Diapositiva 1

1
TUMORI DEL COLON - RETTO
2
TUMORI DEL COLON - RETTO

• anatomia normale del colon
• definizione di tumore - carcinogenesi
• epidemiologia del CCR
• storia naturale e genetica del CCR
• fattori di rischio
• tipi di tumori
• trasformazione del polipo in cancro
• metodi di esplorazione del colon retto
• immagini endoscopiche
• diagnosi del CCR
• terapia del CCR
• screening del CCR

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(No Transcript)
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(No Transcript)
5
Sistema arterioso del colon
6
Sistema venoso del colon
7
Gangli linfatici del colon
8
Gangli linfatici del colon. Vari livelli o
stazioni dei linfonodi
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Sedi di metastatizzazione linfatica più frequente
a seconda della localizzazione del tumore
10
Innervazione del colon
11
Controllo dei centri nervosi superiori ipotalamo
e corteccia dellarea dellarea frontale e
premotoria. Innervazione simpatica e
parasimpatica del colon
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Cieco e valvola ileociecale
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Sezione longitudinale del retto
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pliche semilunari a sinistra
Istologia delle pliche della mucosa a destra
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Andreas Vesalius of Brussels De Humani
Corporis Fabrica 1543
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Definizioni epidemiologiche
Incidenza nuovi casi osservati in un determinato
periodo di tempo anno, mese, settimana (n
casi x 1000 abitanti / anno)
Prevalenza numero dei casi presenti in un
determinato periodo di tempo (in
rapporto popolazione totale)
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• Tumore o neoplasia è una proliferazione
  cellulare
• abnorme in continua espansione, caratterizzata
• da unassenza o deficienza permanente della
• sensibilità ai controlli sulla
  moltiplicazione
• atipica
• afinalistica
• con perdita di capacità di differenziazione e di
  
• possibilità apoptotica
• può produrre metastasi.

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Tempo di accrescimento del tumore
N2n(t)
Accrescimento esponenziale
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Accrescimento del tumore Vi sono numerosi lavori
sulla stima del tasso di accrescimento e del
tempo di raddoppio di un tumore. Tipo di tumore
t. raddoppio volume in settimane Cancro
colon 90 metastasi polmone 14 Cancro
mammella 14 metastasi polmone
11 Cancro polmone 21
27
Tutti i tumori vanno incontro a distruzione
cellulare ossia a necrosi, con velocità ed entità
variabili. Il CCR al momento della
manifestazione ha una frazione di accrescimento
del 14 e una perdita cellulare del 98. Il
fattore dominante che condiziona la perdita
cellulare è lischemia che porta alla necrosi.
La proliferazione e la morte cellulare dipendono
dalla vascolarizzazione del tumore, se questa
diminuisce il tumore va incontro a necrosi.
28
(No Transcript)
29
Sensibilità alla chemio e alla radioterapia
La maggior parte dei farmaci, specie in terapia
combinata, è attiva sulla proliferazione
cellulare in tal caso vi sarà maggior risposta
della chemioterapia sui tumori con una più rapida
proliferazione.
La radioterapia induce un danno del DNA
cellulare, maggiore per le cellule neoplastiche.
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(No Transcript)
31
(No Transcript)
32

• I tumori si suddividono in
• benigni
• maligni
• borderline

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I tumori "benigni", sono costituiti da cellule
che mantengono in parte le loro caratteristiche
morfologiche e funzionali, pur con autonomia
moltiplicativa. Sono caratterizzati da uno
sviluppo detto espansivo, perché comprime i
tessuti vicini senza distruggerli i tumori
benigni che originano dall'epitelio ghiandolare
(adenomi) sono spesso circondati da una capsula
di tessuto connettivo fibroso che li delimita
nettamente dai tessuti confinanti, coi quali
assumono un rapporto di contiguità.
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I tumori "maligni" o "cancro", sono invece
costituiti da cellule che appaiono
morfologicamente e funzionalmente diverse dalle
corrispondenti normali. L'atipia morfologica,
che è tanto maggiore quanto più indifferenziato è
il tumore, si manifesta con mancanza di
uniformità nella forma e nelle dimensioni delle
cellule (polimorfismo) e degli organi cellulari,
in particolare del nucleo, che è frequentemente
ipercromico ed in fase mitotica. I tumori
"maligni" sono caratterizzati dalla possibilità
di invasione dei tessuti vicini produzione
di metastasi.
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Per "invasività neoplastica sintende la
distruzione dei tessuti vicini al tumore maligno
le cui cellule si sostituiscono a quelle normali.

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La metastasi è il trasferimento di cellule
neoplastiche da un organo (o da una sua parte) ad
un altro organo o tessuto sia contiguo o a
distanza con il quale non è in collegamento. La
disseminazione neoplastica avviene per via
ematogena o linfatica. La possibilità di
metastatizzazione dipende dalle caratteristiche
del tumore, dalla sede, dalle dimensioni e dalle
condizioni dellospite. 
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I tumori borderline presentano un comportamento
intermedio fra la malignità e la benignità o
risultano inclassificabili (tumori a
comportamento biologico incerto). In questi
casi, generalmente la frequenza delle metastasi è
molto bassa e il decorso è lento. Un esempio è
il tumore stromale gastrointestinale.
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Cromosoma struttura che contiene DNA codificante
le informazioni genetiche ereditate dai
genitori Gene fattore ereditario. Segmento di
DNA che codifica per una molecola Genoma
informazione genetica totale presente in una
cellula
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(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Meccanismo della carcinogenesi Il cancro è una
malattia dei geni. Perché delle cellule inizino a
dividersi in maniera incontrollata devono essere
danneggiati i geni che ne regolano la crescita.
I proto-oncogeni sono geni che promuovono la
crescita cellulare e la divisione cellulare
mutazioni nei proto-oncogeni possono trasformarli
in oncogeni e modificare la loro funzione. Quando
questo accade le cellule hanno una maggiore
probabilità di dividersi in maniera anomala,
eccessiva e incontrollata. Gli oncosoppressori
scoraggiano la crescita cellulare o impediscono
la divisione cellulare per consentire la
riparazione del DNA. È necessaria una serie di
numerose mutazioni di questi geni prima che una
cellula normale si trasformi in una cellula
cancerosa.
42
Durante il corso della vita, andiamo incontro a
circa 1015 divisioni cellulari lintrinseca
frequenza di errore è riconducibile a 1 errore
ogni 10 divisioni. Il carico di mutazioni in una
vita è di circa 1014 (100.000 miliardi).
43
Tumori del colon retto Il termine tumori del
colon retto comprende le neoplasie del colon,
del retto, della giunzione rettosigmoidea e
dellano. Seconda neoplasia in senso assoluto
12 15 di tutte le neoplasie. Nelle statistiche
di mortalità i tumori CR sono al secondo posto
per frequenza sia tra i maschi, dopo il polmone,
che tra le femmine, dopo la mammella. Insorgenza
gt 5 - 6 decennio rara prima dei 30 anni
44
Epidemiologia Distribuzione geografica

• Non uniforme nelle varie popolazioni
• maggior incidenza nellEuropa occidentale e nel
  Nord America
• minore incidenza in Asia, America del Sud,
  esclusa lArgentina
• allinterno dei paesi ad alto rischio vi sono
  notevoli differenze
• maggior incidenza nei centri urbani, minore
  nelle aree rurali
• maggior incidenza nei paesi più popolosi,
  maggior natalità, più
• alto livello di educazione
• lincidenza del ca. del retto varia meno di
  quella del colon
• variazioni statistiche possono essere in
  relazione alla possibilità
• e alla qualità degli accertamenti e
  allattenzione personale alla
• salute da parte degli individui.

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Epidemiologia Distribuzione geografica Il
trasferimento di soggetti a bassa a quella ad
alta incidenza è seguito da un rapido aumento
dellincidenza fino a quello esistente nella
popolazione autoctona primaria importanza
fattori ambientali e dietetico.
46
Epidemiologia Landamento dellincidenza mostra
dal 1970 evidenzia un costante incremento in
tutti i paesi europei, mentre negli Stati Uniti
vi è una tendenza alla diminuzione sia per
lincidenza che per la mortalità a partire dal
1985. Nel 2012 si aspettano negli USA 143.460
nuovi casi e 51.690 decessi.
47
Incidenza e mortalità in Italia Tra il 1998 e il
2002 è risultato la quarta neoplasia più
frequente fra gli uomini (11,3 del totale dei
tumori) e la terza più frequente fra le donne
(11,5 del totale). Le stime per lItalia
indicano che ogni anno sono 20.457 i nuovi casi
diagnosticati fra i maschi e 17.276 quelli fra le
femmine. Fra le cause di morte per tumore
risulta la seconda in ordine di frequenza sia fra
gli uomini (10,4 di tutti i decessi oncologici)
sia fra le donne (12,4). Accanto a una tendenza
allaumento dellincidenza si osserva un calo
progressivo della mortalità. Nellarea
controllata dai registri tumori di popolazione
sono stati diagnosticati in media ogni anno 88,8
casi di CCR x 100 mila uomini e 70,3 x 100 mila
donne.
48
Incidenza e mortalità in Italia Per quanto
riguarda la mortalità, nel 2002 si sono
verificati 10.526 decessi per tumore del colon
retto fra i maschi e 9.529 fra le donne. Il
rischio di avere una diagnosi di tumore del colon
retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di
50,9 fra i maschi (1 caso ogni 20 uomini) e di
31,3 fra le femmine (1 caso ogni 32 donne),
mentre il rischio di morte è dello 17,3 per i
maschi e 10,0 fra le femmine.
49
Epidemiologia In Italia lincidenza del CCR
mostra una forte variabilità geografica maggiore
nelle aree settentrionali con incidenza e
mortalità lievemente superiore nelle femmine,
nelle quali il CCR sia primitivo sia recidivo può
assumere particolare gravità nei casi di
invasione degli organi genitali.
50
Sopravvivenza I dati del 2003 mostrano che a un
anno dalla diagnosi il tasso di sopravvivenza
relativa è del 79 per gli uomini e del 77 per
le donne. A distanza di 5 anni la probabilità di
sopravvivere a un CCR si riduce al 57  per i
maschi e 58 per le femmine. In particolare, la
probabilità di sopravvivenza diminuisce con
l'avanzare delletà del paziente a un anno dalla
diagnosi, un adulto di 15 - 44 anni ha l86 di
possibilità di salvarsi, mentre un anziano di
oltre 75 anni il 68. A 5 anni dalla diagnosi, i
tassi diminuiscono drasticamente ladulto fino a
44 anni presenta un tasso di sopravvivenza del
65 e lanziano ultrasettantacinquenne il 49.
51
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
54
Cancro del colon - retto
Appare una relazione inversa tra lincidenza del
cancro gastrico e quello del colon.
Relazione tra alcuni alimenti e il rischio di
CCR Cancro gastrico CCR Carne effetto
protettivo causale Grassi effetto protettivo
causale Vegetali causale effetto
protettivo Cereali causale effetto
protettivo
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(No Transcript)
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Epidemiologia Fattori dietetici negativi

• eccessivo apporto di grassi (sovvrappeso)
• eccessivo apporto di carne
• scarsa introduzione di fibre
• scarsa introduzione di verdure
• scarsa introduzione di calcio e vitamine

• Abitudini di vita
• fumo di sigarette (da 2 a 3,5 volte)
• vita sedentaria (secondo alcuni studi)

57
Labbondanza di grassi nella dieta favorirebbe lo
sviluppo di una flora batterica, specie
anaerobica e in particolare del Clostridium
paraputrificum, in grado di degradare i sali
biliari in composti cancerogeni (acido
desossicolico e litocolico). Tali batteri
avrebbero anche unazione tossica diretta sulla
mucosa intestinale. Lazione oncogena dei sali
biliari acido desossicolico e litocolico sarebbe
in relazione ad una possibile scarsa quantità di
calcio nella dieta.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
60
Grassi e fibre possibile meccanismo metabolico
nello sviluppo del CCR
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(No Transcript)
62

• Azione favorevole delle fibre nella dieta
• secondo numerosi studi
• riduzione del tempo di contatto tra la mucosa
  colica e i
• potenziali cancerogeni mediante riduzione
  del tempo di
• transito e/o diluizione dei contenuti
  nellintestino
• riduzione della produzione di cancerogeni da
  parte dei batteri
• capacità di legame con i cancerogeni.

• Azione protettiva del Calcio sulla mucosa colica
• secondo numerosi studi
• riduzione dello sfaldamento e della
  proliferazione cellulare
• protezione dallazione citotossica di alcuni
  costituenti dei
• liquidi fecali, come gli acidi biliari, che
  rimanendo liberi
• possono alterare il DNA favorendo la
  carcinogenesi.

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Epidemiologia Fattori dietetici

• Raccomandazioni dietetiche
• farina integrale di grano
• frutta e verdure
• verdure crocifere (arilidrocarbonidrossilas
  i)
• cibi ricchi di vitamina C
• acido folico
• pochi cibi sotto sale
• moderato consumo di alcolici
• selenio

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Epidemiologia Fattori protettivi

• associazioni favorevoli
• alcuni studi segnalano unassociazione tra luso
  di
• aspirina e di antinfiammatori non steroidi
  (FANS) e
• una diminuita incidenza di polipi e cancri del
  CR
• (I FANS produrrebbero analoghi effetti
  dellAPC)
• alcuni studi segnalano una diminuzione tra il
  rischio di
• CCR nelle donne che usano ormoni femminili
  come
• terapia sostitutiva nel trattamento della
  menopausa

65
Storia naturale del cancro colon - rettale

• Presenta un ampio spettro di neoplasie che vanno
  da escrescenze benigne al cancro invasivo e sono
  essenzialmente di natura epiteliale.
• Distinguiamo tre gruppi
• Polipi non neoplastici iperplastici, giovanili,
  infiammatori, amartomatosi,
• non precursori del cancro
• Polipi neoplastici polipi adenomatosi (adenomi)
• t.benigni, ma
• precursori del cancro
• Cancri

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Tumori del colon retto Eziologia genetica
La transizione tra il normale epitelio del polipo
- adenoma al cancro del colon - retto avviene
attraverso unalterazione mutazionale di alcuni
geni importanti nella regolazione della
proliferazione cellulare, della differenziazione,
o morte programmata cellulare (geni protooncogeni
e geni soppressori delle mutazioni) con una
progressione a tappe graduale verso la sequenza
polipo carcinoma.
67
I geni APC, DDC, P 53, sono soppressori,
recessivi, entrambi gli alleli devono essere
perduti o difettosi.
Il gene APC è considerato il guardiano della
replicazione nucleare e mantiene un costante
equilibrio tra proliferazione, differenziazione,
migrazione delle cellule nella cripta
colica. Mutazioni del gene danno inizio
allespansione delle cellule e alla formazione
degli adenomi.
Il gene DDC è legato al controllo delle
interazioni tra cellula e cellula, la sua
mutazione favorirebbe la crescita e linvasione
cellulare
68

• Il gene p53 - situato sul cromosoma 17 in
  17p13.1
• Regola il ciclo cellulare, ha funzione di
  soppressore tumorale
• attiva la riparazione del DNA danneggiato
• può dare inizio allapoptosi nel caso che il
  danno al
• DNA non sia più riparabile
• attiva altri geni riparatori
• inibisce la neo - angiogenesi

Il gene p53 appare nelle fasi finali, la sua
mutazione sembra legata al passaggio dal grosso
adenoma al carcinoma.
69
Modello di possibili eventi molecolari nella
genesi tumorale del CCR
Cromosoma 5 q Alterazione genica
Altre perdite Cromosomiali
Cromosoma 18 q perdita allele
Cromosoma 17 p perdita allele
K-ras gene 12 mutazione
Normale epitelio
Iperproliferazione epiteliale
Adenoma classe I Piccolo adenoma (lt1,0 cm)
Adenoma classe II Grosso adenoma (gt1,0 cm)
Adenoma classe III Grosso adenoma con foci di
carcinoma
Metastasi
Carcinoma
perdita gene APC demetilazione DNA
perdita gene DDC e altri
perdita gene DDC o MCC
perdita gene p53 o nm 23
70
Tumori del colon retto Eziologia genetica
il 75 dei casi ha insorgenza sporadica il 20
ha insorgenza familiare il 5 è ereditario
Nelle forme ereditarie la prima mutazione è
sempre presente nella linea ereditaria con
carattere dominante nelle forme sporadiche le
mutazioni avvengono per influenze ambientali,
correlate a cancerogeni secondo una
suscettibilità mutazionale (per es. durante la
sintesi del DNA e la riproduzione cellulare). Le
influenze esogene che si combinano per indurre
proliferazione cellulare e danneggiamento del DNA
aprono al via allo sviluppo del carcinoma.
71
Fattori di rischio Rischio generico Per
soggetti a rischio generico sintendono quelle
persone che non manifestano segni o sintomi
suggestivi per CCR, (rettorragie, recenti
modifiche dellalvo, tenesmo, senso incompleto di
svuotamento, stipsi di recente insorgenza,
perdita di peso superiore al 10 senza modifiche
dellalimentazione) e che non hanno fattori di
rischio genetico o familiare. È valutato in
Italia, in termini di rischio cumulativo, in
circa il 6 ed è correlato alletà comincia ad
essere rilevante a 50 anni (raro fino a 40 ove
spesso è associato ad una componente genetica),
raggiunge il picco verso i 70 anni, con
spostamento della sede verso i tratti prossimali,
ossia il cieco.
72

• Fattori di rischio aumentato per CCR
• Rischio per sindromi ereditarie
• Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)
• Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico
  (HNPCC)
• Rischio familiare
• un familiare di 1 grado con CCR rischio
  aumentato di 2-3 volte
• due familiari di1 grado con CCR rischio
  aumentato di 3-4 volte
• un familiare di 1 grado con CCR
• diagnosticato ad età lt 50 anni rischio
  aumentato di 3-4 volte
• un familiare di 2- 3grado con CCR rischio
  aumentato di ? 1.5 volte
• due familiari di 2 grado con CCR rischio
  aumentato di ? 2-3 volte
• un familiare di 1 grado con un polipo
  adenomatoso
• rischio aumentato di ? 2 volte

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Altre condizioni di rischio aumentato per CCR

• Malattie infiammatorie intestinali
• Malattia di Crohn 7 20
• Colite ulcerosa 34 dopo 30 - 40 anni di
  pancolite
• (fattori rischio estensione e durata,
• frequenti ca. multicentrici 8 43)
• Irradiazione della pelvi (rischio aumentato da
  2 a 3,5 volte - da uno a otto anni
  dopo)
• Storia personale di polipi adenomatosi e di CCR
• Rischio aumentato, non quantificabile
• (rientrano nei protocolli di sorveglianza)

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Età del soggetto Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi Rischio cumulativo di CCR in soggetti asintomatici entro i prossimi
Età del soggetto 5 anni 10 anni 15 anni 20 anni
30 anni 1/7000 1/2000 1/700 1/350
40 anni 1/1200 1/400 1/200 1/90
50 anni 1/300 1/100 1/50 1/30
60 anni 1/100 1/50 1/30 1/20
70 anni 1/65 1/30 1/20 1/15
80 anni 1/50 1/25
75
POLIPI ADENOMATOSI NON EREDITARI
Presenti in tutte le età, aumento sopra i 40
anni, massimo tra i 60 70, lieve predominanza
maschile, i polipi multipli sono due volte più
frequenti sia nei maschi che nelle femmine.
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• POLIPI DEL COLON
• Definizione morfologica
• peduncolati originatesi dalla mucosa su un
• peduncolo
• sessili piatti, più o meno rilevati, ma senza
• peduncolo
• singoli o multipli.
• possono appartenere a una sindrome poliposa
  ereditaria o non.

77
I polipi peduncolati o sessili possono avere
superficie liscia, rossastra, talora aspetto
multilobato, più o meno friabile. I villosi sono
sessili e larghi con superficie pelosa,
digitiforme, meno circoscritti, con maggior
tendenza a recidivare dopo lescissione per
incompleta asportazione endoscopica o
chirurgica Istologicamente questi polipi possono
essere classificati in adenomi tubolari,
villosi e tubulo - villosi. Localizzazione più
frequente nel retto - sigma, segue il discendente
- trasverso e il cieco - colon ascendente.
78
Rappresentazione schematica dei diversi tipi di
polipi adenomatosi del colon
79
POLIPI ADENOMATOSI NON EREDITARI Frequenza delle
recidive Stimata intorno dal 21 al 41 con
follow up medio da 5 a 10 anni dopo la prima
polipectomia e maggiore nei primi due anni
successivi (Difficoltà di valutazione nella
quasi impossibilità di definire il nuovo adenoma
come ricorrente o dovuto ad incompleta
asportazione).
80

• SINDROMI POLIPOSE EREDITARIE
• Sono definite ereditarie in quanto il p. eredita
  una mutazione in un gene che regola i processi di
  regolazione della proliferazione e di
  differenziazione cellulare o di riparazione delle
  mutazioni che normalmente avvengono nel genoma
  umano.
• Poliposi adenomatosa familiare mutazione
  dominante gene APC
• Cancro colon rettale non poliposico ereditario
  (HNPCC)
• mutazione dominante dei geni mismatch-repair
  system (MMRS)
• Sindrome di Gardner
• Sindrome di Turcot
• Sindrome di Oldfield
• Sindrome di Zanca
• Adenomatosi endocrina multipla
• Adenomatosi multipla del colon
• Esistono test genetici capaci di identificare il
  portatore.

81
Il CRC origina in oltre il 90 dei casi da un
precursore ladenoma o polipo adenomatoso. La
distribuzione degli adenomi nel colon rispecchia
quella del cancro colon rettale Sigma retto
44 53 Colon
discendente/traverso 32 36 Cieco/ colon
ascendente 14 20
82
Il rischio di trasformazione maligna si osserva
in tutti i polipi adenomatosi maggiormente negli
adenomi villosi frequenza di
carcinoma Adenoma tubulare 4.8 Adenoma
tubulo villoso 22.5 Adenoma villoso
40.7 In generale il rischio di trasformazione
maligna aumenta con le dimensioni del
polipo polipi gt di 1 cm rischio
popolazione generale polipi di 1 2 cm
10 polipi gt di 2 cm 50
83
INIZIO DEL CANCRO DEL COLON - RETTO   La
degenerazione inizia dalla sommità del polipo con
la displasia attraverso i suoi gradi fino al
carcinoma in situ, cui segue linvasione della
muscolaris mucosae, dei gangli linfatici e dei
vasi, la penetrazione delleventuale peduncolo,
linvasione della muscolare e della sierosa.
84
(No Transcript)
85
 PROGRESSIONE DEL CANCRO DEL COLON
RETTO La progressione tumorale (sequenza
adenoma-carcinoma) è di 2,5 /1000 adenomi /anno
con un tempo stimato di 10 15 anni è stato
calcolato che il ciclo vitale prevede un periodo
di 5 anni perché da una mucosa normale si
sviluppi un adenoma e, nei soggetti predisposti,
altri 5 anni sono necessari per arrivare al
cancro invasivo. In circa il 5 10, specie
nel colon destro il carcinoma sembra non essere
preceduto da lesioni adenomatose (c.d. carcinoma
de novo).
86
Sequenza Adenoma Carcinoma Tale espressione
si riferisce allipotesi che ladenoma del colon
(polipo adenomatoso) sia il precursore
delladenocarcinoma Numerosi sono gli argomenti
a favore di tale ipotesi
87

• ARGOMENTI A FAVORE
• Storia naturale degli adenomi
• Aumento frequenza di ca in p. con adenomi
• Aumento frequenza di adenomi in p. con ca
• Correlazione tra prevalenza di adenoma e ca in
  p. a
• rischio di ca del colon
• Lasportazione endoscopica di adenomi riduce
• lincidenza prevista di ca
• Tutti i p. con P. F. svilupperanno il ca se i
  polipi
• adenomatosi del colon non vengono asportati
• Adenomi non asportati per rifiuto del p. o in
  era
• preendoscopica, in quanto non vi era
  possibilità di
• accedere ai polipi, si sono trasformati in ca
  e
• riconosciuti nello stesso sito ad un
  successivo controllo.

88
ARGOMENTI A FAVORE Origine adenomatosa dei
CCR Ricerche sistematiche sul Ca. sporadico e
su quello insorto nella poliposi del colon
rivelano che gli adenoca. di piccole dimensioni
insorgono su polipi adenomatosi e che i piccoli
ca. de novo sono estremamente rari.
89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
Classificazione di Dukes del ca. del colon In A
il tumore è confinato alla mucosa intestinale
In B infiltra la parete muscolare, ma non
coinvolge i linfonodi In C1 tutti gli strati
sono interessati con coinvolgimento dei linfonodi
prossimali In C2 sono interessati sia i
linfonodi prossimali sia quelli più distali.
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Fattori di rischio metastatico del Ca in polipi
- adenoma

• carcinoma scarsamente differenziato
• invasione linfatica
• neoplasia al margine della resezione
• lesione sottomucosa della parete
• (FATTORE CRITICO PROGNOSTICO
• che favorisce maggior accessibilità delle
• cellule maligne alle grandi vie di
• drenaggio linfatica e vascolare).

94

• ESPLORAZIONE DEL COLON - RETTO
• Si esegue mediante
• rettoscopia
• sigmoidoscopia
• colonscopia
• capsula endoscopica
• colonscopia virtuale con TAC o RMN

95
Capsula endoscopica o Pillola telecamera
Questa pillola è una capsula endoscopica che
compie il suo percorso attraverso lintestino in
24 ore. Il congegno misura 11x30 mm, comprende
una telecamera, una fonte di luce e un
radiotrasmettitore che invia le immagini ad un
registratore contenuto in una cintura indossata
dal paziente.
96
Metodo di esame Colonscopio
97
Preparazione alla colonscopia
Assunzione di soluzione ad azione osmotica
Macrogol (Polietilenglicole) SELG 1000 4
bustine ISOCOLAN 4 bustine sciogliere in
acqua 4 litri Fosfato monosodico PHOPHO
LAX bustine sciogliere in acqua
La pulizia del colon è condizione assoluta per
lesecuzione dellesame. Per lesecuzione viene
richiesto il consenso informato.
98
Metodo di esame
99
Metodo di esame
100
Metodo di esame
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(No Transcript)
102
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Alcuni tipi di pinze
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Complicanze della colonscopia
Complicanze connesse con le manovre colonscop
ia diagnostica perforazioni 0,22
emorragie 0,5 colonscopia
operativa perforazioni 1,9 emorragie
1,8 Complicanze circolatorie o
respiratorie n. r.
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(No Transcript)
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Immagini anatomiche ed endoscopiche
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Valvola ileociecale normale e varianti
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Polipi della mucosa colica
120
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124
Diagnosi dei polipi del colon

• esplorazione rettale
• clisma a doppio contrasto
• pancolonscopia
• asportazione del polipo
• esame istologico

125
Diagnosi dei polipi del colon

• Il polipo deve essere asportato possibilmente
  intatto
• quelli piccoli o semisessili sono asportati con
• lansa
• I più grandi possono essere sottoposti a
  biopsie
• multiple
• Lasportazione del polipo in toto ha una maggior
  validità nella valutazione della presenza o
  assenza di carcinoma rispetto alle biopsie
  multiple.

126
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(No Transcript)
128
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129
Diagnosi dei polipi del colon
Resezione endoscopica
A cura dellendoscopista dovranno essere
indicate tipo di procedura biopsia,
polipectomia, polipectomia frazionata,
mucosectomia sede e localizzazione
conformazione macroscopica tipo, unicità o
multiplicità dimensioni margine di
resezione A cura dellanatomo - patologo
dovranno essere indicate il grado di neoplasia
mucosa / displasia, a basso grado o alto grado
(sec. classificazione Vienna 2002)
130
Due lesioni neoplastiche a maggior ingrandimento
Tre lesioni carcinomatose
131
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134
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135
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136
Diagnosi del cancro colon-rettale
137
Diagnosi del cancro del colon rettale

• esame clinico generale
• ricerca sangue occulto nelle feci
• (attenzione sanguinamento intermittente e
  sangue non distribuito nelle feci in modo
  omogeneo)
• clisma opaco
• colonscopia (è la metodica più valida)
• ricerca marcatori tumorali CEA, CA 19 - 9

138
CARCINOMA DEL COLON-RETTODiagnosi elementi
essenziali esame clinico
COLON DESTRO Dolore addominale. Astenia.
Melena. Nausea. Massa
addominale.COLON SINISTRO Dolore
addominale. Stipsi. Modificazioni
dell'alvo. Melena.
139
SIGMA Stipsi. Difficoltà
all'evacuazione. Melena. Dolore
addominale. Dolore (tardivo e raro).
RETTO Melena. Modificazione del
calibro fecale. Mutamenti dell'alvo. Senso di
evacuazione incompleta. Tenesmo, dolore
addominale. Massa rettale palpabile.
CARCINOMA DEL COLON-RETTODiagnosi elementi
essenziali
140
(No Transcript)
141
Clisma semplice del cieco e dellileo terminale
che dimostra infiltrazione e massa che interessa
il cieco
Clisma a doppio contrasto che dimostra
linfiltrazione anulare del carcinoma
Clisma a doppio contrasto che dimostra irregolare
restringimento del colon ascendente prossimale da
carcinoma
142
Clisma a doppio contrasto che dimostra
linfiltrazione anulare del carcinoma
143
(No Transcript)
144
(No Transcript)
145
Terapia del cancro del colon - retto
146

• Obiettivi della terapia
• fornire al paziente il trattamento ottimale per
  poter
• raggiungere la guarigione o un controllo a
  lungo termine
• o un miglioramento soggettivo e obiettivo
  mediante cure
• palliative
• il trattamento e il controllo periodico
  ambulatoriale
• devono attuarsi indipendentemente da situazioni
  
• economiche, sociali, geografiche o da
  insufficienti
• attrezzature locali
• la terapia deve possibilmente avvalersi, almeno
  nella
• fase iniziale, di particolari strutture
  centralizzate dove la
• decisione terapeutica scaturisce da un'attività
  
• interdisciplinare e dalla conoscenza dei
  progressi della
• ricerca

147

• Stadiazione TNM
• Utile per stimare la prognosi e definire la
  terapia da seguire.
• Il tumore viene assegnato ad uno stadio preciso
  del suo decorso clinico.
• Si basa su tre parametri
• fattore T (estensione del tumore primario),
• fattore N (estensione del coinvolgimento
  linfonodale),
• fattore M (metastasi a distanza).

148
Classificazione di Dukes del Ca del colon valore
prognostico In A il tumore è confinato nella
mucosa intestinale In B infiltra la parete
muscolare, ma non coinvolge i linfonodi In C1
tutti gli strati sono interessati con
coinvolgimento dei linfonodi prossimali In C2
sono interessati i linfonodi prossimali e quelli
più distali
149
Terapia del cancro del colon - retto
Chirurgica resezioni standard in
elezione (urgenza 20 casi per
occlusione, perforazione, emorragia)
resezioni trans anali in situazioni
particolari via laparoscopica
tecnica in evoluzione applicabile in
situazioni permittenti Chemioterapia
pre e postoperatoria Radioterapia indicazi
oni preoperatoria
palliativa in p. non operabili
trattamento di recidive o
metastasi ossee, polmonari, encefaliche Anticorp
i monoclonali Bevacizumab, Cetuximab Terapia
genomica 9-idrossi-ellipticina, Cp 257042
e CP31398
150
Resezioni standard valutazione pezzo
operatorio linfonodi altri organi asportati
151
Valutazione prognostica istopatologica pezzo
operatorio configurazione neoplasia
margini neoplasia linfonodi regionali altri
organi asportati valutazione istotipo (class.
WHO 2009) grado di differenziazione
livello di infiltrazione
152
Terapia del cancro del colon - retto

• Terapia adiuvante o complementare
• Lintervento radicale può essere eseguito
  nell80 dei casi,
• nel 35 si verifica ripresa di malattia entro i
  primi 3 anni,
• raramente dopo il quinto.
• rischio di ricaduta e sopravvivenza a 5 anni
  sono in
• funzione dello stadio dellintervento.
• nei pazienti a rischio di ricaduta (con
  interessamento
• linfonodale o coinvolgimento della parete a
  tutto spessore)
• è necessario trattamento adiuvante o
  complementare alla
• chirurgia nuovo intervento, chemioterapia
  entro 30 - 45 gg.
• per i tumori del colon chemio e radioterapia
  per i tumori del
• retto.

153
Chemioterapia
Nessun trattamento per i CCR in stadio Dukes A e
B1 Nei casi con infiltrazioni della parete del
colon e/o interessamento dei linfonodi regionali
si praticherà una terapia sistemica con farmaci
vari 5 fluorouracile e acido folinico
a cicli, ogni 28 gg. per 6 volte capecitabina,
cisplatino, oxaliplatino, docetaxel,
epirubicina, irinotecan bevacizumab,
cetuximab Tali farmaci possono essere usati soli
o in combinazioni varie, in infusione venosa
continua.
154
Follow-up post - chirurgico
Obiettivo riconoscimento delle recidive

• storia clinica, sintomi ed esame obiettivo
• ricerca sangue occulto nelle feci ( solo nel
  20 30 )
• marcatori tumorali variazioni del CEA, CA
  19-9, alfa1-
• fetoproteina, ogni 2 mesi x 2 a.
• ecografia addominale per identificazione
  metastasi
• epatiche ogni 6 mesi
• esame radiologico del torace
• TAC e/o RNM addome e torace - Pet
• colonscopia 1, 3, 5 anni dopo lintervento
• rettosigmoidoscopia 6, 12, 24 mesi per le
  neoplasie del
• retto

155
Terapia del cancro del CR in fase avanzata Casi
in cui non è consentita lasportazione radicale o
interessamento metastatico
Chemioterapia sistemica precoce, in fase
asintomatica Chemioterapia loco regionale in
metastasi epatiche non resecabili con infusione
venosa portale (fluorodesossiuridina) Elettrofolgo
razione Fotocoagulazione laser
Terapia cancro del retto in fase avanzata
Approccio multidisciplinare chirurgia,
chemioterapia, radioterapia
a seconda dei casi Risultati
incoraggianti nella fase avanzata.
156
(No Transcript)
157
Programma di Screening Lo screening è un
programma organizzato di diagnosi precoce
condotto su una popolazione asintomatica ma in
età ritenuta a rischio, che viene invitata ad
effettuare un esame al fine di identificare una
malattia in fase precoce, onde consentire una
diagnosi precoce in modo da riuscire a modificare
la storia naturale della malattia con un
trattamento efficace. Il processo di screening
organizzato e controllato assicura accessibilità
ed equità, consente unadesione libera, deve
garantire procedure standardizzate, controlli dei
processi, assicurare continuità assistenziale, è
eticamente proponibile.
158

• Screening del cancro del colon retto
• Razionale
• è il secondo tumore in termini di incidenza
• esiste una condizione precancerosa il polipo
  
• adenoma la cui asportazione interrompe la
• sequenza adenoma - carcinoma
• il riconoscimento precoce della lesione conduce
  
• ad un intervento chirurgico spesso radicale
  con
• elevata sopravvivenza
• test di screening si sono dimostrati
• sufficientemente validi allo scopo
• esistono strutture sanitarie in grado di
  assicurare
• livelli ottimali di trattamento.

159

• Test di screening
• Ricerca sangue occulto nelle feci
• (test Guaiaco OC Sensor)
• Sigmoidoscopia
• Combinazione di sigmoidoscopia e RSO
• Colonscopia
• Clisma opaco a doppio contrasto
• Colonscopia virtuale a) TAC b) Risonanza
• magnetica nucleare
• Capsula endoscopica
• Ricerca DNA fecale

160
Ricerca sangue occulto nelle feci (test al
Guaiaco)
Prelievo di due campioni da ogni defecazione per
tre evacuazioni consecutive. Il test va ripetuto
su campioni fecali multipli con periodicità
annuale dalletà di 45 50 anni fino a 75 anni.
In molti studi controllo è stata dimostrata una
significativa riduzione della mortalità per CCR,
variabile dal 15 al 33. Una riduzione dello
stato di invasività del tumore che nel 90 dei
casi era limitata allo stadio Dukes A e
B. Possibilità di rimozione dei polipi
adenomatosi con la colonscopia totale con
polipectomia come esame di secondo livello.
161
Sorveglianza
La sorveglianza è il monitoraggio di coloro che
hanno avuto precedenti di malattie neoplastiche o
preneoplastiche del colon o in cui è stata
identificata una condizione di rischio aumentato
162
Test genetici nelle sindromi ereditarie a rischio
aumentato di CCR
Ora è possibile diagnosticare precocemente lo
stato di portatore della mutazione a carico del
gene APC, p 53 mediante test genetici, che si
praticano sul DNA estratto dalle feci e da
cellule della serie bianca (leucociti) del sangue
periferico.
163
DIVERTICOLOSI
164
DIVERTICOLOSI
165
DIVERTICOLOSI
166
Complicazioni della diverticosi
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168
Diverticolosi
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Diverticolosi
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171
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Grazie per lattenzione
Mario Girola