Saignement vaginal apr

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Saignement vaginal après laccouchement

• Prise en charge des complications lors de la
  grossesse et de laccouchement

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Objectifs de la séance

• Discuter des meilleures pratiques de lhémorragie
  du post-partum
• Décrire les stratégies pour la prévention de
  lhémorragie du post-partum

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Définition
Saignement vaginal de plus de 500 ml après
laccouchement 

• Le saignement est sous-estimé car la
  quantification visuelle est difficile
• Le sang est mélangé à dautres liquides (liquide
  amniotique, urine) et, par conséquent,
  sous-estimé
• Le saignement peut se faire lentement sur
  plusieurs heures et létat risque de ne pas être
  reconnu jusquau moment où la patiente entre
  soudainement en choc

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Evaluation et prise en charge initiales

• Appeler à laide mobiliser le personnel
• Evaluer létat de la patiente, y compris les
  signes vitaux
• Si on soupçonne le choc, démarrer immédiatement
  le traitement
• Massage de lutérus pour expulser les caillots et
  voir sil est contracté recontrôler de manière
  intermittente
• Administrer 10 unités d'ocytocine en IM

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Evaluation et prise en charge initiales (suite)

• Poser une voie veineuse
• Sonder la vessie, si nécessaire
• Voir si le placenta a été expulsé examiner pour
  voir sil est complet
• Examiner le col, le vagin et le périnée pour
  dépister les éventuelles déchirures
• Une fois le saignement contrôlé, voir si la
  patiente est anémique

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Diagnostic différentiel de lhémorragie du
post-partum

• Utérus atone
• Rétention placentaire
• Déchirures du col, du vagin ou du périnée
• Rétention de fragments placentaires
• Rupture de lutérus
• Inversion de l'utérus

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Prise en charge de lutérus atone

• Continuer les liquides en IV
• Continuer à masser lutérus
• Continuer les médicaments ocytoxiques
• Réaliser une compression bimanuelle ou une
  compression de laorte
• Envisager la ligature des trompes utérines ou
  utéro-ovariennes ou une hystérectomie

• En attendant 
• Transfuser le sang nécessaire
• Envisager dautres diagnostics
• Ne pas tamponner lutérus

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Ocytoxiques
Ocytoxique Ergométrine/ méthylergométrine 15-méthyl prostaglandine F2
Dose et voie IV perfuser 20 unités dans 1 l à 60 gouttes/mn IM 10 unités IM ou IV 0,2 mg IM 0,25 mg
Dose continue IV Perfuser 20 unités dans 1 l à 40 gouttes/mn Répéter 0,2 mg en IM après 15 mn. Si nécessaire, donner 0,2 mg en IM ou en IV toutes les 4 heures 0,25 mg toutes les 15 mn
Dose maximale Pas plus de 3 l de liquides en IV 5 doses 8 doses
Précautions/contre-indications Ne pas donner comme embol intraveineux Prééclampsie, hypertension, maladie cardiaque Asthme
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Prise en charge de la rétention placentaire

• Si on voit le placenta, demander à la patiente de
  pousser  sil se trouve dans le vagin, retirer.
• Vérifier que la vessie est vide  sonder si
  nécessaire.
• Administrer de 10 unités docytocine en IM si ce
  nest déjà fait.
• Essayer traction contrôlée du cordon.
• Retirer manuellement le placenta.
• Evaluer létat de coagulation si le saignement
  continue.

• Pendant ce temps 
• Transfuser le sang nécessaire.
• Administrer de locytocine si ce nest déjà fait.
  
• Administrer des antibiotiques en cas de
  délivrance artificielle.
• 2 g dampicilline en IV, dose unique.

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Prise en charge des déchirures de la filière
génitale

• Inspecter le col, le vagin et le périnée
• Réfection des déchirures qui 
• Saignent
• Sont plus que du premier degré
• Sont loin de lurètre
• Placer une sonde si nécessaire

• Pendant ce temps 
• Transfuser le sang nécessaire
• Envisager dautres diagnostics parallèles si le
  saignement est encore abondant

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Prise en charge de la rétention de fragments
placentaires

• Palper lintérieur de lutérus pour détecter les
  éventuels fragments placentaires
• Retirer les fragments placentaires à la main, à
  laide dune pince ou dune grande curette
• Evaluer létat de coagulation si les saignements
  continuent

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Prise en charge de la rupture de lutérus

• Réfection de lutérus sil peut être réparé avec
  moins de risques opératoires que nentraînerait
  lhystérectomie et si les berges de la déchirure
  ne sont pas nécrotiques
• Réalisation dune hystérectomie sub-totale sil
  nest pas possible de procéder à la réfection de
  lutérus ou une hystérectomie totale si les
  déchirures sétendent au-delà du col et du vagin

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Prise en charge de linversion utérine

• Agir rapidement
• Evaluer létat de coagulation
• Repositionner lutérus
• Ne pas donner docytoxiques tant que lutérus
  nest pas repositionné
• Administrer des antibiotiques comme en cas de
  métrite, si des signes dinfection sont présents
• Réaliser une hystérectomie vaginale, si on
  soupçonne une nécrose

• Pendant ce temps 
• Administrer des liquides en IV
• Transfuser le sang nécessaire
• Administrer des médicaments contre la douleur et
  des antibiotiques
• 2 g dampicilline en IV, une dose et 500 mg de
  métronidazole en IV OU
• 1 g de céfazoline en IV et 500 mg de
  métronidazole en IV

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Hémorragie retardée du post-partum

• En cas danémie grave, procéder à une transfusion
  et donner du fer et de lacide folique par voie
  buccale
• En cas de signes dinfection, administrer des
  antibiotiques, comme pour la métrite
• Administrer des ocytoxiques
• Retirer les caillots importants et les fragments
  placentaires si le col est dilaté
• Evacuer lutérus si le col nest pas dilaté
• Envisager une ligature des artères utérines et
  utéro-ovariennes si le saignement continue

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Stratégies de prévention

• Préparation à la naissance
• Prestataire qualifié au moment de la naissance
• Traitement de lanémie
• Prise en charge active du troisième stade du
  travail
• Eviter les procédures inutiles (épisiotomie)

• 10 unités docytocine en IM dans les 2 mn
  suivant laccouchement
• Traction contrôlée du cordon
• Massage de lutérus après la délivrance
  artificielle

Prise en charge active du troisième stade du
travail 
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Ocytoxiques

• Ocytocine hormone posthypophysaire
• Ergométrine préparation dergot
• Syntométrine combinaison docytocine et
  dergométrine

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Ocytoxiques  misoprostol

• Misoprostol analogue à la prostaglandine E1

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Ocytoxiques  ocytocine

• Avantages
• Cause des contractions de lutérus
• Agit en lespace de 2 minutes et demie si
  administrée en IM
• Généralement, nentraîne pas deffets secondaires
  
• Inconvénients
• Plus chère que lergométrine
• Uniquement en préparations en IM ou en IV
• Nest pas stable à la chaleur

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Ocytoxiques  ergométrine

• Avantages
• Faible prix
• Leffet dure 2 à 4 heures
• Inconvénients
• Prend 6 à 7 minutes pour devenir efficace quand
  administrée en IM  la formule par voie buccale
  nest pas suffisamment efficace
• Cause une contraction utérine tonique
• Augmente le risque dhypertension, de
  vomissements, de maux de tête
• Contre-indiquée chez la patiente avec
  hypertension ou maladie cardiaque
• Pas stable à la chaleur

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Ocytoxiques  syntométrine

• Avantages
• Effet combiné de laction rapide de locytocine
  et action soutenue de l'ergométrine
• Inconvénients
• Risque accru dhypertension, de nausées et de
  vomissements
• Nest pas stable à la chaleur

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Récapitulatif

• Lhémorragie du post-partum est une des grandes
  causes de décès chez les mères
• Arrêter le saignement
• Massage de lutérus
• Examiner le périnée, le vagin et le col
• Ocytociques (ocytocine de premier choix)
• Vider la vessie
• Examiner le placenta
• Commencer immédiatement la réanimation