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LE EMATURIE NELL'ADULTO
L.F. Morrone
Dipartimento di Scienze Mediche Struttura
Complessa di Nefrologia e Dialisi Azienda
Ospedaliera G. Rummo Benevento
Corso Infermieristico di Nefro-Urologia
Benevento, 6 maggio 3004
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DEFINIZIONE DI EMATURIA
Presenza nelle urine di una quantità patologica
di emazie provenienti dal sanguinamento del
parenchima renale o delle vie urinarie
Convenzionalmente si assume che il limite tra
quantità fisiologica e patologica di emazie nelle
urine sia

• gt 2 emazie per campo microscopico a 400x
• gt 8000 emazie /ml urine
• gt 700 emazie/min (Conta di Addis)

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FREQUENZA DELLE EMATURIE

La variabilità delle frequenze riportate può
essere funzione di - età dei soggetti
considerati - distribuzione geografica -
criteri adottati per definire lematuria
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CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE
Macroematuria (visibile ad occhio nudo)
Microematuria (identificata al microscopio)
intermittente persistente
Ematuria
isolata associata (proteinuria, etc.)
Ematuria
asintomatica sintomatica
Ematuria
assenza nei consanguinei presenza anche nei
consanguinei
Ematuria
Importante
Definire il pattern di ematuria può essere
determinante ai fini dellindividuazione della
patologia che provoca il sanguinamento
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MACROEMATURIA E MICROEMATURIA
MACROEMATURIA - urine colorate nelle tonalità
del rosa-rosso (urine alcaline,
sanguinamento attivo) - urine colorate nelle
tonalità del marrone (urine
acide) - urine torbide
MICROEMATURIA - Low grade - High grade
Conta di Addis
Osservazioni
Lentità del sanguinamento non correla con il
grado di gravità della patologia che lo provoca.
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conta di Addis
TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA
n emazie
n leucociti
n cilindri
tipo cilindri
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EMATURIA INTERMITTENTE E PERSISTENTE
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EMATURIA INTERMITTENTE - lt 50 anni -
Caratteristiche
Elevata frequenza - sino al 39 di maschi tra 18
e 33 anni (1000 soggetti) (Froom P
et al. Br Med J 1984 28820) - sino al 13 di
donne in post-menopausa (Mohr DN
et al. JAMA 1986 256224)
Causa spesso banale (frequentemente resta
indiagnosticata) - infezione vie urinarie -
calcolosi - trauma - esercizio fisico (impatto
del fondo vescicale sulla sua base) -
endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica
femminile)
Osservazioni
ricercare sempre la infezione urinaria e la
calcolosi
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EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO INTENSA
ATTIVITA FISICA
Soggetti di giovane età Ematuria (micro-macro)
intermittente (in occasione di sforzo fisico) E
una ematuria isolata, ma può essere anche
associata a proteinuria E considerata una
condizione parafisiologica Non si sa se possa
preludere a malattie nefro-urologiche
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EMATURIA INTERMITTENTE - gt 50 anni -
Caratteristiche
Non trascurabile rischio di neoplasia - 25 casi
di neoplasia (2.4) su 1034 soggetti gt 50
anni con 1-3 episodi di
microematuria isolata (gt 5 emazie/campo)
(Murakami S et al. J Urol 199014499)
Osservazioni
Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi
ricercare anche la neoplasia
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EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA
Ematuria isolata
Ematuria associata ad altri segni di
interessamento renale - a proteinuria
significativa (gt 1g/die) - ad alterazioni del
sedimento urinario - a riduzione della
creatinina clearance
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proteinuria
RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE
Proteinurie fisiologiche Proteinurie lievi
Proteinurie medie Proteinurie
intense
0,09 - 0,15 g / 24 h
0,15 - 1 g / 24 h
1 - 3 g / 24 h
3 - 20 g / 24 h

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sedimento urinario
globuli rossi
globuli bianchi
cellule vie urinarie
batteri

• Elementi
• cellulari

leucocitari
eritrocitari
2) Cilindri
ialino- granulosi
ialini
granulosi
ac.urico
3) Cristalli
fosfato ammonio e magnesio
cistina
ossalato di calcio
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EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA
see and wait
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EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA
E fondamentale stabilire se lematuria si
associa ad altri sintomi clinici -
ipertensione arteriosa - segni di ritenzione
idrosalina - alterazioni della diuresi o
disturbi minzionali - segni di malattia
sistemica che possa potenzialmente causare
danno ai reni o alle vie urinarie
Lematuria sintomatica si avvale, in genere, di
un iter diagnostico orientato e semplificato
rispetto alla ematuria asintomatica.
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EMATURIA FAMILIARE
La presenza di microematuria nei consanguinei
deve essere sempre ricercata. Di fronte ad una
ematuria familiare occorre sospettare malattie
glomerulari dovute ad alterazioni strutturali
della membrana basale glomerulare su base
genetica (sindrome di Alport, malattia delle
membrane sottili) Di fronte ad una ematuria
familiare occorre sospettare la glomerulonefrite
di Berger)
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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
4) come inquadrare lematuria solata non
glomerulare?
2) vi sono indizi clinici di orientamento?
3) lematuria è di origine glomerulare o non
glomerulare?
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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
4) come inquadrare lematuria isolata non
glomerulare?
2) vi sono indizi clinici di orientamento?
3) lematuria è di origine glomerulare o non
glomerulare?
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Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick
positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere
sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed
osservando al microscopio il SEDIMENTO
EMAZIE NEL SEDIMENTO (possibilità di confondere
le emazie con spore di candida, bolle di aria,
cristalli sferici di ossalato di calcio,
borotalco)
SI (sovranatante non pigmentato)
NO (sovranatante pigmentato)
sanguinamento da aree limitrofe oppure volontariam
ente provocato
sanguinamento renale oppure delle vie urinarie
FALSE EMATURIE
EMATURIA VERA
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URINE IPERCROMICHE
emazie nel sedimento

• Ematuria macroscopica
• Urine normali troppo concentrate -
• Cibi o bevande (barbabietole, rabarbaro, more,
  ecc) -
• Farmaci -
• (rifampicina ed altri antibiotici, complesso B,
  metildopa, -
• fenazopiridina ecc.)
• - Tossici (piombo, mercurio, ecc.) -
• - Pigmenti endogeni (emoglobina, mioglobina,
  bilirubina) -
• Porfirie -
• Altri stati patologici -
• (melanurie, tirosinosi, alcaptonurie ecc.)

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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
4) come inquadrare lematuria isolata non
glomerulare?
2) vi sono indizi clinici di orientamento?
3) lematuria è di origine glomerulare o non
glomerulare?
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INDIZI CLINICI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

• Concomitante stranguria, pollachiuria, etc
• Segni e sintomi di ipertrofia prostatica
  (disuria, esitazione, sgocciolamento etc.)
• Dolore lombare di tipo colico
• - Traumi recenti
• Esercizio fisico
• - Anamnesi positiva per nefropatia
• Recenti episodi di flogosi delle alte vie aeree
• Ipertensione e/o edema
• Farmaci che inducono nefrite interstiziale
• - Malattie emorragiche o che richiedono
  anticoagulanti

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Lattenta ricerca di indizi clinici può essere
già orientativa per una specifica diagnosi di
ematuria
Lassenza di indizi clinici comporta lulteriore
approfondimento diagnostico
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EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI
Lattribuzione tout court di una ematuria ad
una terapia anticoagulante in atto rappresenta
una evenienza tuttaltro che infrequente.
Tuttavia alcuni dati della letteratura non
confermano un effettivo aumento del rischio di
ematuria in soggetti che assumono anticoagulanti.
Tali farmaci, comunque, possono facilitare il
sanguinamento di pre-esistenti lesioni.
Lematuria in corso di terapia anticoagulante non
dovrebbe esimere dallapprofondimento diagnostico
dellematuria.
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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
4) come inquadrare lematuria isolata non
glomerulare?
2) vi sono indizi clinici di orientamento?
3) lematuria è di origine glomerulare o non
glomerulare?
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EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE
COLORE INTENSITA COAGULI PROTEINURIA CILINDRI
ERITROCITARI MORFOLOGIA EMAZIE
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PROTEINURIA
La proteinuria è considerata dal nefrologo la
principale espressione urinaria di danno
nefro-parenchimale.
Pertanto ll significato attribuito alla ematuria
muta sostanzialmente a seconda che lematuria si
associ o meno a proteinuria significativa (gt 0.5
1 g/die).
Tale associazione orienta fortemente la
diagnostica verso l ematuria glomerulare e
consente di evitare la diagnostica dell
ematuria non glomerulare, notoriamente
disagevole per il paziente, costosa e spesso
protratta nel tempo.
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COAGULI
Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude
la sede di sanguinamento glomerulare (il
glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori
del plasminogeno tessutale).
Coaguli filiformi ed assottigliati sono
suggestivi di una origine ureterale coaguli più
globosi e voluminosi suggeriscono unorigine
vescicale.
Non tutte le ematurie non glomerulari si
accompagnano a coaguli urinari.
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CILINDRI ERITROCITARI
I cilindri eritrocitari sono virtualmente
diagnostici di glomerulonefrite.
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EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE - microscopia in
contrasto di fase -
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I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE MISTE
Nelle ematurie miste il potere diagnostico dei
dismorfismi di indirizzare verso una origine
glomerulare della ematuria si riduce. Aumenta
invece la possibilità che i dismorfismi possano
essere provocati da altri fattori intrinseci alle
urine. Tuttavia, la probabilità di rilevare la
genesi glomerulare aumenta - nelle ematurie
high grade - in presenza di pleiomorfismo
delle emazie urinarie - in presenza di
acantociti
Köhler H et al. Kidney Int 1991 40115
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GLI ACANTOCITI E LEMATURIA GLOMERULARE
G1 cells
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POTERE DIAGNOSTICO DELLANALISI MORFOLOGICA DELLE
EMAZIE URINARIE
Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary
sediment an integrated view second edition.
Masson. 1999
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MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA GLOMERULARE

• WORK-UP PRE-BIOPSIA
• ricerca segni di recente infezione
  streptococcica o di altre infezioni
• ecografia renale
• esclusione di una ematuria da sforzo fisico
• indici flogosi, C, Ig, ICC, crio, ANA, anti
  dsDNA, ENA, ecc.
• ricerca di neoplasie occulte
• ricerca di infezione da virus epatite C o B
• ricerca di ipoacusia o lenticono
• ricerca di ematuria nei consanguinei
• BIOPSIA RENALE
• ematuria associata a proteinuria gt 1g/die e/o
  cilindruria
• sospetto clinico malattia renale nel contesto di
  malattia sistemica (soprattutto connettiviti)
• ematuria isolata presente anche in consanguinei
• ematuria isolata in presenza di segni evocativi
  di anomalie congenite delle MBG (ipoacusia,
  lenticono ecc.)
• ematuria isolata persistente in cui il portatore
  sia fortemente motivato a conoscere la diagnosi

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• L atteggiamento corrente nelle microematurie
  isolate glomerulari
• in cui il work-up pre-biopsia abbia dato esito
  negativo
• in cui non ricorrano le condizioni elencate tra
  le indicazioni alla biopsia renale
• è quello del see and wait

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SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE NELLE
EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE ASINTOMATICHE ?
istologia normale
membrane sottili
istologia altre
IgAN
no biopsia
totale
n
9
14
21
16
25
85
follow-up (mesi)
5332
4730
3830
4941
2719
4325
regressione ematuria
4
6
3
2
8
23
ipertensione
2
2
3
1
3
11
proteinuria
-
2
-
1
1
4
insufficienza renale
-
-
-
1
-
1
Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of
renal biopsy in the management of isolated
microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998
49(6)345.
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PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARE

• Glomerulonefrite post-infettiva e suoi esiti
• Glomerulonefite di Berger
• Altre glomerulonefriti croniche (lupus nefrite,
  nefrite crioglobulinemica, Schonlein-Henoch,
  glomerulonefrite membranoproliferativa ecc.)
• Malattie con alterazioni congenite delle membrane
  basali glomerulari (Alport, Malattia membrane
  sottili)
• Nefropatie da farmaci
• Nefrangiosclerosi

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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
2) vi sono indizi clinici di orientamento?
4) come inquadrare lematuria isolata non
glomerulare?
3) lematuria è di origine glomerulare o non
glomerulare?
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MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA ISOLATA NON
GLOMERULARE

1. PROVA DEI TRE CALICI
2. ECOGRAFIA
3. UROGRAFIA CON RADIOGRAMMI PRE-POST MINZIONALI
4. TAC / RMN
5. CITOLOGIA URINARIA
6. CISTOSCOPIA
7. PIELOGRAFIA RETROGRADA
8. ARTERIOGRAFIA

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LA PROVA DEI TRE CALICI
Rappresenta un tentativo di definire la sede di
sanguinamento nelle ematurie post-glomerulari.
Raramente è effettuata dai nefrologi. E per lo
più appannaggio degli urologi.
prima minzione
mitto intermedio
mitto terminale
normale
nessuna lesione
ematuria iniziale
lesione uretrale
lesione prossima al trigono vescicale
ematuria terminale
lesione a monte del trigono vescicale
ematuria totale
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INDICAZIONE AD ESAMI INVASIVI
CISTOSCOPIA

• ematuria non glomerulare con negatività o
  scarsa diagnosticità di altre indagini
  (ecografia, urografia, citologia, TAC)

• ematuria non glomerulare in pazienti a rischio
  per neoplasia vescicale (anziani, fumatori,
  pazienti che hanno assunto fenacetina o
  ciclofosfamide o che siano stati esposti a
  tossici)

• inspiegabile macroematuria intermittente o
  persistente

ANGIOGRAFIA

• macroematuria senza diagnosi dopo ecografia,
  urografia, citologia, TAC, cistoscopia
  (malformazioni vascolari e fistole arterovenose
  intra-renali)

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EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE principali cause

• rene a spugna midollare
• cisti renali e rene policistico
• ipercalciuria, iperuricuria, cristalluria
• nefrangiosclerosi e nefriti interstiziali
• ematuria da sforzo fisico
• infezione reni e vie urinarie
• TBC del rene e delle vie urinarie
• calcolosi del rene e delle vie urinarie
• minute malformazioni vascolari renali (varici)
• fistole arterovenose intra-renali
• traumi delle vie urinarie
• neoplasie del rene e delle vie urinarie
• anomalie del giunto pielo-ureterale
• altre anomalie e dismorfismi delle vie urinarie
• IPB

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EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE
Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un
numero non trascurabile di microematurie isolate
la cui causa rimane non diagnosticabile (ematurie
orfane di causa o ematurie indeterminate).
Anche per esse latteggiamento corrente è quello
del see and wait.
Esistono, comunque, cause rare di ematuria che
restano indiagnosticate proprio perché poco
conosciute
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LOIN-PAIN HEMATURIA SYNDROME

• Cosa è?
• Una sindrome dolorosa lombare associata ad
  ematuria glomerulare. Spesso la sintomatologia è
  insopportabile per il paziente ed impone
  lassunzione di grandi quantità di analgesici

• Quali cause?
• A tuttoggi non note. Sono state formulate
  molteplici ipotesi
• - alterazioni della membrana basale
  glomerulare
• simili a quelle della
  glomerulopatia a membrane
• sottili
• - microalterazioni vascolari intrarenali
• - alterazioni ormonali (relazione con
  lassunzione
• di estroprogestinici)
• - motivazioni psicosomatiche

• Quale trattamento?
• Interruzione dei contraccettivi, ACE-inibitori,
  autotrapianto renale.

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NUTCRACKER SYNDROME
Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso
macroematuria ricorrente) che si manifesta in
soggetti di giovane età. E una malattia, su
base malformativa, causata da schiacciamento
della vena renale sinistra tra aorta ed arteria
mesenterica superiore. Ciò provoca congestione
venosa della pelvi renale e conseguente
sanguinamento urinario. La diagnosi è effettuata
con l ecografia e con la TAC/RMN la terapia è
chirurgica
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LE EMATURIE NELLADULTO - Conclusioni -
La ematuria, di per sè, non rappresenta una
condizione particolarmente rischiosa e la sua
principale complicanza è luropatia ostruttiva da
coaguli, che si verifica dopo intensi
sanguinamenti.
Tuttavia è un sintomo importante in quando può
essere indicativo di una lesione neoplastica
dellapparato urinario . Pertanto la prima
preoccupazione per il medico deve essere quella
di escludere una neoplasia, soprattutto dopo i 50
anni di età.
Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un
programma diagnostico che può essere estremamente
semplice o complesso, a seconda del contesto
clinico in cui lematuria si manifesta. Il metodo
ed il buon senso clinico possono cooperare in
modo determinante a rendere tale programma meno
indaginoso e meno costoso possibile.
Ciononostante il 10 di ematurie resta senza
diagnosi certa (Ematurie indeterminate).