Diapositiva 1

1
Association between Physical Activity and Kidney
Function National Health and Nutrition
Examination Survey MARQUIS S. HAWKINS, MARY ANN
SEVICK, CAROLINE R. RICHARDSON, LINDA F.
FRIED, VINCENT C. ARENA, and ANDREA M.
KRISKA MEDICINE SCIENCE IN SPORTS EXERCISE
. Vol. 43, No. 8, pp. 14571464, 2011 La
malattia renale cronica (CKD) è un deterioramento
progressivo della capacità del rene di rimuovere
liquidi e prodotti azotati (scarto del
metabolismo proteico) dal corpo, nonché delle
varie funzioni renali. Il diabete e
lipertensione sono le cause più comuni di CKD.
Nonostante siano disponibili trattamenti, si
arriva allinsufficienza renale e alla perdita
completa della funzione (ESRD). Una volta
arrivati allinsufficienza completa, non resta
che la dialisi o il trapianto renale. La malattia
è di grande rilevanza per la salute pubblica, con
unincidenza del 17 su adulti gt 20 anni. LESRD
è in aumento, arrivando in prospettiva a 2
milioni di casi nel 2030 (negli USA). La velocità
di filtrazione glomerulare (GFR) è il migliore
indice di funzionalità renale in pratica, si
stima (eGFR) mediate una formula che include la
creatinina serica, il genere, le razza e letà.
LeGFR è usato per classificare la gravità della
malattia renale. Individui con diminuzione annua
di eGFR 0.5 sono a rischio aumentato di malattie
cardiovascolari e morte da ogni causa.
Modificazioni dello stile di vita, compresa
lattività fisica, hanno effetti benefici su
diabete e ipertensione e indirettamente su CKD.
Pochi studi hanno riguardato le relazioni
dirette.
2

• 1) Normal eGFR between 90 and 130 mL min-1
  1.73 m2
• with no evidence of kidney damage (albumin-to
  creatinine ratio (ACR) lt 30 mg g-1)
• 2) Stage 1 eGFR between 90 and 130 mL min-1
  1.73 m2 plus evidence of kidney damage (ACR gt 30
  mg g-1)
• 3) Stage 2 eGFR between 60 and 89 mL min-1
  1.73 m2 plus evidence of kidney damage
• 4) Stage 3 was divided into early (3a) and late
  (3b) subcategories
• Stage 3a eGFR between 46 and 59 mL min-1 1.73
  m2 b.
• Stage 3b eGFR between 30 and 45 mL min-1 1.73
  m2

3
FIGURE 2A, Median minutes of total activity for
men and women by stages of renal function. B,
Median minutes of light activity for men and
women by stages of renal function. C, Median
minutes of moderate to vigorous physical activity
for men and women by stages of renal function. D,
Median minutes of sedentary behavior for men and
women by stages of renal function. Objectively
assessed light and total physical activities are
positively associated with kidney function.
4
ARCH INTERN MED/ VOL 169 (NO. 22), DEC 14/28,
2009 PHYSICAL ACTIVITY AND RAPID DECLINE IN
KIDNEY FUNCTION AMONG OLDER ADULTS Cassianne
Robinson-Cohen, MS, Ronit Katz, DPhil, Dariush
Mozaffarian, MD DrPH, Lorien S Dalrymple, MD
MPH, Ian de Boer, MD MS, Mark Sarnak, MD MS, Mike
Shlipak, MD MPH, David Siscovick, MD MPH,
and Bryan Kestenbaum, MD MS È stata dimostrata
unassociazone fra una maggiore attività fisica e
un minor rischio di rapido declino della funzione
renale negli anziani. I benefici metabolici
possono incidere sul rischio di malattia e della
sua progressione
5
objectively assessed light and total physical
activities are positively associated with kidney
function.
6
Nephron Clin Pract 2010115c7c16 Physical
Exercise in Patients with Severe Kidney
Disease G.C. Kosmadakis, A. Bevington, A.C.
Smith, E.L. Clapp, J.L. Viana, N.C. Bishop, J.
Feehally Pazienti con malattia renale terminale
(ESRD) sottoposti ad emodialisi di mantenimento
(RRT) hanno una tolleranza allesercizio
fortemente ridotta, minore capacità funzionale,
resistenza e forza, maggior perdita di muscolo
rispetto a soggetti normali o con malattia renale
meno grave, non sottoposti a RRT. Causa
principale è linattività. Negli stati avanzati
cè perdita di proteine (cachessia) che riguarda
soprattutto i muscoli, dovuta sia a ridotta
sintesi proteica sia ad aumentata degradazione.
Lacidosi metabolica cronica (che è presente in
quasi tutti i pazienti in stadio avanzato)
contribuisce al degrado proteico. Questa perdita
proteica è certamente causa della riduzione di
forza (miopatia), ma bisogna ricordare che anche
la cattiva attivazione dei motoneuroni aggrava il
problema. La dialisi aggrava lo stato
infiammatorio, che già caratterizza
linsufficienza renale. In questi pazienti il
flusso ematico muscolare è normale a riposo, ma
aumenta meno che nei normali durante lattività
lanemia riduce la massima potenza e questo
effetto è migliorato dalla terapia con
eritropoietina
7
EFFETTI DELLESERCIZIO Nei pazienti in dialisi
lesercizio aerobico e di resistenza hanno
entrambi effetti dimostrabili. Lesercizio
aerobico fra le dialisi aumenta
significativamente la capacità aerobica e la
durata dellesercizio. Lallenamento di
resistenza aumenta la forza e la capacità
funzionale. EFFETTI STRUTTURALI Dal punto di
vista istologico lallenamento di resistenza
provoca ipertrofia muscolare riducendo il numero
delle fibre atrofiche e aumentando la sezione
delle fibre di tipo I, IIa, IIx. Gli stessi
risultati si ottengono con esercizio aerobico,
probabilmente a causa dello stato di avanzato
degrado di questi pazienti. EFFETTI
CARDIOVASCOLARI Dopo 6 mesi di attività aerobica
controllata si sono ottenuti aumenti
significativi di frazione di eiezione (14),
indice di volume sistolico (14) indice cardiaco
(73). Si è verificato un adattamento funzionale
favorevole del ventricolo sinistro, con un
aumento dellattività vagale, ridotta attività
simpatica a riposo e riduzione delle
aritmie PRESSIONE ARTERIOSA E ALTRI FATTORI DI
RISCHIO CV Un programma di esercizi aerobici fra
le dialisi ha ridotto significativamente la
pressione sistolica e diastolica, ma gli effetti
positivi si perdevano dopo 4 mesi di inattività.
La riduzione della pressione permette di
abbassare il dosaggio dei farmaci antiipertensivi
8
Un allenamento aerobico in pazienti con malattia
renale avanzata riduce le VLDL e i trigliceridi
migliora anche la rigidità arteriosa. Gli effetti
si perdono dopo 1 mese di inattività EFFICACIA
DELLA DIALISI (HD) Due studi hanno dimostrato un
aumento significativo dellefficacia dellHD con
lesercizio. In un programma di 5 mesi di
esercizio aerobico lefficienza dellHD aumentava
dell11 dopo 1 mese e persisteva per tutto lo
studio. Dopo HD urea, creatinina, potassio e
tossine uremiche si spostano lentamente in
circolo da tessuti relativamente poco perfusi (in
particolare muscoli a riposo), generando un
rimbalzo postdialitico delle concentrazioni
plasmatiche. Un solo episodio di esercizio riduce
il rimbalzo. La maggiore rimozione di fosfati
durante HD post esercizio può anche migliorare il
controllo successivo del fosfato serico che è
spesso un obiettivo specifico della HD. Può anche
darsi che il controllo dei livelli serici di
fosfato e potassio dipenda dallo spostamento di
questi ioni dal compartimento intracellulare nel
liquido interstiziale dei muscoli durante
lesercizio. QUALITÀ DELLA VITA Migliorano
anche vari indici obiettivi della qualità della
vita (es. depressione)
9
DETERMINAZIONE DELLA CAPACITÀ DESERCIZIO Prima
di cominciare una terapia a base di esercizi
bisogna valutare i pazienti per stabilirne le
capacità e per formulare prescrizioni
individualizzate. È anche necessario il
monitoraggio continuo per valutare lefficacia
della terapia. Si misurano il VO2max o il
VO2peak, la ventilazione, la potenza massima, la
condizione acido-base, il lattato nel sangue e la
produzione di CO2 nel corso di test incrementali.
Tuttavia meno del 50 dei pazienti in dialisi è
in grado di fare il test allinizio e comunque
non superano il 57 dei valori previsti. Il test
della North Staffordshire Royal Infirmary è una
combinazione di cammino, salire e scendere le
scale è stato convalidato per pazienti in dialisi
non anemici in quanto correla bene con il
VO2peak è oggi considerato la migliore misura
approssimativa COMPOSIZIONE E STRUTTURA DEI
MUSCOLI Si impiegano le classiche tecniche
secondo la disponibilità, dalla TAC alla RMN alla
biopsia. INDICAZIONI PRATICHE PER LA TERAPIA
BASATA SULLESERCIZIO Pubblicazione recente di
linee guida dell UK National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) per la
diagnosi precoce e il trattamento di CKD
comprende la raccomandazione di spingere i
pazienti a fare esercizio, ma non suggerisce
particolari strategie. Lesercizio dovrà essere
adatto al particolare livello di fitness e
corretto progressivamente.
10
Exercise in Individuals with CKD Kirsten L.
Johansen and Patricia Painter Division of
Nephrology, University of California San
Francisco and Nephrology Section, San Francisco
VA Medical Center Questa rassegna mette insieme
i dati disponibili per individuare tre potenziali
scopi dellesercizio nei pazienti CKD
miglioramento delle funzioni generali,
prevenzione di complicanze cardiovascolari,
rallentamento della progressione della malattia
renale. Numerosi studi su pazienti con CKD allo
stadio 3-5 dimostrano che il VO2peak è ridotto
rispetto ai normali al 50-80. Pertanto molti
pazienti CKD sono limitati nelle attività della
vita normale. Riduzioni nei seguenti test grip
strength (78 25 for men and 84 22 for
women), rising from a chair (9 of men and 26 of
women unable to rise even once without using the
arms), timed get up and go test (73 of men and
70 of women needing gt10s), and maximum gait
speed (80 19 for men and 82 18 for women). I
dati disponibili indicano che almeno alcuni
aspetti del benessere fisico sono compromessi
anche negli stadi precoci di CKD tuttavia, non è
chiaro il nesso causale con età, altre malattie e
linattività fisica. Non ci sono stati tentativi
di spiegare cause e meccanismi dellinefficienza
fisica in pazienti con CKD. Cause possibili sono
le tossine uremiche, la deficienze di vitamina D,
liperparatiroidismo, lacidosi metabolica e
lanemia. Ci sono poche indagini sulleffetto
dellallenamento in pazienti CKD non in dialisi
ma i risultati indicano un certo miglioramento di
molti indici. Effetti dellallenamento sulla
progressione di CKD. È stato dimostrato che
lesercizio riduce la proteinuria e lindice di
sclerosi glomerulare in ratti dopo parziale
nefrectomia. Pochi studi sulluomo.
11
Dopo 18 mesi un gruppo allenato ha aumentato il
VO2peak ma non è cambiata la pressione e la
velocità di perdita di GFR. In un altro studio
aumentavano la soglia anaerobica, lHDL-c e la
variazioni di eGRF erano correlate con questi
adattamenti. In complesso nessuna indagine
interventistica ha esaminato gli effetti
dellallenamento sulle variazioni della funzione
renale in pazienti CKD con sufficiente rigore,
mentre daltra parte non si sono registrati
effetti negativi. Non vi sono linee guida
pubblicate per la prescrizione dellesercizio a
pazienti CKD. È tuttavia ragionevole seguire le
raccomandazioni dellAHA per gli anziani sani,
che sono anche specificamente adatte per soggetti
giovani con vari problemi di salute.
12
Exercise as an Anabolic Intervention in ESRD
Patients T. Alp Ikizler J Ren Nutr. 2011 January
1 21(1) 5256. doi10.1053/j.jrn.2010.10.012. I
pazienti in dialisi di mantenimento vanno
incontro a molteplici processi catabolici ed
hanno una specifica forma di perdita di proteine
e substrati energetici (PEW), caratterizzata da
aumentato catabolismo proteico muscolare e
ridotte riserve proteiche viscerali. Anomalie
della funzione muscolare, della performance
allesercizio e dellattività fisica cominciano
con linsorgere della malattia e si aggravano
fino allo stato terminale (ESRD). Il bilancio
proteico negativo deriva da molteplici fattori,
fra cui ridotta alimentazione, effetti catabolici
delle terapie sostitutive della funzione renale,
problemi metabolici infiammazione cronica e
resistenza insulinica, anomalie ormonali con
resistenza alle azioni anabolizzanti dellormone
della crescita e degli androgeni ed altre
malattie concomitanti con frequenti
ospedalizzazioni, depressione e gastroparesi. Vi
sono poi fattori specificamente legati al muscolo
come uneccessiva deplezione di fosfocreatina
durante lesercizio, alterazioni della densità
capillare e del trasporto di ossigeno, riduzione
delliperemia da sforzo e anche riduzione della
carnitina. È alterata anche la struttura delle
fibre si atrofizzano specialmente quelle di tipo
IIx/Iib che perdono molto materiale
miofilamentoso i mitocondri sono rigonfi e
frammentati fibre in degenerazione sono
frammiste a fibre in rigenerazione. È evidente
che la prevenzione e il trattamento delle
complicanze della malattia sono complessi e
critici.
13
ESERCIZIO COME INTERVENTO ANABOLICO IN PAZIENTI
ESRD È chiaro che i pazienti in dialisi sono
sempre inattivi fisicamente e mostrano variazioni
negative nei muscoli. Pertanto gli effetti
dellesercizio sono stati molto studiati, in
particolare esercizi aerobici, meno quelli di
resistenza. 12 settimane di esercizi progressivi
di resistenza con le gambe aumentano la sezione
del quadricipite, insieme ad un aumento della
massa magra e grassa. Un altro studio analogo su
pazienti in dialisi non ha trovato migliorato il
quadricipite, pur aumentandone la percentuale di
massa magra la forza ed altri indici
antropometrici. Un allenamento di durata doppia
non ha rivelato ulteriori miglioramenti. Sono
stati studiati gli effetti di diversi tipi di
esercizio (endurance, forza o una combinazione)
sui livelli di mRNA di geni che possono aumentare
la capacità funzionale del muscolo. Lesercizio
non aumenta la massa muscolare, ma effettivamente
aumentano il mRNA e lIGF-1, che promuove
lanabolismo proteico.
14
Exercise in the End-Stage Renal Disease
Population Kirsten L. Johansen J Am Soc Nephrol
18 18451854, 2007. Si è fatta lipotesi che
molti dei tradizionali fattori di rischio
cardiovascolare abbiano unassociazione paradossa
con la mortalità di pazienti ESRD a causa
dellassociazione fra caratteristiche in genere
favorevoli e malnutrizione o infiammazione. In
sostanza, molti pazienti in dialisi con
malnutrizione proteico energetica hanno minori
fattori di rischio come il rapporto peso/altezza,
il colesterolo e la pressione arteriosa, ma
maggiore probabilità di avere malattie
concomitanti che aumentano la morbilità e la
mortalità.
Figura 1. Sopravvivenza fra pazienti in dialisi
sedentari e non sedentari
15
In media lallenamento aerobico da 8 settimane a
6 mesi ha aumentato il VO2peak del 17, ma con
molta variabilità. Solo due studi comprendevano
pazienti in dialisi peritoneale e la maggior
parte sono stati fatti prima che entrasse in uso
leritropoietina per combattere lanemia. Uno
studio su unampia popolazione non molto
selezionata di pazienti in dialisi dimostra che
essa può partecipare ad un programma di
allenamento e ottenere miglioramenti funzionali.
In effetti, dal punto di vista della performance
fisica e dellautovalutazione sembra che i
pazienti più scassati migliorino di più.
Trascurando lincremento del massimo consumo
dossigeno come scopo da raggiungere, si è
cominciato a pensare di somministrare esercizio
durante le sedute di dialisi. Innanzitutto, cè
sicuramente maggiore aderenza da parte dei
pazienti, poi la seduta di emodialisi è
tipicamente caratterizzata da inattività forzata,
che può contribuire direttamente a ridurre il
livello di attività del soggetto. È infine
possibile che lesercizio migliori la rimozione
di soluti durante la dialisi aumentando il flusso
ai muscoli e quindi il passaggio in circolo di
urea e altre tossine che possono così essere
eliminate. Daltra parte la capacità di esercizio
si può ridurre proprio durante la dialisi, sia
per squilibri ionici, sia per ipotensione.
Comunque, lesercizio durante la dialisi è ben
tollerato per almeno 1-2 ore e produce effetti
benefici. ESERCIZI DI RESISTENZA non è
aumentata la massa magra, ma la sezione traversa
del quadricipite è aumentata in pazienti che
facevano esercizio e/o assumevano nandrolone, in
maniera additiva. La forza aumentava in maniera
specifica per lesercizio e aumentava
lautovalutazione, mentre il cammino a tempo e la
salita delle scale non cambiavano.
16
Esercizio aerobico e di resistenza combinati
Dopo 6 mesi aumento del VO2peak del 48 più che
con il solo allenamento aerobico miglioramento
dellatrofia e dellarea media delle fibre di
tipo I (25.9) e II (23.7). Migliorava la HRV,
indicando un miglioramento del controllo nervoso
autonomo e ridotto rischio di aritmie. Un altro
studio dimostra miglioramento del test cammino
50-m, salita delle scale e discesa delle scale.
Due studi riguardano il tai chi durante la
dialisi e riferiscono rispettivamente un
miglioramento dello stato funzionale auto
valutato e un miglioramento di test
mentali. RISCHI non ci sono rischi
specificamente legati allesercizio nei pazienti
ESRD Review of muscle wasting associated with
chronic kidney disease Biruh T Workeneh and
William E Mitch Am J Clin Nutr 201091(suppl)1128
S32S. Il depauperamento (wasting) muscolare è
una comune complicanza di molte malattie
croniche, come il diabete, CKD, traumi, ustioni e
immobilizzazione in seguito a lesione spinale o
ictus. Questa complicanza ha effetti disastrosi
perché peggiora la qualità della vita, mette a
rischio il sistema circolatorio aumentando la
morbilità e la mortalità. Il depauperamento
muscolare nei pazienti CKD è progressivo e quindi
contribuisce ad accrescere i costi della terapia.
Il turnover del muscolo scheletrico cambia
secondo letà, il sesso e fattori specifici che
regolano la sintesi e la distruzione proteica.
Nelladulto normale il turnover proteico vale
3.5-4.5 g/dì e riguarda prevalentemente proteine
intracellulari. Benché non esista un vero
deposito di proteine, in condizioni di
catabolismo accentuato si degrada il muscolo
scheletrico con conseguente sarcopenia.
17
Nelluomo e nei roditori la via principale per la
degradazione delle proteine muscolari è il
sistema ubiquitina proteasoma (UPS). In
condizioni cataboliche cè anche un aumento di
enzimi lisosomiali (catepsina e calpaine calcio
dipendenti), ma il loro ruolo è meno importante
dellUPS.
Le proteine da degradare sono prima ubiquinate
sono legate a proteine carrier e formano una
catena che entra nel proteasoma qui vengono
idrolizzate a singoli peptidi e amino acidi,
utilizzati poi per riformare proteine o per il
metabolismo
18
Numerosi sono i fattori che distruggono il
muscolo in modelli di CKD nei roditori, lacidosi
metabolica, leccesso di angiotensina II e
linfiammazione, ma vi è una via comune che
dipende dallattivazione del segnale
insulina/IGF-1, come in molte malattie. I
glucocorticoidi endogeni sono necessari ma non
sufficienti per provocare il degrado delle
proteine muscolari in diverse condizioni
cataboliche. Il meccanismo è stato scoperto solo
recentemente. Il ruolo dei glucocorticoidi
endogeni consiste nellattivare i rispettivi
recettori che bloccano la fosfatidilinositol 3
chinasi, sopprimendo la fosforilazione dellAkt
questo stimola vie proteolitiche nel muscolo e ne
provocano il depauperamento. Questo meccanismo
non genomico che blocca il segnale intracellulare
insulina/IGF-1 sottolinea la complessa
regolazione del metabolismo proteico del muscolo.
Un altro passaggio che lega il segnale
insulina/IGF- 1 è linibizione delle cellule
satellite. Queste cellule si trovano sotto la
lamina basale delle miofibrille e, in risposta al
danno cellulare, proliferano e si differenziano
per riparare il danno. In secondo luogo, le
cellule satellite mantengono la massa muscolare,
che è compromessa nel CKD. Lattivazione della
caspasi nel muscolo stimola la degradazione
proteica per fornire substrati allUPS. La sua
attività può essere evidenziata dalla presenza
di un caratteristico frammento di actina di 14-kD
nella frazione insolubile del muscolo,fornendo un
marcatore precoce del degrado muscolare. Il
frammento 14-kD di actina aumenta nelle biopsie
di muscolo in condizioni di catabolismo la
concentrazione è correlata con il grado di
degradazione proteica lefficacia di una terapia
anticatabolica può essere stimata sulla base di
questa proteina.
19
PREVENZIONE E POSIBILE TERAPIA DEL DEPAUPERAMENTO
MUSCOLARE Allenamento aerobico e di resistenza Vi
sono prove che lesercizio può sopprimere o
prevenire il depauperamento muscolare.
Lesercizio di resistenza in topi CKD aumenta la
sintesi proteica e riduce la degradazione. In
pazienti CKD lesercizio di endurance
(bicicletta) fatto subito prima della dialisi
migliora la forza, la potenza, laffaticamento e
la performance fisica. In uno studio randomizzato
su pazienti in predialisi dopo 12 settimane di
esercizio di resistenza era ridotta la
concentrazione di marcatori infiammatori (RPC,
IL-6). Questi risultati dimostrano un affetto
benefico dellesercizio di endurance e di
resistenza sulla massa muscolare sia in pazienti
in dialisi si in predialisi. Correzione
dellacidosi metabolica Lacidosi metabolica è
frequente in CKD e rallenta la crescita di
bambini nefropatici mentre aumenta la perdita di
muscolo negli adulti. Esperimenti dimostrano che
il rallentamento ella crescita persiste
nonostante la somministrazione di aminoacidi, il
trattamento insulinico e la soppressione degli
enzimi lisosomici. La correzione dellacidosi
metabolica nei bambini migliora la crescita e il
bilancio azotato quando la concentrazione
plasmatica bicarbonato è corretta con la
somministrazione di alcali. Testosterone Più del
60 dei pazienti in CKD avanzata hanno una bassa
concentrazione plasmatica di testosterone, che
può contribuire al depauperamento muscolare
20
Correzione della resistenza insulinica Il diabete
mellito è il più forte predittore di perdita di
massa magra, indipendentemente dalletà, il
sesso, le proteine plasmatiche, i marcatori di
infiammazione e la modalità di dialisi. In
pazienti non diabetici in dialisi la resistenza
insulinica è stata associata allaumento della
degradazione proteica, confermando che nei
pazienti CKD (e in modelli sperimentali) cè un
forte nesso fra unalterazione del segnale
insulina/IGF-1 e il depauperamento muscolare.
Bisognerebbe quindi identificare i meccanismi che
alterano il segnale insulina/IGF-1 per sperar di
ottenere un trattamento ottimizzato. In
conclusione, se lesercizio fisico può migliorare
il sistema insulina/IGF-1 e ridurre la
degradazione proteica, esso è un utile strumento
terapeutico per limitare il depauperamento
muscolare in questi pazienti cronici
21
Skeletal muscle dysfunction in chronic renal
failure (CRF) effects of exercise Gregory R.
Adams and Nosratola D. Vaziri Am J Physiol Renal
Physiol 290F753-F761, 2006. Per quanto
riguarda CRF non è chiaro se e in quale misura la
riduzione della funzione muscolare sia
conseguenza delle modificazioni fisiologiche
muscolari legate alla malattia oppure della
riduzione dellattività fisica e della
malnutrizione. In ogni caso vi è sempre maggior
accordo sul fatto che la funzione muscolare possa
essere migliorata indipendentemente dalle
strategie terapeutiche direttamente rivolte alla
malattia. CRF ed intolleranza allesercizio
Gli indici di performance aerobica sono ridotti
nei pazienti ESRD, anche dopo trattamento
dellanemia con eritropoietina inoltre, anche la
correzione della tendenza ad ipervolemia e
conseguente relativa insufficienza cardiaca
mediante la dialisi non corregge completamente
lintolleranza allesercizio. La ridotta capacità
aerobica si associa ad un maggior rischio di
mortalità. Il VO2peak è un forte predittore di
mortalità nei ESRD e quindi lallenamento
aerobico può aumentare la sopravvivenza. 3 mesi
di interval training ad alta intensità durante
lemodialisi ha ridotto il volume del liquido
extracellulare tanto da consentire una
diminuzione del trattamento antiipertensivo. I
meccanismi per cui la CKD compromette il muscolo
sono molteplici e complessi e comprendono fra
laltro alterazioni del flusso muscolare,
dellapporto di substrati, uno stato catabolico
mediato da acidosi metabolica, corticosteroidi,
citochine proinfiammatorie e riduzione
dellattività fisica.
22
ESRD è associata a depauperamento muscolare che
si manifesta come atrofia miofibrillare a carico
di tutti i tipi di fibra sia nei muscoli
locomotori sia in quelli non locomotori. Vi sono
cicli di degenerazione/rigenerazione,
frammentazione delle fibre, raggruppamento di
fibre per tipo, scomposizione delle miofibrille e
compaiono mitocondri abnormi. Nei CRF la
deplezione di aminoacidi deriva da una
malnutrizione proteica dovuta ad anoressia,
prescrizione di diete ipoproteiche e perdita
durante la dialisi, a questo si aggiunge una
risposta anabolica depressa agli aminoacidi
perché lomeostasi degli aminoacidi regola
direttamente lequilibrio anabolico/catabolico
nel muscolo. Infiammazione la CKD è di per se
associata ad uno stato di infiammazione cronica
di basso livello. IL-6 è aumentata e può
aumentare ulteriormente in seguito alla dialisi.
Questi fattori contribuiscono al depauperamento
muscolare. Resistenza insulinica oltre al suo
ovvio ruolo nel metabolismo degli zuccheri,
linsulina è un potente ormone anabolico nel
muscolo. Molti studi dimostrano insulino
resistenza fin dagli stadi più precoci della
malattia. Resistenza allormone della crescita
CRF è associata ad una sensibile alterazione
dellasse GH/IGF-1, che inibisce specificamente
la sintesi proteica. Acidosi metabolica questa
è una conseguenza inevitabile di CRF è in genere
ben controllata dalla dialisi peritoneale ma meno
bene dallemodialisi. Contribuisce allatrofia
muscolare attivando il sistema ubiquitina-proteaso
ma. Anche una correzione minima dellacidosi
migliora lo stato anabolico generale e muscolare.
Un altro meccanismo è lattivazione di
ossidazioni che riducono la disponibilità di
aminoacidi ramificati, che giocano un ruolo
critico nella conservazione della massa
muscolare.
23
Angiotensina II lattivazione del sistema
renina-angiotensina gioca un ruolo primario nella
progressione della malattia renale e promuove
specificamente il catabolismo e latrofia
muscolare. Interferisce con il segnale dellIGF-1
e attiva la caspasi 3 e il sistema
ubiquitina-proteasoma e lapoptosi. Inattività
la riduzione del carico meccanico sui muscoli
dovuta allinattività è di per se causa di
importante atrofia muscolare, aggravando gli
effetti degli altri fattori. Sindrome da
malnutrizione molti pazienti ESRD hanno un
insieme di alterazioni, come perdita di peso,
riduzione della massa muscolare, affaticamento,
ipoalbuminemia e ipercolesterolemia, che si
definiscono comunemente malnutrizione. Luso di
questo termine è però equivoco perché non si
tratta di una situazione causata da una riduzione
primaria dellassunzione di cibo o
dellassorbimento intestinale e non è migliorata
da interventi dietetici. La sindrome è invece
dovuta ad uno stato ipercatabolico conseguenza di
infiammazione, acidosi metabolica, resistenza
insulinica, tossicità uremica e della stessa
dialisi. In effetti, lassunzione di una dieta
iperproteica può complicare il problema
aggravando lacidosi e provocando iperazotemia e
iperfosfatemia.
24
FUNZIONAMENTO DEL MUSCOLO SCHELETRICO Se la massa
del muscolo, o la sua sezione traversa, è la
determinante principale della capacità di
generare forza, molti altri fattori possono
interferire con la funzione muscolare. Disponibili
tà di substrati la disponibilità di acidi
grassi glucosio e ossigeno regola direttamente la
performance muscolare. Può essere diminuita da
molti fattori nel CFR, comprese anomalie
strutturali come riduzione della capillarità e
aumento delle resistenze, ridotto trasporto
dellossigeno (anemia) e anche incapacità di
utilizzare acidi grassi e glucosio. Le carenze
di glucosio e lipidi contribuiscono a ridurre la
capacità di esercizio, promuovono il catabolismo
e latrofia muscolare rendendo necessario il
degrado proteico a scopo metabolico. MITOCONDRI G
li studi sulluomo non hanno dato risultati
concordi, ma tendono ad indicare che le capacità
ossidative sono ridotte nel CRF e possono essere
migliorate dallesercizio. Altri fattori
neuropatia (spesso diabetica), disfunzione
gonadica con riduzione di androgeni e
testosterone, iper potassio e magnesio emia.
Tutti fattori che aggravano latrofia
muscolare Esercizio come intervento terapeutico
data la dimostrata intolleranza allesercizio
nei CRF sembrerebbe paradossale prescrivere
esercizio come trattamento, ma è sempre più
evidente che, al pari di altre malattie croniche
come CHF e COPD, un esercizio programmato può
condurre a significativi benefici.
25
Effetti sulla tolleranza allesercizio
migliorano molti indici in CKD e ESRD. Aumento
del 50-70 VO2peak Effetti sui marcatori di
infiammazione significativa riduzione dopo 12
settimane di allenamento Effetti sulla funzione
renale lesercizio strenuo può ridurre il GFR e
causare ritenzione di liquidi in CKD, ma comunque
questo non aggrava le condizioni renali generali.
Un esercizio molto controllato non è
controindicato ai CKD. I risultati sui benefici
renali sono contrastanti Effetti sullanemia
studi condotti prima dellintroduzione delluso
delleritropoietina ricombinante hanno trovato
miglioramenti significativi dellanemia con
esercizio regolare in ESDR Effetti sul
bilancio proteico del muscolo lesercizio
(nuoto) riduce latrofia muscolare in animali
CRF. La nutrizione parenterale associata ad
esercizio durante la dialisi favorisce
lassunzione muscolare di aminoacidi e il
deposito proteico aumenta il GH e stabilizza la
glicemia nel periodo post dialisi. Non sono stati
studiati effetti a lungo termine Effetti
sullatrofia muscolare lallenamento di
resistenza aumenta la forza e la sezione
muscolare in CKD. 6 mesi di allenamento al
cicloergometro aumentano larea del gastrocnemio
del 32-54. Molti altri studi però non confermano
questo risultato
26
PRESCRIZIONI DI ESERCIZIO IN PAZIENTI CRF Sono
stati sperimentati con successo diversi
protocolli di allenamento in EDRS. Un programma
supervisionato con volumi relativamente alti di
esercizio, anche a carattere sportivo, aumenta la
tolleranza allesercizio, ma si è constatato che
prescrivere lesercizio durante le sedute di
dialisi è preferibile (a dispetto delle ovvie
limitazioni sulla modalità dellesercizio) perché
aumenta la partecipazione e il gradimento del
programma. In uno studio su 48 ESRD seguiti per 4
anni il 70 dei pazienti ha continuato a seguire
e ha dimostrato continui e sostanziali aumenti
degli indici di capacità aerobica con un aumento
del VO2peak del 50 -70. Finora pochi studi
hanno confrontato diversi programmi di esercizio
per trovare quello ottimale e i meccanismi alla
base degli effetti benefici sono ancora poco
chiari.