Giovanni Lupoli

1
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE

• Giovanni Lupoli
• Dipartimento di Endocrinologia ed Oncologia
  Molecolare e Clinica Università Federico II
  Napoli
• Corso di Laurea in Specialistica in Scienze
  Infermieristiche ed Ostetriche
• Anno Accademico 2006 2007
• II Anno I Semestre

2
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO

• Gozzo Semplice

3
GOZZO ENDEMICO
gt10 popolazione adulta o gt20 popolazione
scolare di una determinata area geografica. Da
carenza iodica ( agenti gozzigeni)
4
CICLO DELLO IODIO
Alghe di mare Olio di fegato di merluzzo
Aragosta Ostriche
Aringa Sale da tavola (iodato) e marino
Gamberetti Semi di girasole
Merluzzo Latte,uova Carne Salmone in scatola
Alghe di mare
5
IODURIA
Iodine Defiency None Mild moderate severe
UI µg/l gt100 50 99 20 49 lt20
Goiter Prevalence lt5 5.0 19.9 2 29.9 gt30
IDD Newsletter Aug 1999 15 33-48 IDD Newsletter Aug 1999 15 33-48 IDD Newsletter Aug 1999 15 33-48 IDD Newsletter Aug 1999 15 33-48 IDD Newsletter Aug 1999 15 33-48
6
(No Transcript)
7
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO

• Gozzo Semplice

Gozzo Sporadico
8
GOZZO SPORADICO

• Difetto congenito della biosintesi
• degli ormoni tiroidei

Assunzione di farmaci (litio, tiocianato, acido
p.aminosalicilico)
9
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO

• Gozzo Semplice

Gozzo Sporadico
Gozzo Compensatorio
10
GOZZO COMPENSATORIO

• Gozzo che si sviluppa in seguito ad intervento
  chirurgico di tiroidectomia parziale

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Gozzo
15
SIGNIFICATO DEI TEST LABORATORISTICI

• I medici necessitano di esami di laboratorio di
  qualità per una diagnosi accurata ed un
  trattamento adeguato delle patologie tiroidee
• Infatti forte sospetto clinico (es.
  ipertiroidismo grave)
• 
  
• esami di laboratorio solo come conferma
• vago sospetto clinico
• necessità del supporto
  laboratoristico

16
Importante per unadeguata gestione del paziente
tireopatico..
Patologo/biologo
Clinico
17
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

• Sindrome clinica dovuta ad insufficiente azione
  degli ormoni tiroidei a livello tissutale, che
  determina un rallentamento di tutti i processi
  metabolici

18
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO

• da ridotta massa tiroidea
• Agenesia
• Disgenesia
• Ectopia

19
(No Transcript)
20
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO DA RIDOTTA
MASSA

• Etiopatogenesi
• mutazioni a carico dei fattori di trascrizione
  tiroidei
• (PAX8, TTF-1, TTF2)
• Diagnosi
• talvolta difficile

21
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO
da ridotta massa tiroidea Agenesia Disgenesia Ecto
pia
da ridotta funzione Difetti dellormonogenesi Care
nza iodica Passaggio transplacentare di farmaci
o anticorpi Resistenza del recettore tiroideo al
TSH
22
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO da ridotta funzione
DEFICIT CONGENITI DELLORMONOGENESI

• Captazione ed organificazione dello iodio,
  accoppiamento delle iodotirosine, desiodazione
  tiroidea, sintesi e secrezione della
  tireoglobulina

RESISTENZA AL RECETTORE DEL TSH
Come conseguenza di mutazioni inattivanti il
recettore
23
IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO

• Processi autoimmuni
• Tiroidite di Hashimoto
• Tiroidite atrofica
• (mixedema idiopatico o morbo di Gull)
• Evoluzione della malattia di Basedow

24
IPOTIROIDISMO SEGNI E SINTOMI

• Adinamia
• Cute secca
• Sonnolenza ed eloquio lento
• Sensazione di freddo
• Macroglossia ed edema al volto
• Secchezza e fragilità dei capelli
• Cardiomegalia
• Pallore cutaneo
• Riduzione della memoria
• Stipsi
• Voce rauca
• Menometrorragie

25
IPOTIROIDISMO
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
BACKGROUND STORICO

• 1950 dosaggio di T4 totale mediante la tecnica
  dello Iodio legato a proteine (PBI)
• 1970 dosaggio di ormoni tiroidei mediante
  metodica immunologica competitiva, poi
  non-competitiva (IMA)
• Oggi test sierologici ad alta specificità e
  sensibilità per dosaggio di
• - TT4 e TT3
• - FT4 e FT3
• - TBG
• - TSH
• - Tg
• - CT
• - AbTPO, AbTg, TRAb

30
ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONE TIROIDEA

• Dosaggio degli ormoni tiroidei totali
• Dosaggio delle proteine leganti gli ormoni
  tiroidei
• Dosaggio degli ormoni tiroidei liberi
• Dosaggio del TSH
• Dosaggio degli anticorpi antitiroidei

31
TEST DI FUNZIONALITA TIROIDEA

• TT4 ? 99.9 legata a proteine (TBG, TBPA ALB)
  0.1 è FT4
• TT3 ? 99.7 legata a proteine (TBG)
  0.3 è FT3
• Variazioni di TBG modificano TT4 e TT3
• ma non FT4 né
  FT3

32
CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI DEI LIVELLI
SIERICI DI TBG
Aumentata TBG Diminuita TBG
Cause genetiche Cause genetiche Elevata TBG congenita Bassa o assente TBG congenita Cause acquisite Cause acquisite Ormonali iperestrogenismo androgeni, glicocorticoidi Farmaci furosemide, salici- lati, difenilidantoina Malattie sistemiche mieloma, cirrosi epatica epatiti sindromi nefrosiche porfirie
33
VALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEI

• Influenza dellentità del legame alle proteine
• uso corrente del dosaggio delle frazioni libere
  FT3 e FT4
• v.n. FT3 0.2-0.5 ng/dl
• FT4 0.7-1.8 ng/dl
• USO CLINICO
• TSH FT4 ? ipotiroidismo
• TSH FT3 ? ipertiroidismo

34
RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH
POST-TRATTAMENTO DELLIPER ED IPOTIROIDISMO
35
Ipotiroidismo

• TSH? - FT4?

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

• Gozzo
• Ipotiroidismo post-chirurgico
• Terapia con radioiodio
• Tiroiditi

TSH? - FT4 N
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
36
TSH? N - FT4?

• IPOTIROIDISMO CENTRALE

Deficit di TSH (forma secondaria) Deficit di TRH
(forma terziaria)
COME DISTINGUERE LE DUE FORME?
TEST DI STIMOLO CON TRH
37
TEST DI STIMOLO CON TRH
iniezione ev di 200 ?g di TRH

• Picco di TSH (2-5 volte il valore basale) dopo
  15-30 minuti e poi graduale ridiscesa
• Aumento di FT3 ed FT4 dopo 120-180 minuti

NEL SOGGETTO NORMALE
NELLIPOTIROISMO IPOFISARIO
Risposte assenti o molto ridotte
NELLIPOTIROIDISMO IPOTALAMICO
Risposte ritardate e/o protratte o esagerate
Utile anche per differenziare due forme di
ipertiroidismo TSH-indotto da resistenza
ipofisaria allazione degli ormoni tiroidei e da
adenoma TSH secernente
38
Test al TRH
39
VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE

• Dosaggio TSH v.n. 0.2-4.5 mIU/L
• Relazione inversa TSH/FT4 per feedback negativo
• Variazioni con letà anziani
• ? TSH AbTPO ? T.Hashimoto, disfunzione
• 
  tiroidea autoimmune
• ? TSH (senza apparente evidenza di
  disfunzione
• tiroidea) ?
• aree di autonomia funzionale in GMN
• da carenza iodica
• variabilità set point FT4

40
IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO
Processi autoimmuni Tiroidite di
Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico o morbo di Gull) Evoluzione della
malattia di Basedow
Processi infiammatori o degenerativi Tiroidite di
De Quervain Tiroidite di Riedel
Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia
con radioiodio Farmaci (litio, perclorato,
antitiroidei, iodio, amiodarone,
interferone-a) Carenza iodica Gozzigeni naturali
41
IPOTIROIDISMI

• Ipotiroidismo primitivo
• Congenito
• Da ridotta massa tiroidea
• Agenesia-Disgenesia-Ectopia
• Da ridotta funzione
• Difetti dellormonogenesi
• Carenza iodica
• Passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi
• Acquisito
• Processi autoimmuni
• Tiroidite di Hashimoto
• Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico)
• Evoluzione della malattia di Basedow
• Processi infiammatori o degenerativi (tiroidite
  di De Quervain)
• Cause iatrogene e alimentari
• Tiroidectomia
• Terapia con radioiodio
• Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
  amiodarone, interferone-?)
• Carenza iodica

• Ipotiroidismo centrale
• Secondario (di origine ipofisario)
• Deficit isolato di TSH
• Panipopituitarismo
• Resistenza del recettore ipofisario del TSH

• Terziario (di origine ipotalamica)
• Ridotta attività biologica del TSH

42
TEST AL TRH
43
IPOTIROIDISMI

• Ipotiroidismo primitivo
• Congenito
• Da ridotta massa tiroidea
• Agenesia-Disgenesia-Ectopia
• Da ridotta funzione
• Difetti dellormonogenesi
• Carenza iodica
• Passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi
• Acquisito
• Processi autoimmuni
• Tiroidite di Hashimoto
• Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico)
• Evoluzione della malattia di Basedow
• Processi infiammatori o degenerativi (tiroidite
  di De Quervain)
• Cause iatrogene e alimentari
• Tiroidectomia
• Terapia con radioiodio
• Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
  amiodarone, interferone-?)
• Carenza iodica

• Ipotiroidismo centrale
• Secondario (di origine ipofisario)
• Deficit isolato di TSH
• Panipopituitarismo
• Resistenza del recettore ipofisario del TSH

• Terziario (di origine ipotalamica)
• Ridotta attività biologica del TSH

• Resistenza agli ormoni tiroidei
• Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)

44
IPOTIROIDISMO DA RESISTENZA GENERALIZZATA
ALLAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI (Sindrome di
Refetoff - GRTH)
Rara malattia ereditaria caratterizzata da segni
e sintomi di ipotiroidismo spesso sfumati e
talora assenti, associati a gozzo, a cui si
accompagnano livelli elevati di ormoni tiroidei e
livelli normali o elevati di TSH. Nella
maggior parte dei casi sono state identificate
mutazioni puntiformi del gene codificante il
recettore ß1 della T3.
45
IPOTIROIDISMI

• Ipotiroidismo primitivo
• Congenito
• Da ridotta massa tiroidea
• Agenesia-Disgenesia-Ectopia
• Da ridotta funzione
• Difetti dellormonogenesi
• Carenza iodica
• Passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi
• Acquisito
• Processi autoimmuni
• Tiroidite di Hashimoto
• Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico)
• Evoluzione della malattia di Basedow
• Processi infiammatori o degenerativi (tiroidite
  di De Quervain)
• Cause iatrogene e alimentari
• Tiroidectomia
• Terapia con radioiodio
• Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
  amiodarone, interferone-?)
• Carenza iodica

• Ipotiroidismo centrale
• Secondario (di origine ipofisario)
• Deficit isolato di TSH
• Panipopituitarismo
• Resistenza del recettore ipofisario del TSH

• Terziario (di origine ipotalamica)
• Ridotta attività biologica del TSH

• Resistenza agli ormoni tiroidei
• Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)

46
IPOTIROIDISMO
47
IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSI

• ipertiroidismo eccesso di sintesi e secrezione
  di T3 eT4 da parte della tiroide
• tireotossicosi sindrome clinica, fisiologica e
  biochimica dovuta allesposizione dei tessuti a
  eccessivi livelli di ormoni tiroidei
• ipertiroidismo presuppone tireotossicosi
• tireotossicosi può non dipendere da ipertiroidismo

48
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
49
MORBO DI GRAVES

• Età 30-60 aa
• Patogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)
• Trasmissione poligenica (sesso F, ereditarietà,
  fumo, eventi stressanti)
• Storia naturale
• episodio singolo (mesi-anni)
• decorso persistente (tutta la vita)
• episodi ricorrenti

50
MORBO DI GRAVES

• CLINICA
• Ipertiroidismo
• Gozzo
• Oftalmopatia infiltrativa, esoftalmo
• Mixedema localizzato
• Acropachia

51
Ipertiroidismo
52
(No Transcript)
53
MORBO DI BASEDOW
54
Oftalmopatia congestizia
55
CLINICA

• malattia clinicamente e biochimicamente franca
• quadri subclinici
• esordio graduale/improvviso
• decorso transitorio/persistente
• valutare frequenza e gravità dei sintomi
• tipo di esordio
• età paziente

56
ASPETTO GENERALE

• dimagrimento
• intolleranza al caldo
• espressione apprensiva/spaventata
• pelle liscia,lucida
• palpebre retratte
• gozzo evidente
• eloquio rapido e concitato
• atteggiamento irrequieto
• incapacità a concentrarsi

57
CUTE E ANNESSI

• cute calda, umida e vellutata
• eventuale eritema, prurito
• capelli sottili, radi, alopecia
• unghie fragili
• iperpigmentazione, vitiligine

58
OCCHI

• retrazione palpebrale (apparente esoftalmo)
• discinesia palpebrale
• sintomi irritazione congiuntivale

59
Retrazione palpebrale
60
Infiammazione della congiuntiva
61
SISTEMA NERVOSO E MUSCOLARE

• nervosismo, iperattività fisica
• labilità emotiva, ansia, irritabilità,
  irrequietezza
• ? capacità concentrazione e memoria
• debolezza muscolare
• tremori mani (evidente a mani tese), anche
  braccia, gambe, lingua, testa
• miopatia, astenia con debolezza muscolare
• (respiratoria e orofaringea?difficoltà a
  deglutire, raucedine)
• oftalmoplegia

62
Tremori delle dita delle mani
63
CUORE

• ? FC (? contrattilità miocardio, gittata
  sistolica, ? resistenze periferiche)
• palpitazioni, tachicardia, fibrillazione
  atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a riposo
• ? PA differenziale
• polso arterioso celere, ipertensione sistolica

64
SISTEMA GASTROINTESTINALE

• ipermotilità intestinale
• diarrea

65
METABOLISMO

• ? consumo ossigeno e substrati
• ? produzione calore
• ? appetito
• Compenso inadeguato ? calo ponderale (
  accentuato in anziani e obesi)
• nei giovani prevale ? appetito ? lieve
  incremento ponderale

66
APPARATO ENDOCRINO

• oligomenorrea (donne)
• ? libido e ginecomastia (uomini)
• ? riassorbimento osseo
• ? attività osteoclastica

67
DIAGNOSI

• Laboratorio
• ? FT3 e FT4
• TSH basso
• ? TSH basso anche in
• pz eutiroidei con secrezione autonoma
• tireotossicosi subclinica
• invecchiamento
• pz con malattie extratiroidee

68
DIAGNOSI

• AbTPO ? tireopatia autoimmune? Graves
• positivi anche in pz eu- e ipotiroidei
• Tg ? (tranne nella tireotossicosi esogena)

69
DIAGNOSI

• Strumentale
• ecografia tiroidea
• scintigrafia tiroidea? utile per adenoma tossico
  e gmn tossico
• captazione tiroidea ? in ghiandola
  iperfunzionante
• (tranne in tiroidite subacuta, tireotossicosi
  esogena)

70
TERAPIA

• MEDICA
• farmaci antitiroidei ?
• elettiva nella maggior parte dei pz
• inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione
  periferica T4-T3
• azione immunosoppressiva
• remissione nel 40-50 casi
• esordio recente
• tireotossicosi lieve-moderata
• gozzo piccolo o assente
• trattamento di lunga durata a dosi maggiori

71
TERAPIA

• MEDICA
• MMI metimazolo (tapazole)
• assorbimento rapido
• picco concentrazione dopo 1 h dallassunzione
• emivita 4-6 h
• dosaggio 10-20 mg/die
• metabolismo più lento
• maggiore potenza

72
TERAPIA

• MEDICA
• PTU propiltiouracile (propycil)
• assorbimento rapido
• picco concentrazione dopo 1 h dallassunzione
• emivita 1-2 h
• dosaggio 300-450 mg/die
• metabolismo più rapido
• multiple somministrazioni giornaliere
• inibizione periferica della conversione T4-T3

73
TERAPIA

• MEDICA
• Inizio terapia a dosi massime?inibizione
  completa
• Miglioramento dopo 1-2 settimane
• Controllo a 4-6 settimane? FT4 (TSH permane
  basso per la pregressa soppressione)
• Eutiroidismo?progressiva riduzione (inibizione
  parziale) ?rischio ipotiroidismo
• Terapia di mantenimento
• Durata del trattamento 1-2 aa
• Recidive nei primi mesi
• altro tentativo con terapia medica
• casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi
  dosaggi per anni
• terapia ablativa

74
TERAPIA

• MEDICA
• Effetti collaterali
• 2-5 prurito, orticaria, artralgia, mialgia,
  febbre
• 0.2-0.5 agranulocitosi
• trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti,
  vasculiti
• monitorare emocromo, indici funzionalità epatica
• sospendere o sostituire il farmaco in uso

75
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
76
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

• gozzo di vecchia data
• donne gt 60 aa
• tireotossicosi si manifesta tardivamente
• allesordio forma subclinica, poi franca
• Diagnosi laboratorio, ecografia, scintigrafia
• Terapia medica (no remissione spontanea)
• Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo)
• Chirurgia

77
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
78
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
79
ADENOMA TOSSICO

• età 30-60 aa
• nodulo solitario gt 3 cm
• quadro clinico variabile
• tireotossicosi permanente, no remissione
  spontanea
• Diagnosi laboratorio, ecografia, scintigrafia
• radioiodio (raro ipotiroidismo)

80
ADENOMA TOSSICOIMMAGINE SCINTIGRAFICA
81
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

• Inappropriata secrezione di TSH
• Da adenoma ipofisario TSH secernente
• Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

82
IPERTIROIDISMO DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI
TSH
Adenoma ipofisario secernente TSH Insensibilità
dei tireotropi allazione inibitoria della T3 da
mutazioni puntiformi del gene codificante il
recettore beta1
83
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

• Inappropriata secrezione di TSH
• Da adenoma ipofisario TSH secernente
• Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

Ipertiroidismo da eccesso di iodio
84
IPERTIROIDISMO DA ECCESSO DI IODIO AMIODARONE
Tipo I insorgenza su una preesistente tireopatia
(generalmente gozzo uni o multinodulare) Tipo
II insorgenza su una tiroide sana
MECCANISMI Tipo I accumulo di iodio a carico
dei noduli tiroidei Tipo II Rilascio di ormoni
tiroidei immagazzinati in tiroide mediante un
processo distruttivo
85
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

• Inappropriata secrezione di TSH
• Da adenoma ipofisario TSH secernente
• Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di
Hashimoto
86
HASHITOSSICOSI
Fasi transitorie di tireotossicosi durante la
Tiroidite di Hashimoto per la presenza in circolo
di anticorpi tireostimolanti Captazione tiroidea
aumentata
87
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

• Inappropriata secrezione di TSH
• Da adenoma ipofisario TSH secernente
• Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di
Hashimoto
Ipertiroidismo da spillover specificity da tumori
secernenti CG
88
IPERTIROIDISMO da tumori secernenti CG
Tumori di origine trofoblastica (mola idatiforme,
coriocarcinoma, carcinoma embrionario del
testicolo) possono causare tireotossicosi da
elevate quantità di gonadotropina corionica che
per spillover specificity può attivare il
recettore del TSH
89
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
90
TIREOTOSSICOSIIN CORSO DI TIROIDITE

• Fasi transitorie di tireotossicosi possono
  verificarsi durante la tiroidite di Hashimoto,
  probabilmente per la presenza in circolo, per
  breve tempo, di anticorpi tireostimolanti
• Fasi di tireotossicosi anche in corso di
  tiroidite subacuta (per dismissione in circolo di
  ormoni tiroidei subacuta e silente)

91
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Non di origine tiroidea
Factitia e iatrogena
Struma ovarico
Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei
differenziati
92
TIREOTOSSICOSI
NON DI ORIGINE TIROIDEA

• Assunzione di dosi elevate di ormoni tiroidei
  (soggetti con turbe psichiche)
• Produzione ectopica di ormoni tiroidei (struma
  ovarico)
• Metastasi di carcinomi tiroidei differenziati

93
TSH SOPPRESSO - FT3?

• IPERTIROIDISMO

• Adenoma tossico
• GMN tossico
• Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)
• Tireotossicosi
• Prima fase tiroidite subacuta (VES?)

94
TIROIDITI

• Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta
95
TIROIDITI
Tiroidite acuta

• Processo infiammatorio della tiroide a decorso
  acuto causato da infezione batterica
  (generalmente batteri piogeni) che, in generale,
  segue ad altri focolai primari di infezione.

Tiroidite subacuta
Nota anche come tiroidite di De Quervain, è una
infiammazione della tiroide di probabile origine
virale. Possibili virus responsabili parotite,
influenzali, adenovirus e Coxsackie.
96
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
97
TIROIDITI
Tiroidite silente

• Tiroidite a decorso subacuto, senza segni
  generali e locali di tipo infiammatorio,
  caratterizzata da tireotossicosi transitoria con
  captazione ridotta o assente.
• Etiopatogenesi autoimmune.

98
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
99

TIROIDITI
Tiroidite cronica linfocitaria

• Nota anche come tiroidite di Hashimoto, è una
  affezione cronica di origine autoimmune,
  associata generalmente a gozzo e accompagnata o
  meno da ipotiroidismo.

100
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO SUBCLINICO
Forma asintomatica o più sfumata di
ipotiroidismo primitivo
101
COMPARSA DI AbTPO IN CORSO DI TIROIDITE DI
HASHIMOTO
102
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
Tiroidite di Riedel
103
TIROIDITI
Tiroidite di Riedel

• Affezione molto rara, a eziologia sconosciuta,
  che colpisce i soggetti in età media e avanzata.
  È un processo fibroso che interessa la tiroide e
  le strutture vicine. I sintomi principali sono
  senso di soffocamento, disfagia e dispnea.
• Assenti gli anticorpi antitiroidei.

104
NODULO TIROIDEO

• DEFINIZIONE
• Entità anatomoclinica costituita da un
  accrescimento volumetrico circoscritto (gt 1 cm),
  raramente solitaria, più spesso asintomatica,
  di solito iscritta in tessuto diffusamente
  iperplastico

105
Noduli Tiroidei

• Estremamente frequenti,soprattutto nel sesso
  femminile
• Rapporto F/M di 41
• Prevalenza del 5 nelle aree con apporto iodico
  adeguato
• La quasi totalità è di natura benigna
• Reperto spesso occasionale in quanto in assenza
  di sintomatologia, il nodulo viene notato dal pz
  solo quando si rende visibile.
• Possono essere dotati di funzionalità autonoma
  (scintigraficamente caldi) ? quadro di
  ipertiroidismo
• Più frequentemente sono non funzionanti
  (scintigraficamente freddi) ? carcinomi (0.3),
  tiroiditi
• Possono essere di natura neoplastica o non
  neoplastica.

106
EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO

• BENIGNO 4-10 della popolazione adulta
  
• F M 4.3 1
• CARCINOMA 2-3 nei noduli tiroidei
  
• TIROIDEO F M 1.8 1
• 0,5-1 di tutti
  i carcinomi
• 40 casi/milione/anno
• 5
  decessi/milione/anno
  

107
NEOPLASIE TIROIDEE
Neoplasie benigne

• Adenomi
• Embrionale
• Fetale
• Microfollicolare
• Macrofollicolare
• Cistoadenoma papillare
• Adenomi funzionanti
• Lipomi
• Emangiomi
• Teratomi

108
NEOPLASIE TIROIDEE
Neoplasie maligne

• Adenocarcinomi
• Differenziato
• Papillare o papillare-follicolare
• Follicolare

• Indifferenziato
• A piccole cellule
• A cellule giganti

Carcinoma Midollare
Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)
109
(No Transcript)
110
PARAMETRI CLINICI DI POTENZIALE RISCHIO DI MALIGNITA


SESSO MASCHILE ETA ALLA DIAGNOSI GIOVANILE (ltIII DECADE DI VITA) SENILE (VI VII DECADE DI VITA) PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI ALLA REGIONE CERVICALE RAPIDO ACCRESCIMENTO VOLUMETRICO CONSISTENZA DURA PARALISI RICORRENZIALE ADENOPATIA LATEROCERVICALE E/O SOPRACLAVEARE INSENSIBILITA ALLOPOTERAPIA SOPPRESSIVA SESSO MASCHILE ETA ALLA DIAGNOSI GIOVANILE (ltIII DECADE DI VITA) SENILE (VI VII DECADE DI VITA) PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI ALLA REGIONE CERVICALE RAPIDO ACCRESCIMENTO VOLUMETRICO CONSISTENZA DURA PARALISI RICORRENZIALE ADENOPATIA LATEROCERVICALE E/O SOPRACLAVEARE INSENSIBILITA ALLOPOTERAPIA SOPPRESSIVA
111
(No Transcript)
112
SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO
PROBABILE LESIONE BENIGNA SOSPETTO DI MALIGNITA
ANAMNESI FAMILIARITA GOZZIGENA PROVENIENZA AREA ENDEMICA FAMILIARITA PER K MIDOLLARE PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO FENOMENI COMPRESSIVI
CLINICA SESSO FEMMINILE GOZZO MULTINODULARE ETA ADULTA CONSISTENZA PARENCHIMALE SESSO MASCHILE NODULO SOLITARIO O DOMINANTE ETA INFANZIA, SENILE ADENOPATIA LATEROCERVICALE INFILTRAZIONE DEI TESSUTI PERITIROIDEI
SCINTIGRAFIA AREA CALDA NODULO FREDDO
ECOGRAFIA LESIONE CISTICA CON NETTA DEMARCAZIONE STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA, CISTICA CON PROPAGGINE ENDOLUMINALE
ESAMI BIOUMORALI ELEVATO TITOLO ANTICORPALE AUMENTO CT
RISPOSTA ALLA SOPPRESSIONE CON TIROXINA REGRESSIONE INSENSIBILITA
113
ESAMI DI LABORATORIO

• FT3
• FT4
• TSH
• AbTg, AbTPO
• CT

114
SCINTIGRAFIA TIROIDEA

• Tc99m, I131, I123
• Identifica noduli di 10-15 mm
• Nodulo
• 1) Freddo (85-90) 6-15 maligni
• 2) Caldo (5-10) 1-4 maligni
• 3) Indeterminato (4-7) 5-7 maligni

115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
ECOGRAFIA TIROIDEA

• Tecnica non invasiva
• Sonda ad alta frequenza
• (7.5-10MHz)
• Dimensioni, numero, dislocazione topografica,
  struttura dei noduli, FNAB ecoguidato
• Color-power Doppler vascolarizzazione nodulare

118
(No Transcript)
119
FNAB

• Semplice
• Economico
• Identifica la natura del nodulo
• Complicanze rare e minori (lieve dolore
  transitorio, piccolo ematoma)

120
FNAB

• Sensibilità 80-90
• Specificità 90-98
• Falsi negativi 1-8
• Falsi positivi 1-5

121
MICRONODULI TIROIDEI FNA
IN ETA PEDIATRICA IN SOGGETTI CON FAMILIARITA PER K TIROIDEO IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI MICROCALCIFICAZIONI ADENOPATIA ASSOCIATA
122
IMMUNOCITOCHIMICA E GENETICA MOLECOLARE DEL NODULO TIROIDEO
INNOVATIVE TECNICHE IMMUNOCITOCHIMICHE PER IDENTIFICARE LA LESIONE CARCINOMATOSA IN NODULI CITOLOGICAMENTE NON DEFINIBILI SOFISTICATE ANALISI GENETICO-MOLECOLARI PER CARATTERIZZARE LASSETTO ONCOGENICO E IL PATTERN DI ESPRESSIONE GENICA DEI CLONI TIREOCITICI NEI QUADRI DI PROLIFERAZIONE FOLLICOLARE CITOLOGICAMENTE INDETERMI-NATA MA POTENZIALMENTE NEOPLASTICA
123
(No Transcript)
124
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO

PAPILLARE
FOLLICOLARE
MIDOLLARE
ANAPLASTICO
LINFOMA
125
EPIDEMIOLOGIA DISTRIBUZIONE PER DECADI E PER SESSO DEL CTD
126
FOLLOW-UP POST-CHIRURGICO
Valutazione dei livelli sierici di Tg
quantizzazione più attendibile quando il TSH è
elevato
Scintigrafia total-body (TBS) con 131I
captazione ottimale quando il TSH gt 30 mUI/L
127
Schema tradizionale di sospensione della terapia
con L-T4
128
rhTSH (Recombinant human TSH tireotropina umana
ricombinante)

• Glicoproteina ricombinante di sequenza
  aminoacidica identica a quella della tireotropina
  umana
• Permette di incrementare i livelli sierici di TSH
  
• Evita la sospensione della terapia con
  L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti
  dellipotiroidismo

• 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi

• Gli effetti collaterali sono generalmente di
  lieve entità

129
Schema tradizionale di sospensione della terapia
con L-T4 vs schema con rhTSH
130
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELLESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI
131
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELLE DIMENSIONI DEL TUMORE PRIMITIVO
132
INQUADRAMENTO DEL CARCINOMA MIDOLLARE DELLA
TIROIDE

• ? DEFINIZIONE ? Neoplasia maligna della cellule
  
• parafollicolari o cellule
  C
• ? EPIDEMIOLOGIA ? 5-10 neoplasie tiroidee
• ? SEDE FREQUENTE ? 2/3 superiori lobi tiroidei

133
CALCITONINA

• Valori normali lt10 pg/ml
• Principale marcatore tumorale di carcinoma
  midollare tiroideo
• Correlazione positiva tra livelli di calcitonina
  e massa tumorale
• Aumento in pz con patologie tiroidee autoimmuni
  (tiroidite di Hashimoto, morbo di Basedow)

134
CLASSIFICAZIONE DEL CMT

• 1) FORMA SPORADICA ? 75 circa dei casi
• 2) FORMA FAMILIARE ?25 circa dei casi
• Sindromi cliniche
• MEN II A (Multiple Endocrine Neoplasia type
  II A)?CMT associato a feocromocitoma (50),
  mono o più spesso bilaterale, a iperplasia delle
  paratiroidi (10-25)
• ? Tipo I con lichen amiloidosico cutaneo a
  livello scapolare
• ? Tipo II associata a morbo di
  Hirschsprung
• MEN II B (Multiple Endocrine Neoplasia type
  II B)?CMT associato a feocromocitoma, a neuromi
  mucosi, a ganglioneuromatosi gastrointestinale e
  ad un caratteristico habitus marfanoide
• FMTC ( Familial Medullary Thyroid Carcinoma)
  ?CMT non associato a MEN

135
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE FORME FAMILIARI
PHENOTYPE CLINICAL FEATURES
MEN 2A (60) Medullary Thyroid Carcinoma (MTC) Pheochromocytoma Hyperparathyroidism Notalgia 100 8-60 5-20 lt5
MEN 2B (5) MTC Pheochromocytoma Marfanoid Habitus Mucosal neuromas and ganglio neuromatosis of the gut 100 50 100 100
FMTC (35) MTC 100
136
(No Transcript)
137
(No Transcript)
138
INDAGINE GENETICA
RISCHIO CODONE ETA' TIROIDECTOMIA
ELEVATO 634, 618 3, 7 aa lt 5 aa
INTERMEDIO 790, 620, 611 12, 34, 42 aa 10 aa
BASSO 768, 804 47, 60 aa 20-40 aa
Machens et al. J Clin Endocrinol Metab 2001
139
ANALISI GENETICA DI RET 

• La presenza di una mutazione del protooncogene
  RET individuato mediante lanalisi genetica sia
  nel tessuto neoplastico che germinale deporrà per
  la forma familiare
• La presenza della mutazione solo nel tumore
  indirizzerà per la forma sporadica
• Lassenza della mutazione in entrambi i campioni
  non permetterà di distinguere la forma sporadica
  da quella familiare potendosi trattare di
  mutazioni non ancora identificate.

? Identificato il probando, lindagine genetica
dovrà essere allargata a tutti i familiari per la
identificazione dei portatori della mutazione e
si consiglia a completamento uno screening per la
ricerca di patologie MEN (CT basale e dopo
stimolo con pentagastrina calcio gluconato,
NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine
e metanefrine urinarie)
140
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA TIROIDEO IN FUNZIONE DELLISTOTIPO
PAPILLARE
FOLLICOLARE
SOPRAVVIVENZA
MIDOLLARE
ANAPLASTICO
2
5
10
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
141
IPERPARATIROIDISMO

• Epidemiologia
• ? Prevalenza ?25-50 casi per 100.000 abitanti
• ? Incidenza?1- 5 nuovi casi allanno per 1000
  abitanti ( gt donne 40-50 anni)

? Rapporto F/M? di 21
142
IPERPARATIROIDISMOIncidenza

• ? Maggiore consapevolezza dei medici
  riguardante le varie presentazioni cliniche della
  malattia
• ? Migliori metodi per la diagnosi specifica
• ? Screening routinario della calcemia per
  mezzo di tecniche automatizzate di chimica
  clinica.

143
ETIOLOGIA DELLIPERPARATIROIDISMO

• ? 80-85 dei casi ad adenoma singolo,
• raramente multiplo, delle paratiroidi
• ? 15 dei casi ad iperplasia delle
  paratiroidi, che può essere marcatamente
  asimmetrica
• ? 2-3 dei casi a carcinoma

144
Iperparatiroidismo e tessuto paratiroideo

• Ad ogni aumento di 1 mg/dl della calcemia totale
  al di sopra dei valori normali corrisponde a
  circa 1 g di tessuto paratiroideo patologico
• Generalmente, il peso medio delladenoma è
  superiore nei pazienti con la forma più grave
  della malattia, quella ossea, rispetto ai
  pazienti con la forma più lieve, quella litiasica

145
Clinica dellIperparatiroidismo fino al 1970
146
IPERPARATIROIDISMO alterazione ossee

• Osteite fibroso-cistica dolore osseo
• 
  rimodellamento osseo alterato
• 
  accelerato riassorbimento osseo
• 
  fratture patologiche
• 
  infiltrati fibrotici
• Tumori bruni
• Cisti ossee

147
IPERPARATIROIDISMO alterazione ossee

• Riassorbimento subperiostiale
• - mani (faccia mediale delle falangi
• intermedie del III e IV dito)
  
• - coste
• - alluci
• - cranio (aspetto a sale e pepe)
• Scomparsa della lamina dura dei denti
• (segno aspecifico)

148
IPERPARATIROIDISMO alterazioni ossee

• Modalità di presentazione più frequente
  attualmente
• 
  -
  osteopenia
• 
  -
  osteoporosi
• 
  
• Assottigliamento della componente corticale
  dellosso
• Conservazione o ispessimento della
  componente
• trabecolare (vertebre)
• 
  

149
IPERPARATIROIDISMO alterazioni renali

• Prevalenza nefrolitiasi in pazienti
  iperparatiroidei circa il 10
• Prevalenza Iperparatiroidismo in pazienti con
  nefrolitiasi circa il 5
• Ipercalciuria
• Iperfosfaturia ? Formazione
  di calcoli ossalato o di fosfato di Ca
  
• 
  e Insufficienza renale cronica
• Riduzione acidità urinaria
• 
  
• Nefrocalcinosi rara
• Aumentata escrezione di calcio e lieve
  alterazione del quadro elettrolitico frequenti

150
IPERPARATIROIDISMO alterazioni
neuromuscolari

• Astenia e facile affaticabilità (muscoli
  prossimali delle estremità inferiori)
• Atrofia muscolare, iperriflessia, fini
  fascicolazioni peculiari della lingua
• Sintomi neuropatici completa reversibilità

151
IPERPARATIROIDISMO alterazioni del SNC

• Lieve letargia, confusione, ottundimento ?
  correlati al valore di calcemia
• Altre variabili ? velocità con cui si instaura
  lipercalcemia
• entità della
  sottostante disidratazione
• substrato
  mentale
• Alterazioni reversibili
• Sintomi psichiatrici depressione
• 
  alterazioni della personalità
• 
  perdita della memoria
• 
  comportamento psicotico

152
IPERPARATIROIDISMO alterazioni
gastrointestinali

• Ulcera peptica ? cinque volte superiore rispetto
  a quella della popolazione generale
• Gastrinomi ? MEN tipo I
• Pancreatite acuta o cronica ? 2 (ostruzione e/o
  danno pancreatico da calcoli duttali
  calcificazioni parenchimali effetti diretti del
  PTH e/o dello ione calcio sullattivazione
  enzimatica pancreatica)

153
IPERPARATIROIDISMO alterazioni
gastrointestinali

• Dolore addominale diffuso e mal definito
• Stipsi
• Anoressia
• Dimagrimento
• Nausea
• Vomito
• Colelitiasi

154
IPERPARATIROIDISMO
alterazioni cardiovascolari

• Ipertensione
• Le proposte patogenetiche comprendono
• Gli effetti dello ione calcio sulla
  resistenza vascolare periferica, mediati da
  effetti ionici diretti sulla muscolatura liscia
  vascolare o dalla liberazione locale di
  catecolamine
• Lassociazione con alterazione del sistema
  renina-angiotensina
• Unaumentata incidenza di insufficienza renale
  nelliperparatiroidismo primario
• La coesistenza di un feocromocitoma e di
  iperparatiroidismo in pazienti con MEN IIA
• Accorciamento della sistole elettrica e
  potenziamento degli effetti tossici della
  digitale da ipercalcemia
• Accorciamento reversibile dellintervallo QT e
  prolungamento dellintervallo PR allECG.
• Aritmie e blocco atrioventricolare di primo grado
  (rari)
• Bradicardia da aumento acuto della calcemia.

155
IPERPARATIROIDISMO alterazioni
articolari

• Osteoartrite degenerativa
• - fratture
• - deformità scheletriche
• Condrocalcinosi cronica 5 (ginocchio)

156
Iperparatiroidismodepositi di sali di calcio

• Cute
• - prurito
• Congiuntiva e cornea
• - cheratite a banda

157
Genetica dellIperparatiroidismo

• - Sporadico maggior parte dei casi
• - Familiare piccola minoranza di casi (
  trasmissione autosomica
  dominante) che interessa le quattro ghiandole
  
• Componente prevalente di due delle tre forme di
  MEN
• ( tipo I e tipo IIa)
• Raro o del tutto assente nella MEN di tipo II b
  

158
Sindromi da neoplasie endocrine multiple

• Tipo 1
• Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole)
  in più del 95 dei casi
• Tumori pancreatici (gastrinoma, insulinoma,
  glucagonoma etc.) nel 50 dei casi
• Adenomi ipofisari (prolattinoma, adenoma
  GH-secernente etc.) nel 15-50 dei casi
• Tipo 2a
• Carcinoma midollare della tiroide nel 100 dei
  casi
• Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene
  in meno del 50 dei casi
• Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4
  ghiandole) nel 10-50 dei casi

Tipo 2b Carcinoma midollare della tiroide nel
100 dei casi Feocromocitoma o iperplasia
midollare del surrene in meno del 50 dei
casi Neurinomi mucosi nel 100 dei casi
159
Elementi sospetti per iperparatiroidismo
primitivo nel corso di visite ambulatoriali

• Anamnesi fisiologica
• Astenia
• Mancanza di energie
• Depressione
• Disturbi di memoria
• Perdita di appetito
• Aumento della sete
• Aumentata necessità di urinare, anche di notte
• Perdita di peso nellultimo anno
• Perdita di appetito
• Disturbi gastrici
• Stipsi

160
Elementi sospetti per iperparatiroidismo
primitivo nel corso di visite ambulatoriali

• Anamnesi Familiare
• Calcolosi renale
• Ulcere gastroduodenali recidivanti
• Pancreatite
• Osteoporosi con fratture
• Patologia endocrina ipofisaria, surrenale,
  tiroidea.
• Anamnesi patologica remota e\o prossima
• Ulcera gastrica o duodenale
• Calcolosi renale
• Pancreatite
• Depressione
• Fratture
• Ipertensione

161
Iperparatiroidismo Indicazioni allintervento
chirurgico

• Iperparatiroidismo sintomatico
• Tutti i casi
• Iperparatiroidismo asintomatico
• Livelli di calcio marcatamente elevati ( gt 11,4
  -12 mg/dl)
• Pregresso episodio di ipercalcemia grave
• Riduzione della clearance della creatinina
• Presenza radiografica di un calcolo renale
• Significativo aumento della calciuria ( gt 400 mg/
  24 h)
• Significativa riduzione della massa ossea ( lt 2
  DS)
• Scarsa compliance dei pazienti
• Coesistenza di altre patologie
• Giovane età
• Richiesta di intervento chirurgico
• Consensus Development Conference Statement NIH
  - 1991

162
Calcium Homeostasis
163
(No Transcript)
164
EFFETTI BIOLOGICI DEL PARATORMONE (PTH)

• Rene
• Aumenta escrezione urinaria cAMP
• Aumenta riassorbimento tubulare-distale del Ca
• Diminuisce riassorbimento tubulare del PO4
• Aumenta attività Vit.D1-alfa-idrossilasi
• Osso
• aumenta riassorbimento Ca e PO4 dallosso nei
  fluidi extracellulari
• Tratto gastro-intestinale
• Aumenta indirettamente assorbimento Ca e PO4
  agendo sul metabolismo della Vit.D

165
Sintomatologia soggettiva ed obiettiva
dellipocalcemia

• Neuromuscolare
• Parestesie, mialgie, spasmo carpo-podalico,
  laringospasmo, tetania, segno di Chvostek e di
  Trousseau positivi
• Cardiovascolare
• Aumento del tratto QT, blocco cardiaco, scompenso
  congestizio
• Altro
• Cataratta, calcificazione dei gangli della base

166
Cause di ipocalcemia

• Deficienza di PTH
• Resistenza al PTH
• Ipomagnesiemia
• Diminuita secrezione o azione del PTH
• Ridotta attività della Vit.D
• Carenza Vit.D, anormale metabolismo Vit. D,
  resistenza alla Vit.D
• Insufficienza renale cronica
• Pancreatite acuta
• Sindrome dellosso affamato
• Iperfosfatemia

167
(No Transcript)
168
(No Transcript)
169
(No Transcript)
170
(No Transcript)
171
(No Transcript)
172
Effetto dellinfusione di PTH sullescrezione di
cAMP urinario
Notare laumento di cAMP nei controlli normali e
nei pazienti con ipoparatiroidismo idiopatico o
post-chirurgico. Pazienti con pseudoipoparatiroid
ismo sono resistenti alleffetto del PTH a non
mostrano un aumento del cAMP urinario dopo
infusione del PTH.
173
(No Transcript)
174
(No Transcript)
175
(No Transcript)
176
(No Transcript)
177
(No Transcript)
178
Pseudohypoparathyroidism
-Resistenza renale al PTH -Ipocalcemia -Iperfosfat
emia -Fosfatasi alcalina nella norma -Alti
livelli di PTH
179
GRAZIE PER LATTENZIONE!