OBEZITA A DIABETES

1
OBEZITA A DIABETES

• 5. ROCNÍK REKREOLOGIE
• FTK UP OLOMOUC

2
DEFINICE A KLASIFIKACE OBEZITY

• Nadmerné uložení tuku v organismu
• Normální podíl tuku
• ženy 25 - 30
• muži 20 - 25

3
METODY MERENÍ PODÍLU TUKU V TELE

• Merení podkožních ras
• Merení vodivosti tela - impedance
• Podvodní vážení se stanovením hustoty tela -
  hydrodenzitometrie
• Sonografie
• Pocítacová tomografie
• Dvoutonová denzitometrie používaná v osteologii
• Merení beztukové telesné hmotnosti izotopem kalia
• Merení celkové telesné vody (napr. tritiem
  oznacenou vodou)
• Neutronová aktivacní analýza

4
METODY MERENÍ PODÍLU TUKU V TELE

• Princip
• Stanovení telesného tuku
• Stanovení podílu vody
• Stanovení beztukové telesné hmoty (zejména svalu,
  proto aktivní telesná hmota - ATH)
• Cili stanovení telesných oddílu - kompartmentu

5
METODY MERENÍ PODÍLU TUKU V TELE

• 1. Merení kožních ras - nejdostupnejší
• U obézních obtížnejší než u hubených (uchopení
  rasy na zádech a na briše kaliperem)
• 2. Impedance
• merení pruchodu proudu mezi horními koncetinami
  držením prístroje v rukou - bimanuálne
• postavení probanda na 2 elektrody - bipedálne
  (casto slouží jako váha)
• Rychlé ale nepresné - závisí na hydrataci
  probanda
• 3. Sonografie na briše - velmi nepresné

6
METODY MERENÍ PODÍLU TUKU V TELE

• 4. Pocítacová tomografie - presná, presne posoudí
  zvlášt subkutánní a intraabdominální tuk -
  duležitý standard pri vedeckých studiích
• 5. Ostatní metody - v praxi málo používané -
  drahé nebo nedostupné
• V bežné praxi stanovení množství telesného tuku
  zbytecné a neprovádí se

7
METODY VÝPOCTU PODÍLU TUKU V TELE

• Brockuv index
• Hmotnost tela v kg / (výška v cm - 100)
• Nevýhodné - nehodí se pro malé a veliké osoby -
  závislost není lineární, ale minimálne
  kvadratická
• Queteletuv index (BMI)
• hmotnost v kg / (výška v m)2
• Norma 20 - 25 kg/m2, nekdy dolní hranice 18 -
  18,5 kg/m2 (volba miss cehokoliv?)

8
METODY VÝPOCTU PODÍLU TUKU V TELE

• Deurenbergova rovnice
• podíl tuku () 1,2 . BMI 0,23 . vek - 10,8 .
  pohlaví - 5,4
• pohlaví muži 1,0
• pohlaví ženy 0,0
• Príklad
• 25-letá žena, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI
  24,2 kg/m2
• DR 29,4
• 25-letý muž, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI
  24,2 kg/m2
• DR 18,6
• Deurenbergova rovnice (odvozená z holandské
  populace)
• postihuje asi 80 variability telesného tuku

9
METODY VÝPOCTU PODÍLU TUKU V TELE

• podvýživa do 20
• normální hmotnost 20 - 25
• nadváha 25 - 30
• obezita I. stupne (mírná) 30 - 35
• obezita II. stupne (strední) 35 - 40
• obezita III. stupne (morbidní) nad 40

Klasifikace telesné hmotnosti podle BMI (kg/m2)
10

• Nadváha - predstupen obezity
• Zdravotní rizika od BMI 25 kg/m2
• Ostrý vzestup rizika od 27 kg/m2
• Morbidní obezita - závažné onemocnení - obvykle
  neprežívají 60 let
• Optimální prognóza pri BMI 20 - 22 kg/m2
• Príklad
• 25-letá žena, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI
  24,2 kg/m2
• 25-letá žena, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI
  22,0 kg/m2
• 25-letý muž, hmotnost 70 kg, výška 170 cm, BMI
  24,2 kg/m2
• 25-letý muž, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI
  22,0 kg/m2

11

• Syntéza BMI a Deurenbergovy rovnice
• ( tuku 1,2 . BMI 0,23 . vek - 10,8 . pohlaví
  - 5,4)
• 25-letá žena, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI
  22,0 kg/m2
• 26,75 tuku 17,0 kg, ATH 46,6 kg
• 25-letý muž, hmotnost 63,6 kg, výška 170 cm, BMI
  22,0 kg/m2
• 15,95 tuku 10,1 kg, ATH 53,5 kg
• Muž má v prumeru o 10,8 méne tuku
• a o 10,8 více ATH
• V uvedeném príkladu má pri stejné hmotnosti
• muž o 6,9 kg méne tuku a o 6,9 více ATH

12
PODÍL TUKOVÉ A BEZTUKOVÉ KOMPONENTY U MUŽE A U
ŽENY STEJNÉHO VEKU A BMI
TUKU
1,00 1,68
1,15 1,00
ATH
13
V uvedeném príkladu (stejný vek a stejné
BMI)mela ženao dve tretiny více tukua o jednu
šestinu méne ATH

• 1,00 1,68

1,15 1,00
14
Nesmysl k zapamatování

• žena je víc tlustánež slabá

15
KLASIFIKACE OBEZITY

• Pomer obvodu pasu a boku (waist to hip ratio)
  (WHR)
• (pas v míste viditelného pasu nebo v
  polovine vzdálenosti mezi lopatou kosti kycelní a
  posledními žebry, boky nad velkým trochanterem
  nebo v míste nejvetšího vyklenutí hýždí)
• Hranice androidní obezity u mužu WHR gt 1,00
• Hranice androidní obezity u žen WHR gt 0,80 - 0,85

16
KLASIFIKACE OBEZITY

• Obvod pasu
• Metabolické riziko podle obvodu pasu
• MÍRNÉ VÝRAZNÉ
• ŽENY nad 80 cm nad 88 cm
• MUŽI nad 94 cm nad 102 cm

17
KLASIFIKACE OBEZITY

• Nejduležitejší kvalitativní kvalifikace v
  obezitologii
• androidní obezita
• gynoidní obezita
• Podíl genetických faktoru a vnejších faktoru
• psychologické
• vzdelání
• prejídání
• hypokineze

ŽIVOTNÍ STYL
1 1
18
KLASIFIKACE DIABETU

• DM 2. typu NIDDM
• vyšší vek inzulínová rezistence a soucasne
  porucha dynamiky sekrece inzulínu
• Prakticky 90 diabetiku je obézních
• Porušená glukózová tolerance (IGT impaired
  glucose tolerance) prechodná diagnostická
  jednotka (predchozí nebo potenciální)
• Porušená glykémie nalacno (IFG impaired fasting
  glucose)

19
KLASIFIKACE DIABETU

• DM 1. typu IDDM
• autoimunní onemocnení, nemá souvislost s obezitou
  a MKVS
• obvykle do 40 let, maxima v prepubertálním veku a
  kolem 25 let
• postihuje cást populace charakterizovanou urcitou
  konfigurací HLA (human leukocyte antigens),
  obvykle prokazatelné protilátky (ICA, ICSA,
  anti-GAD glutame acid dekarboxylase)
• proces obvykle nastartován virovou infekcí

20
KLASIFIKACE DIABETU

• DM 1. typu IDDM
• Pri první diagnóze (hyperglykémie ketoacidóza)
  je obvykle destruováno asi 80 beta bunek
  pankreatu
• Po zahájení lécení se glykémie postupne
  normalizuje (týdny nebo mesíce)
• V prubehu onemocnení postupne zaniká celá sekrece
  beta bunek

21
KLASIFIKACE DIABETU

• Velmi duležité stanovení celoživotne
  vyskytujících se protilátek anti-GAD (proti
  dekarboxyláze glutamové kyseliny)
• Umožnilo prokázat autoimunní diabetes ve vyšším
  veku
• LADA - latent autoimmune diabetes of adult
• typ 1 1/2 (?)
• Asi 1/3 diabetiku má manifestaci po 40. roku

22
KLASIFIKACE DIABETU

• LADA - latent autoimmune diabetes of adult
• Diagnostická kritéria LADA
• vek nad 35 let
• zpocátku uspokojivá kompenzace dietou nebo
  perorálními antidiabetiky (PAD)
• postupne nezadržitelne zvyšovaná potreba inzulínu
• nízká a postupne se snižující hladina C-peptidu

23
KLASIFIKACE DIABETU

• LADA - latent autoimmune diabetes of adult
• Diagnostická kritéria LADA
• na rozdíl od NIDDM bývá BMI pod 29 kg/m2, casto
  pod 25 kg/m2.

Hubený diabetik s nástupem onemocnení nad 40 let
smeruje diagnózu k DM 1. typu (LADA)
24
KLASIFIKACE DIABETU

• LADA - latent autoimmune diabetes of adult
• ve stárí probíhají autoimunní onemocnení méne
  závažne a rozvíjí se pomalu
• proto k zániku sekrece dochází až behem nekolika
  let
• více dedicný než IDDM nižšího veku, ale ani
  zdaleka ne jako NIDDM

25
KLASIFIKACE DIABETU

• GESTACNÍ DM
• výskyt DM v tehotenství
• pokracuje hyperglykémie a vzniká NIDDM
• hyperglykémie vymizí - pravdepodobný vznik NIDDM
  ve vyšším veku
• PANKREATOGENNÍ DM
• podmínený
• chronickou pankreatitidou
• odstranením pankreatu chirurgicky (IDDM)

26
KLASIFIKACE DIABETU A OBEZITY

• NIDDM - typická obezita
• NIDDM se delí na
• NIDDM s obezitou (typ 2a)
• NIDDM bez obezity (typ 2b)

9 1

• NIDDM 2b
• LADA
• androidní typ distribuce tuku s rizikem

27
KLASIFIKACE DIABETU A OBEZITY

• IDDM - typický astenický habitus
• tlustý IDDM - chyba ošetrujícího lékare
  (predávkování inzulínu)
• LADA obvykle hubne, ale nekdy (1/3) bývá obezitou
  provázen (prumerný BMI 28 kg/m2)

Cili - obézní diabetik - skoro vždy NIDDM, nekdy
LADA
28
Motivace obézních osob k redukci hmotnosti

• Velký problém, obezita není pokládána za nemoc,
  obézní nechtejí obvykle zmenit životní styl.
• Výrazné zkrácení života (pri BMI kolem 40 kg/cm2
  je prumerné dožití 60 let).
• Výrazné zkrácení života obezitou je odstranitelné
  již mírnou redukcí hmotnosti a celoživotní
  tendencí k úbytku hmotnosti.
• Obézní clovek je nemocný, za svou obezitu muže
  jen cástecne (mnoho štíhlých lidí jí více).

29
VÝSKYT DM

• V CR asi 5.
• Pres 90 NIDDM.
• Víc než 5 ve Švédsku a Rakousku.
• Méne než 2 v Indii, Belgii a Dánsku.
• USA - beloši tesne nad 5, cernoši k 10, mexická
  populace a Indiáni nad 10.
• Indiáni kmene Pima v USA kolem 30, extrémní
  výskyt rovnež u obyvatel Polynésie, australských
  domorodcu, u obyvatel Malty a Tuniska.
• Prechodem do mest se zvýší výskyt DM 2- až 3-krát.

30
VÝSKYT DM

• Genetická zátež v ceské populaci pri výskytu 5
  (vcetne detí a nejstarších osob) ciní asi 20.
• Cili 20 populace má genetický predpoklad
  onemocnet DM.
• Ve stredním a vyšším veku se pri špatném životním
  stylu predpoklad realizuje.
• Výskyt DM stoupá s vekem u obou pohlaví.
• U žen je výskyt menší než u mužu zhruba do 50
  let, potom je tomu naopak (souvislost s BMI).

31
VÝSKYT OBEZITY

• DEMOGRAFICKÉ FAKTORY
• Výskyt obezity kulminuje kolem 50 - 60 let.
• Obezita zkracuje život, proto se její výskyt u
  starších jedincu snižuje.
• Ženy jsou ve všech populacích obéznejší než muži.
• Etnické vlivy nejprokazatelnejší v USA - výskyt
  obezity je nejvyšší v cernošských, nejmenší v
  belošských populacích.

32
VÝSKYT OBEZITY

• SOCIÁLNÍ A KULTURNÍ FAKTORY
• Vzdelání a vyšší príjem snižují výskyt obezity.
• Vstup do manželství vede u mužu i u žen k
  vzestupu hmotnosti.

33
VÝSKYT OBEZITY

• BIOLOGICKÉ FAKTORY
• S poctem materství roste hmotnost (nekolik kg na
  jedno tehotenství - nemuže to být vliv veku?)

34
VÝSKYT OBEZITY

• BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY
• dieta, zejména príjem tuku
• kourení (zvyšuje energetický výdej)
• alkohol
• mírný príjem vede k vzestupu hmotnosti
• velký príjem vede ke kachektizaci
• pohybová aktivita
• Systematické údaje o výskytu obezity a nadváhy v
  Evrope prinesla studie WHO MONICA

?
35
VÝSKYT OBEZITY

• EVROPA - MUŽI
• Méne než 10 - jižní Švédsko, Katalánsko,
  nekteré kraje Francie.
• 10 - 20 - vetšina evropských zemí.
• Nad 20 - Cesko, Litva, nekteré kraje Francie,
  Belgie a Nemecka.
• Nad 30 - Malta (souvislost s NIDDM!).

36
VÝSKYT OBEZITY
!!!
souvislost s NIDDM
37
VÝSKYT OBEZITY

• EVROPA - ŽENY
• Do 10 - jižní Švédsko
• Nad 20 - nekteré kraje Polska, Nemecka a Finska
• Nad 30 - nekteré cásti Ruska, v Cesku, v jižní
  Itálii
• Nad 40 - nekteré cásti Ruska, na Malte

38
VÝSKYT OBEZITY

• V CR
• u mužu nadprumerný výskyt obezity
• u žen prumerný výskyt nadváhy a vysoce
  nadprumerný výskyt obezity

39
VÝSKYT OBEZITY

• Rostoucí trend
• v posledních 10 letech vzestup výskytu asi
• o 10 - 40
• u osob s nižším sociálním postavením stoupá
  rychleji

PREDIKCE VÝSKYTU OBEZITY Vzestup, zejména u
sociálne slabších
40
SPOLECNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH ONEMOCNENÍ

• obezita jako prícina
• obezita jako dusledek
• obezita a další onemocnení jsou pusobeny tretím
  spolecným faktorem
• Tvar závislosti vetšiny chorob a obezity má tvar
  písmene J

41
ZÁVISLOST MORTALITY NA OBEZITE
2,5
2,5
mortalita
mortalita
Nejméne rizikový BMI kolem 22 kg/m2
1,5
1,5
1,0
1,0
19,0-21,9
22,0-24,9
25,0-26,9
27,0-28,9
29,0-31,9
gt32,0
lt19,0
BMI (kg/cm2)
42
SPOLECNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH ONEMOCNENÍ

• Nezbytná adjustace výskytu na
• kourení
• pozitivní rodinnou anamnézu
• menopauzu
• atd.

V jednotlivých vekových skupinách není výskyt
techto jevu stejný - modifikace krivky podle veku
43
SPOLECNÝ VÝSKYT OBEZITY A DALŠÍCH ONEMOCNENÍ

• Obezita je spojena s
• ICHS
• DM
• kloubními onemocneními
• cholelitiázou
• spánkovou apnoe
• u žen s nádory prsu
• u žen s nádory delohy
• u mužu s nádory tlustého streva a konecníku

nejcastejší
44
Vliv obezity na ICHS a NIDDM

• riziko úmrtí na ICHS vznik
  NIDDM
• ženy muži ženy
  muži
• vek (roky) 30 -
  59 30 - 55
• BMI nad 25 () 30-58 40-58
  35 50
• riziko pripisované BMI nad 25 () 15-20
  11-28 77 64
• BMI nad 30 ()
  6-20 4-11 8 7
• riziko pripisované BMI nad 30 () 6-15
  4-6 44 33

Teoreticky Kdyby BMI nestoupal nad hodnotu 25
kg/m2, došlo by k snížení výskytu úmrtí na ICHS o
15 - 28!
45
Vliv obezity na NIDDM

• riziko úmrtí na ICHS vznik
  NIDDM
• ženy muži ženy
  muži
• vek (roky) 30 -
  59 30 - 55
• BMI nad 25 () 30-58 40-58
  35 50
• riziko pripisované BMI nad 25 () 15-20
  11-28 77 64
• BMI nad 30 ()
  6-20 4-11 8 7
• riziko pripisované BMI nad 30 () 6-15
  4-6 44 33

Teoreticky Kdyby BMI nestoupal nad hodnotu 25
kg/m2, došlo by k snížení výskytu NIDDM o 64
(muži) - 77 (ženy)!
46
SPOLECNÝ VÝSKYT OBEZITY A DIABETU

• Vztahy obezity a NIDDM jsou mnohem tesnejší než
  vztahy obezity a ICHS nebo dalších onemocnení.
• Tyto vztahy mohou být dány i tretím faktorem
• Tím muže být
• genetický vliv
• omezení pohybové aktivity
• atd.

METABOLICÝ KARDIOVASKULÁRNÍ SYNDROM
47
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• Oba rodice DM v ranné dospelosti -
• 3-krát vetší výskyt DM než v rodinách, kde DM
  rodice nemají
• Jeden rodic DM v ranné dospelosti -
• 2-krát vetší výskyt DM než v rodinách, kde DM
  rodice nemají
• Oba rodice DM v pozdní dospelosti -
• 1,5-krát vetší výskyt DM než v rodinách, kde DM
  rodice nemají

48
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• DM vzniká u detí dríve než u rodicu - diabetiku
• y 0,37 . x 16,3
• y vek vzniku DM u detí
• x prumerný vek vzniku DM u rodicu
• Príklad Prumerný vek vzniku DM rodicu 50 roku
• y 0,37 . x 16,3 18,5 16,3 34,8 roku

49
KUMULATIVNÍ RIZIKO VZNIKU DM U DETÍ DIABETICKÝCH
PÁRU
40
Za rok 0,17
Za rok 1,75
10-krát rychleji
30
riziko ()
20
Za 30 let 5
Za 20 let 35
10
0
10
20
30
40
50
60
vek (roky)
50
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• GENETICKÁ PREDIKCE
• DIABETU
• JE PRAVDEPODOBNE
• NEJDULEŽITEJŠÍ!

51
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
z metabolických a hormonálních vyšetrení

• relativní riziko p
• vek 1,67 0,17
• BMI 1,97 0,009
• inzulín nalacno 6,60 0,001
• glukóza nalacno 13,20 0,001
• IGT 6,17 0,001

52
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
z metabolických a hormonálních vyšetrení

• relativní riziko p
• vek 1,67 0,17
• BMI 1,97 0,009
• inzulín nalacno 6,60 0,001
• glukóza nalacno 13,20 0,001
• IGT 6,17 0,001

sekundární
primární
53
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• Rozhodující
• vysoká inzulinémie nalacno
• glykémie stoupající k horní hranici normy
• Nemají cukrovku,
• mají jen poruchu glukózové tolerance
• BRÁNÍ SE SPOLECENSKY HENDIKEPUJÍCÍ DIAGNÓZE

54
PREDIKCE VZNIKU DIABETU
HYPOKINEZE ZVYŠUJE RIZIKO ZHRUBA DVOJNÁSOBNE
podobne jako BMI
55
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• BMI (50 tisíc amerických mužu)
• Zvyšuje se od 24 kg/m2
• Pri BMI nad 30 kg/m2 stoupá riziko až 80-krát
• Ve veku nad 50 let již pri extrémní obezite
  diabetu ubývá
• (obézní s androidním typem distribuce zemreli
  dríve?)

56
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• Duležitejší než aktuální hodnota je rust BMI v
  dospelosti
• Castý štíhlý habitus v rané dospelosti a
  hmotnostní prírustek ve stredním veku!

57
... takhle prece nikdy nemužu vypadat ...
... bohužel, synku, bude z tebe velkej tlustej
chlap ...
58
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• WHR
• Pri nízkém WHR je riziko vzestupu BMI malé!
• Negativní vliv stoupajícího BMI se uplatnuje již
  pri nízkém WHR.
• Vliv vyššího WHR se uplatnuje pri nízkém BMI jen
  mírne, pri vysokém BMI výrazne.

59
PREDIKCE VZNIKU DIABETU

• WHR
• Ochranný vliv nízkého BMI pri vztahu k ICHS se
  pri vysokém WHR neuplatní!

• Na vzestupu WHR (resp. obvodu pasu)
• je závislý výskyt ICHS

60
METABOLICKÉ KOMPLIKACE OBEZITY

• Inzulínová rezistence
• DM a poruchy glukózové tolerance
• Hyperlipoproteinémie
• ICHS (pri vzestupu hmotnosti o 20 kg stoupá
  riziko 6-krát)
• Cholelitiáza
• Hirsutismus
• Nádory
• hormonálne závislé - karcinom ovaria, endometria,
  prsu, krcku delohy a prostaty
• hormonálne nezávislé - karcinom kolorektální,
  karcinom žlucníku, pankreatu, jater a ledvin
• Neplodnost
• Poruchy menstruacního cyklu
• Hypertenze

61
MECHANICKÉ KOMPLIKACE OBEZITY

• Bolest v zádech
• Castejší výskyt úrazu
• Stresová inkontinence
• Intertrigo
• Otoky a celulitida
• Poruchy hojení ran
• Dušnost a selhávání dechu
• Spánková apnoe
• Varixy
• Artrózy
• Pocení

62

• Mechanické a metabolické komplikace obezity se
  prolínají.
• Gynoidní obezita je spíše modelem mechanických
  poruch.
• Androidní obezita je spíše modelem metabolických
  poruch.

Obtíže mají vetšinou nemocní s BMI nad 30 kg/m2
a vekem nad 40 let.
Mladší obézní se cítí zcela zdrávi.
63
... na tobe by se daly demonstrovat
všechny nemoci, dedo
... krome horecky omladnic, chlapce však uvidíš
...
64
Je pravdepodobné, že budu mít DM?

• U potomku obou rodicu s diabetem je riziko vzniku
  DM témer jisté a DM vzniká o 10 až 20 let dríve
  než u rodicu.
• Pri DM jednoho z rodicu se riziko blíží 50.
• Se stoupajícím vekem DM pribývá.
• Riziko DM stoupá od BMI 24 kg/m2.
• Morbidne obézní mají DM skoro vždy.
• Se stoupajícím WHR (obvodem pasu) riziko DM
  stoupá.
• Pri nízkém WHR nestoupá riziko DM úmerne s BMI
  (gynoidní obezita nenese riziko vzniku DM).

65
Je pravdepodobné, že budu mít DM?

• Riziko DM výrazne zvyšuje
• glykémie na hranici horního pásma normy
• vysoká hladina inzulínu
• porušená glukózová tolerance
• vzestup hmotnosti ve stredním veku

66
Je pravdepodobné, že budu mít DM?

• ANO, jestliže máte
• DM u rodicu a sourozencu
• velký obvod pasu
• velký vzestup hmotnosti ve stredním veku
• vysokou inzulinémii
• glykémii na horní hranici normy
• Rizika prítomna již pri BMI nad 24 kg/m2

67
Je-li pravdepodobné, že budete mít DM,

• potom je nutné zmenit životní styl!
• ZVÝŠENÍ POHYBOVÉ AKTIVITY
• SNÍŽENÍ ENERGETICKÉHO PRÍJMU
• Tak je možno vznik DM významne oddálit
• a zamezit tak vzniku rady komplikací
  souvisejících s obezitou.

viz METABOLICKÝ KARDIOVASKULÁRNÍ SYNDROM
68
METABOLICKÝ KARDIOVASKULÁRNÍ SYNDROM

• Nemusí jít o pravé komplikace obezity,
• ale o projevy téže nemoci, resp. téhož
  genetického základu,
• ze kterého vzniká
• obezita
• DM
• a další metabolické poruchy