PRE-TEST

1
PRE-TEST
1 / La diverticulite compliquée correspond à
linflammation dorigine diverticulaire
? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
2
PRE-TEST
2/ Un régime riche en fibres est utile pour la
prévention primaire ou secondaire de la
diverticulite ? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
3
PRE-TEST
3/ Lexamen de première intention devant une
suspicion de diverticulite est la coloscopie
? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
4
PRE-TEST
4 / La TDM doit être réalisée rapidement à chaque
poussée de diverticulite ? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
5
PRE-TEST
5 / Les critères de gravité dune diverticulite
sont établis par la résistance au traitement
médical ? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
6
PRE-TEST
6 / Une antibiothérapie doit être proposée
pendant 3 semaines devant une diverticulite aigue
? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
7
PRE-TEST
7 / En cas de complication le traitement
chirurgical dépend de lindice OMS ? VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
8
PRE-TEST
8 / En cas de péritonite généralisée purulente,
la laparoscopie est contre-indiquée ? VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
9
PRE-TEST
9 / Le traitement chirurgical prophylactique est
obligatoire avant 50 ans après une première
poussée ? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
10
PRE-TEST
10 / La seconde poussée est toujours plus grave
que la première ? VRAI FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
11
PRE-TEST
11 / La coloscopie avant chirurgie
prophylactique est obligatoire ? VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
12
PRE-TEST
12 / En cas dhémorragie basse il faut si
possible faire une colectomie totale ? VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
13
CAS CLINIQUE
Une femme de 50 ans présente un tableau clinique
de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche
avec une hyperthermie à 38.5C. Le bilan
biologique et radiologique est en faveur dune
poussée de sigmoïdite. QUESTIONS Quel
traitement instaurez-vous ? Quels conseils
diététiques donnez-vous ? Quel(s) examen(s)
proposez-vous à distance ? Envisagez-vous un
geste chirurgical ? Si oui, lequel et quand ?
EPU Tcg 01/04/2008
14
Généralités
La diverticulose colique État
asymptomatique. Anomalie anatomique Hernie
muqueuse et sous-muqueuse au niveau des orifices
de passage des vaisseaux, dans la paroi
musculaire du colon. Régime alimentaire pauvre
en fibre gt Augmentation des contractions
coliques et accroissement de la pression
intraluminale. Localisation - Sigmoïde 95
- Totalité du colon 5 Prévalence
Augmentation avec lâge 50 à 50 ans 70
à 80 ans
EPU Tcg 01/04/2008
15
Les complications de la diverticulose
Infectieux 95 Hémorragique
5 Diverticulite Micro perforation de la
muqueuse du diverticule responsable de la
diffusion de linfection dans la graisse péri
colique. Risque de survenue ? Diverticulite
compliquée - Abcès - Péritonite par
perforation - Fistule par drainage interne
dun abcès - Occlusion par sténose
inflammatoire - Hémorragie par ulcération des
vaisseaux au niveau du collet.
EPU Tcg 01/04/2008
16
Diagnostic et évaluation pronostique de la
diverticulite du colon

• Signes cliniques et biologiques.
• ASP
• Lavement opaque aux hydrosolubles
• - Coloscopie Contre-indiquée en cas de
  suspicion clinique
• A distance gt 50 ans
• Antécédents familiaux de Cancer
  Rectocolique

EPU Tcg 01/04/2008
17
La TDM abdominale

• Présence de diverticules et épaississement de la
  paroi gt 4mm.
• Infiltration de la graisse péricolique (forme
  bénigne)
• Présence dune collection gazeuse et/ou hydrique
  para colique.
• et/ou produit de contraste (forme
  grave)
• 24 à 72H après le début des symptômes
• - Valeur pronostique

EPU Tcg 01/04/2008
18
Gravité de linfection
STADE I Abcès péricolique II Abcès
pelvien IIA Péritonite localisée
IIB III Péritonite généralisée purulente IV
Péritonite stercorale CLASSIFICATION DE
HINCHEY MPI ( Mannheim Peritonitis
Index)
EPU Tcg 01/04/2008
19
Péritonite par perforation diverticulaire
Complication la plus grave mortalité 12 à
36 Souvent révélatrice Urgence
chirurgicale Résection sigmoidienne initiale
(Hartmann) standard thérapeutique
chirurgical. Résection anastomose protégée ou
non en cas de péritonite purulente. Laparoscopie
lavage péritonéal suture, encollage
drainage puis résection secondaire.
EPU Tcg 01/04/2008
20
Abcès diverticulaire
- Les abcès de petite taille ne modifient pas la
prise en charge standard de la diverticulite
aigue par antibiothérapie exclusive. - Le
drainage percutané est fonction de la réponse
clinique au traitement médical. Taille gt 5 cm. -
Abcès ilio-pelviens drainage percutané formel
si échec gt chirurgie.
EPU Tcg 01/04/2008
21
Fistules diverticulaires

• Drainage spontané interne dun abcès vessie,
  grêle, vagin, utérus
• externe Fistule
  cutanée
• gt Résection anastomose en un temps

EPU Tcg 01/04/2008
22
Colectomie sigmoidienne prophylactique
1/ Quel est le risque de récidive dune
diverticulite traitée médicalement avec succès
? 2/ La récidive de diverticulite est-elle plus
grave que la poussée initiale ? 3/ Quels sont
les risques opératoires et les résultats ? 4/ Y
a-t-il des populations à risques particuliers ?
EPU Tcg 01/04/2008
23
Quel est le risque de récidive?
Pourcentage de malades 8 à 25 fréquent la
première année élevé si la 1ère poussée est
jugée sévère en TDM Classiquement 2 poussées En
fait risque faible 5 En pratique il ny a pas
de niveau de preuve suffisant pour considérer
quune colectomie prophylactique doit être
systématiquement proposée chez les malades qui
ont présenté 2 épisodes de diverticulite.
EPU Tcg 01/04/2008
24
La récidive de diverticulite est-elle plus grave
que la poussée initiale ?
La gravité des récidives et les taux de
morbi-mortalité qui leurs sont associés
naugmentent pas avec le nombre de poussées. La
péritonite par perforation est inaugurale et
révélatrice dans 60 à 90 des cas faux
argument. Risque davoir un Hartmann
0.5 sur 10 ans.
EPU Tcg 01/04/2008
25
Quels sont les risques opératoires et les
résultats pour les malades ?

• Mortalité 0 à 2
• Morbidité 30
• Taux de colostomie 14 pour complications
  post-opératoires.
• Taux de fistules 3 à 4
• Taux de récidives 2 à 10
• Troubles digestifs persistants 10 à 25
• Séquelles sexuelles chez lhomme 3 lésions
  nerveuses.
• Laparoscopie gt Laparotomie.

EPU Tcg 01/04/2008
26
Y a-t-il des populations à risques évolutifs
particuliers?
Diverticulite du sujet jeune. Taux de
complication fréquent avant 50 ans ? NON Une
colectomie prophylactique nest pas justifiée
après le traitement non opératoire avec succès
dune première poussée de diverticulite chez le
sujet jeune. Diverticulite et immonosuppression
Corticoïdes AINS OUI Augmente les risque et
la Immunosuppresseurs gravité des
complications.
EPU Tcg 01/04/2008
27
Traitement chirurgical à froid de la
diverticulite sigmoidienne

• Une sigmoidectomie prophylactique est recommandée
  après une poussée
• présentant des risques de gravité radiologique.
• Le risque de faire une troisième poussée après
  deux poussées non graves est faible (5)
• Une chirurgie prophylactique après deux poussées
  ne doit pas être systématique.
• Le bénéfice dune colectomie sigmoidienne
  prophylactique est discuté chez le sujet de moins
  de 50 ans après une première poussée non grave.

EPU Tcg 01/04/2008
28
Quel geste chirurgical ?
Colectomie sigmoidienne Ablation de la charnière
recto sigmoidienne Choisir la voie
laparoscopique
EPU Tcg 01/04/2008
29
Les problèmes
Diverticulites du colon droit Occlusions de la
diverticulite sigmoidienne Hémorragies
EPU Tcg 01/04/2008
30
Diverticulites du colon droit
Diagnostic différentiel Appendicite aigue
compliquée Tumeur infectée du caecum Intérêt
laparoscopie Traitement médical Prévalence 1
EPU Tcg 01/04/2008
31
Occlusions de la diverticulite
Diagnostic différentiel Cancer du
colon Complication grave mortalité 6
-11 Chirurgie en 2 temps stent colique lavage
colique
EPU Tcg 01/04/2008
32
Hémorragie de la diverticulite sigmoidienne

• Stratégie diagnostique
• Fibroscopie
• Anuscopie
• Coloscopie totale diagnostic et thérapeutique
• TDM avec injection
• Indication chirurgicale en urgence
• Si impossibilité ou inefficacité des autres
  traitements.
• Si persistance ou récidive précoce de
  lhémorragie
• Type de traitement
• Colectomie segmentaire
• totale à laveugle.

EPU Tcg 01/04/2008
33
En conclusionce que vous devez retenir

• La diverticulose du côlon est un état
  asymptomatique qui correspond à une anomalie
  anatomique acquise du côlon caractérisée par la
  présence de diverticules.
• La maladie diverticulaire correspond à la
  diverticulite et ses complications et à
  lhémorragie dorigine diverticulaire.
• La diverticulite du côlon correspond à
  linflammation / infection dorigine
  diverticulaire.
• La diverticulite compliquée correspond aux
  complications locales que sont les abcès, les
  fistules, les péritonites dorigine
  diverticulaire et les sténoses.

EPU Tcg 01/04/2008
34
Prévention

• La modification de la teneur en fibres dans le
  régime alimentaire est inutile tant pour la
  prévention primaire que secondaire de la
  diverticulite.
• Chez les patients ayant un antécédent de
  diverticulite, lutilisation des corticoïdes et
  des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être
  évitée.

EPU Tcg 01/04/2008
35
Diagnostic

• Les signes cliniques et biologiques de la
  diverticulite ne permettent pas seuls une prise
  en charge thérapeutique adéquate.
• La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est
  recommandée pour tous les patients cliniquement
  suspects de diverticulite du côlon et ce, à
  chaque épisode afin
• 1/ détablir le diagnostic positif
• 2/ de poser un diagnostic alterne
• 3/ daider à la prise de décision thérapeutique
  en urgence et à distance de la poussée.

EPU Tcg 01/04/2008
36
Traitement médical dune diverticulite aiguë

• En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise
  tolérance clinique, et / ou signes de gravité
  scanographiques il faut proposer une
  hospitalisation.
• Une antibiothérapie associant une pénicilline A
  et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas
  dallergie une fluoroquinolone (ofloxacine)
  associée à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10
  jours doit être proposée.

EPU Tcg 01/04/2008
37
Traitement chirurgical en urgence en cas de
complication

• Le traitement chirurgical en urgence dépend du
  stade de Hinchey.
• Dans le stade I (phlegmon ou abcès péricolique )
  et en cas déchec du traitement médical et / ou
  du drainage sous guidage dimagerie
• . Résection-anastomose, éventuellement protégée
  par une stomie.
• Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou
  rétropéritonéal)
• . Drainage sous guidage dimagerie des abcès de
  plus de 5 cm
• . Résection-anastomose sigmoïdienne en un temps
  à distance
• . En cas déchec du drainage, un traitement
  chirurgical avec résection anastomose /- stomie
  de protection.

EPU Tcg 01/04/2008
38
Traitement chirurgical en urgence en cas de
complication

• Dans le stade III (péritonite généralisée
  purulente)
• . Résection sigmoïdienne plutôt quune stomie de
  dérivation.
• Dans le stade IV (péritoine fécale)
• . Intervention de référence intervention de
  Hartmann (sigmoïdectomie avec fermeture du
  moignon rectal et colostomie iliaque gauche)
• - En cas de fistule sigmoïdovésicale traitement
  chirurgical, en privilégiant une
  résection-anastomose en un temps.

EPU Tcg 01/04/2008
39
Traitement chirurgical prophylactique après une
poussée

• Poussée avec signes de gravité scanographiques
  chirurgie prophylactique.
• Poussée sans signes de gravité scanographiques
• . Le bénéfice de la chirurgie prophylactique,
  même après deux poussées, reste à évaluer.
• . Chez le sujet de moins de 50 ans, même sans
  signes de gravité, la chirurgie prophylactique
  peut être proposée dès la première poussée
  (risque plus élevé de récidive), mais son
  bénéfice est discuté.

EPU Tcg 01/04/2008
40
Traitement chirurgical prophylactique après une
poussée

• La coloscopie avant chirurgie prophylactique est
  recommandée, en particulier chez les patients
• . de 50 ans
• . À risque élevé de cancer rectocolique.
• Résection sigmoïdienne prophylactique pour
  diverticulite
• . Au mieux en laparoscopie
• . Emportant la charnière rectosigmoïdienne
• . Sans extension de la colectomie en amont du
  sigmoïde (non justifiée même en présence de
  diverticulose étendue au côlon car elle ne
  diminue pas le risque de récidive.)

EPU Tcg 01/04/2008
41
Hémorragie basse

• Stratégie diagnostique
• Eliminer dabord une cause haute (fibroscopie
  digestive oeso-gastro-duodénale) et une cause
  basse (anuscopie) de saignement
• Réaliser ensuite selon le degré de gravité, la
  disponibilité et les habitudes des équipes
• . Une coloscopie totale, qui permet un geste
  thérapeutique dhémostase sur un diverticule dans
  le même temps
• . Une TDM avec injection iodée intraveineuse,
  qui peut permettre de localiser lorigine du
  saignement sur le cadre colique.

EPU Tcg 01/04/2008
42
Hémorragie basse

• Indication chirurgicale en urgence
• Impossibilité ou inefficacité des autres
  traitements
• Persistance ou récidive précoce de lhémorragie
• Type de traitement
• Idéalement colectomie segmentaire après
  localisation précise préopératoire du site
  hémorragique
• Colectomie totale  à laveugle  (préférée à
  une colectomie segmentaire, droite ou gauche,  à
  laveugle )
• Seulement chez les patients ayant des
  diverticules diffus du côlon et sans localisation
  préopératoire du saignement.

EPU Tcg 01/04/2008