BARBIT

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II CONGRESSO BRASILEIRO DE TOXICOLOGIA CLÍNICA I
CONGRESSO DA ABRACIT
BARBITÚRICOS,FENITOÍNA ECARBAMAZEPINA
Carlos Fernando Collares Médico do Centro de
Controle de Intoxicações de São
Paulo carloscollares_at_gmail.com Vitória, 7 de
junho de 2007.
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BARBITÚRICOS
FÓRMULA ESTRUTURAL GENÉRICA

• Variações estruturais
• S na posição de X (tiobarbitúricos)
• ação curta
• elevada lipossolubilidade
• menor latência para início da ação
• maior potência hipnótica
• maior degradação
• Fenila e etila na posição do C5 propriedades
  anticonvulsivantes

• R1 e R2 alquila ou arila
• R3 CH3 ou H
• X O ou S

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PRINCIPAIS BARBITÚRICOS
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FENOBARBITAL
Fórmula estrutural
X O

• pKa 7,3
• T1/2 80 120 h

Vd 1 L/ Kg LP 40 60
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BARBITÚRICOS
FARMACOCINÉTICA
ABSORÇÃO
Principalmente no intestino delgado
DISTRIBUIÇÃO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor
lipídicoLigação protéica variável 5 a 88 (PhB
20)Níveis na circulação fetal plasma materno
BIOTRANSFORMAÇÃO
Hepática sistema enzimático microssomal?metabó
litos inativos(25 do fenobarbital são
eliminados in natura)
EXCREÇÃO
Principalmente renal
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BARBITÚRICOS TOXICODINÂMICA
S. N. C.
Doses terapêuticas - potencializam os efeitos do
GABA nos canais de CI Altas doses ação
GABA-mimética
S. N . P.
Depressão seletiva ganglionar ? Excitação
nicotínica produzida pelos ésteres da Ch
?hipotensão
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Deprimem o impulso respiratório e osmecanismos
responsáveis pelo ritmo da respiraçãoAfetam
pouco os reflexos protetores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doses hipnóticas - afetam pouco a FC e a PADoses
altas ? contratilidade do miocárdiodepressão
musculatura lisa dos vasos
SISTEMA DIGESTIVO
Diminuem o tônus da musculatura TGI?Retardam o
esvaziamento GI
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FENOBARBITAL

• DOSE HIPNÓTICA
• Adultos 100 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)
• Crianças 5 a 8 mg/kg
• DOSE LETAL ESTIMADA
• Fenobarbital 5 a 10 g
• DOSE TÓXICA
• Adultos 18 36 mg/kg
• Crianças 10 mg/kg

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BARBITÚRICOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INTOXICAÇÃO LEVE
Sonolência ataxiaconfusão mental linguagem
incompreensívelalterações visuais subjetivas
INTOXICAÇÃO MODERADA
Sono profundo ou torporpouca ou nenhuma
manifestação espontânea
INTOXICAÇÃO GRAVE - COMA
Pupilas normais, mióticas ou midriáticasfreqüent
emente se alteram miose ? midríasereflexo à luz
preservado ou pupilas fixas
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ESCALA DE COMA DE REED
GRAU I

• Não responde a estímulos verbais
• Responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos presentes
• Respiração adequada (freqüência e amplitude)
• Pressão arterial normal e estável

GRAU II

• Não responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais diminuídos ou ausentes
• Reflexos profundos presentes
• Respiração normal ou lenta com amplitude normal
• Pressão arterial normal e estável

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ESCALA DE COMA DE REED
GRAU III

• Não responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos ausentes
• Respiração lenta e amplitude normal
• Pressão arterial normal ou diminuída, mas estável

GRAU IV

• Não responde a estímulos dolorosos
• Reflexos superficiais e profundos ausentes
• Depressão respiratória - assistência ventilatória
• Instabilidade hemodinâmica - suporte
• Hipotermia

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BARBITÚRICOS LABORATÓRIO
ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
QUALITATIVAS

• Quadros graves idosos crianças
• Diagnóstico diferencial com outros depressores do
  SNC

QUANTITATIVAS

• Nível sérico de fenobarbital ? guia aproximado da
  gravidade
• 10 - 20?g / mL nível terapêutico como
  anticonvulsivante
• gt 30 ?g / mL nível tóxico nistagmo, ataxia e
  sonolência (NT)
• 60 - 80 ?g / mL intoxicação moderada (T) ou
  grave (NT)
• gt 80 ?g / mL intoxicação grave inclusive nos
  tolerantes

ALCOOLEMIA quadros graves, farmacodependentes,
tentativas de suicídio e crianças maltratadas
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BARBITÚRICOS LABORATÓRIO
ANÁLISES BIOQUÍMICAS
Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I,
provas de funções hepática e renal
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
RAIO X de tórax ? pneumonia aspirativaRAIO X e
CT de crânio ? T.C.E.
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BARBITÚRICOS
TRATAMENTO GERAL
COMA ?
Suporte para condições vitais e
respiratóriasaspiração de secreções de vias
aéreasintubação endotraqueal ventilação
mecânica SN correção de desequilíbrios HE / AB
HIPOTENSÃO - CHOQUE ?
Infusão de fluidos cristalóides e aminas
vasoativas SN
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA ?
Medidas físicas verificar possibilidade de
infecção
DESCONTAMINAÇÃO GI ?
Lavagem gástrica carvão ativado catárticos
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BARBITÚRICOS
TRATAMENTO ESPECÍFICO
ALCALINIZAÇÃO DE URINA(bicarbonato de sódio)
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FENITOÍNA

• Fármaco anti-epiléptico de uso oral para a
  prevenção de crises epilépticas.
• Uso endovenoso (EV) para tratamento de estado de
  mal epiléptico e arritmias (FV e TSV
  refratárias, intoxicação digitálica).
• Aumenta o período refratário de canais de sódio
  dependentes de voltagem, bloqueia canais de
  cálcio e estimula a Na/K-ATPase.

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FENITOÍNA

• Preparação EV utiliza propilenoglicol (40) e
  etanol (10) em pH 12 (NaOH).
• PPG provoca depressão miocárdica na infusão EV
  rápida (gt40-50 mg/min).
• Absorção por via oral é lenta e imprevisível.
• Eliminação dose-dependente ? cuidado no ajuste de
  dose e interações.
• Dose tóxica (VO) a partir de 20 mg/kg.

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FENITOÍNA

• LEVE nistagmo, ataxia, disartria, náuseas,
  vômitos, diplopia, hiperglicemia, agitação e
  irritabilidade.
• GRAVE letalidade no uso EV óbitos VO são raros
  torpor, coma, depressão respiratória. Convulsões
  (?).
• EV rápido hipotensão, bradicardia e parada
  cardíaca.
• Atenção em IRA e hipoalbuminemia.
• CRÔNICOS efeitos colaterais estéticos

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FENITOÍNA

• Não há antídoto específico.
• Tratamento sintomático e de suporte
• Carvão ativado dose única X múltipla
• Lavagem gástrica (?)
• Não há indicação de diurese forçada, hemodiálise
  ou hemoperfusão.

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CARBAMAZEPINA

• Anti-epiléptico oral de estrutura química
  semelhante aos antidepressivos tricíclicos.
• Freqüentemente envolvida em tentativas de
  suicídio.
• Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros
  casos de óbito, exceto se associada a outros
  agentes depressores do SNC.

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CARBAMAZEPINA
DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

•  Sinais e sintomas predominantemente
  neurológicos sonolência, confusão mental,
  ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo,
  convulsões e coma (altas doses).
• Oscilação de nível de consciência e sinais
  anticolinérgicos taquicardia, prolongamento do
  intervalo QT, retardo na condução e bloqueio
  atrioventricular.

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CARBAMAZEPINA
DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES

• Análises bioquímicas testes de função hepática
  e renal, glicemia, eletrólitos, gasometria
  arterial, CK e CK-MB
• Eletrocardiograma arritmias
• Análises toxicológicas em geral não são
  necessárias, exceto em suspeita de ingestão de
  outros fármacos associados.

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CARBAMAZEPINA
TRATAMENTO

• Medidas gerais e de suporte semelhantes às
  descritas para o tratamento da intoxicação por
  antidepressivos cíclicos.
• Remoção extracorpórea hemoperfusão com CA pode
  ser benéfica em casos graves, que não respondem
  bem às medidas de suporte.

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GRATO