Rupture pr

1
Rupture prématurée des membranes

• M Guèye-JC Moreau
• Clinique Gynécologique et Obstétricale
• DIU Périnatologie
• Dakar Mai_2012

2
Généralités

• Solution de continuité des membranes ovulaires
  (chorion et amnios) mettant en communication la
  cavité amniotique et le milieu extérieur avant
  toute entrée en travail

3
Merger R, Levy J, Melchior J. Précis
d'obstétrique. 6 ed. Paris Masson 2001.
4
Généralités

• Epidémiologie
• Fréquence liée à la définition utilisée
• Aucun délai 31
• 2 h 19
• gt 12h 6-8

Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C and Breart
G. National Perinatal Survey 2003 2005.
5
Généralités

• Moment de survenue
• A terme 60 à 80
• Avant terme 0,5 à 7,2
• 30 à 40 des accouchements prématurés

Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C and Breart
G. National Perinatal Survey 2003 2005.
6
Généralités

• Composition des membranes
• Amnios
• 5 couches
• Chorion
• 3 couches
• Decidua

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Généralités

• Mécanisme de la rupture
• RPM avant terme multifactoriel
• Amincissement localisé dorigine biochimique
• Tension localisée
• RPM à terme
• Etirements répétés des membranes
• Contractions utérines

10
Généralités

• Mécanisme de la rupture
• Amincissement généralisé ou localisé des
  membranes avec modification importante de la
  composition de la matrice extracellulaire des
  membranes
• Diminution synthèse collagène
• Altération structure collagène
• Augmentation activité collagènolytique

11
GENERALITES

• Modification se la synthèse et de la structure du
  collagène
• Maladies de système
• Faible concentration sérique en Vitamine C
• Tabac

12
GENERALITES

• Augmentation de lactivité des collagénases
• Protéases du liquide seminal
• Protéases bactériennes (flore cervico-vaginales)

13
1 col utérin 2 décidue 3 chorion 4
amnios
C. Mehats et al. / Gynécologie Obstétrique
Fertilité 39 (2011) 365369
14
Diagnostics
15
Diagnostic positif
Clinique 90 des cas

• Ecoulement liquidien

16
Diagnostic positif
Clinique 90 des cas

• Ecoulement liquidien
• Perte inopinée de liquide clair, abondant
• Survenue brutale et à répétition
• Odeur fade
• Aspect clair avec quelques grumeaux blanchâtres

17
Diagnostic positif

• Signes physiques
• HU diminuée
• Signe de BONNAIRE mobilisation transabdominale ?
  ondée de LA
• Spéculum
• Origine endo-utérine de lécoulement
• LA au niveau du cul de sac vaginal

18
Diagnostic positif

• Signes physiques
• Toucher vaginal
• Prudent et à limiter
• M si travail ou accouchement souhaité
• Signe de TARNIER Le refoulement de la
  présentation par les doigts intravaginaux
  provoque un écoulement de LA (risque de
  procidence de cordon)

19
Diagnostic positif

• Examens paracliniques
• Reservés aux cas où examen au spéculum non
  contributif

20
Diagnostic positif

• 1927 pH vaginal acide ? alcalin par le liquide
  amniotique papier tournesol, bandelettes
  nitrazine (1933)
• 1936 Coloration de Soudan III (Von Numers)
  gouttelettes lipidiques du liquide amniotique.
• 1937 Découverte de la Diamine Oxydase (DAO) dans
  le placenta puis dans le liquide amniotique.
• 1938 Apparition du papier pH (Baptiste).
• 1955 Recherche des cellules foetales par la
  méthode de Papanicolaou.
• 1956 Cristallisation en feuilles de fougère du
  mucus cervical (ferning).

21
Diagnostic positif

• 1965 Coloration orange des cellules du vernix
  par le sulfate de Bleu du Nil.
• 1969 Dosage isotopique de la DAO.
• 1971 Dosage de la DAO dans le liquide
  amniotique.
• 1972 Découverte de la-foeto-protéine (FP) dans
  le liquide amniotique.
• 1974 Utilisation de la DAO dans le diagnostic
  des RPM (Elmfors).
• 1983 Utilisation de lFP dans le Dg des
  RPM. Echographie avec ou sans injection de
  colorant (Dye).
• 1990 Dosage de la fibronectine foetale (fFN)
  dans le liquide amniotique (Cazal).
• 1991 Utilisation de la fFN comme marqueur du
  risque daccouchement prématuré (Lokwood).

22
Test à la Nitrazine

• élévation du pH
• Sens 90 à 97.5
• VPN gt 90
• 20 de faux
• mucus cervical, eau, sang, sperme, cervicite

23
Test à la Nitrazine
24
Membranes intactes
Jaune
Jaune
Jaune
Membranes rompues
Bleu - Vert
Bleu
Bleu - Noir
25
Test à la DiAmine Oxydase

• L.A. et sang maternel 20 SA --gt à terme
• Prlvt pipette ou buvard
• sang gt faux
• Sens gt90
• VPP gt 95
• labo radio isotope

26
Fibronectine foetale

• marqueur actuel du risque de prématurité
• protéine de liaison dans la matrice
  extracellulaire interface chorio-déciduale
• prlvt sécrétions cervico-vaginales
• absente entre 22 et 35 SA
• (seuil 50µg/ml)
• test instantané au lit de la patiente

27
Détection IGFBP-1

• pas dans sang, urines, sperme
• 5
• Sens 95
• Spé 95

28
AmniSure

• Méthode immuno-chromatographique
• Détecte petites (5 ng/ml) quantités de liquide
  amniotique dans secrétions vaginales (0.05-0.005
  goutte de L A)
• Résultat rapide en 5-10 minutes
• Détecte traces de PAMG-1, une des protéines du L
  A
• 3 anticorps monoclonaux

29
AmniSure

• Sensibilité plus de 99
• Spécificité plus de 99
• V. P. P. plus de 99
• V. P. N. plus de 99
• Faux positif
• Saignement pathologique de la grossesse
• Faux négatif
• Rupture supérieure à 12 heures

30
AmniSure Procédure en 4 étapes

1. Échantillon sécrétion sans spéculum
2. Rinçage dans solution dans tube
3. Plonger le test dans le tube 5 minutes
4. Retirer le test et regarder

31
(No Transcript)
32
En fait 2 types de patientes

• Celles qui ont une rupture franche des
  membranes..
• Celles pour lesquelles on a un doute
• Confirmation
• Infirmation
• par un test simple , fiable..

33
Diagnostic differentiel

• Fuite urinaire (effort)
• Hydrorrhée gravidique
• Fistule vésico-vaginale
• Rupture poche amniochoriale

34
Diagnostic étiologique

• Causes mécaniques
• Surdistension utérine
• GG, hydramnios, macrosomie,
• Défaut daccommodation
• Placenta prævia
• Béance cervico-isthmique

35
Diagnostic étiologique

• Altération des membranes
• Infections des voies génitales,
• Collagénoses

36
Facteurs de risque

• Superposables à ceux de la menace daccouchement
  prématuré

37
Facteurs de risque

• Facteurs socio-démographiques et nutritionnels
• Célibataire
• Niveau socio-économique faible
• Niveau détude faible
• Facteurs non infectieux
• ATCD de RPM et dAP
• Facteurs cervicaux conisation, cerclage, DES
• Grossesses multiples
• Hémorragie en cours de grossesse
• Amniocentèse et biopsie de trophoblaste
• Facteurs infectieux
• Infections cervico-vaginales
• Antécédents de RPM

38
Conséquences de la rupture
39
Conséquences de la rupture

• Infection
• Chorioamniotite
• Infection néonatale
• Endométrite

40
Conséquences de la rupture

• Infection amniotique chorioamniotite
• Ascension des germes vaginaux
• Fièvre, Tachycardie fœtale
• LA louche et malodorant
• CI à la poursuite de la grossesse

41
Conséquences de la rupture

• Infection amniotique chorioamniotite
• Augmentation du risque si TV

1. Adoni A, Ben Chetrit A, Zacut D et al.
   Prolongation of the latent period in patients
   with premature rupture of the membranes by
   avoiding digital examination. Int J Gynaecol
   Obstet, 1990,32(1)19-21.
2. Lewis DF, Major CA, Towers CV et al. Effects of
   the digital vaginal examinations on latency
   period in preterm premature rupture of membranes.
   Obstet Gynecol, 1992, 80(4)630-4.

42
Conséquences de la rupture

• Infection amniotique chorioamniotite
• Varie selon lâge gestationnel
• 5 à terme
• 20 entre 26 et 35 SA
• gt 40 avant 24 SA
• Risque dIMOC

O. Baud et al. /Archives de péddiatrie 14 (2007)
S49-S53
43
(No Transcript)
44
Conséquences de la rupture

• Infection néonatale
• Stade IV de linfection utérine selon la
  classification de Romero et al.

Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor.
Clin Obstet Gynecol 198831553-84.
45
Conséquences de la rupture

• Infection néonatale
• Germes
• E coli
• S agalactiae (B)
• Sepsis 6 malgrè ATB systématique

1. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for
   preterm premature rupture of membranes. Cochrane
   Database Syst Rev 20014CD001058.
2. Baud O, Fontaine RH, Olivier P, Maury L, El
   Moussawi F, Bauvin I, et al. Premature rupture of
   membranes pathophysiology of neurological
   impact. Arch Pediatr 200714(Suppl. 1)S4953.
3. Marret S, Ancel PY, Marpeau L, Marchand L,
   Pierrat V, Larroque B, et al. Neonatal and 5-year
   outcomes after birth at 3034 weeks of gestation.
   Obstet Gynecol 20071107280.

46
Conséquences de la rupture

• Marqueurs de linfection
• CRP
• Infection maternelle
• Se 56 à 86
• Spe 55 à 82
• Infection néonatale
• Se 21 à 56
• Spe 76 à 95
• Leucocytose
• Cytokines pro-inflammatoires

T. Popowski et al. / Gynécologie Obstétrique
Fertilité 39 (2011) 302308
47
Conséquences de la rupture

• Prématurité
• En cas de RPM accouchement dans la semaine
• 60 avant 29SA
• 80 29-32SA
• 90 33-36SA

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence
of gestational age on the time from spontaneous
rupture of chorioamniotic membranes to the onset
of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3)129-133
48
Conséquences de la rupture

• Prématurité
• Durée rupture-accouchement
• 4j entre 32-34SA
• 12j entre 20-26SA
• Inversement proportionnelle au terme de la
  rupture

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence
of gestational age on the time from spontaneous
rupture of chorioamniotic membranes to the onset
of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3)129-133
49
Conséquences de la rupture

• Prématurité/Mort périnatale
• Terme de la rupture
• Terme de laccouchement

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence
of gestational age on the time from spontaneous
rupture of chorioamniotic membranes to the onset
of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3)129-133
50
Mortalité hospitalière en fonction de lâge
gestationnel de naissance
Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre
M, Arnaud C, et al. Neurodevelopmental
disabilities and special care of 5-year-old
children born before 33 weeks of gestation (the
EPIPAGE study) a longitudinal cohort study.
Lancet 200837181320.
51
Morbidité neurologique sévère en fonction de
lâge gestationnel à la naissance
Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre
M, Arnaud C, et al. Neurodevelopmental
disabilities and special care of 5-year-old
children born before 33 weeks of gestation (the
EPIPAGE study) a longitudinal cohort study.
Lancet 200837181320.
52
Conséquences de la rupture

• Risque dhématome rétroplacentaire
• 11777 patientes
• 2,29 versus 0,87 p lt 0,01
• Risque multiplié par 3,58

Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L,
Vintzileos AM. Preterm premature rupture of
membranes, intrauterine infection, and
oligohydramnios risk factors for placental
abruption. Obstet Gynecol 2004104717.
53
Conséquences de la rupture

• Oligoamnios secondaire
• Déformations cutanées et osseuses
• Hypoplasie pulmonaire
• Retard de croissance
• Procidence du cordon

54
Facteurs pronostiques périnatals

• Terme de la rupture (24SA)
• Oligoamnios
• Terme à laccouchement

55
Conduite à tenir
56
Conduite à tenir

• Buts
• Préserver la grossesse jusquà bon terme
• Eviter les complications materno-foetales

57
Conduite à tenir

• Bases
• RPM à terme 90 daccouchements en 48h
• RPM avant terme
• 80 entre 33et 36SA
• 66 entre 20 et 32SA
• Delai gt 48h augmentation du risque infectieux

58
Conduite à tenir

• Principes
• Compromis entre
• Prématurité
• et
• Infection materno-fœtale
• Complications funiculaires

59
Conduite à tenir

• Moyens
• Repos
• A domicile ou en hospitalisation
• A domicile après stabilisation de 72h
• Aucune différence significative

Rozenberg P. Non drug management and surveillance
of premature rupture of membranes. J Gynecol
Obstet Biol Reprod, 1999,28(7)674-677.
60
Conduite à tenir

• Moyens
• Tocolyse
• Préventive
• Curative
• Médicaments
• Beta mimétiques
• Inhibiteurs calciques

61
Conduite à tenir

• Moyens
• Tocolyse
• Prolongation de la grossesse
• Permet ladministration de corticoïdes
• CI en si choriamniotite
• Avis controversés pour utilisation

Cabrol D, Pons JC, Goffinet F. Traité
d'obstétrique. Paris Flammarion
Médecine-Sciences 2003. 1188 p.
62
Conduite à tenir

• Moyens
• Antibiothérapie
• Traiter une infection
• Retarder la mise en route du travail

63
(No Transcript)
64
Conduite à tenir

• Moyens
• Antibiothérapie
• Durée 72h-1 semaine
• Large spectre ciblant les germes habituels
• Prolongation
• Germes resistants
• Effets secondaires

65
Conduite à tenir

• Moyens
• Corticothérapie
• Betaméthasone
• Maturation pulmonaire

66
Conduite à tenir

• Moyens
• Amnioinfusion
• Apport de liquide
• Flux liquidien sopposant à linfection

67
Conduite à tenir

• Moyens
• Amnioinfusion
• Réduction souffrance fœtale
• Réduction infection néonatale
• Réduction mortalité néonatale

68
Conduite à tenir

• Moyens
• Patch amniotique
• Occlusion de louverture des membranes
  postprocédurales
• Réusiste dans 2/3 des cas
• Mort fœtale inexpliquée dans 17 des cas

69
Conduite à tenir

• Expectative vs déclenchement
• 4 études randomisées
• Résultats
• Augmentation du risque de chorioamniotite
• Pas de différence entre groupes pour infection
  néonatale

70
Expectative vs intervention
G. Kayem, F. Maillard / Gynécologie Obstétrique
Fertilité 37 (2009) 334341
71
Conduite à tenir

• Indications
• A ladmission diagnostic
• Spéculum LA dans CDS vaginal
• Toucher vaginal (à ladmission)
• Tests diagnostiques si doute

72
Conduite à tenir

• Indications
• A ladmission
• Hospitalisation,
• Température, pouls, aspect du liquide amniotique,
  
• Rythme cardiaque fœtal (après 25SA),
• Prélèvement vaginal,
• Numération formule sanguine (NFS),
• Dosage de la protéine C réactive (CRP)

73
Conduite à tenir

• Indications
• Quotidiennement
• Température, pouls, mouvements actifs fœtaux,
  rythme cardiaque fœtal (en labsence de
  monitoring, bruits du cœur fœtal à ausculter 2
  fois par jour pendant au moins 1 minute
• Toutes les semaines
• NFS, CRP,
• Prélèvement vaginal

74
Conduite à tenir

• Indications
• Avant 25 SA 
• Hospitalisation au moins 48 heures (risque
  daccouchement )
• Antibiothérapie
• Pas de tocolyse
• Retour à domicile possible, avec
  réhospitalisation à 25 SA (exposer risque
  accouchement à domicile)

75
Conduite à tenir

• Indications
• Entre 25 et 32SA
• Hospitalisation
• Corticothérapie
• Antibiothérapie
• Tocolyse à discuter uniquement si CU
  douloureuses, (48 heures pour corticothérapie)
• Transfert in utero

76
Conduite à tenir

• Indications
• Entre 34 et 36SA 
• Hospitalisation
• Antibiothérapie
• Pas de tocolyse

77
Conduite à tenir

• Indications
• RPM à terme
• Hospitalisation
• Antibiothérapie
• Déclenchement

78
Conclusion

• RPM augmentation du risque infectieux et
  prématurité
• Dépistage des facteurs de risque
• Prévention de linfection materno-foetale
• Prise en charge néonatale en milieu spécialisé

79
Merci