ASPETTI INTRODUTTIVI

1
(No Transcript)
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ASPETTI INTRODUTTIVI

• La vitamina D è un gruppo di pro-ormoni
  liposolubili (Vitamina D1, D2, D3, D4 e D5)
• Esposizione alla luce solare (produzione nella
  pelle di circa l80 del fabbisogno)
• Dieta (circa il 20 del fabbisogno)
• Eventuali supplementi farmacologici

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vitamin D deficiency an Endocrine Society
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Metab. 2011961911-1930.
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CALCITRIOLO o 1,25(OH)2D FORMA biologicamente
ATTIVA
Idossilazione FEGATO e RENI

• VITAMINA D
• (da esposizione solare o dieta)
• FORMA biologicamente NON ATTIVA

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• VITAMINA D3 o colecalciferolo
• (di origine animale)

• VITAMINA D2 o ergocalciferolo
• (di origine vegetale)

• PRODUZIONE è sintetizzata, mediante
  lesposizione al sole, dal 7-deidrocolesterolo
  (immediato precursore del colesterolo)
  naturalmente presente nella pelle

• PRODUZIONE è il prodotto dellirradiazione
  ultravioletta B dallergosterolo (forma
  provitaminica di origine vegetale)

FONTI olii di pesce come salmone, sgombro,
aringa, merluzzo
FONTI piante e funghi esposti al sole
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VITAMINA D - FONTI NATURALI
La principale fonte di vitamina D è lesposizione
naturale alla luce solare Pochi alimenti
contengono in natura Vitamina D2 e D3
FONTI VITAMINA D - contenuto

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FUNZIONI
La VITAMINA D ha un ruolo importante nel regolare
lomeostasi ossea Gli organi bersaglio
principali sono intestino, osso e rene -
INTESTINO stimola lassorbimento del calcio -
OSSO stimola il riassorbimento del calcio
(attivazione degli osteoclasti, effetto
stimolante la mineralizzazione della matrice
organica) - RENE favorisce lescrezione dei
fosfati e il riassorbimento del calcio.
Vitamin D in the New Millennium Sunil J.
Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10415
DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)
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FUNZIONI

• Recenti studi hanno identificato altre funzioni
  metaboliche della vitamina D
• Regolazione risposta immunitaria
• Controllo secrezione di insulina e insulino
  resistenza
• Protezione sindrome metabolica, diabete mellito e
  diabete gestazionale
• Ruolo nel rischio relativo di alcune neoplasie
  (tumore della mammella, del colon e della
  prostata)
• I livelli di Vitamina D sono coinvolti nei dolori
  muscolari, nelle fratture ricorrenti degli
  anziani, nella sclerosi multipla, in problemi
  cardiaci e nella tubercolosi

Vitamin D in the New Millennium Sunil J.
Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10415
DOI 10.1007/s11914-011-0094-8) OBES SURG (2011)
21556560 DOI 10.1007/s11695-010-0352-3)
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DIMENSIONE del FENOMENO

• Il deficit di Vitamina D è è ampiamente diffuso
  (pandemia)
• Anziani 20100 deficit di Vitamina D (Stati
  Uniti, Canada e Europa)
• Bambini, adolescenti e adulti alto rischio di
  deficit e insufficienza di Vitamina D
• Popolazione obesa 80-90 deficit di Vitamina D
  da moderato a severo

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Metab. 2011961911-1930. (Obesity, bariatric
surgery, and bone. Taraneh oleymania, Sirakarn
Tejavanijaa and Sarah Morgan. Current Opinion in
Rheumatology 2011, 23396405)
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VITAMINA D DEFICIT - CAUSE
PRINCIPALI FATTORI di riduzione produzione di VITAMINA D nella pelle
inadeguata esposizione ai raggi solari (latitudine, stagionalità, orario del giorno)
fototipo cutaneo ed etnia (individuo di pelle scura deve prolungare la sua durata allesposizione al sole per arrivare allo stesso livello ematico di vitamina D di un individuo con pelle chiara)
creme solari e/o indossare indumenti protettivi (creme solari SPF gt 30 riduzione gt del 95 della sintesi di vitamina D)
eta (anziano riduzione circa 30 produzione Vitamina D, a parità di esposizione solare)
bmi (nelle persone obese la Vitamina D tende a essere sequestrata dal tessuto adiposo) Associazione inversa tra livelli di Vitamina D e BMI gt 30 kg/m2
inquinamento atmosferico (alcuni componenti possono assorbire la radiazione ultravioletta)
farmaci antiepilettici, glucocorticoidi, etc (aumentano il catabolismo o riducono lassorbimento di Vitamina D)
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VITAMINA D DEFICIT - CAUSE

• La principale causa è linadeguata esposizione al
  sole
• In generale, per una corretta produzione di
  vitamina D per ADULTO si raccomanda
• eposizione al sole (braccia, viso, gambe) per 15
  20 min/die (racc. almeno 4 gg/sett)
• produzione di vitamina D è equivalente ad
  assunzione tra le 10000-25000 UI
• la Vitamina D prodotta nella pelle, può durare
  nel sangue,
• almeno il doppio rispetto alla Vitamina D assunta

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Metab. 2011961911-1930. SPECIFICARE LA
BIBLIO INSERIRE BIBLIO SCHEDA TECNICA
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Sulla base delle conoscenze disponibili,
INDENTIFICAZIONE dei soggetti a RISCHIO di
DEFICIT di Vitamina D è RACCOMANDATA
(cambiamento/modifica strategia terapeutica) I
soggetti OBESI sono ad ALTO RISCHIO di DEFICIT di
VITAMINA D
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PRINCIPALI CAUSE deficit di VITAMINA D - POPOLAZIONE OBESA
ridotta esposizione al sole e stile di vita sedentario (disagio rispetto immagine corporea), conseguente ridotta produzione di Vitamina D nella pelle
Ridotta idrossilazione epatica della vitamina D per alterazione della funzione dellepatocita (fegato steatosico/steatoepatico)
ridotta disponibilita di vitamina d (aumentato sequestro da parte del tessuto adiposo)
Aumentata clearance di vitamina D (stato infiammatorio caratteristico dei quadri di obesità, per immissione in circolo delle citochine proinfiammatorie da parte delladipocita)
ridotto apporto di alimenti ricchi in vitamina D
In particolare I PAZIENTI candidati ad INTERVENTO BARIATRICO
Effetto sinergico dellobesita (possibile deficit pre-operatorio)
Rapido calo ponderale per effetto della restrizione alimentare (rischio di deficit di vari micronutrienti e/o non adeguata supplementazione)
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VITAMINA D DEFICIT CONSEGUENZE
Un deficit di Vitamina D può determinare
conseguenze circa il metabolismo del Ca, P e
dellosso, nello specifico - RIDUZIONE
dellefficienza di assorbimento intestinale di Ca
e P della dieta (ipocalcemia e aumento del PTH)
- IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
mobilizzazione del Ca dallosso e aumento perdita
di P dai reni (aumentato rischio di osteopenia e
osteoporosi)
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25-OH Vitamin D Classifiction Range (ng/mL)
Deficiency 20
Insufficiency 21 - 29
Sufficiency 30 100
Safety lt 100
Intoxication gt 100 - 150
Dal punto di vista endocrinologico, nei pazienti
a rischio di deficit, è utile definire i livelli
di 25-OH vitamina D (pool di vitamina D),
trasformato a livello renale in 1.25(OH)2
vitamina D, per valutare lo stato di vitamina
D the panel concluded that vitamin D toxicity
is a rare event caused by inadvertent or
intentional ingestion of excessively high amounts
of vitamin D.
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OBIETTIVO
Valutazione dello stato di vitamina D in 12 mesi
di follow up in pazienti obesi trattati con LSG o
LRYGB, sottoposti a supplementazione
standardizzata di Vitamina D e calcio (studio di
coorte)
Bibliografia1
DATI IN FASE DI ELABORAZIONE
16
MATERIALI e METODI

• SOGGETTI
•  
• 131 pazienti sottoposti a intervento di LSG o
  LRYGB tra il 2010 e il 2011
• Età media (deviazione standard) di 46 (10) anni
  (range da 18 a 65 anni)
• 52 (40) dei pazienti trattati con LRYGB e 79
  (60) con LSG
• Dati antropometrici e dosaggio di Vitamina D
  disponibile nel pre-operatorio
• (tempo 1), peri-operatorio (tempo 0) e nel
  follow up a 2, 6 e 12 mesi.
• STUDIO MULTIDISCIPLINARE PRE-OPERATORIO
  (chirurgo, dietista, medico-internista,
  infermiere e psicologo), secondo i criteri di
  elegibilità condivisi dal team e successivo
  FOLLOW UP POST-OPERATORIO a BREVE e LUNGO termine
• Consenso informato del paziente e approvazione
  del protocollo di studio dal Comitato Etico

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E.,
Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman
J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric
surgery should supplement intake be routinely
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MATERIALI e METODI

• PARAMETRI ANTROPOMETRICI
• - Peso corporeo (kg) e statura (cm)
• - Body Mass Index (kg/m2)
• - Peso ()
• - Excess Weight Loss ()

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MATERIALI e METODI

• PRE-OPERATIVE ASSESSMENT
• Esami bioumorali completi (compreso profilo
  metabolico e del fegato)
• Esami strumentali
• - EGDS con ricerca H.P. (se positiva,
  documentazione di eradicazione di H.P.)
• - VISITA CARDIOLOGICA EGG/ECOCARDIOGRAFIA
• - VISITA PNEUMOLOGICA PFR
• - RX TORACE
• - ECO ADDOME superiore
• - DEXA
• POST-OPERATIVE ASSESSMENT (regolare follow up)
• Esami bioumorali
• Esami strumentali (DEXA a 6 e 12 mesi di follow
  up)

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MATERIALI e METODI

• POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT
• - Prima visita immediatamente dopo lintervento
  (consulenza in reparto)
• - Seconda visita un mese dopo lintervento
• - Il primo anno ogni 2-3 mesi
• - Il secondo anno ogni 3-4 mesi
• NOTA BENE frequenze diverse di follow up a breve
  e lungo termine sono possibili a giudizio del
  Dietista (approccio centrato sul paziente)
• - RIALIMENTAZIONE in 4 FASI (dieta liquida,
  semiliquida, semisolida e a lungo termine)
• - Approccio educativo circa gli aspetti
  comportamentali inerenti al cibo e i fattori
• psicologici che possono influenzare
  landamento del peso nel lungo termine
• Educazione allautomonitoraggio (conselling
  nutrizionale)

Seagle et al. JADA 2009109339 Adapted by Gruppo
di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella
gestione nutrizionale del paziente obeso trattato
con terapia chirurgica
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MATERIALI e METODI
POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT
FASE IV- Protocollo nutrizionale per il lungo termine (da un mese dallintervento, alimenti a consistenza normale)
Composizione nutrizionale
Energia 1200-1250 kcal/die
Proteine circa 75-80 g/die
Carboidrati e Grassi secondo LARN (adulti)
Acqua 1,0 1,5 L/die
Calcio 500 mg/die
Vitamina D 1,34 mcg/die
In caso di inadeguato intake proteico, nel BREVE
e LUNGO TERMINE (eventuale) INTEGRAZIONE PROTICA
(10-20g/die) con alimenti ricchi in proteine
(parmigiano o altro formaggio stagionato) o
proteine in polvere
21
MATERIALI e METODI

• PRE-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (valutazione
  medico-internistica pre-operatoria)
• VITAMINA D
• - 300.000 UI in 3 boli
• - 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a
  1400UI/die)
• PERI-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (allintervento)
• VITAMINA D
• - 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a
  1400UI/die)
• CALCIO 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)
• POST-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (follow up)
• VITAMINA D
• - Dose attacco 30 25OH D attuale)10000
  UI/settimana (per target 30 ng/mL)
• Suddividere in più dosi se superiore a
  100000 UI.
• CALCIO 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)

• CALCIO senza aggiunta di vitamina D

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MATERIALI e METODI
PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT
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RISULTATI

•  
• Tempo 1 (pre-operatorio)
• WEIGHT medio (deviazione standard) di 126 (25) kg
• BMI medio (deviazione standard) di 45.5 (7.5)
  kg/m2
• 25-OH-D media (deviazione standard) di 14 (7)
  ng/mL

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RISULTATI
  LRYGB (n 52)   LRYGB (n 52)   LSG (n 79) LSG (n 79) Student t-test
  Mean SD Mean SD p-value  
Age (years) 44 8 48 11 0.04
Weight (kg) 121.4 16.0 145.6 27.7 lt0.001
Height (m) 1.66 0.10 1.67 0.09 0.5
BMI (kg/m2) 44.2 3.6 52.4 9.3 lt0.001
25-OH-D (ng/mL) tempo 0 (surgical intervention) 24 8 17 10 0.03
Table 1 Anthropometry and vitamin D measurements
at the time of surgical intervention.
Abbreviations LRYGB laparoscopic gastric
bypass surgery LSG laparoscopic sleeve
gastrectomy. BMI body mass index D25
25-hydroxy vitamin D.

•  
• Tempo 0 (peri-operatorio)
• WEIGHT medio (deviazione standard) di 133.5
  (21.9) kg
• BMI medio (deviazione standard) di 48.3 (6.5)
  kg/m2
• 25-OH-D media (deviazione standard) di 20.5 (9.0)
  ng/mL
• NOTA dati antropometrici differenti (tempo 0)
  LRYGB vs LSG (criteri condivisi dal team circa
  tipologia di intervento per BMI 50 kg/m2 )

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25
RISULTATI
60
40

• Tempo 0 (peri-operatorio)
• LRYGB
• 25-OH-D media (deviazione standard) di 24 (8)
  ng/mL
• LSG
• 25-OH-D media (deviazione standard) di 17 (10)
  ng/mL
• Nel gruppo LSG 20 in più di pazienti con deficit
  di Vitamina D

26
VITAMINA D - RISULTATI

•  
• Tempo 2 (follow up a 2 mesi dallintervento)
• - 25-OH-D media di 30 ng/mL (p lt 0.001).
• Tempo 10 (follow up a 10-12 mesi dallintervento)
  
• 25-OH-D media gt 35 ng/mL (p lt 0.001).
• Il sesso e letà basale (età allintervento) NON
  incidono
• In LSG, nel follow up, Vitamina D un valore medio
  di 4 vs LRYGB

27
BMI - RISULTATI

•  
• BMI nel follow up a 12 mesi dallintervento
• Riduzione da 45 a 30 kg/m2 al tempo 12 (p lt
  0.001)
• Nel sesso maschile maggiore riduzione di BMI
  (-2, 95CI -5 to -0.1 kg/m2, p lt 0.05)
• Nei pazienti LSG minore riduzione di BMI (8,
  95CI 6 to 10 on a time-averaged basis)
• Letà basale (età allintervento) NON incide

28
PWT - RISULTATI

•  
• PWT (PESO in ) nel follow up a 12 mesi
  dallintervento
• Riduzione di 70 al tempo 12 (p lt 0.001)
• Il sesso, letà basale (età allintervento) e
  il trattamento NON incidono

29
EWL - RISULTATI

•  
• EWL (Excess Weight Loss ) nel follow up a 12
  mesi dallintervento
• Aumenta progressivamente fino a 4 mesi di follow
  up e successvamente più lentamente
• Al follow up a 12 mesi EWL circa 60 (p lt
  0.001).
• Nei pazienti LSG minore EWL (-0.05, 95CI -0.08
  to -0.03), in coerenza con una riduzione di BMI
  inferiore
• Il sesso, letà basale (età allintervento) NON
  incidono

30
RISULTATI
Figure 1 Percent body weight, body mass index,
excess weight loss and 25-hydroxyvitamin-D during
the study. Generalized estimating equations with
fractional polynomials were used to evaluate the
joint contribution of time (1), gender (2),
baseline age (3) and treatment (4) to the changes
of the outcomes of interest. Gray bands are 95
confidence intervals.   Abbreviations PWT
percent body weight (), BMI body mass index
(kg/m2), EWL excess weight loss (), D25
25-hydroxyvitamin-D (ng/mL) F female M
male GBP gastric bypass SLE sleeve
gastrectomy.
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Figure 1 depicts the 12-month changes of 25-OH-D,
BMI, PWT and EWL (panel 1) and the independent
contribution of gender (panel 2), baseline age
(panel 3) and treatment (panel 4) to these
changes.  
31
DISCUSSIONE

•  
• Il gruppo di studio alla valutazione
  multidisciplinare presentano un quadro di deficit
  di vitamina D (confermato dato di ipovitaminosi D
  nella popolazione obesa)
• Entrambe le procedure chirurgiche si sono
  dimostrate efficaci in termini di riduzioni del
  peso nel follow up postoperatorio fino ad ora
  ottenuto
• La supplementazione di Vitamina D e Ca nel
  pre-operatorio e nel peri-operatorio (secondo
  schema) si è dimostrata efficace nel portare i
  pazienti a 2 mesi dallintervento a un valore di
  prossimo alla sufficienza (circa 30 ng/mL) e a 10
  mesi nel range di sufficienza (circa 35 ng/mL)
•  

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE
32
DISCUSSIONE
La supplementazione di Vitamina D (sec. schema)
sembra indispensabile per - prevenire le gravi
ipovitaminosi post operatorie - correggere la
condizione carenziale di partenza che di per se
costituisce un fattore prognostico per la
buona riuscita della terapia integrativa In
altri termini, dai dati riportati in letteratura,
sembrerebbe che quanto più è grave la
ipovitaminosi nel pre-operatorio, tanto più bassi
sono i target ottenuti con la supplementazione
nel post-operatorio ad un follow up di almeno un
anno.
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DATI IN FASE DI ELABORAZIONE
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CONCLUSIONI

• Importanza PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT (esami
  bioumorali e strumentali)
• Importanza INTEGRAZIONE standardizzata (anche)
  nel pre-operatorio (alla prima visita
  medico-internistica) per correggere ipovitaminosi
  pre e post-operatorie
• Studio multidisciplinare e follow up integrato
• Educazione comportamentale del paziente
  (esposizione guidata alla luce solare, attività
  motoria e/o stile di vita attivo preferibilmente
  allaria aperta)

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DATI IN FASE DI ELABORAZIONE
34
RUOLO DEL DIETISTA

• Il DIETISTA dedicato, competente ed esperto
  (parte integrante del team bariatrico)
• deve conoscere/interpretare questi aspetti
• individuare nellassessment pre-operatorio i
  fattori di rischio comportamentali ed
• effettuare educazione comportamentale nel follow
  up post operatorio e di lungo termine
• collaborando attivamente con i componenti del
  team (approccio centrato sul paziente)

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Adattato da Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del
Dietista nella gestione nutrizionale del paziente
obeso trattato con terapia chirurgica .
35
PROSPETTIVE FUTURE

• - DOSARE LA VITAMINA D NEL TESSUTO ADIPOSO
  (difficoltà pratiche)
• DEXA (stato dellosso)
• Perfezionamento della terapia integrativa
• - Ulteriore studio circa esami bioumorali (es.
  PTH, etc)
• - ..

Bibliografia1)
36
Currently, there is no agreement on how
bariatric surgery patients should be
supplemented with vitamin D and few long-term
longitudinal studies are available
Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et
al. Evaluation, treatment, and prevention of
vitamin D deficiency an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2011961911-1930.
37
PER POPOLAZIONE GENERALE 2.6 We suggest that the
maintenance tolerable UL of vitamin D, which is
not to be exceeded without medical supervision,
should be 1000 IU/d for infants up to 6 months,
1500 IU/d for infants from 6 months to 1 yr, at
least 2500 IU/d for children aged 13 yr, 3000
IU/d for children aged 48 yr, and 4000 IU/d for
everyone over 8 yr. PER CORREZIONE
DEFICIT However, higher levels of 2000 IU/d for
children 01 yr, 4000 IU/d for children 118 yr,
and 10,000 IU/d for children and adults 19 yr and
older may be needed to correct vitamin D
deficiency (2QQQQ). PER PAZIENTI OBESI (stato
deficitario) We suggest a higher dose (two to
three times higher at least 600010,000 IU/d) of
vitamin D to treat vitamin D deficiency to
maintain a 25(OH)D level above 30 ng/ml, followed
by maintenance therapy of at least 30006000 IU/d
(2QQQQ).