  una definizione morfologica dettagliata della
  patologia tiroidea
• Di particolare interesse è la tipizzazione dei
  NODULI TIROIDEI
• e la valutazione delle caratteristiche
  ECOMORFOLOGICHE predittive di MALIGNITA

84
CARATTERI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

• - ECOSTRUTTURA (solida,cistica o anecogena,mista)
• - ECOGENICITA (isoecogeno, ipoecogeno,
  iperecogeno)
• - MARGINI
• - CALCIFICAZIONI
• ALTRE CARATTERISTICHE (sbarramento acustico
• posteriore, rinforzo acustico posteriore)
• - ECOPATTERN VASCOLARE

85
NODULO TIROIDEO SOSPETTO

• IPOECOGENICITA (marcata)
• ASSENZA DI ORLETTO PERIFERICO
• MICROCALCIFICAZIONI
• VASCOLARIZZAZIONE (Tipo IIIb peri ed
  intralesionale)

86
- Macrocalcificazioni calcificazioni
intraparenchimali con dimensioni superiori a 3
mm- Microcalcificazioni calcificazioni
inferiori a 3 mm
87
MICROCALCIFICAZIONI
Sono piccoli spots puntiformi iperecogeni
allinterno del nodulo tiroideo con cono dombra
posteriore
88
MICROCALCIFICAZIONICLASSIFICAZIONE

• Nella Nostra U.O. di Endocrinochirurgia abbiamo
  classificato le microcalcificazioni in quattro
  sottocategorie in base alla morfologia e alla
  distribuzione spaziale
• Tipo I grossolane microcalcificazioni con
  diametro massimo di 2 mm o esili calcificazioni
  lineari di lunghezza massima di 3 mm
• Tipo II microcalcificazioni nodulari periferiche
  a guscio
• Tipo III microcalcificazioni sporadiche - sparse
• Tipo IV microcalcificazioni a spruzzo (o a
  tempesta di neve)

89
Microcalcificazioni tipo I
90
Microcalcificazioni tipo II
91
Microcalcificazioni tipo III
92
Microcalcificazioni tipo IV
93
Microcalcificazioni tipo IV
94
Esperienza clinica diretta

• Al fine di valutare la CORRELAZIONE tra
  MICROCALCIFICAZIONI E CARCINOMA tutti i pazienti
  candidati ad intervento chirurgico di
  TIROIDECTOMIA TOTALE sono stati sottoposti a
  VALUTAZIONE ECOGRAFICA PRE-OPERATORIA con
  particolare attenzione al rilevamento dei
  caratteri sospetti per malignità che vengono
  annotati su una scheda redatta appositamente ai
  fini dello studio.
• Lesame istologico postoperatorio è stato
  eseguito in modo coordinato descrivendo
  separatamente i noduli identificati e descritti
  nella scheda per raggiungere con certezza il
  confronto tra il dato ecografico e il dato
  anatomopatologico

95
Esperienza clinica diretta

• Scheda di valutazione pre-operatoria
• Contesto patologico tireopatia uninodulare o
  multinodulare associata o meno a tiroidite acuta,
  subacuta e cronica
• Dimensioni del nodulo
• Ecostruttura (ipoecogena, isoecogena,
  iperecogena)
• Presenza di sbarramento o rinforzo acustico
  posteriore
• Pattern vascolare (tipo I, II, IIIa, IIIb)
• Presenza di microcalcificazioni

.
96
RISULTATI

• Presso lU.O. Clinicizzata di Endocrinochirurgia
  da Gennaio a Maggio 2009 sono stati sottoposti ad
  intervento chirurgico di Tiroidectomia totale per
  tireopatia nodulare
• 147 pazienti (134 F, 13 M)
• Età compresa tra i 22-75 anni (età media 48,4
  anni)

97
DIAGNOSI ISTOLOGICA

• 134 gozzi plurinodulari eutiroidei o tossici
  (91,1)
• 4 adenomi singoli o nel contesto di gozzo
  plurinodulare (2,9)
• Adenoma a cell di Hurtle (2,35)
• 35 carcinomi differenziati (24,1) di cui
• 28 Microcarcinomi (19,4)

La prevalenza di tiroidite associata era del 20
(30 pazienti)
98
Lesame ecografico preoperatorio ha condotto alla
caratterizzazione di 310 noduli tiroidei
99
Tabella 1 tipo di microcalcificazioni e
incidenza di neoplasia
Noduli neoplastici Noduli benigni Totale
macrocalcificazioni 5 22 27
microcalcificazioni 20 66 86
Tipo I 1 15 16
Tipo II 3 5 8
Tipo III 7 45 52
Tipo IV 9 1 10
Nessuna calcificazione 3 194 197
Totale 28 282 310
Totale carcinomi 28 poiché 7 di dimensioni lt 5 mm
non sono stati inclusi nello studio, ma sono
reperti istologici incidentali
100
Tabella 2 Correlazione tra microcalcificazioni e
carcinoma
Noduli neoplastici Noduli benigni Totale
microcalcificazioni 20 66 86
Assenza calcificazioni o macrocalcificazioni 8 216 224
totale 28 282 310
Sensibilità 71,4, specificità 76,5, VPP23,2,
VPN 96,4, odds ratio 8,18
101

• Assenza di microcalcificazioni si correla molto
  bene con lassenza di neoplasia
• tuttavia il loro riscontro non indica con
  sufficiente probabilità la presenza di neoplasia.

102
Tabella 3 Correlazione tra microcalcificazioni
tipo IV e neoplasia
Microcalcificaz. Tipo IV Noduli neoplastici Noduli benigni totale
presenti 9 1 10
Assenti 19 281 300
totale 28 282 310
Sensibilità 32,1, specificità 99,6,VPP 90, VPN
93,6, odds ratio 133,1
103
La presenza di microcalcificazioni di tipo IV a
spruzzo conferma la fortissima correlazione con
le neoplasie differenziate
104
Le microcalcificazioni di tipo III sono le più
frequenti (60). Lanalisi statistica ne rivela
il basso valore predittivo positivo e la bassa
specificità con un rischio di malignità solo di
poco maggiore (1,75) rispetto a tutti i noduli.
105
Le microcalcificazioni di I e II tipo sembrano
essere molto meno frequenti e correlate per lo
più a noduli benigni.
106
CONCLUSIONI

• La meticolosa valutazione di tutti i criteri
  ecografici enunciati (ecogenicità, margini,
  forma, vascolarizzazione, microcalcificazioni)
  consente di ottenere risultati soddisfacenti
  nellindividuazione dei noduli maggiormente
  sospetti di malignità
• .soffermarsi su di uno o pochi elementi
  ultrasonografici potrebbe viceversa condurre ad
  errore interpretativo e non consentire di
  sottoporre al percorso diagnostico e terapeutico
  più idoneo.

107
CONCLUSIONI

• Uno dei criteri più utilizzati per la selezione
  dei noduli da sottoporre ad FNA è la dimensione,
  ma questo parametro non appare, in effetti,
  correlabile al rischio di malignità
• La selezione di un nodulo per FNA in una
  tireopatia plurinodulare devessere basata
  piuttosto sulle caratteristiche ecografiche
• Il cosiddetto nodulo dominante che viene
  sottoposto ad FNA per motivi di comodità spesso
  non risulta essere maligno mentre sempre più
  frequente è il riscontro di microcarcinomi di 7-8
  mm di dimensioni